引用本文： 譚坤, 王利亞, 周德嘉, 邱航. 2015–2019年四川省結直腸癌住院負擔分析：一項以人群為基礎的研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(12): 1559-1564. doi: 10.7507/1007-9424.202111004 復制
隨著社會經濟發展及人口老齡化進程加速，我國結直腸癌發病率和死亡率均呈明顯上升趨勢，已經成為嚴重危害居民健康的惡性腫瘤之一[1]。據最新的四川省腫瘤登記資料顯示，2016年四川結直腸癌發病率為25.25/10萬（癌癥發病譜第5位），死亡率為12.89/10萬（癌癥死亡譜第5位），給社會及患者家庭帶來嚴重的負擔[2-4]。醫療花費和住院時長是反應醫療資源利用情況的核心要素，對于醫療資源配置至關重要。全面掌握結直腸癌患者住院負擔，對結直腸癌防控及優化醫療資源配置具有重要的現實意義。本研究以2015–2019年四川省二級及以上醫療機構住院病案首頁數據為基礎，對結直腸癌住院患者基本特征、住院規模、醫療資源利用及跨地域住院進行全面分析，為揭示結直腸癌住院患者負擔、科學制定結直腸癌醫療資源配置措施提供數據支撐。
1 資料與方法
1.1 數據來源
結直腸癌住院數據來源于四川省住院病案首頁數據庫[5-6]，本研究在去隱私和匿名數據的基礎上開展，通過專屬平臺完成，確保數據隱私性和安全性。每條住院記錄包括患者的個人唯一標識、性別、年齡、現住址、入院日期、出院日期、出院診斷及編碼、主要手術操作及編碼、住院費用等信息。鑒于結直腸癌患者主要發生在成年人中[7]，本研究納入標準包括：≥18歲的四川省常住人口中，于2015年1月1日至2019年12月31日在四川省二級及以上醫療機構住院的結直腸癌患者（ICD-10編碼：C18-C21）及其出院記錄。排除標準包括：① 非四川省常住人口的患者（現住址不在四川省的省外流入患者）；② 患者重要基礎信息存在錯誤，如個人唯一標識缺失、年齡缺失、性別缺失等。
1.2 研究方法
本研究從住院規模、跨域住院和醫療資源利用的角度，全面分析四川省二級以上醫療機構結直腸癌患者的住院負擔。
分析中，按個人唯一標識整合同一患者不同年份多次住院的病案首頁信息，統計患者的年住院次數、年住院時長、年住院費用，并分析其性別、年齡和城鄉差異。年齡分為5組：18～44歲、45～59歲、60～69歲、70～79歲和≥80歲。城鄉分類按照國家標準GB2260-2015，將地級以上城市歸于城市地區，縣和縣級市歸于農村地區。根據患者現住址和就醫地址，從流入和流出角度分析21個市（州）結直腸癌患者跨市（州）住院情況。流出比例是指現住址在某市（州）的全部結直腸癌住院患者中，未在本地醫療機構住院的患者比例；流入比例是指某市（州）收治的結直腸癌住院患者中，現住址非本地的患者比例；凈流入是指某市（州）收治的非本地住院患者大于該市（州）流出的住院患者，均以住院人次數計算。根據《四川省國民經濟和社會發展第十一個五年規劃綱要》分類標準，將21個市（州）按經濟發展特征劃分為成都經濟區、川南經濟區、攀西經濟區、川東北經濟區和川西北經濟區五大經濟地區。
1.3 統計學處理
由于住院次數、住院費用和住院時長呈偏態分布，采用中位數和四分位數間距（interquartile range，IQR）描述其集中趨勢和離散程度，同時也提供均值和標準差的結果。在進行假設檢驗時，兩樣本采用Wilcoxon秩和檢驗，多樣本采用Kruskal-Wallis 檢驗進行單因素分析。檢驗水準α=0.05。 本研究采用R 4.0.3 軟件進行數據處理、統計分析和可視化。
2 結果
2.1 住院規模
