引用本文： 阿卜杜合力力·阿卜杜拉, 何鐵英. 胰十二指腸切除術圍術期輸注紅細胞對患者不良影響的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(7): 971-975. doi: 10.7507/1007-9424.202110083 復制
胰十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy，PD）是一項復雜手術，通常適用于胰頭、壺腹、遠端膽管的良惡性腫瘤、胰頭十二指腸外傷、慢性胰腺炎等疾病[1]。自Whipple于1934年開創經典Whipple手術至今近百年時間里，隨著技術改善與成熟其術后并發癥發生率呈下降趨勢[2]，但同其他手術相比其并發癥及病死率仍較高[3]。紅細胞輸注是臨床上重要的治療手段，但紅細胞產品含有多種免疫調節介質[4]，可與免疫細胞功能相互作用并改變其功能[5]，削弱自然殺傷細胞的細胞毒性和淋巴細胞活性[6]，導致接受者免疫抑制，此過程稱為“輸血相關免疫調節”[7]或“輸血相關免疫抑制” [8]，可對患者產生不良影響。Burrows等[9]于1982年首次報道圍術期輸注紅細胞增加結直腸癌患者術后感染風險。后來發現輸注紅細胞并不是一種完全良性的干預措施[10]，可能與術后并發癥及不良預后密切相關[11-13]。在胃癌[14]、結直腸癌[15-16]及肝癌[17-18]根治術的研究中也有類似報道。PD作為治療胰頭癌或壺腹周圍癌的復雜手術[19-20]，減少包括紅細胞輸注在內所增加的術后并發癥并降低腫瘤復發風險對改善患者康復狀況并延長生存時間至關重要[21]。筆者梳理近些年相關研究，重點圍繞PD圍術期輸注紅細胞對術后并發癥（主要針對胰瘺和感染）及胰頭或壺腹周圍癌患者預后影響的相關研究并予以綜述。
1 PD圍術期輸注紅細胞的現狀
輸注紅細胞是臨床工作中的一種重要治療手段。美國每年輸注約1 100×104 U紅細胞，其中1/4用于手術患者[22]。PD對患者術前狀態要求較高，術后并發癥也較多，常需糾正貧血、凝血功能障礙、活動性出血等以提高手術安全性或搶救生命，而輸注紅細胞是其中重要的一個手段[23-24]。早期文獻[25]報道中幾乎所有接受PD的患者圍術期輸注了紅細胞，目前文獻[19, 26-30]報道紅細胞輸注率為22.3%～66.8%。有研究[20]評估，行肝膽胰手術患者中術前貧血者占35.0%～42.0%，其中嚴重者常需術前輸注紅細胞。在一項納入682例患者的研究[30]中分別在27（4.0%）、108（15.8%）和216（31.7%）例患者中進行了術前、術中和術后的紅細胞輸注，結果證實其為良性和惡性患者總生存期縮短的獨立預后因素。全球不同機構、不同手術方式進行的PD過程中失血量存在很大差異，多為500 mL左右，但有時甚至可能達到數升[31]。有文獻[30]報道，PD術中失血量超過500 mL的患者圍術期輸注紅細胞的可能性是其他患者的8倍。另有研究[32]認為，術中失血超過1 000 mL與術中輸注紅細胞相關。隨著現代微創手術的推進，術中失血量在降低，目前在200～700 mL者居多[33-34]，紅細胞輸注量多在2.0～4.8 U[1, 19, 31]。總的來說，當前PD圍術期紅細胞輸注率及輸注量仍較高。
2 輸注紅細胞對患者的不良影響
2.1 對術后并發癥的影響
