引用本文： 顧雪非, 聶子潞. 價值醫療的概念及實現路徑. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(12): 1541-1542. doi: 10.7507/1007-9424.202111009 復制
1 價值及價值醫療
價值在醫療衛生領域被看作“為實現健康所投入的資金” 。美國學者Michael E. Porter首次提出“Value-based healthcare”的概念，我國學者多譯為“價值醫療”并廣泛應用，主要體現為以相同或更低的成本最大程度地獲得醫療質量或醫療效果，即追求醫療服務的性價比[1]。由此，價值指醫療服務過程中所投入的成本（費用）與獲得的質量（效果）的比值，即醫療服務相對于醫療提供方或主要付費方的經濟價值。亦有學者將其譯為“以價值為基礎的衛生保健” ，指出價值在衛生系統中的體現是以人為中心（people-centered），提供有質量的、安全的、有效的、及時的、公平的、有效率的服務[2]。
2017年美國提出廣義的價值框架（broader value frameworks），強調成本和臨床結局的關系，其價值也涵蓋公平性、希望價值、知識溢價、保險效益、知曉價值、選項價值、劑量療法等其他要素指標，體現了經濟價值外的考量[3]。從提高醫療衛生服務水平的改革及轉變策略的視角而言，價值尤指“從以服務量及盈利（門診量、住院患者數、治療、檢查等）為目標，向以患者健康結果為目標轉變” ，更加強調以患者為中心提升醫療質量[4]。
事實上，除單一的經濟價值外，社會政策領域的“價值”是涉及社會價值、政策價值的多元價值。社會價值體現為患者價值和醫生價值兩個方面，前者即實現患者健康、減少患病痛苦、提高就診體驗、提升社會適應能力；后者即實現醫生的職業理想和道德追求、獲得尊重和社會聲譽。 政策價值，體現在醫療保險領域即健康責任分擔和實現國家健康治理的目標；體現在醫療服務領域即體現臨床價值、尊重醫學和重視醫療專業技術。社會價值和政策價值歸根結底以患者價值為前提，而對于個人來講，最大的價值不是作為患者的價值，而是作為健康人的價值；對于國家而言，最大的價值并非全民看病（高保障），而是全民健康（少生病）[5]。
在我國，醫療保險領域的“價值”更多體現在醫保支付層面， “按價值付費” “以價值為導向的支付制度改革”的內涵在于改善患者就醫體驗、降低人均醫療費用、提升人群健康，這既是優化衛生系統績效框架的“三重目標” ，亦與“健康中國”戰略目標相契合[6]。由此，醫療保障領域的“價值” ，即“價值醫保” ，從國家治理的角度而言其外延已擴展至“全民健康” 。從社會政策視角審視價值，需要平衡醫保方、醫療服務方的關系，尋找互利共贏、全民健康的“第三條道路” ，推動實現醫療保障制度真正保障健康，從醫療保障向健康保障轉型。
2 美國以價值為導向的醫保支付模式
在美國，醫療保險和醫療救助服務中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）主責推進價值醫療的實現。2010 年，CMS 成立醫療保險和醫療救助創新中心（CMS innovation center，CMMI），負責測評 CMS 的創新支付方案，并監督支付模型的開發與測試。
美國以價值為導向的醫保支付模式（value-based payment，VBP）是以醫保費用為經濟杠桿的一種新的支付策略，通過設立質量評價體系及獎懲機制，激勵醫療服務提供者降低非必須的醫療費用，提升醫療服務質量，改善患者就醫體驗[7]。醫療服務提供者在該模式下獲得報酬的主要依據是實際業績及健康結果產出。截至2018年，美國CMMI已經實施了7類VBP，覆蓋了醫療保險計劃（Medicare）、醫療補助計劃（Medicaid）、兒童健康保險計劃（CHIP） 等不同參保人群，并結合地區差異因地制宜開發地方VBP模式，取得了初步成效。