2015–2019年，四川省結直腸癌住院患者人數逐年上升，2019年的結直腸癌住院患者人數（45 495人）是2015年的2.7倍（表1）。四川省結直腸癌住院患者的平均年齡從2015年的63.6歲增長到2019年的65.1歲，5年間增加了1.5歲。5年間，70～79歲和≥80歲的高齡結直腸癌患者的占比分別增加2.5和1.7個百分點。男性占比偏高且在5年間保持穩定（約占60.1%）。城市地區患者占比保持穩定，約占結直腸癌患者的46.3%。四川省結直腸癌患者住院人次呈逐年上升趨勢，2019年的住院人次（140 708人次）是2015年的3.5倍（表2）。結直腸癌患者的年住院次數呈正偏態分布（平均數>中位數），中位數自2015年以后均為2次。
表1
2015–2019年四川省結直腸癌住院患者基本情況
表2
2015–2019年四川省結直腸癌患者年住院次數
2.2 跨市（州）住院情況
因2015年13.4%結直腸癌患者的現住址信息填寫不能映射到區縣，故沒有分析2015年跨市（州）住院情況。2016–2019年四川省結直腸癌患者住院428 741人次，13.9%（59 512人次）是跨市（州）住院；跨市（州）住院比例從2016年的13.7%增長到2019年的14.2%。2016–2019年，四川省結直腸癌患者跨市（州）住院情況見圖1a。
圖1
示2016–2019年四川省結直腸癌患者跨市（州）住院情況
a：示結直腸癌患者跨市（州）住院的網絡圖，每個市（州）表示為節點，節點的大小與該市（州）的患者住院人次成正比，節點以其所屬的經濟區著色，節點的形狀表示凈流動類型，邊的粗細與跨市（州）住院人次成正比；為了避免較小數量跨市（州）住院對網絡復雜度的影響，將跨市（州）住院人次<10的邊隱藏。b：示各城市跨市（州）住院的流入和流出情況；結直腸癌患者跨市（州）住院總人次，圓圈大小與流入和流出人數成正比，成都市流入人次極端大（47 089人次）；結直腸癌患者流出和流入的比例，虛線表示四川省整體的跨市（州）住院比例（13.9%），X軸按城市的凈流入人次從大到小排序。c：示流入比例和流出比例的時間趨勢，圖中標注了流出比例和流入比例增長TOP3的城市
從流動情況分析，流入比例最高的是成都市（29.3%，47 089人次），其次是攀枝花市（16.7%，1 883人次）和瀘州市（10.9%，2 529人次），且均為凈流入城市（圖1b）。成都市流入結直腸癌住院人次的城市占比前3的是眉山市（9.9%）、資陽市（8.0%）和南充市（7.9%）；流入人次占該城市當地患者住院總人次的比例最高是阿壩州（74.2%），最低是瀘州市（4.2%）。瀘州市是第二大優勢的凈流入城市，且凈流入住院人次逐年上升；瀘州市流入結直腸癌住院人次中，96.1%來自川南經濟區（宜賓市、自貢市和內江市）和患病負擔大的城市（成都市和綿陽市）。攀枝花市的流入住院人次中，85.9%來自同為攀西經濟區的涼山州。流出比例最高的是阿壩州（81.3%，1 938人次），有19個市（州）的流出比例>5%，成都市和瀘州市的流出比例分別為1.0%和4.8%。
21個市（州）的結直腸癌患者流入比例和流出比例的時間趨勢如圖1c。由圖1c可見，2019年流入比例較2016年流入比例增加≥1個百分點的有8個城市，其中排名前3位的是瀘州市、攀枝花市和自貢市，分別增加9.9、5.4和2.4個百分點。2019年流出比例較2016年流出比例增加≥1個百分點的有6個城市，其中排名前3位的是宜賓市、涼山州和內江市，分別增加6.4、3.7和3.5個百分點。
2.3 結直腸癌住院患者的醫療資源利用情況
四川省結直腸癌患者年住院時長的中位數為25 d （IQR：13 d， 45 d），中青年患者（18～44歲）比老年患者（≥80歲）多7 d（Kruskal-Wallis檢驗，P<0.000 1），城市地區患者比農村地區患者多2 d（Wilcoxon 檢驗，P<0.000 1）。年住院費用的中位數為3.29萬元（IQR：1.12萬元，5.93萬元），男性患者比女性患者高500元（Wilcoxon 檢驗，P <0.000 1），城市地區患者比農村地區患者高9 900元（Wilcoxon 檢驗，P<0.000 1）。結直腸癌患者的年住院時長上升但2019年略有下降，年住院費用逐年上升（Kruskal-Wallis 檢驗，P<0.000 1）。2015–2019年四川省結直腸癌住院患者的年住院時長和年住院費用具體見表3。
