引用本文： 劉洋, 靳君華, 趙海平. 腸內營養支持在惡性梗阻性黃疸治療中的應用研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(7): 976-980. doi: 10.7507/1007-9424.202110097 復制
惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）是指由膽管、胰腺等系統的惡性腫瘤對肝內或肝外膽管侵犯或壓迫造成膽管梗阻，進而使膽紅素反流入血所致的黃疸[1-2]。目前關于MOJ的治療以外科手術為主，但由于MOJ患者通常伴有嚴重的肝功能、凝血功能等全身多系統功能障礙，MOJ患者在圍術期的并發癥率及病死率均較高，而營養不良則是造成這種情況的重要原因之一[3-4]，提示營養支持在MOJ患者的治療中具有重要地位。目前營養支持的方式主要有腸內營養（enteral nutrition，EN）與腸外營養兩種，EN相較于腸外營養更符合人體生理功能，因此，對于非完全性腸梗阻、腸功能障礙及終末期患者均優先考慮EN治療，以維持腸道結構和生理功能[5]。盡管MOJ患者具有全身多系統功能異常，但患者胃腸道功能仍通暢，因此EN支持仍是治療MOJ的一項重要措施，現就EN在MOJ治療中的應用情況綜述如下。
1 EN的發展及優勢
營養支持最先由美國外科醫生Wilmore等[6]提出并沿用至今，在該文中提出了現代臨床EN的概念，即采用管飼的方法，通過鼻腔、口腔、胃腸道造瘺口等將營養素輸入胃腸道，從而確保患者的營養與熱量。經過多年的臨床研究證實，EN具有符合人體生理功能、價格低廉、治療效果明確等優點，已在臨床上得到廣泛推廣。近年來，MOJ患者術后早期行EN治療的優勢也逐漸被更多外科醫生熟知。多項研究[7-9]表明，MOJ患者術后實施EN相較于腸外營養，EN患者術后并發癥率顯著降低，患者體液免疫指標如血清免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A、IgM、IgG水平和CD3、CD4陽性細胞數及CD4/CD8比值明顯升高，血清內毒素水平及D乳酸水平明顯降低，血清C反應蛋白、白細胞介素（interleukin，IL）-6、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α等炎癥因子水平明顯降低，并且EN患者上臂圍、三頭肌皮褶厚度、血清白蛋白、血清前白蛋白等營養相關指標顯著優于腸外營養患者，且EN患者的肛門排氣排便時間較短，促進肝功能恢復情況更好，住院時間及住院費用更少。以上研究均建議對MOJ患者進行營養支持時首選EN。
2 MOJ導致營養不良的機制
MOJ患者營養不良的原因較為復雜，主要包含以下幾方面因素。
2.1 腫瘤疾病本身導致的能量消耗增加與能量攝入不足
惡性腫瘤患者多數具有代謝異常，使機體損耗增加，進而導致患者靜息能量消耗增加。石漢平等[10]指出，惡性腫瘤患者靜息能量消耗水平較健康自愿者平均升高10%，特殊的糖代謝每天額外消耗大約300 kcal（1 255.2 kJ）熱能，且惡性腫瘤患者多具有顯著的消耗性代謝紊亂，同時由于疾病導致的炎癥反應及分解代謝，使惡性腫瘤患者具有全身肌肉減少的特征。但在患者靜息能量消耗增加的同時，多數腫瘤患者的能量攝入量并未隨著靜息能量消耗的增加而相應地增加，反而部分患者伴有食欲減退、消化道梗阻等情況導致進食量減少甚至無法進食，從而導致腫瘤患者顯著的能量負平衡。
2.2 消化道膽汁缺失引起的腸黏膜屏障損傷和吸收障礙
