引用本文： 陳忠, 王盛. 重視腹主動脈瘤的規范化治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(11): 1401-1404. doi: 10.7507/1007-9424.202110030 復制
腹主動脈瘤（AAA）是血管外科的常見疾病，發病率高，一旦破裂，預后兇險。1951年，Charles Dubost完成了首例AAA切除及移植物替換[1]。不久，Michael DeBakey完成了AAA切除并使用滌綸血管進行替換[2]，很快就成為AAA開放手術（OSR）的標準術式。1991年Parodi等[3]完成了首例AAA的腔內修復（EVAR），經過30年的發展，EVAR已經成為主流術式，越來越多的AAA患者選擇EVAR治療。相對于開放手術，EVAR具有創傷小，恢復快的優點，易被患者和醫生接受。另外，隨著腔內技術的進步和器材的改良，部分過去認為不適合腔內治療的AAA也可以采用腔內技術來治療，EVAR的治療指征逐漸拓寬，使眾多不能耐受開放手術的AAA患者得以救治。但隨著EVAR數量的增加和隨訪時間的延長，中遠期并發癥逐漸顯現，越來越多的患者需要再次干預，其中部分患者與治療不夠規范相關，因此，合理把握AAA的適應證，重視AAA治療的規范化，是降低并發癥發生率、提高中遠期預后的關鍵。
1 合理把握OSR和EVAR的適應證
近20年來，EVAR由于其微創的優勢和良好的圍手術期效果越來越被患者和醫生所接受，開展數量迅速上升。文獻[4]顯示，到2010年，EVAR占所有現有AAA治療總數的78%。美國醫保患者數據顯示OSR在10年內下降了76%[5]，目前，大約80%的AAA接受EVAR治療，而隨著腔內技術的提高和器材的改進[6]，這一數字仍有繼續上升的趨勢。但值得注意的是，雖然與OSR相比，EVAR有較低的圍手術期死亡率和并發癥發生率，但許多數據并未顯示長期生存率的改善。4項主要的大型隨機對照研究（EVAR1、DREAM、OVER、ACE）對EVAR和OSR后的生存率和再次干預率都進行了對比分析，結果顯示，雖然EVAR降低了30 d死亡率，但這種生存效益并不能維持到中期[7-10]。當然，隨機對照研究有一定的局限性，入組者為適合OSR和標準EVAR標準的腎下AAA患者，因此他們與真實世界的AAA患者存在一定偏差，有一定的偏倚。但一些薈萃分析也顯示了同樣的結果，在對22 830例接受EVAR和OSR的AAA患者的回顧性研究中，再次證明EVAR的圍手術期死亡率較低，但隨著隨訪時間的延長，EVAR的生存率優勢逐漸消失，2組在術后3至4年的總死亡率相似[11]。究其原因，在于隨著時間的延長，EVAR的并發癥逐漸增多，抵消了其圍手術期間的優勢。Schermerhorn等[4]進行了一項回顧性傾向評分匹配隊列研究，包括39 966對匹配的醫療保險受益人，他們在2001年至2008年間接受了AAA修復。與隨機對照研究不同的是，手術方式（OSR與EVAR）是由外科醫生決定，所以這些患者不一定是兩種手術方式都適合，因而更具有代表性。這項研究提供了高級別的證據：圍手術期死亡率（OSR組為5.2%，EVAR組為1.6%）與隨機對照試驗中觀察到的非常相似，中期隨訪（3年）結果顯示EVAR再次失去了這一死亡率優勢，8年時總體生存率沒有差異。
從上述研究可以看出，EVAR的中遠期生存率對比OSR并無優勢，但對于高齡、一般情況差、開放手術風險高的AAA患者來講EVAR仍是合理的選擇。然而EVAR遠期效果仍是諸多研究關注的焦點。Schanzer等[12]報道，EVAR術后5年AAA瘤體增大的比率為41%。此外，瘤體增大與晚期死亡率顯著相關。EVAR術后5年，AAA瘤體增大的患者生存率（>5? mm）為68%，而無瘤體增大的患者為83%（P<0.001)[13]。內漏是瘤體增大的獨立預測因子，同時也是EVAR術后晚期破裂的主要原因。最常見的內漏是Ⅰa型內漏，在EVAR術后，即使在早期有瘤體縮小，近端瘤頸也經常會隨著時間的推移而擴張。雖然術中近端封閉良好，但瘤頸成角和長度不足可能會增加瘤頸擴張的趨勢并最終導致內漏的發生[14]。一項回顧性病例對照研究發現EVAR術后長期隨訪（7年）中，瘤頸成角者Ⅰa型內漏的發生率增加。這些內漏在早期或中期并不存在，但隨著時間的推移、因近端瘤頸擴張而出現[15]。這些研究都強調了瘤頸條件對于遠期預后的重要性，為防止Ⅰa型內漏以及隨后破裂的風險，需要嚴格把握EVAR的適應證，選擇合適的患者，才有可能獲得較好的遠期效果。