表3
2015–2019年四川省結直腸癌住院患者的年住院時長和年住院費用
3 討論
3.1 結直腸癌老齡化趨勢明顯，直接經濟負擔逐年增長
2015–2019年，四川省結直腸癌患者住院規模、跨市（州）住院次數和個人直接經濟負擔呈逐年上升趨勢：2019年的四川省結直腸癌住院患者45 495人、住院140 708人次，分別是2015年的2.7倍和3.5倍；2019年結直腸癌患者跨市（州）住院比例為14.2%，比2016年增長0.5個百分點；2019年的四川省結直腸癌住院患者的年住院時長的中位數是25 d（IQR：13 d，46 d）、年住院費用的中位數是3.69萬元（IQR：1.23萬元，6.43萬元），分別比2015年增加2 d和9 800元。對于患者個人和家庭而言，結直腸癌造成的直接經濟負擔是較為高昂的。四川省結直腸癌患者住院人數和住院人次逐年上升的趨勢、患者的人口學特征（以男性和中老年人群為主）與安徽省新農合報銷數據的研究是比較相似的[8]。本研究發現，結直腸癌患者的平均年齡5年間增加了1.5歲（2019年平均年齡為65.1歲），≥70歲的高齡結直腸癌患者占比增加4.2個百分點，這可能與結直腸癌發病率增高和發病年齡呈現老齡化趨勢有關[9-10]。隨著人口老齡化，老年結直腸癌患者人數將繼續增加，老年人的多病共存也給是否手術、手術策略選擇、聯合用藥等帶來巨大挑戰[11]。目前的診治指南所依據的臨床試驗中70 歲以上的高齡結直腸癌患者只占8%～13%，在缺乏老年人結直腸癌偱證醫學證據時，老年患者的治療大多依靠專家個人經驗或借鑒指南，這可能造成治療過度導致毒副作用大于治療作用，也可能治療不足導致更高的復發和死亡[12]。
3.2 結直腸癌診療水平和醫療資源存在地區不均衡性
成都市是結直腸癌跨市（州）住院中流出比例最低、流入比例最高的城市，這與成都市優質醫療資源的服務能力相關（如：成都市有四川大學華西醫院等38家三級甲等醫院）。基于華西腸癌數據庫（database from Colorectal Cancer，DACCA）的研究顯示，四川大學華西醫院收治的36.7%的四川省病例來自成都市外的20個市（州） [7]。 本研究中，每個城市的流入病例占成都市總流入病例的比例為1.9%～9.9%，其中占比最高的是眉山市（9.9%）、資陽市（8.0%）和南充市（7.9%），這與“成德眉資” （成都、德陽、眉山、資陽）同城化的深入推進有關。截止目前，成都市建立了區域統籌、共建共享的異地就醫合作框架，取消成都、德陽、眉山、資陽等地異地就醫備案規定，推動區域異地就醫醫保定點互認[13]。本研究中，結直腸癌患者異地就醫隨時間呈上升趨勢，異地就醫人次的快速增長將對優質醫療機構如何提高醫療效率提出新挑戰。患者就醫“行為模式”改變可能是多種因素共同所致的，例如醫保覆蓋范圍的擴大、人口流動速度的加快、健康意識的提高、醫療資源分布不均衡等。來自我國中部經濟欠發達的某縣級市的實證分析顯示，男性、45歲以下、重疾患者等特征的參保人更傾向于選擇異地就醫[14]。本研究從全省人群的角度，描述結直腸癌患者住院行為模式，為后續開展基于大數據的跨地域住院影響因素分析和跨地域住院對個人經濟負擔、醫療服務效率、醫保基金支出等的影響提供參考。
3.3 本研究優勢與特點