正常情況下，膽汁中的膽鹽、膽汁酸在腸道內與脂肪結合，減低脂肪的表面張力，使脂肪乳化成許多微滴，增加脂肪與脂肪酶的接觸面積，提高脂肪的水解代謝作用，促進脂肪的吸收；除此之外，還可以與IgA等其他物質協同抑制腸道內菌群的過度增殖，維持腸黏膜屏障的完整性。而在MOJ患者中，由于膽管梗阻，膽汁淤積在肝臟內無法進入腸道，腸道內膽汁酸及膽鹽的缺失導致患者脂肪吸收障礙，進而引起缺乏脂溶性維生素導致的凝血功能障礙[11-12]；與此同時，腸道內菌群失去膽汁酸的抑制過度繁殖，產生過量脂多糖，損傷腸黏膜屏障，導致腸通透性增高以及各類細菌移位，造成腸源性內毒素血癥及全身炎癥反應，使小腸壁細胞緊密連接組織閉鎖蛋白和閉鎖小帶蛋白1表達降低，進一步加重腸黏膜屏障功能的損傷[13-14]。
2.3 膽汁排泄不暢導致的肝功能損傷及代謝異常
膽汁順利排泄對于正常肝功能維持至關重要，而MOJ患者因膽管梗阻而使膽汁排泄受阻，膽汁中的膽紅素、膽鹽等有毒物質被重吸收入血，造成膽汁淤積性肝損傷與Kupffer細胞功能紊亂，肝細胞凋亡增加；同時由于腸黏膜屏障損傷引起的全身性內毒素血癥，使機體處于高氧化應激狀態，產生大量氧自由基，進一步加重了肝功能損害。由以上多因素共同導致的肝功能損傷顯著影響了肝臟的代謝和合成功能，使糖、脂肪、氨基酸利用率降低，最終導致白蛋白、凝血因子、IgA水平降低和營養不良[15]。
2.4 全身炎癥反應
腫瘤的本質是一種慢性不可逆性的炎性反應，炎性因子如IL-1、IL-6、TNF-α、干擾素-γ等在腫瘤發展過程中起著重要作用，而炎癥則是腫瘤的特征表現[16]。而MOJ導致的腸黏膜屏障破壞、肝功能障礙、膽紅素及內毒素吸收入血以及隨后的內毒素血癥也會引起炎性因子TNF-α、IL-6的產生，引起全身炎癥反應綜合征，由此可能導致多器官功能障礙[15]。以上多因素導致的全身炎癥會引起一系列大腦介導的反應包括發熱、食欲下降及味覺厭惡[17]，繼而導致營養不良。除此之外，多種炎性因子特別是TNF-α還可誘導泛素蛋白酶體系統，使肌生成抑制素和激活素A釋放增加，導致骨骼肌分解代謝增加，此外TNF-α還與糖異生增加、糖原合成減少及脂肪分解代謝增加有關[18-19]。
3 EN在MOJ中的應用價值
3.1 保護腸黏膜屏障
MOJ患者的并發癥發生率和病死率居高不下的主要原因在于腸黏膜屏障功能的損害以及隨之而來的內毒素血癥和全身炎癥反應，因此，腸黏膜屏障功能的損害是MOJ的核心損害之一，其主要的病理生理機制是腸黏膜上皮氧化應激損傷、腸道緊密連接破壞、小腸緊密連接蛋白表達下調及分布異常等原因造成的腸道組織結構及腸黏膜屏障功能的破壞[15]。丙二醛是氧化應激過程中脂質過氧化產生的重要標志，超氧化物歧化酶是保護機體免受氧化應激損傷的主要抗氧化酶之一，這兩種物質較為敏感，在許多研究[20-21]中被用于評估機體氧化應激。Tan等[22]的研究表明，術后早期EN治療可明顯減輕腸道氧化應激反應，使丙二醛生成減少，增加小腸組織中超氧化物歧化酶的活性，從而減輕機體氧化應激對腸道屏障功能造成的破壞。有研究[23]發現，MOJ時小腸黏膜明顯萎縮，黏膜絨毛壞死脫落，微絨毛稀疏且長短不齊，間質明顯水腫，線粒體、內質網腫脹、緊密連接模糊不清、分離，血清內毒素及D-乳酸含量明顯增高。另有研究[22, 24]表明，術后EN治療可以修復受到損傷的精密連接結構與功能，相較于未行EN治療者可明顯提高腸道組織中閉鎖蛋白、閉鎖小帶蛋白1等的表達，在電子顯微鏡下可明顯觀察到經EN治療后腸上皮松動的緊密連接間隙明顯縮小，腸黏膜絨毛高度及黏膜厚度明顯改善，且血清中炎癥因子TNF-α、IL-6和IL-10水平及內毒素和D-乳酸水平較未經EN治療者明顯降低。可見，EN在腸黏膜屏障功能的保護及修復方面起到非常重要的作用。
3.2 保護機體免疫功能