研究[12]提示，如行標準EVAR，AAA在形態上應該滿足以下條件：近端瘤頸直徑在18～32 mm之間，無嚴重鈣化及附壁血栓；瘤頸長度>10 mm；瘤頸成角<60°；髂總動脈直徑在8～22 mm之間，髂外動脈直徑>7 mm。瘤頸長度不足、成角過大以及較重的鈣化及附壁血栓都容易引起Ⅰa型內漏。對于此類患者，雖然相當一部分可以完成腔內治療，但中遠期發生Ⅰa型內漏的概率較大，應慎行標準的EVAR。遠端髂動脈擴張是引起Ⅰb型內漏的主要原因，雖有大口徑延長肢可以使用，但隨著隨訪時間延長，原來擴張的髂動脈直徑繼續增大可以導致Ⅰb型內漏，引起瘤腔增大甚至瘤體破裂。因此，對于直徑>22 mm的髂動脈建議行髂內動脈重建后封蓋。另外，由于EVAR術后患者需要終生計算機體層攝影血管造影（CTA）隨訪，因此CTA帶來的長期輻射暴露風險使得年輕患者在使用該技術時存在一定爭議，而年輕患者往往沒有開放手術的禁忌證，考慮到這兩種技術的長期生存效果相當，因此進行EVAR或OSR的決定應根據每例患者的年齡、手術風險和血管解剖特點進行個性化選擇。
2 注重腔內操作的規范化，降低并發癥發生率
除了規范、嚴格的適應證把握，術中操作的規范化也是減少EVAR并發癥的重要環節。首先要選擇合適的器材，目前主動脈支架的種類較多，都有各自的特點和優缺點，要根據術前影像學資料和術中造影情況選擇最適合的器材。如瘤頸較短者使用帶裸支架的覆膜支架，能更有效地固定，增加支架的穩定性；瘤頸扭曲者選擇柔順性較好的支架；入路不佳者選擇外徑較小的覆膜支架等。根據AAA的不同形態特點，選擇最適合的支架，才能減少并發癥的發生。如前所述，內漏是導致術后瘤腔繼續增大甚至破裂的主要原因，為避免近端Ⅰ型內漏的發生，除了精確定位、最大程度地利用瘤頸外，也要重視支架尺寸的選擇。一般支架的放大率要在10%～20%之間，過小或過大都可能導致內漏。瘤頸條件不佳如瘤頸較短者，術者往往傾向于選擇較大的放大率，但放大率過大也會因為支架產生皺褶而引起內漏的發生，因此也要避免此類情況發生，按照規范來選擇支架直徑的大小。
術后髂支閉塞也是EVAR術后常見的并發癥，在髂動脈迂曲的患者中發生率較高。對于髂動脈嚴重迂曲者，如有可能，盡量使髂支遠端位于迂曲部位近端。如不可避免，則使髂支跨過髂動脈迂曲部，避免髂支遠端位于髂動脈迂曲打折部位，以免長期刺激導致內膜增生，局部狹窄甚至閉塞。髂內動脈是內臟和臀肌血供的重要來源，如果病變累及髂總動脈，不能作為遠端錨定區，則至少設法重建一側髂內動脈，避免同時栓塞或封蓋雙側髂內動脈，以免引起盆腔、腸道缺血或臀肌缺血壞死。不同患者的AAA形態各異，都有各自的特點和難點，術者要根據不同情況在EVAR全程都采取規范化操作，才能減少并發癥的發生，提高手術效果。血管入路不佳如局部狹窄者要先做處理（如：球囊擴張等），再送入覆膜支架，不可強行推送造成入路損傷甚至破裂出血；瘤頸迂曲者撤出主體操作桿時手法要輕柔，并根據具體情況采取旋轉、上下移動、球囊輔助等措施，切忌粗暴回撤造成支架刮蹭、移位等嚴重并發癥。嚴格規范化操作、保持較低的并發癥發生率以及一定的基礎操作病例數量要求應作為EVAR的準入標準。美國血管外科學會（SVS）指南建議擇期OSR的AAA患者應在年手術例數在10例以上，且圍手術期死亡率低于5%的中心進行，EVAR手術應限定于死亡率及中轉開放手術率低于2%及年手術例數在10例以上的醫院進行[6]。
3 合理選擇復雜腹主動脈瘤（cAAA）治療方法，注重規范化操作