我國結直腸癌濟負擔研究大多是基于醫療機構的單中心或多中心，極少有全國范圍內的大樣本抽樣。天津市基于醫療保險數據庫50%參保用戶的分層抽樣研究顯示，3 260例結直腸癌患者中50.4%是男性患者，老年結腸癌患者（ICD-10：C18）的平均經濟負擔（43 572.29元）顯著低于成年人（58 654.7元，P< 0.01） [15]。該研究將結腸癌和直腸癌分開討論，故而結直腸癌的患病負擔并沒有得到體現。安徽省基于新農合結直腸癌患者的報銷數據，從次均住院費用和費用構成對結直腸癌患者住院服務利用進行分析，但不能體現患者的個人經濟負擔[16]。山東省基于2007年惡性腫瘤現患狀況抽樣調查研究顯示，380例城鎮結直腸癌現患病人中的年均醫療費用為16 150.97元，比農村結直腸癌現患病人高3 753.78元（P< 0. 05） [17]。該研究采用入戶詢問患者本人或直系親屬的方法，調查每例患者直接醫療花費，因此回顧性偏倚是不可避免的。一項涵蓋1996–2015年結直腸癌經濟負擔研究相關文獻的系統評價顯示，我國結直腸癌直接醫療費用呈緩慢增長，其中例均直接醫療費用存在大幅低估，且費用存在地區差異性[18]。最近一項研究對2015–2018年廣州市4家三級醫院收治的結直腸癌患者的分層整群抽樣顯示，358例結直腸癌患者確診后1年內的直接醫療費為135 258元/例，是廣州市2016年城市居民年人均可支配收入的2.66倍[19]。本研究發現老年結直腸癌患者的年住院費用低于中青年患者，這與天津市和安徽省的研究趨勢一致[8,15]。此外，本研究的結果低于廣州市[19]和北京市[20]，高于系統評價研究[18]，這與社會經濟水平的地區差異、醫療費用近年來逐年增長、基于單中心醫療機構的研究無法獲得患者全病程住院費用信息、基于問卷調查的研究存在回憶偏倚等有關。本研究是基于四川省全部二級及以上醫療機構病案首頁數據對結直腸癌患者的個人住院直接經濟負擔分析，是首個全省范圍的整群研究，可為后續開展全面的經濟負擔研究提供數據參考，也為我國結直腸癌防控及相關衛生決策提供數據支持。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有互相競爭的利益。
作者貢獻聲明：譚坤參與研究設計、數據收集、分析解釋數據及文章撰寫；王利亞參與文章設計、部分數據分析及文章撰寫；周德嘉參與數據清洗及部分數據分析；邱航參與研究設計指導、數據分析指導及文章撰寫審核。
倫理聲明：本研究過程通過了四川省衛生健康信息中心倫理委員會的審批（批文編號：ZX-EC202100301）。
隨著社會經濟發展及人口老齡化進程加速，我國結直腸癌發病率和死亡率均呈明顯上升趨勢，已經成為嚴重危害居民健康的惡性腫瘤之一[1]。據最新的四川省腫瘤登記資料顯示，2016年四川結直腸癌發病率為25.25/10萬（癌癥發病譜第5位），死亡率為12.89/10萬（癌癥死亡譜第5位），給社會及患者家庭帶來嚴重的負擔[2-4]。醫療花費和住院時長是反應醫療資源利用情況的核心要素，對于醫療資源配置至關重要。全面掌握結直腸癌患者住院負擔，對結直腸癌防控及優化醫療資源配置具有重要的現實意義。本研究以2015–2019年四川省二級及以上醫療機構住院病案首頁數據為基礎，對結直腸癌住院患者基本特征、住院規模、醫療資源利用及跨地域住院進行全面分析，為揭示結直腸癌住院患者負擔、科學制定結直腸癌醫療資源配置措施提供數據支撐。
1 資料與方法
1.1 數據來源
結直腸癌住院數據來源于四川省住院病案首頁數據庫[5-6]，本研究在去隱私和匿名數據的基礎上開展，通過專屬平臺完成，確保數據隱私性和安全性。每條住院記錄包括患者的個人唯一標識、性別、年齡、現住址、入院日期、出院日期、出院診斷及編碼、主要手術操作及編碼、住院費用等信息。鑒于結直腸癌患者主要發生在成年人中[7]，本研究納入標準包括：≥18歲的四川省常住人口中，于2015年1月1日至2019年12月31日在四川省二級及以上醫療機構住院的結直腸癌患者（ICD-10編碼：C18-C21）及其出院記錄。排除標準包括：① 非四川省常住人口的患者（現住址不在四川省的省外流入患者）；② 患者重要基礎信息存在錯誤，如個人唯一標識缺失、年齡缺失、性別缺失等。
1.2 研究方法
本研究從住院規模、跨域住院和醫療資源利用的角度，全面分析四川省二級以上醫療機構結直腸癌患者的住院負擔。