MOJ造成的機體免疫功能受損是多種并發癥的主要原因，而免疫功能受損則可歸因于腸黏膜屏障功能損傷、高膽紅素血癥引起的肝臟Kupffer細胞吞噬功能減退和肝細胞凋亡以及肝腸軸紊亂共同造成的全身性內毒素血癥。內毒素入血后刺激機體釋放炎癥因子（TNF-α、IL-1、IL-6、干擾素-γ）、前列腺素及其他一系列炎癥介質，引起全身炎癥反應綜合征，繼而造成機體免疫功能損傷，而其中又以T淋巴細胞介導的細胞免疫損傷為主[7, 25-26]。有研究[7]表明，MOJ患者給予EN治療，術后第3天和第7天血液中CD3+、CD4+、CD8+細胞計數、CD4+/CD8+比以及IgG、IgM和IgA水平顯著高于未行營養支持患者和行腸外營養患者。另有研究[22]結果顯示，EN治療除了可使免疫細胞計數及Ig水平增高外，還可使血清中內毒素和炎癥因子的含量明顯降低，從而減少內毒素血癥和全身炎癥反應綜合征發生的可能。
3.3 促進肝臟及胃腸道功能的恢復
MOJ患者的肝功能都有不同程度的損傷，如肝臟代謝紊亂、轉氨酶升高等。既往研究[27]表明，MOJ患者經EN治療后，患者肝功能指標谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶、總膽紅素、直接膽紅素、膽汁酸相較于腸外營養患者明顯降低。另有研究[28]表明，內毒素血癥導致肝損傷的患者，經EN治療后肝臟損傷情況較之前明顯好轉，同時可以明顯減輕炎癥反應，降低二重感染、應激性潰瘍等并發癥的發生率。除此之外，MOJ患者由于消化道中膽汁的缺失及內毒素血癥的影響，會導致胃腸道蠕動減弱的情況，繼而出現消化不良、腹脹、便秘等情況。有研究[29]發現，術后早期EN治療能夠有效改善術后腸道缺血缺氧狀態，促進腸道屏障功能恢復，降低腸道通透性，減少菌群移位，并且EN患者術后首次排氣及住院時間明顯短于腸外營養患者，且術后早期給予EN更有利于減輕患者應激反應，改善患者狀況并可促進患者恢復[30]。
4 營養狀況的評估及EN的指征
營養狀況的評估指標主要包括體質量、體質量指數、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍等，而臨床上常用血清白蛋白<35 g/L、轉鐵蛋白<2.0 g/L、前白蛋白<1.8 g/L、淋巴細胞<1.5×109/L等指標。隨著現代醫療科技與理念的進步，越來越多的醫生意識到即便是營養評估指標正常的MOJ患者也可能存在營養不良的狀況[31]。現階段臨床上關于MOJ患者營養狀況的評估沒有明確的金標準，國際上常用的綜合性營養狀況評估方法主要有營養風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）、微型營養評價方法、主觀營養評價方法、營養不良通用篩查工具、營養不良篩查工具、重癥患者的營養風險評分工具等，其中NRS2002是由歐洲腸外和腸內營養學會提出的具有普遍適用性的營養風險篩查工具，主要包括人體測量、近期體質量變化、膳食攝入情況和疾病的嚴重程度4個方面的內容，其突出優點在于簡便、易行，通過問診溝通即可完成，因無創和無醫療費用易于被患者接受；微型營養評價方法則是老年患者中營養不良風險篩查的金標準，具有使用簡便的優點，在老年腫瘤患者中使用廣泛，并且對于MOJ患者的營養狀態的篩查具有優越性，能更準確地預測患者營養狀態對患者術后生存期的影響[32]。相關研究[31]表明，NRS2002和微型營養評價方法對于MOJ患者營養不良風險評估的準確性和一致性均高，可以篩查出大部分體質量指數正常或增高的營養不良患者。目前針對MOJ患者營養不良風險的篩查臨床上更多使用NRS2002進行評估。關于MOJ患者的營養支持包括術前和術后營養支持，術前營養支持主要用于需進行復雜手術并存在一定消耗的患者，術后營養支持主要用于術前及存在營養不良未改善者、術后短期內無法獲得足夠營養的患者或因術后放射和（或）化學藥物治療等因素導致胃腸道反應嚴重無法經口獲得足夠營養的患者。
5 EN的管飼途經