PD術后常見并發癥有胰瘺、感染、出血、胃排空延遲、膽瘺、血栓栓塞等[30, 35-36]，文獻[37-38]報道其總發生率為30%~60%，圍術期病死率多低于5%。既往研究認為微創PD的進步可能有效降低并發癥，但相關報道其較傳統開腹PD在并發癥控制方面的優勢結論不一。如王賀彬等[13]報道，腹腔鏡下PD術后并發癥率為24.2%，相對開腹PD顯著降低。但Lyu等[39]指出，微創PD較傳統手術在胰瘺、胃排空延遲、術后出血等方面并無明顯優勢。類似地，Klompmaker等[35]納入7個國家14個手術中心的開腹或微創PD手術的4 220例患者的資料進行傾向性評分法匹配后對比發現，微創PD和傳統PD間的主要并發癥發生率、病死率和住院時間比較差異無統計學意義。另一項納入3個隨機對照研究的meta分析[40]也顯示腹腔鏡PD和開腹PD在90 d病死率、Clavien-Dindo（簡稱“CD” ）≥Ⅲa級并發癥、胰瘺、胃排空延遲、術后出血、膽瘺、再手術、再入院等方面差異無統計學意義?。總的來說，不論傳統術式的不斷優化完善還是腹腔鏡、機器人輔助技術的積極開展，PD仍然是術后并發癥較多的復雜手術。基于這一點，降低紅細胞輸注率及其不良影響對降低PD術后并發癥有重要意義。
有研究[27]證實，手術患者除了承受來自手術本身的“二次打擊”外，輸注紅細胞后的炎癥和免疫調節也會影響其康復過程。Watanabe等[36]認為，圍術期輸注紅細胞是PD后并發癥發生的危險因素。Dhayat等[37]的研究顯示，圍術期輸注紅細胞患者的PD術后CD-Ⅲb級及以上的并發癥達到了約34.0%，而未輸者則僅為16.7%。類似地，Ross等[34]的研究結果顯示，紅細胞輸注組較紅細胞未輸注組術后CD-Ⅱ級（67.0%比35.0%）或CD-Ⅲ級（36.0%比17.0%）并發癥率更高。最近Oehme等[30]支持以上觀點并同時指出，不論術中或術后一旦輸注紅細胞后術后并發癥更多，其OR值分別為 3.091 ［95%CI（1.316，7.952）］和9.854 ［95%CI（5.251，18.493）］。除上述影響外，圍術期輸注紅細胞患者30 d內再入院率[30]及術后發生胃排空延遲、切口感染及尿潴留的風險更高[34]。
PD后胰瘺發生率為3%～50%，大大增加了總體并發癥發生率、住院時間、治療費用等，并且在膿腫形成、敗血癥和出血的情況下可能會導致患者死亡[41]。一項納入628例患者的研究[38]結果顯示，30 d內接受紅細胞輸注與術后嚴重胰瘺相關（生化瘺、B級及C級胰瘺的OR值分別為1.85、3.18、9.97）。Dhayat等[37]進行的多因素分析結果也顯示，術中輸注紅細胞是術后胰瘺的危險因素 ［OR=2.576，95%CI（1.508，4.399）］，胰瘺又與術后主要并發癥如膽汁漏、腹腔出血、腹腔膿腫形成、肺炎、傷口感染等間存在相關性。另有研究報道PD后胰瘺可影響術后感染事件發生（OR = 9.763）[42]，同時嚴重影響術后輔助化學藥物治療的如期開展[43]。早在1988年，Tartter[44]就提到了圍術期輸血可能的免疫抑制作用導致術后并發癥和感染率增加。Zhang等[42]研究了PD圍術期輸注紅細胞后術區感染、敗血癥、肺炎等感染事件的影響因素發現，37%的患者PD術后出現了感染事件（22%術區感染、9%敗血癥、6%肺部感染），其中78%為重度感染，感染性休克死亡1例，而術后胰瘺（OR=9.763）及術后輸注紅細胞（OR=3.126）與術后發生感染事件密切相關；除去胰瘺患者后多因素分析結果提示，PD術前或術中輸注紅細胞與術后發生重度感染相關（OR=5.831）。后來Dosch等[45]納入6 869例PD患者的研究也指出，圍術期輸注紅細胞是術后發生感染性事件的獨立危險因素 ［OR=1.41，95%CI（1.23，1.62）］，尤其是肺部感染 ［OR=2.01，95%CI（1.48，2.74）］。Rohde等[8]以18項隨機對照研究進行meta分析后也指出輸注紅細胞與住院期間發生感染事件相關，而限制性輸血可降低嚴重感染事件發生風險。