國內學者研究指出，美國VBP模式以CMMI為領導機構，具有清晰的管理配置、系統的開發設計、合理的人員分工、詳盡的操作步驟；在政府部門、衛生機構、外部評估單位的多方聯動中持續完善VBP模式， 推動實現了降低醫療成本、改善醫療服務質量的目標[8]。我國醫保按價值付費現處于發展的萌芽時期，美國VBP模式構建與實施為我國提供了經驗：政策先行，制定價值導向的原則、路徑、重點內容與保障舉措有利于自上而下構建按價值付費的支付模式；多部門間分工協作有效配合，能夠推動按價值付費的順利實施；信息系統建設的強化和電子健康檔案的完備是按價值付費模式得以實現的重要技術支撐。
3 我國價值醫療的實現路徑
3.1 推進以人為本的一體化服務模式
2016年，由世界銀行、世界衛生組織聯合中國財政部、國家衛生計生委、人力資源和社會保障部（即“三方五家” ）發布的題為《深化中國醫藥衛生體制改革、建設基于價值的優質服務提供體系》的研究報告指出，建立“以人為本的整合型服務模式” （PCIC model）[9]，強調促進醫療服務依照患者需要跨越既定的分類和邊界；避免重復檢查、過多用藥導致的并發癥；改善患者體驗，減少患者因接受不同醫生及不同類型的診療帶來的困惑；提升醫療服務在醫生之間、患者與社區和家庭之間的協調性，強調患者個人與家庭、社區共同參與，與上級醫療服務和社會服務一體化整合，以確保最佳的健康效果。在PCIC模式下，服務模式和支付方式從以供方為中心轉向以人為中心，實施以人為本的整合型服務是推進價值醫療實現的重要途徑。
3.2 開展以價值為導向的醫保支付方式改革
近年來，我國醫保支付制度由傳統的以服務數量為基礎轉變到關注診療過程，逐漸向以價值為導向開展變革；從關注單個機構向關注整個體系轉變；從為疾病治療付費，向為人群健康付費過渡。一方面，“以價值為導向”能夠激勵醫療服務供給方關注患者健康、改善醫療質量，患者以最低的費用獲得最好的診療效果；另一方面，價值導向不局限于成本控制與質量提升，更加兼顧醫保支付價值、醫生服務價值、患者體驗價值及各方價值的均衡體現。患者價值的實現是醫療保險、醫療機構利益實現的前提，應基于醫保、醫療平等協商談判確立支付規則，推進醫保方與醫療服務方從對立走向合作，以全民健康目標為共識，從宏觀層面上強化頂層設計、改善機制運行方式、實現治理創新，破除醫療服務分散化、碎片化的困境，推進醫療服務整合，明確價值導向，醫保回歸到“患者價值”本源，為全體人民購買“健康的價值” ，推動價值醫療的實現。
3.3 強化衛生技術評估研究與應用
價值如何衡量，價值的標準如何測度，衛生技術評估（health technology assessment，HTA）在價值醫療實踐過程中的工具性作用尤為重要。英國國家衛生服務體系（National Health System，NHS）中，HTA主要用于為準入新技術設定閾值，通過加權考慮疾病負擔、更廣泛的社會效益及治療創新和改進，以加強激勵機制，幫助NHS更好地將有效的資源投入到最具效益的衛生技術上，提升患者衛生技術可獲得性并將重點創新放在患者尚未滿足的需求上[10]。HTA在衛生決策應用中力圖基于相對全面、系統、客觀的研究證據進行整合分析，評估衛生技術在當前社會經濟條件下的成本效果，作為評價工具輔助推進價值醫療的實現。支付方式的創新也需要良好的配套評估機制，對HTA的科學性、有效性、應用性進行研究探索，在成本效益核心指標的考慮外，如何衡量不同技術的特征及安全性、患者價值、醫生價值和社會價值，對整體健康效果進行評估，仍是需要深入攻克的技術挑戰。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：顧雪非負責文章的整體結構、執筆和審核校對，聶子潞負責文章的執筆。