分析中，按個人唯一標識整合同一患者不同年份多次住院的病案首頁信息，統計患者的年住院次數、年住院時長、年住院費用，并分析其性別、年齡和城鄉差異。年齡分為5組：18～44歲、45～59歲、60～69歲、70～79歲和≥80歲。城鄉分類按照國家標準GB2260-2015，將地級以上城市歸于城市地區，縣和縣級市歸于農村地區。根據患者現住址和就醫地址，從流入和流出角度分析21個市（州）結直腸癌患者跨市（州）住院情況。流出比例是指現住址在某市（州）的全部結直腸癌住院患者中，未在本地醫療機構住院的患者比例；流入比例是指某市（州）收治的結直腸癌住院患者中，現住址非本地的患者比例；凈流入是指某市（州）收治的非本地住院患者大于該市（州）流出的住院患者，均以住院人次數計算。根據《四川省國民經濟和社會發展第十一個五年規劃綱要》分類標準，將21個市（州）按經濟發展特征劃分為成都經濟區、川南經濟區、攀西經濟區、川東北經濟區和川西北經濟區五大經濟地區。
1.3 統計學處理
由于住院次數、住院費用和住院時長呈偏態分布，采用中位數和四分位數間距（interquartile range，IQR）描述其集中趨勢和離散程度，同時也提供均值和標準差的結果。在進行假設檢驗時，兩樣本采用Wilcoxon秩和檢驗，多樣本采用Kruskal-Wallis 檢驗進行單因素分析。檢驗水準α=0.05。 本研究采用R 4.0.3 軟件進行數據處理、統計分析和可視化。
2 結果
2.1 住院規模
2015–2019年，四川省結直腸癌住院患者人數逐年上升，2019年的結直腸癌住院患者人數（45 495人）是2015年的2.7倍（表1）。四川省結直腸癌住院患者的平均年齡從2015年的63.6歲增長到2019年的65.1歲，5年間增加了1.5歲。5年間，70～79歲和≥80歲的高齡結直腸癌患者的占比分別增加2.5和1.7個百分點。男性占比偏高且在5年間保持穩定（約占60.1%）。城市地區患者占比保持穩定，約占結直腸癌患者的46.3%。四川省結直腸癌患者住院人次呈逐年上升趨勢，2019年的住院人次（140 708人次）是2015年的3.5倍（表2）。結直腸癌患者的年住院次數呈正偏態分布（平均數>中位數），中位數自2015年以后均為2次。
表1
2015–2019年四川省結直腸癌住院患者基本情況
表2
2015–2019年四川省結直腸癌患者年住院次數
2.2 跨市（州）住院情況
因2015年13.4%結直腸癌患者的現住址信息填寫不能映射到區縣，故沒有分析2015年跨市（州）住院情況。2016–2019年四川省結直腸癌患者住院428 741人次，13.9%（59 512人次）是跨市（州）住院；跨市（州）住院比例從2016年的13.7%增長到2019年的14.2%。2016–2019年，四川省結直腸癌患者跨市（州）住院情況見圖1a。
圖1
示2016–2019年四川省結直腸癌患者跨市（州）住院情況
a：示結直腸癌患者跨市（州）住院的網絡圖，每個市（州）表示為節點，節點的大小與該市（州）的患者住院人次成正比，節點以其所屬的經濟區著色，節點的形狀表示凈流動類型，邊的粗細與跨市（州）住院人次成正比；為了避免較小數量跨市（州）住院對網絡復雜度的影響，將跨市（州）住院人次<10的邊隱藏。b：示各城市跨市（州）住院的流入和流出情況；結直腸癌患者跨市（州）住院總人次，圓圈大小與流入和流出人數成正比，成都市流入人次極端大（47 089人次）；結直腸癌患者流出和流入的比例，虛線表示四川省整體的跨市（州）住院比例（13.9%），X軸按城市的凈流入人次從大到小排序。c：示流入比例和流出比例的時間趨勢，圖中標注了流出比例和流入比例增長TOP3的城市