綜合分析以上的研究結果提示，PD圍術期輸注紅細胞可通過抑制人體免疫系統功能而增加術后胰瘺、感染等并發癥的發生率，而限制性輸血可能有助于降低這種不良影響并改善手術療效。
2.2 對預后的不良影響
目前，根治性PD是胰頭癌、壺腹周圍癌的唯一可能治愈手段，避免復發對手術療效至關重要。而由于PD的復雜性及術后并發癥的高發性，輸注紅細胞成為很多圍術期貧血、出血及凝血功能障礙患者的重要手段。然而人體先天的免疫監視系統能消除或防止癌細胞的生長和擴散，而輸注紅細胞可抑制其功能，從而可能加速殘留癌細胞的增殖、擴散[46-47]。Kneuertz等[29]研究結果顯示，胰腺癌患者PD后輸注紅細胞與早期癌復發和存活率降低有獨立相關性 ［HR=1.10，95%CI（1.02，1.18）］。Kim等[28]得出胰腺癌患者圍術期輸注紅細胞后無疾病進展生存期縮短1~5個月的結論。另外，Hwang等[32]研究結果顯示，PD中輸注紅細胞與惡性腫瘤早期復發相關，也是預后差的獨立危險因素（OR=2.793）。Sutton等[27]分析697例胰腺癌患者資料發現，圍術期輸注紅細胞患者中位無疾病生存期和中位生存期分別為13.8和14.0個月，而未輸者則分別為18.3和21.0個月，多因素分析結果顯示，術中輸注紅細胞超過2 U ［OR=1.92，95%CI（1.18，3.13）］及術后輸注紅細胞是無疾病生存期較短的獨立相關因素，并且術后輸注紅細胞是影響總生存期的獨立影響因素 ［OR=2.14，95%CI（1.41，3.23）］，尤其是超過2 U時。Mavros等[48]也指出，胰腺癌患者PD圍術期輸注紅細胞后5年生存率顯著低于未輸注紅細胞患者 ［OR=2.43，95%CI（1.90，3.10）］。針對膽管癌，Wang等[49]行meta分析后指出，圍術期輸注紅細胞患者5年生存率更差 ［HR=1.67，95%CI（1.41，1.98）］，中位生存期更短 ［HR=1.45，95%CI（1.14，1.83）］。另一項納入244例壺腹周圍癌患者的研究[19]中，未輸注紅細胞組2年和5年存活率分別為56.3%及36.2%，輸注組則為39.8%及26.8%，且未輸注紅細胞組患者總生存時間更長。除此之外，有研究指出，PD圍術期輸注紅細胞可增加術后心血管事件[30]或胰瘺、腹腔膿腫、出血、膽瘺、胃腸道瘺[36]風險，從而影響患者預后。在胃癌、結直腸癌與肝癌的研究[14-18]中也得出了紅細胞輸注對預后產生不良影響的結論。而一項對5個觀察性研究的系統評價[50]指出，胰腺癌患者圍術期輸注紅細胞與無復發生存期及總生存期縮短之間存在微弱關聯。
從以上研究結果看，PD圍術期輸注紅細胞是否會導致胰頭或壺腹周圍癌患者腫瘤早期復發或生存期縮短尚無共識，不同研究者持有不同觀點。但是大多數研究結果傾向于認為PD圍術期輸注紅細胞可對胰頭癌或壺腹周圍癌患者的預后產生不利影響，而圍術期輸注紅細胞的此類患者應當被認為是早期復發或生存期短的危險人群。
3 降低輸注紅細胞后不良影響的策略