EN的管飼途徑及管道材質種類繁多，根據患者的病情特點、胃腸道功能、營養狀況及預期管飼時間選擇恰當的管飼途徑是MOJ患者EN治療的關鍵。選擇原則包括營養支持有效、置管方式簡單、并發癥較少和有利于長期帶管。MOJ患者的手術多限于上消化道，空腸以下消化道受影響較小，所以臨床上十二指腸或空腸內置管術應用較多。目前主流的EN管飼的置管方式主要分為無創置管術和有創置管術兩大類，無創置管術主要為鼻十二指腸或空腸置管術，有創置管術則包括外科手術（開放手術或腹腔鏡手術）下空腸造口術、經皮內鏡下空腸造口術等。
鼻十二指腸或空腸置管具有置管簡單易行和無創的優點，在臨床上應用較為廣泛，但當患者合并鼻咽部疾病、食管疾病、腸梗阻等疾病時不宜使用。有研究[33-34]表明，鼻十二指腸或空腸置管可能存在誘使患者咽喉部不適、黏液分泌水平增加、出現惡心嘔吐等問題，并且會抑制患者咳嗽、咳痰等活動，造成反流和誤吸的風險增加，而空腸造口術能有效避免上述缺點且更符合機體生理功能，因此當留置鼻十二指腸或空腸置管超過4周時應重新評估管飼途徑，考慮行空腸造口術，其適應證主要為腹部大手術后長期營養支持等情況，傳統外科手術下空腸造口術需要全身麻醉下在手術室內實施，因具有創傷大、術后腸粘連、感染等發生率較高等缺點，現階段應用逐漸減少。目前觀點認為，對于接受腹部大手術且術后需要較長時間EN治療的患者，術中應留置空腸造口管。對于術中未留置空腸造口管的患者，針刺導管空腸造口是目前腹部手術后EN最常用的置管方法，相較于傳統手術置管具有方法簡單、創傷小、并發癥少等優點[35]。經皮內鏡下空腸造口術是現階段應用較多的一種EN途徑，具有操作簡單、并發癥少、耐受性佳的特點，目前已成為長期管飼EN的首選方式[36]。因近年來腹腔鏡下空腸造口術逐漸發展，多應用于因自身病情原因不適合行經皮內鏡下空腸造口術或其置管失敗的患者，具有創傷小、術后恢復快、腹部瘢痕小且便于喂養的優點[37]。
6 EN制劑的選擇
目前EN制劑的種類較多，在選擇制劑種類時應該考慮MOJ患者可能存在胃腸道功能低下、脂肪吸收不良、糖類物質不耐受以及器官功能障礙的情況。對于胃腸道功能較好的患者，應首選整蛋白為氮源的制劑，這類制劑不但具有價格低廉的優點，而且大分子物質在刺激腸黏膜更新和修復的作用優于小分子，可以避免腸黏膜萎縮，更有助于維持腸黏膜屏障功能的完整性；對于腸道功能低下者，應采用短肽型或氨基酸制劑，短肽型制劑的特點是蛋白質以短肽鏈形式提供，可直接經小腸黏膜刷狀緣的肽酶水解后進入血液，在缺乏消化酶的情況下容易被機體吸收利用，具有代謝快、對肝功能和膽紅素代謝影響小的特點，是MOJ患者的理想能源物質。氨基酸制劑主要為低脂粉劑，多數不含乳糖，蛋白質以單體氨基酸形式提供，不需消化液即可被吸收利用，MOJ患者常用的氨基酸制劑中除基本的氨基酸外，常添加谷氨酰胺和精氨酸，有助于維護腸黏膜屏障功能和改善免疫功能。除了上述幾種常規EN制劑外，近年來免疫增強型EN制劑的使用在臨床上逐漸增多，這類制劑是在原有的標準EN制劑的基礎上增加如谷氨酰胺、精氨酸、ω-3 多不飽和長鏈脂肪酸、核酸、膳食纖維等特殊營養物質以增強機體免疫功能。有研究[38-39]證實，免疫增強型制劑可以控制炎癥反應，促進蛋白質的合成，對維持MOJ患者的免疫功能和腸黏膜屏障功能的完整性具有重要作用。但需注意的是，合并重度創傷、全身感染的危重癥患者不推薦使用免疫增強型制劑。
7 小結與展望
MOJ患者病情多較為復雜且多伴有腸黏膜屏障功能障礙、肝功能異常、免疫功能低下等全身多系統功能障礙，而EN相較于腸外營養在改善患者營養狀況、維持腸黏膜屏障功能的完整性、提高免疫功能等方面具有明顯優勢，且具有價格低廉、更符合人體生理功能等優點，有望在臨床上得到重視。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：劉洋負責文獻查閱、撰寫論文；靳君華負責修改論文；趙海平負責擬定寫作思路、指導撰寫論文并最后定稿。
惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）是指由膽管、胰腺等系統的惡性腫瘤對肝內或肝外膽管侵犯或壓迫造成膽管梗阻，進而使膽紅素反流入血所致的黃疸[1-2]。目前關于MOJ的治療以外科手術為主，但由于MOJ患者通常伴有嚴重的肝功能、凝血功能等全身多系統功能障礙，MOJ患者在圍術期的并發癥率及病死率均較高，而營養不良則是造成這種情況的重要原因之一[3-4]，提示營養支持在MOJ患者的治療中具有重要地位。目前營養支持的方式主要有腸內營養（enteral nutrition，EN）與腸外營養兩種，EN相較于腸外營養更符合人體生理功能，因此，對于非完全性腸梗阻、腸功能障礙及終末期患者均優先考慮EN治療，以維持腸道結構和生理功能[5]。盡管MOJ患者具有全身多系統功能異常，但患者胃腸道功能仍通暢，因此EN支持仍是治療MOJ的一項重要措施，現就EN在MOJ治療中的應用情況綜述如下。
1 EN的發展及優勢
營養支持最先由美國外科醫生Wilmore等[6]提出并沿用至今，在該文中提出了現代臨床EN的概念，即采用管飼的方法，通過鼻腔、口腔、胃腸道造瘺口等將營養素輸入胃腸道，從而確保患者的營養與熱量。經過多年的臨床研究證實，EN具有符合人體生理功能、價格低廉、治療效果明確等優點，已在臨床上得到廣泛推廣。近年來，MOJ患者術后早期行EN治療的優勢也逐漸被更多外科醫生熟知。多項研究[7-9]表明，MOJ患者術后實施EN相較于腸外營養，EN患者術后并發癥率顯著降低，患者體液免疫指標如血清免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A、IgM、IgG水平和CD3、CD4陽性細胞數及CD4/CD8比值明顯升高，血清內毒素水平及D乳酸水平明顯降低，血清C反應蛋白、白細胞介素（interleukin，IL）-6、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α等炎癥因子水平明顯降低，并且EN患者上臂圍、三頭肌皮褶厚度、血清白蛋白、血清前白蛋白等營養相關指標顯著優于腸外營養患者，且EN患者的肛門排氣排便時間較短，促進肝功能恢復情況更好，住院時間及住院費用更少。以上研究均建議對MOJ患者進行營養支持時首選EN。
2 MOJ導致營養不良的機制
MOJ患者營養不良的原因較為復雜，主要包含以下幾方面因素。
2.1 腫瘤疾病本身導致的能量消耗增加與能量攝入不足
惡性腫瘤患者多數具有代謝異常，使機體損耗增加，進而導致患者靜息能量消耗增加。石漢平等[10]指出，惡性腫瘤患者靜息能量消耗水平較健康自愿者平均升高10%，特殊的糖代謝每天額外消耗大約300 kcal（1 255.2 kJ）熱能，且惡性腫瘤患者多具有顯著的消耗性代謝紊亂，同時由于疾病導致的炎癥反應及分解代謝，使惡性腫瘤患者具有全身肌肉減少的特征。但在患者靜息能量消耗增加的同時，多數腫瘤患者的能量攝入量并未隨著靜息能量消耗的增加而相應地增加，反而部分患者伴有食欲減退、消化道梗阻等情況導致進食量減少甚至無法進食，從而導致腫瘤患者顯著的能量負平衡。
2.2 消化道膽汁缺失引起的腸黏膜屏障損傷和吸收障礙