從流動情況分析，流入比例最高的是成都市（29.3%，47 089人次），其次是攀枝花市（16.7%，1 883人次）和瀘州市（10.9%，2 529人次），且均為凈流入城市（圖1b）。成都市流入結直腸癌住院人次的城市占比前3的是眉山市（9.9%）、資陽市（8.0%）和南充市（7.9%）；流入人次占該城市當地患者住院總人次的比例最高是阿壩州（74.2%），最低是瀘州市（4.2%）。瀘州市是第二大優勢的凈流入城市，且凈流入住院人次逐年上升；瀘州市流入結直腸癌住院人次中，96.1%來自川南經濟區（宜賓市、自貢市和內江市）和患病負擔大的城市（成都市和綿陽市）。攀枝花市的流入住院人次中，85.9%來自同為攀西經濟區的涼山州。流出比例最高的是阿壩州（81.3%，1 938人次），有19個市（州）的流出比例>5%，成都市和瀘州市的流出比例分別為1.0%和4.8%。
21個市（州）的結直腸癌患者流入比例和流出比例的時間趨勢如圖1c。由圖1c可見，2019年流入比例較2016年流入比例增加≥1個百分點的有8個城市，其中排名前3位的是瀘州市、攀枝花市和自貢市，分別增加9.9、5.4和2.4個百分點。2019年流出比例較2016年流出比例增加≥1個百分點的有6個城市，其中排名前3位的是宜賓市、涼山州和內江市，分別增加6.4、3.7和3.5個百分點。
2.3 結直腸癌住院患者的醫療資源利用情況
四川省結直腸癌患者年住院時長的中位數為25 d （IQR：13 d， 45 d），中青年患者（18～44歲）比老年患者（≥80歲）多7 d（Kruskal-Wallis檢驗，P<0.000 1），城市地區患者比農村地區患者多2 d（Wilcoxon 檢驗，P<0.000 1）。年住院費用的中位數為3.29萬元（IQR：1.12萬元，5.93萬元），男性患者比女性患者高500元（Wilcoxon 檢驗，P <0.000 1），城市地區患者比農村地區患者高9 900元（Wilcoxon 檢驗，P<0.000 1）。結直腸癌患者的年住院時長上升但2019年略有下降，年住院費用逐年上升（Kruskal-Wallis 檢驗，P<0.000 1）。2015–2019年四川省結直腸癌住院患者的年住院時長和年住院費用具體見表3。
表3
2015–2019年四川省結直腸癌住院患者的年住院時長和年住院費用
3 討論
3.1 結直腸癌老齡化趨勢明顯，直接經濟負擔逐年增長
2015–2019年，四川省結直腸癌患者住院規模、跨市（州）住院次數和個人直接經濟負擔呈逐年上升趨勢：2019年的四川省結直腸癌住院患者45 495人、住院140 708人次，分別是2015年的2.7倍和3.5倍；2019年結直腸癌患者跨市（州）住院比例為14.2%，比2016年增長0.5個百分點；2019年的四川省結直腸癌住院患者的年住院時長的中位數是25 d（IQR：13 d，46 d）、年住院費用的中位數是3.69萬元（IQR：1.23萬元，6.43萬元），分別比2015年增加2 d和9 800元。對于患者個人和家庭而言，結直腸癌造成的直接經濟負擔是較為高昂的。四川省結直腸癌患者住院人數和住院人次逐年上升的趨勢、患者的人口學特征（以男性和中老年人群為主）與安徽省新農合報銷數據的研究是比較相似的[8]。本研究發現，結直腸癌患者的平均年齡5年間增加了1.5歲（2019年平均年齡為65.1歲），≥70歲的高齡結直腸癌患者占比增加4.2個百分點，這可能與結直腸癌發病率增高和發病年齡呈現老齡化趨勢有關[9-10]。隨著人口老齡化，老年結直腸癌患者人數將繼續增加，老年人的多病共存也給是否手術、手術策略選擇、聯合用藥等帶來巨大挑戰[11]。目前的診治指南所依據的臨床試驗中70 歲以上的高齡結直腸癌患者只占8%～13%，在缺乏老年人結直腸癌偱證醫學證據時，老年患者的治療大多依靠專家個人經驗或借鑒指南，這可能造成治療過度導致毒副作用大于治療作用，也可能治療不足導致更高的復發和死亡[12]。
3.2 結直腸癌診療水平和醫療資源存在地區不均衡性