一方面，術前對于可能需要輸注紅細胞的高風險人群進行識別，降低相關危險因素，盡可能避免紅細胞輸注，其主要的危險因素有女性、術前貧血、手術時間>7 h[19]、術前合并重度黃疸、低蛋白血癥、營養狀態差[12]、高齡、合并心臟病、糖尿病、非R0切緣等[27]，對于存在以上危險因素的患者，術前減黃、改善營養狀態及心功能、糾正貧血及血糖代謝紊亂、適當縮短手術時間或減少術中出血，盡可能獲得R0切緣都可能有利于降低輸注紅細胞需求；另一方面，嚴格把握紅細胞輸注指征可能有助于減少不合理的紅細胞輸注。
臨床工作中，仍存在不合理的紅細胞輸注。如Hwang等[32]發現PD術中紅細胞輸注情況合理者僅占34.8%。目前主流的指南[51]推薦紅細胞輸注觸發范圍為血紅蛋白濃度60～100 g/L，具體取決于臨床背景和患者先前存在的醫療狀況。一項系統分析[52]顯示，目前一半左右的紅細胞輸注遵循著血紅蛋白濃度低于70 g/L的標準，另一半左右則遵循著80～90 g/L的標準，后者沒有減少或增加30 d內死亡率或其他并發癥（房顫、卒中或血栓等），認為對于血紅蛋白濃度在70～80 g/L的多數患者中可避免紅細胞輸注。Ejaz等[21]甚至認為嚴格控制輸血標準，肝膽胰手術患者輸血率可降低約1/4。而對于認為相對不良影響小的自體輸血，Tomimaru等[53]研究認為并非所有PD患者能從中受益。肝切除術中輸血相關的渥太華標準[54]提出，年齡對輸血的合理性影響很小，對于失血量超過1 500 mL或血紅蛋白濃度低于75 g/L者輸血幾乎都是合理的。PD圍術期輸血尚未見權威針對性指導意見，但適當提高限制可能更有益。同時對于必須輸注紅細胞患者盡可能減少紅細胞輸注量或濃度可能也是一種降低不良影響的策略。近年來，臨床輸血率及輸血量呈現下降趨勢。美國一項大型研究[55]結果顯示，美國圍術期紅細胞輸注率從2011年的8.4%下降到了2016年的4.6%，而不良臨床結果并沒有明顯增加。近年來由于血漿、血小板等的早期輸注，輸注10 U以上紅細胞的病例減少了10%左右[56]。除此之外，近年有研究[57]表明，血漿∶紅細胞為1∶1時效果更佳，而非傳統的更高濃度的紅細胞。也有研究[11]指出，通過綜合管理圍術期輸血情況，紅細胞輸注率可進一步下降。如Jeon等[58]實施免輸血PD計劃后圍術期平均輸血量從950 mL下降至125 mL。
以上研究結果提示，PD圍術期紅細胞輸注仍有控制輸注率、減少輸注量、降低輸注濃度的空間。不論是早期識別危險人群加以干預或者提高輸注標準、控制輸注量或降低輸注濃度，亦或是實施免輸血PD計劃，均認為是臨床上可行且可能確實有效降低紅細胞輸注后不良影響的策略。
4 小結及展望
PD仍是紅細胞輸注率及術后并發癥發生率較高的手術，許多患者因術后并發癥或腫瘤復發而死亡。圍術期輸注紅細胞可能會導致患者處于免疫抑制狀態，從而進一步增高患者術后并發癥率、促進腫瘤早期復發、縮短無疾病生存期及總生存期。雖然仍需更多隨機試驗來確定其是否存在因果關系，但這種不良影響足以引起臨床重視。早期識別危險因素、嚴格把握輸注指征、盡可能減少紅細胞輸注量或濃度可能有助于避免或減少紅細胞輸注，最大程度降低其不良影響。現階段，避免不必要的紅細胞輸注，對已輸注者密切關注胰瘺、感染、胃排空延遲、早期復發等不良事件的發生情況并重點預防，合理安排此類患者的康復、出院、隨訪、化學治療等計劃對改善患者預后可能有積極意義。隨著技術進步，圍術期紅細胞輸注率在降低，未來有望得到進一步控制；同時凍干、冷藏等輸血新技術的發展也在加快，可能有助于降低紅細胞產品的使用率。屆時對PD圍術期輸注紅細胞的影響可能可得到更確切的認識，對患者的不良影響也可能得到進一步降低。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：阿卜杜合力力·阿卜杜拉負責文獻綜述寫作及修改，何鐵英負責審核、校對。