正常情況下，膽汁中的膽鹽、膽汁酸在腸道內與脂肪結合，減低脂肪的表面張力，使脂肪乳化成許多微滴，增加脂肪與脂肪酶的接觸面積，提高脂肪的水解代謝作用，促進脂肪的吸收；除此之外，還可以與IgA等其他物質協同抑制腸道內菌群的過度增殖，維持腸黏膜屏障的完整性。而在MOJ患者中，由于膽管梗阻，膽汁淤積在肝臟內無法進入腸道，腸道內膽汁酸及膽鹽的缺失導致患者脂肪吸收障礙，進而引起缺乏脂溶性維生素導致的凝血功能障礙[11-12]；與此同時，腸道內菌群失去膽汁酸的抑制過度繁殖，產生過量脂多糖，損傷腸黏膜屏障，導致腸通透性增高以及各類細菌移位，造成腸源性內毒素血癥及全身炎癥反應，使小腸壁細胞緊密連接組織閉鎖蛋白和閉鎖小帶蛋白1表達降低，進一步加重腸黏膜屏障功能的損傷[13-14]。
2.3 膽汁排泄不暢導致的肝功能損傷及代謝異常
膽汁順利排泄對于正常肝功能維持至關重要，而MOJ患者因膽管梗阻而使膽汁排泄受阻，膽汁中的膽紅素、膽鹽等有毒物質被重吸收入血，造成膽汁淤積性肝損傷與Kupffer細胞功能紊亂，肝細胞凋亡增加；同時由于腸黏膜屏障損傷引起的全身性內毒素血癥，使機體處于高氧化應激狀態，產生大量氧自由基，進一步加重了肝功能損害。由以上多因素共同導致的肝功能損傷顯著影響了肝臟的代謝和合成功能，使糖、脂肪、氨基酸利用率降低，最終導致白蛋白、凝血因子、IgA水平降低和營養不良[15]。
2.4 全身炎癥反應
腫瘤的本質是一種慢性不可逆性的炎性反應，炎性因子如IL-1、IL-6、TNF-α、干擾素-γ等在腫瘤發展過程中起著重要作用，而炎癥則是腫瘤的特征表現[16]。而MOJ導致的腸黏膜屏障破壞、肝功能障礙、膽紅素及內毒素吸收入血以及隨后的內毒素血癥也會引起炎性因子TNF-α、IL-6的產生，引起全身炎癥反應綜合征，由此可能導致多器官功能障礙[15]。以上多因素導致的全身炎癥會引起一系列大腦介導的反應包括發熱、食欲下降及味覺厭惡[17]，繼而導致營養不良。除此之外，多種炎性因子特別是TNF-α還可誘導泛素蛋白酶體系統，使肌生成抑制素和激活素A釋放增加，導致骨骼肌分解代謝增加，此外TNF-α還與糖異生增加、糖原合成減少及脂肪分解代謝增加有關[18-19]。
3 EN在MOJ中的應用價值
3.1 保護腸黏膜屏障
MOJ患者的并發癥發生率和病死率居高不下的主要原因在于腸黏膜屏障功能的損害以及隨之而來的內毒素血癥和全身炎癥反應，因此，腸黏膜屏障功能的損害是MOJ的核心損害之一，其主要的病理生理機制是腸黏膜上皮氧化應激損傷、腸道緊密連接破壞、小腸緊密連接蛋白表達下調及分布異常等原因造成的腸道組織結構及腸黏膜屏障功能的破壞[15]。丙二醛是氧化應激過程中脂質過氧化產生的重要標志，超氧化物歧化酶是保護機體免受氧化應激損傷的主要抗氧化酶之一，這兩種物質較為敏感，在許多研究[20-21]中被用于評估機體氧化應激。Tan等[22]的研究表明，術后早期EN治療可明顯減輕腸道氧化應激反應，使丙二醛生成減少，增加小腸組織中超氧化物歧化酶的活性，從而減輕機體氧化應激對腸道屏障功能造成的破壞。有研究[23]發現，MOJ時小腸黏膜明顯萎縮，黏膜絨毛壞死脫落，微絨毛稀疏且長短不齊，間質明顯水腫，線粒體、內質網腫脹、緊密連接模糊不清、分離，血清內毒素及D-乳酸含量明顯增高。另有研究[22, 24]表明，術后EN治療可以修復受到損傷的精密連接結構與功能，相較于未行EN治療者可明顯提高腸道組織中閉鎖蛋白、閉鎖小帶蛋白1等的表達，在電子顯微鏡下可明顯觀察到經EN治療后腸上皮松動的緊密連接間隙明顯縮小，腸黏膜絨毛高度及黏膜厚度明顯改善，且血清中炎癥因子TNF-α、IL-6和IL-10水平及內毒素和D-乳酸水平較未經EN治療者明顯降低。可見，EN在腸黏膜屏障功能的保護及修復方面起到非常重要的作用。
3.2 保護機體免疫功能