1 價值及價值醫療
價值在醫療衛生領域被看作“為實現健康所投入的資金” 。美國學者Michael E. Porter首次提出“Value-based healthcare”的概念，我國學者多譯為“價值醫療”并廣泛應用，主要體現為以相同或更低的成本最大程度地獲得醫療質量或醫療效果，即追求醫療服務的性價比[1]。由此，價值指醫療服務過程中所投入的成本（費用）與獲得的質量（效果）的比值，即醫療服務相對于醫療提供方或主要付費方的經濟價值。亦有學者將其譯為“以價值為基礎的衛生保健” ，指出價值在衛生系統中的體現是以人為中心（people-centered），提供有質量的、安全的、有效的、及時的、公平的、有效率的服務[2]。
2017年美國提出廣義的價值框架（broader value frameworks），強調成本和臨床結局的關系，其價值也涵蓋公平性、希望價值、知識溢價、保險效益、知曉價值、選項價值、劑量療法等其他要素指標，體現了經濟價值外的考量[3]。從提高醫療衛生服務水平的改革及轉變策略的視角而言，價值尤指“從以服務量及盈利（門診量、住院患者數、治療、檢查等）為目標，向以患者健康結果為目標轉變” ，更加強調以患者為中心提升醫療質量[4]。
事實上，除單一的經濟價值外，社會政策領域的“價值”是涉及社會價值、政策價值的多元價值。社會價值體現為患者價值和醫生價值兩個方面，前者即實現患者健康、減少患病痛苦、提高就診體驗、提升社會適應能力；后者即實現醫生的職業理想和道德追求、獲得尊重和社會聲譽。 政策價值，體現在醫療保險領域即健康責任分擔和實現國家健康治理的目標；體現在醫療服務領域即體現臨床價值、尊重醫學和重視醫療專業技術。社會價值和政策價值歸根結底以患者價值為前提，而對于個人來講，最大的價值不是作為患者的價值，而是作為健康人的價值；對于國家而言，最大的價值并非全民看病（高保障），而是全民健康（少生病）[5]。
在我國，醫療保險領域的“價值”更多體現在醫保支付層面， “按價值付費” “以價值為導向的支付制度改革”的內涵在于改善患者就醫體驗、降低人均醫療費用、提升人群健康，這既是優化衛生系統績效框架的“三重目標” ，亦與“健康中國”戰略目標相契合[6]。由此，醫療保障領域的“價值” ，即“價值醫保” ，從國家治理的角度而言其外延已擴展至“全民健康” 。從社會政策視角審視價值，需要平衡醫保方、醫療服務方的關系，尋找互利共贏、全民健康的“第三條道路” ，推動實現醫療保障制度真正保障健康，從醫療保障向健康保障轉型。
2 美國以價值為導向的醫保支付模式
在美國，醫療保險和醫療救助服務中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）主責推進價值醫療的實現。2010 年，CMS 成立醫療保險和醫療救助創新中心（CMS innovation center，CMMI），負責測評 CMS 的創新支付方案，并監督支付模型的開發與測試。
美國以價值為導向的醫保支付模式（value-based payment，VBP）是以醫保費用為經濟杠桿的一種新的支付策略，通過設立質量評價體系及獎懲機制，激勵醫療服務提供者降低非必須的醫療費用，提升醫療服務質量，改善患者就醫體驗[7]。醫療服務提供者在該模式下獲得報酬的主要依據是實際業績及健康結果產出。截至2018年，美國CMMI已經實施了7類VBP，覆蓋了醫療保險計劃（Medicare）、醫療補助計劃（Medicaid）、兒童健康保險計劃（CHIP） 等不同參保人群，并結合地區差異因地制宜開發地方VBP模式，取得了初步成效。