胰十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy，PD）是一項復雜手術，通常適用于胰頭、壺腹、遠端膽管的良惡性腫瘤、胰頭十二指腸外傷、慢性胰腺炎等疾病[1]。自Whipple于1934年開創經典Whipple手術至今近百年時間里，隨著技術改善與成熟其術后并發癥發生率呈下降趨勢[2]，但同其他手術相比其并發癥及病死率仍較高[3]。紅細胞輸注是臨床上重要的治療手段，但紅細胞產品含有多種免疫調節介質[4]，可與免疫細胞功能相互作用并改變其功能[5]，削弱自然殺傷細胞的細胞毒性和淋巴細胞活性[6]，導致接受者免疫抑制，此過程稱為“輸血相關免疫調節”[7]或“輸血相關免疫抑制” [8]，可對患者產生不良影響。Burrows等[9]于1982年首次報道圍術期輸注紅細胞增加結直腸癌患者術后感染風險。后來發現輸注紅細胞并不是一種完全良性的干預措施[10]，可能與術后并發癥及不良預后密切相關[11-13]。在胃癌[14]、結直腸癌[15-16]及肝癌[17-18]根治術的研究中也有類似報道。PD作為治療胰頭癌或壺腹周圍癌的復雜手術[19-20]，減少包括紅細胞輸注在內所增加的術后并發癥并降低腫瘤復發風險對改善患者康復狀況并延長生存時間至關重要[21]。筆者梳理近些年相關研究，重點圍繞PD圍術期輸注紅細胞對術后并發癥（主要針對胰瘺和感染）及胰頭或壺腹周圍癌患者預后影響的相關研究并予以綜述。
1 PD圍術期輸注紅細胞的現狀
輸注紅細胞是臨床工作中的一種重要治療手段。美國每年輸注約1 100×104 U紅細胞，其中1/4用于手術患者[22]。PD對患者術前狀態要求較高，術后并發癥也較多，常需糾正貧血、凝血功能障礙、活動性出血等以提高手術安全性或搶救生命，而輸注紅細胞是其中重要的一個手段[23-24]。早期文獻[25]報道中幾乎所有接受PD的患者圍術期輸注了紅細胞，目前文獻[19, 26-30]報道紅細胞輸注率為22.3%～66.8%。有研究[20]評估，行肝膽胰手術患者中術前貧血者占35.0%～42.0%，其中嚴重者常需術前輸注紅細胞。在一項納入682例患者的研究[30]中分別在27（4.0%）、108（15.8%）和216（31.7%）例患者中進行了術前、術中和術后的紅細胞輸注，結果證實其為良性和惡性患者總生存期縮短的獨立預后因素。全球不同機構、不同手術方式進行的PD過程中失血量存在很大差異，多為500 mL左右，但有時甚至可能達到數升[31]。有文獻[30]報道，PD術中失血量超過500 mL的患者圍術期輸注紅細胞的可能性是其他患者的8倍。另有研究[32]認為，術中失血超過1 000 mL與術中輸注紅細胞相關。隨著現代微創手術的推進，術中失血量在降低，目前在200～700 mL者居多[33-34]，紅細胞輸注量多在2.0～4.8 U[1, 19, 31]。總的來說，當前PD圍術期紅細胞輸注率及輸注量仍較高。
2 輸注紅細胞對患者的不良影響
2.1 對術后并發癥的影響