MOJ造成的機體免疫功能受損是多種并發癥的主要原因，而免疫功能受損則可歸因于腸黏膜屏障功能損傷、高膽紅素血癥引起的肝臟Kupffer細胞吞噬功能減退和肝細胞凋亡以及肝腸軸紊亂共同造成的全身性內毒素血癥。內毒素入血后刺激機體釋放炎癥因子（TNF-α、IL-1、IL-6、干擾素-γ）、前列腺素及其他一系列炎癥介質，引起全身炎癥反應綜合征，繼而造成機體免疫功能損傷，而其中又以T淋巴細胞介導的細胞免疫損傷為主[7, 25-26]。有研究[7]表明，MOJ患者給予EN治療，術后第3天和第7天血液中CD3+、CD4+、CD8+細胞計數、CD4+/CD8+比以及IgG、IgM和IgA水平顯著高于未行營養支持患者和行腸外營養患者。另有研究[22]結果顯示，EN治療除了可使免疫細胞計數及Ig水平增高外，還可使血清中內毒素和炎癥因子的含量明顯降低，從而減少內毒素血癥和全身炎癥反應綜合征發生的可能。
3.3 促進肝臟及胃腸道功能的恢復
MOJ患者的肝功能都有不同程度的損傷，如肝臟代謝紊亂、轉氨酶升高等。既往研究[27]表明，MOJ患者經EN治療后，患者肝功能指標谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶、總膽紅素、直接膽紅素、膽汁酸相較于腸外營養患者明顯降低。另有研究[28]表明，內毒素血癥導致肝損傷的患者，經EN治療后肝臟損傷情況較之前明顯好轉，同時可以明顯減輕炎癥反應，降低二重感染、應激性潰瘍等并發癥的發生率。除此之外，MOJ患者由于消化道中膽汁的缺失及內毒素血癥的影響，會導致胃腸道蠕動減弱的情況，繼而出現消化不良、腹脹、便秘等情況。有研究[29]發現，術后早期EN治療能夠有效改善術后腸道缺血缺氧狀態，促進腸道屏障功能恢復，降低腸道通透性，減少菌群移位，并且EN患者術后首次排氣及住院時間明顯短于腸外營養患者，且術后早期給予EN更有利于減輕患者應激反應，改善患者狀況并可促進患者恢復[30]。
4 營養狀況的評估及EN的指征
營養狀況的評估指標主要包括體質量、體質量指數、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍等，而臨床上常用血清白蛋白<35 g/L、轉鐵蛋白<2.0 g/L、前白蛋白<1.8 g/L、淋巴細胞<1.5×109/L等指標。隨著現代醫療科技與理念的進步，越來越多的醫生意識到即便是營養評估指標正常的MOJ患者也可能存在營養不良的狀況[31]。現階段臨床上關于MOJ患者營養狀況的評估沒有明確的金標準，國際上常用的綜合性營養狀況評估方法主要有營養風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）、微型營養評價方法、主觀營養評價方法、營養不良通用篩查工具、營養不良篩查工具、重癥患者的營養風險評分工具等，其中NRS2002是由歐洲腸外和腸內營養學會提出的具有普遍適用性的營養風險篩查工具，主要包括人體測量、近期體質量變化、膳食攝入情況和疾病的嚴重程度4個方面的內容，其突出優點在于簡便、易行，通過問診溝通即可完成，因無創和無醫療費用易于被患者接受；微型營養評價方法則是老年患者中營養不良風險篩查的金標準，具有使用簡便的優點，在老年腫瘤患者中使用廣泛，并且對于MOJ患者的營養狀態的篩查具有優越性，能更準確地預測患者營養狀態對患者術后生存期的影響[32]。相關研究[31]表明，NRS2002和微型營養評價方法對于MOJ患者營養不良風險評估的準確性和一致性均高，可以篩查出大部分體質量指數正常或增高的營養不良患者。目前針對MOJ患者營養不良風險的篩查臨床上更多使用NRS2002進行評估。關于MOJ患者的營養支持包括術前和術后營養支持，術前營養支持主要用于需進行復雜手術并存在一定消耗的患者，術后營養支持主要用于術前及存在營養不良未改善者、術后短期內無法獲得足夠營養的患者或因術后放射和（或）化學藥物治療等因素導致胃腸道反應嚴重無法經口獲得足夠營養的患者。
5 EN的管飼途經