成都市是結直腸癌跨市（州）住院中流出比例最低、流入比例最高的城市，這與成都市優質醫療資源的服務能力相關（如：成都市有四川大學華西醫院等38家三級甲等醫院）。基于華西腸癌數據庫（database from Colorectal Cancer，DACCA）的研究顯示，四川大學華西醫院收治的36.7%的四川省病例來自成都市外的20個市（州） [7]。 本研究中，每個城市的流入病例占成都市總流入病例的比例為1.9%～9.9%，其中占比最高的是眉山市（9.9%）、資陽市（8.0%）和南充市（7.9%），這與“成德眉資” （成都、德陽、眉山、資陽）同城化的深入推進有關。截止目前，成都市建立了區域統籌、共建共享的異地就醫合作框架，取消成都、德陽、眉山、資陽等地異地就醫備案規定，推動區域異地就醫醫保定點互認[13]。本研究中，結直腸癌患者異地就醫隨時間呈上升趨勢，異地就醫人次的快速增長將對優質醫療機構如何提高醫療效率提出新挑戰。患者就醫“行為模式”改變可能是多種因素共同所致的，例如醫保覆蓋范圍的擴大、人口流動速度的加快、健康意識的提高、醫療資源分布不均衡等。來自我國中部經濟欠發達的某縣級市的實證分析顯示，男性、45歲以下、重疾患者等特征的參保人更傾向于選擇異地就醫[14]。本研究從全省人群的角度，描述結直腸癌患者住院行為模式，為后續開展基于大數據的跨地域住院影響因素分析和跨地域住院對個人經濟負擔、醫療服務效率、醫保基金支出等的影響提供參考。
3.3 本研究優勢與特點
我國結直腸癌濟負擔研究大多是基于醫療機構的單中心或多中心，極少有全國范圍內的大樣本抽樣。天津市基于醫療保險數據庫50%參保用戶的分層抽樣研究顯示，3 260例結直腸癌患者中50.4%是男性患者，老年結腸癌患者（ICD-10：C18）的平均經濟負擔（43 572.29元）顯著低于成年人（58 654.7元，P< 0.01） [15]。該研究將結腸癌和直腸癌分開討論，故而結直腸癌的患病負擔并沒有得到體現。安徽省基于新農合結直腸癌患者的報銷數據，從次均住院費用和費用構成對結直腸癌患者住院服務利用進行分析，但不能體現患者的個人經濟負擔[16]。山東省基于2007年惡性腫瘤現患狀況抽樣調查研究顯示，380例城鎮結直腸癌現患病人中的年均醫療費用為16 150.97元，比農村結直腸癌現患病人高3 753.78元（P< 0. 05） [17]。該研究采用入戶詢問患者本人或直系親屬的方法，調查每例患者直接醫療花費，因此回顧性偏倚是不可避免的。一項涵蓋1996–2015年結直腸癌經濟負擔研究相關文獻的系統評價顯示，我國結直腸癌直接醫療費用呈緩慢增長，其中例均直接醫療費用存在大幅低估，且費用存在地區差異性[18]。最近一項研究對2015–2018年廣州市4家三級醫院收治的結直腸癌患者的分層整群抽樣顯示，358例結直腸癌患者確診后1年內的直接醫療費為135 258元/例，是廣州市2016年城市居民年人均可支配收入的2.66倍[19]。本研究發現老年結直腸癌患者的年住院費用低于中青年患者，這與天津市和安徽省的研究趨勢一致[8,15]。此外，本研究的結果低于廣州市[19]和北京市[20]，高于系統評價研究[18]，這與社會經濟水平的地區差異、醫療費用近年來逐年增長、基于單中心醫療機構的研究無法獲得患者全病程住院費用信息、基于問卷調查的研究存在回憶偏倚等有關。本研究是基于四川省全部二級及以上醫療機構病案首頁數據對結直腸癌患者的個人住院直接經濟負擔分析，是首個全省范圍的整群研究，可為后續開展全面的經濟負擔研究提供數據參考，也為我國結直腸癌防控及相關衛生決策提供數據支持。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有互相競爭的利益。
作者貢獻聲明：譚坤參與研究設計、數據收集、分析解釋數據及文章撰寫；王利亞參與文章設計、部分數據分析及文章撰寫；周德嘉參與數據清洗及部分數據分析；邱航參與研究設計指導、數據分析指導及文章撰寫審核。
倫理聲明：本研究過程通過了四川省衛生健康信息中心倫理委員會的審批（批文編號：ZX-EC202100301）。