PD術后常見并發癥有胰瘺、感染、出血、胃排空延遲、膽瘺、血栓栓塞等[30, 35-36]，文獻[37-38]報道其總發生率為30%~60%，圍術期病死率多低于5%。既往研究認為微創PD的進步可能有效降低并發癥，但相關報道其較傳統開腹PD在并發癥控制方面的優勢結論不一。如王賀彬等[13]報道，腹腔鏡下PD術后并發癥率為24.2%，相對開腹PD顯著降低。但Lyu等[39]指出，微創PD較傳統手術在胰瘺、胃排空延遲、術后出血等方面并無明顯優勢。類似地，Klompmaker等[35]納入7個國家14個手術中心的開腹或微創PD手術的4 220例患者的資料進行傾向性評分法匹配后對比發現，微創PD和傳統PD間的主要并發癥發生率、病死率和住院時間比較差異無統計學意義。另一項納入3個隨機對照研究的meta分析[40]也顯示腹腔鏡PD和開腹PD在90 d病死率、Clavien-Dindo（簡稱“CD” ）≥Ⅲa級并發癥、胰瘺、胃排空延遲、術后出血、膽瘺、再手術、再入院等方面差異無統計學意義?。總的來說，不論傳統術式的不斷優化完善還是腹腔鏡、機器人輔助技術的積極開展，PD仍然是術后并發癥較多的復雜手術。基于這一點，降低紅細胞輸注率及其不良影響對降低PD術后并發癥有重要意義。
有研究[27]證實，手術患者除了承受來自手術本身的“二次打擊”外，輸注紅細胞后的炎癥和免疫調節也會影響其康復過程。Watanabe等[36]認為，圍術期輸注紅細胞是PD后并發癥發生的危險因素。Dhayat等[37]的研究顯示，圍術期輸注紅細胞患者的PD術后CD-Ⅲb級及以上的并發癥達到了約34.0%，而未輸者則僅為16.7%。類似地，Ross等[34]的研究結果顯示，紅細胞輸注組較紅細胞未輸注組術后CD-Ⅱ級（67.0%比35.0%）或CD-Ⅲ級（36.0%比17.0%）并發癥率更高。最近Oehme等[30]支持以上觀點并同時指出，不論術中或術后一旦輸注紅細胞后術后并發癥更多，其OR值分別為 3.091 ［95%CI（1.316，7.952）］和9.854 ［95%CI（5.251，18.493）］。除上述影響外，圍術期輸注紅細胞患者30 d內再入院率[30]及術后發生胃排空延遲、切口感染及尿潴留的風險更高[34]。
PD后胰瘺發生率為3%～50%，大大增加了總體并發癥發生率、住院時間、治療費用等，并且在膿腫形成、敗血癥和出血的情況下可能會導致患者死亡[41]。一項納入628例患者的研究[38]結果顯示，30 d內接受紅細胞輸注與術后嚴重胰瘺相關（生化瘺、B級及C級胰瘺的OR值分別為1.85、3.18、9.97）。Dhayat等[37]進行的多因素分析結果也顯示，術中輸注紅細胞是術后胰瘺的危險因素 ［OR=2.576，95%CI（1.508，4.399）］，胰瘺又與術后主要并發癥如膽汁漏、腹腔出血、腹腔膿腫形成、肺炎、傷口感染等間存在相關性。另有研究報道PD后胰瘺可影響術后感染事件發生（OR = 9.763）[42]，同時嚴重影響術后輔助化學藥物治療的如期開展[43]。早在1988年，Tartter[44]就提到了圍術期輸血可能的免疫抑制作用導致術后并發癥和感染率增加。Zhang等[42]研究了PD圍術期輸注紅細胞后術區感染、敗血癥、肺炎等感染事件的影響因素發現，37%的患者PD術后出現了感染事件（22%術區感染、9%敗血癥、6%肺部感染），其中78%為重度感染，感染性休克死亡1例，而術后胰瘺（OR=9.763）及術后輸注紅細胞（OR=3.126）與術后發生感染事件密切相關；除去胰瘺患者后多因素分析結果提示，PD術前或術中輸注紅細胞與術后發生重度感染相關（OR=5.831）。后來Dosch等[45]納入6 869例PD患者的研究也指出，圍術期輸注紅細胞是術后發生感染性事件的獨立危險因素 ［OR=1.41，95%CI（1.23，1.62）］，尤其是肺部感染 ［OR=2.01，95%CI（1.48，2.74）］。Rohde等[8]以18項隨機對照研究進行meta分析后也指出輸注紅細胞與住院期間發生感染事件相關，而限制性輸血可降低嚴重感染事件發生風險。