國內學者研究指出，美國VBP模式以CMMI為領導機構，具有清晰的管理配置、系統的開發設計、合理的人員分工、詳盡的操作步驟；在政府部門、衛生機構、外部評估單位的多方聯動中持續完善VBP模式， 推動實現了降低醫療成本、改善醫療服務質量的目標[8]。我國醫保按價值付費現處于發展的萌芽時期，美國VBP模式構建與實施為我國提供了經驗：政策先行，制定價值導向的原則、路徑、重點內容與保障舉措有利于自上而下構建按價值付費的支付模式；多部門間分工協作有效配合，能夠推動按價值付費的順利實施；信息系統建設的強化和電子健康檔案的完備是按價值付費模式得以實現的重要技術支撐。
3 我國價值醫療的實現路徑
3.1 推進以人為本的一體化服務模式
2016年，由世界銀行、世界衛生組織聯合中國財政部、國家衛生計生委、人力資源和社會保障部（即“三方五家” ）發布的題為《深化中國醫藥衛生體制改革、建設基于價值的優質服務提供體系》的研究報告指出，建立“以人為本的整合型服務模式” （PCIC model）[9]，強調促進醫療服務依照患者需要跨越既定的分類和邊界；避免重復檢查、過多用藥導致的并發癥；改善患者體驗，減少患者因接受不同醫生及不同類型的診療帶來的困惑；提升醫療服務在醫生之間、患者與社區和家庭之間的協調性，強調患者個人與家庭、社區共同參與，與上級醫療服務和社會服務一體化整合，以確保最佳的健康效果。在PCIC模式下，服務模式和支付方式從以供方為中心轉向以人為中心，實施以人為本的整合型服務是推進價值醫療實現的重要途徑。
3.2 開展以價值為導向的醫保支付方式改革
近年來，我國醫保支付制度由傳統的以服務數量為基礎轉變到關注診療過程，逐漸向以價值為導向開展變革；從關注單個機構向關注整個體系轉變；從為疾病治療付費，向為人群健康付費過渡。一方面，“以價值為導向”能夠激勵醫療服務供給方關注患者健康、改善醫療質量，患者以最低的費用獲得最好的診療效果；另一方面，價值導向不局限于成本控制與質量提升，更加兼顧醫保支付價值、醫生服務價值、患者體驗價值及各方價值的均衡體現。患者價值的實現是醫療保險、醫療機構利益實現的前提，應基于醫保、醫療平等協商談判確立支付規則，推進醫保方與醫療服務方從對立走向合作，以全民健康目標為共識，從宏觀層面上強化頂層設計、改善機制運行方式、實現治理創新，破除醫療服務分散化、碎片化的困境，推進醫療服務整合，明確價值導向，醫保回歸到“患者價值”本源，為全體人民購買“健康的價值” ，推動價值醫療的實現。
3.3 強化衛生技術評估研究與應用
價值如何衡量，價值的標準如何測度，衛生技術評估（health technology assessment，HTA）在價值醫療實踐過程中的工具性作用尤為重要。英國國家衛生服務體系（National Health System，NHS）中，HTA主要用于為準入新技術設定閾值，通過加權考慮疾病負擔、更廣泛的社會效益及治療創新和改進，以加強激勵機制，幫助NHS更好地將有效的資源投入到最具效益的衛生技術上，提升患者衛生技術可獲得性并將重點創新放在患者尚未滿足的需求上[10]。HTA在衛生決策應用中力圖基于相對全面、系統、客觀的研究證據進行整合分析，評估衛生技術在當前社會經濟條件下的成本效果，作為評價工具輔助推進價值醫療的實現。支付方式的創新也需要良好的配套評估機制，對HTA的科學性、有效性、應用性進行研究探索，在成本效益核心指標的考慮外，如何衡量不同技術的特征及安全性、患者價值、醫生價值和社會價值，對整體健康效果進行評估，仍是需要深入攻克的技術挑戰。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：顧雪非負責文章的整體結構、執筆和審核校對，聶子潞負責文章的執筆。