EN的管飼途徑及管道材質種類繁多，根據患者的病情特點、胃腸道功能、營養狀況及預期管飼時間選擇恰當的管飼途徑是MOJ患者EN治療的關鍵。選擇原則包括營養支持有效、置管方式簡單、并發癥較少和有利于長期帶管。MOJ患者的手術多限于上消化道，空腸以下消化道受影響較小，所以臨床上十二指腸或空腸內置管術應用較多。目前主流的EN管飼的置管方式主要分為無創置管術和有創置管術兩大類，無創置管術主要為鼻十二指腸或空腸置管術，有創置管術則包括外科手術（開放手術或腹腔鏡手術）下空腸造口術、經皮內鏡下空腸造口術等。
鼻十二指腸或空腸置管具有置管簡單易行和無創的優點，在臨床上應用較為廣泛，但當患者合并鼻咽部疾病、食管疾病、腸梗阻等疾病時不宜使用。有研究[33-34]表明，鼻十二指腸或空腸置管可能存在誘使患者咽喉部不適、黏液分泌水平增加、出現惡心嘔吐等問題，并且會抑制患者咳嗽、咳痰等活動，造成反流和誤吸的風險增加，而空腸造口術能有效避免上述缺點且更符合機體生理功能，因此當留置鼻十二指腸或空腸置管超過4周時應重新評估管飼途徑，考慮行空腸造口術，其適應證主要為腹部大手術后長期營養支持等情況，傳統外科手術下空腸造口術需要全身麻醉下在手術室內實施，因具有創傷大、術后腸粘連、感染等發生率較高等缺點，現階段應用逐漸減少。目前觀點認為，對于接受腹部大手術且術后需要較長時間EN治療的患者，術中應留置空腸造口管。對于術中未留置空腸造口管的患者，針刺導管空腸造口是目前腹部手術后EN最常用的置管方法，相較于傳統手術置管具有方法簡單、創傷小、并發癥少等優點[35]。經皮內鏡下空腸造口術是現階段應用較多的一種EN途徑，具有操作簡單、并發癥少、耐受性佳的特點，目前已成為長期管飼EN的首選方式[36]。因近年來腹腔鏡下空腸造口術逐漸發展，多應用于因自身病情原因不適合行經皮內鏡下空腸造口術或其置管失敗的患者，具有創傷小、術后恢復快、腹部瘢痕小且便于喂養的優點[37]。
6 EN制劑的選擇
目前EN制劑的種類較多，在選擇制劑種類時應該考慮MOJ患者可能存在胃腸道功能低下、脂肪吸收不良、糖類物質不耐受以及器官功能障礙的情況。對于胃腸道功能較好的患者，應首選整蛋白為氮源的制劑，這類制劑不但具有價格低廉的優點，而且大分子物質在刺激腸黏膜更新和修復的作用優于小分子，可以避免腸黏膜萎縮，更有助于維持腸黏膜屏障功能的完整性；對于腸道功能低下者，應采用短肽型或氨基酸制劑，短肽型制劑的特點是蛋白質以短肽鏈形式提供，可直接經小腸黏膜刷狀緣的肽酶水解后進入血液，在缺乏消化酶的情況下容易被機體吸收利用，具有代謝快、對肝功能和膽紅素代謝影響小的特點，是MOJ患者的理想能源物質。氨基酸制劑主要為低脂粉劑，多數不含乳糖，蛋白質以單體氨基酸形式提供，不需消化液即可被吸收利用，MOJ患者常用的氨基酸制劑中除基本的氨基酸外，常添加谷氨酰胺和精氨酸，有助于維護腸黏膜屏障功能和改善免疫功能。除了上述幾種常規EN制劑外，近年來免疫增強型EN制劑的使用在臨床上逐漸增多，這類制劑是在原有的標準EN制劑的基礎上增加如谷氨酰胺、精氨酸、ω-3 多不飽和長鏈脂肪酸、核酸、膳食纖維等特殊營養物質以增強機體免疫功能。有研究[38-39]證實，免疫增強型制劑可以控制炎癥反應，促進蛋白質的合成，對維持MOJ患者的免疫功能和腸黏膜屏障功能的完整性具有重要作用。但需注意的是，合并重度創傷、全身感染的危重癥患者不推薦使用免疫增強型制劑。
7 小結與展望
MOJ患者病情多較為復雜且多伴有腸黏膜屏障功能障礙、肝功能異常、免疫功能低下等全身多系統功能障礙，而EN相較于腸外營養在改善患者營養狀況、維持腸黏膜屏障功能的完整性、提高免疫功能等方面具有明顯優勢，且具有價格低廉、更符合人體生理功能等優點，有望在臨床上得到重視。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：劉洋負責文獻查閱、撰寫論文；靳君華負責修改論文；趙海平負責擬定寫作思路、指導撰寫論文并最后定稿。