綜合分析以上的研究結果提示，PD圍術期輸注紅細胞可通過抑制人體免疫系統功能而增加術后胰瘺、感染等并發癥的發生率，而限制性輸血可能有助于降低這種不良影響并改善手術療效。
2.2 對預后的不良影響
目前，根治性PD是胰頭癌、壺腹周圍癌的唯一可能治愈手段，避免復發對手術療效至關重要。而由于PD的復雜性及術后并發癥的高發性，輸注紅細胞成為很多圍術期貧血、出血及凝血功能障礙患者的重要手段。然而人體先天的免疫監視系統能消除或防止癌細胞的生長和擴散，而輸注紅細胞可抑制其功能，從而可能加速殘留癌細胞的增殖、擴散[46-47]。Kneuertz等[29]研究結果顯示，胰腺癌患者PD后輸注紅細胞與早期癌復發和存活率降低有獨立相關性 ［HR=1.10，95%CI（1.02，1.18）］。Kim等[28]得出胰腺癌患者圍術期輸注紅細胞后無疾病進展生存期縮短1~5個月的結論。另外，Hwang等[32]研究結果顯示，PD中輸注紅細胞與惡性腫瘤早期復發相關，也是預后差的獨立危險因素（OR=2.793）。Sutton等[27]分析697例胰腺癌患者資料發現，圍術期輸注紅細胞患者中位無疾病生存期和中位生存期分別為13.8和14.0個月，而未輸者則分別為18.3和21.0個月，多因素分析結果顯示，術中輸注紅細胞超過2 U ［OR=1.92，95%CI（1.18，3.13）］及術后輸注紅細胞是無疾病生存期較短的獨立相關因素，并且術后輸注紅細胞是影響總生存期的獨立影響因素 ［OR=2.14，95%CI（1.41，3.23）］，尤其是超過2 U時。Mavros等[48]也指出，胰腺癌患者PD圍術期輸注紅細胞后5年生存率顯著低于未輸注紅細胞患者 ［OR=2.43，95%CI（1.90，3.10）］。針對膽管癌，Wang等[49]行meta分析后指出，圍術期輸注紅細胞患者5年生存率更差 ［HR=1.67，95%CI（1.41，1.98）］，中位生存期更短 ［HR=1.45，95%CI（1.14，1.83）］。另一項納入244例壺腹周圍癌患者的研究[19]中，未輸注紅細胞組2年和5年存活率分別為56.3%及36.2%，輸注組則為39.8%及26.8%，且未輸注紅細胞組患者總生存時間更長。除此之外，有研究指出，PD圍術期輸注紅細胞可增加術后心血管事件[30]或胰瘺、腹腔膿腫、出血、膽瘺、胃腸道瘺[36]風險，從而影響患者預后。在胃癌、結直腸癌與肝癌的研究[14-18]中也得出了紅細胞輸注對預后產生不良影響的結論。而一項對5個觀察性研究的系統評價[50]指出，胰腺癌患者圍術期輸注紅細胞與無復發生存期及總生存期縮短之間存在微弱關聯。
從以上研究結果看，PD圍術期輸注紅細胞是否會導致胰頭或壺腹周圍癌患者腫瘤早期復發或生存期縮短尚無共識，不同研究者持有不同觀點。但是大多數研究結果傾向于認為PD圍術期輸注紅細胞可對胰頭癌或壺腹周圍癌患者的預后產生不利影響，而圍術期輸注紅細胞的此類患者應當被認為是早期復發或生存期短的危險人群。
3 降低輸注紅細胞后不良影響的策略
一方面，術前對于可能需要輸注紅細胞的高風險人群進行識別，降低相關危險因素，盡可能避免紅細胞輸注，其主要的危險因素有女性、術前貧血、手術時間>7 h[19]、術前合并重度黃疸、低蛋白血癥、營養狀態差[12]、高齡、合并心臟病、糖尿病、非R0切緣等[27]，對于存在以上危險因素的患者，術前減黃、改善營養狀態及心功能、糾正貧血及血糖代謝紊亂、適當縮短手術時間或減少術中出血，盡可能獲得R0切緣都可能有利于降低輸注紅細胞需求；另一方面，嚴格把握紅細胞輸注指征可能有助于減少不合理的紅細胞輸注。
臨床工作中，仍存在不合理的紅細胞輸注。如Hwang等[32]發現PD術中紅細胞輸注情況合理者僅占34.8%。目前主流的指南[51]推薦紅細胞輸注觸發范圍為血紅蛋白濃度60～100 g/L，具體取決于臨床背景和患者先前存在的醫療狀況。一項系統分析[52]顯示，目前一半左右的紅細胞輸注遵循著血紅蛋白濃度低于70 g/L的標準，另一半左右則遵循著80～90 g/L的標準，后者沒有減少或增加30 d內死亡率或其他并發癥（房顫、卒中或血栓等），認為對于血紅蛋白濃度在70～80 g/L的多數患者中可避免紅細胞輸注。Ejaz等[21]甚至認為嚴格控制輸血標準，肝膽胰手術患者輸血率可降低約1/4。而對于認為相對不良影響小的自體輸血，Tomimaru等[53]研究認為并非所有PD患者能從中受益。肝切除術中輸血相關的渥太華標準[54]提出，年齡對輸血的合理性影響很小，對于失血量超過1 500 mL或血紅蛋白濃度低于75 g/L者輸血幾乎都是合理的。PD圍術期輸血尚未見權威針對性指導意見，但適當提高限制可能更有益。同時對于必須輸注紅細胞患者盡可能減少紅細胞輸注量或濃度可能也是一種降低不良影響的策略。近年來，臨床輸血率及輸血量呈現下降趨勢。美國一項大型研究[55]結果顯示，美國圍術期紅細胞輸注率從2011年的8.4%下降到了2016年的4.6%，而不良臨床結果并沒有明顯增加。近年來由于血漿、血小板等的早期輸注，輸注10 U以上紅細胞的病例減少了10%左右[56]。除此之外，近年有研究[57]表明，血漿∶紅細胞為1∶1時效果更佳，而非傳統的更高濃度的紅細胞。也有研究[11]指出，通過綜合管理圍術期輸血情況，紅細胞輸注率可進一步下降。如Jeon等[58]實施免輸血PD計劃后圍術期平均輸血量從950 mL下降至125 mL。
以上研究結果提示，PD圍術期紅細胞輸注仍有控制輸注率、減少輸注量、降低輸注濃度的空間。不論是早期識別危險人群加以干預或者提高輸注標準、控制輸注量或降低輸注濃度，亦或是實施免輸血PD計劃，均認為是臨床上可行且可能確實有效降低紅細胞輸注后不良影響的策略。
4 小結及展望
PD仍是紅細胞輸注率及術后并發癥發生率較高的手術，許多患者因術后并發癥或腫瘤復發而死亡。圍術期輸注紅細胞可能會導致患者處于免疫抑制狀態，從而進一步增高患者術后并發癥率、促進腫瘤早期復發、縮短無疾病生存期及總生存期。雖然仍需更多隨機試驗來確定其是否存在因果關系，但這種不良影響足以引起臨床重視。早期識別危險因素、嚴格把握輸注指征、盡可能減少紅細胞輸注量或濃度可能有助于避免或減少紅細胞輸注，最大程度降低其不良影響。現階段，避免不必要的紅細胞輸注，對已輸注者密切關注胰瘺、感染、胃排空延遲、早期復發等不良事件的發生情況并重點預防，合理安排此類患者的康復、出院、隨訪、化學治療等計劃對改善患者預后可能有積極意義。隨著技術進步，圍術期紅細胞輸注率在降低，未來有望得到進一步控制；同時凍干、冷藏等輸血新技術的發展也在加快，可能有助于降低紅細胞產品的使用率。屆時對PD圍術期輸注紅細胞的影響可能可得到更確切的認識，對患者的不良影響也可能得到進一步降低。
重要聲明
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作者貢獻聲明：阿卜杜合力力·阿卜杜拉負責文獻綜述寫作及修改，何鐵英負責審核、校對。