cAAA一般是指短瘤頸AAA以及累及內臟動脈分支的AAA，包括近腎腹主動脈瘤（JRAAA）、腎旁腹主動脈瘤（PRAAA）、腎上腹主動脈瘤（SRAAA）等，或統稱為JRAAA[16]。cAAA不適合行標準的EVAR，既往多行開放手術治療，開放手術創傷大，并且面臨術中內臟動脈缺血、脊髓缺血等風險，圍手術期并發癥發生率較高。隨著腔內技術的迅速發展和器材的不斷創新，諸多新技術應用于cAAA，越來越多的cAAA也可以采用腔內技術來治療，如煙囪技術、開窗技術、分支支架技術等。Browne等[17]于1999年首次報道應用開窗支架治療JRAAA，Greenberg等[18]于2003年首次提出采用煙囪支架技術治療腎下型AAA。2012年，首款Zenith開窗支架獲得美國食品藥品監督管理局批準上市[19-20]。除了定制的開窗支架、分支支架，臺上預開窗、自制分支支架等也在不同中心紛紛開展。此外，還有“八抓魚技術”“三明治技術”等應用于cAAA，cAAA的腔內治療得到了迅猛的發展。但不同技術的適應證不同、不同術者的經驗技術水平不同等因素導致cAAA的腔內治療效果參差不齊，也是目前亟需規范化的一個領域。
煙囪技術、潛望鏡技術等平行支架技術的操作相對簡單，可以使用現有的器材，不需要定制，這是其優點，其缺點在于并行支架增加了近端Ⅰ型內漏的概率。Taneva等[21]報道使用煙囪支架治療SRAAA 67例，隨訪2年，ⅠA型內漏發生率為13.4%。Zoethout等[22]采用煙囪技術結合Nellix支架治療AAA（chEVAS），隨訪2年有接近1/4的患者支架移位5～9 mm。因此，煙囪技術更適合于急診患者以及不適合開放手術及開窗技術的平診患者。“八爪魚技術”同樣是平行支架的一種，它通過多個平行支架重建內臟動脈，使錨定區向上延伸，減少了Ⅰa型內漏的發生率。但手術時間長，操作較復雜，同時多個支架并行，也增加了支架間內漏和支架閉塞的風險，因此，通常“八爪魚技術”適用于急診或高風險的胸腹主動脈瘤患者。
開窗技術近年逐漸成為cAAA腔內治療的主流方法，總體成功率較高，遠期預后較好。開窗技術的適應證包括短瘤頸AAA（4~14 mm）、JRAAA以及PRAAA。但并非所有的cAAA都適合開窗技術，如果主動脈嚴重迂曲，則內臟動脈開口與主動脈對位較困難。原則上開窗技術要求近端瘤頸成角<45°，無明顯附壁血栓和鈣化。因此相當一部分cAAA并不適合開窗技術，如果超適應證應用則增加手術風險并影響預后。術者應嚴格把握手術適應證，并具備較豐富的常規EVAR經驗，術前及術中準確評估瘤體與分支血管的相對關系，才能獲得滿意的效果。與開窗技術不同，分支支架要求瘤腔內有較大的空間以容納主體及分支，一般適用于胸腹主動脈瘤。但有醫生應用自制分支支架治療胸腹主動脈瘤，并有自主研發的分支支架。分支支架分為外分支支架和內嵌式分支支架，外分支支架需要較大的瘤腔提供一定的空間，內嵌式分支支架則可以在空間較小的情況下實施，但如果內嵌分支過多也有影響主體血流的風險。內嵌式支架結合外分支支架則具有兼具二者的特點，適用于部分更復雜的AAA患者。
總之，cAAA的腔內治療要根據患者的具體情況，根據每種治療方法的不同適應證和特點來選擇最合適的方法。術者要具備較多的常規EVAR的經驗，做到手術指征規范化和術中操作的規范化才能取得良好的效果。cAAA的腔內治療近年發展迅速，各種創新器材不斷研發和應用。創新是進步的源泉，沒有創新就沒有血管外科的飛速發展。但在創新的同時也必須考慮患者的權益，要遵循規范化的原則，使患者的利益最大化。如何在創新和患者的安全之間找到最佳的平衡點，是現在和未來都需要高度重視的問題，需要醫生的智慧，也需要行業規范和指南的與時俱進。特別應該注意的是不能一味追求高精尖的血管腔內技術，而忽略了傳統的外科開放手術，尤其是對于cAAA患者！因為往往解剖結構復雜的AAA對于血管腔內治療來講技術難度大、操作要求高、容易發生內漏等并發癥，但是對于開放手術而言這些往往都不是問題的難點。因此對于解剖結構復雜的AAA除非確實有開放手術的禁忌證，應該首先選擇開放手術治療！確無開放手術適應證的患者再考慮行血管腔內治療！切忌盲目追求高難度的挑戰性強的血管腔內技術！
4 規律合理的分層隨訪是改善遠期預后的重要保障
EVAR術后存在支架相關并發癥以及繼發的動脈瘤破裂風險，而AAA行OSR術后的5、10和15年近吻合口動脈瘤或內臟區動脈瘤發生率分別為1%、5%和20%。因此，無論是OSR還是EVAR，術后都需要規律隨訪以降低遠期破裂和動脈瘤相關死亡風險。尤其是EVAR有更高的遠期并發癥發生率，需要終生隨訪。V??r?m?ki等[23]對282例EVAR術后的AAA患者進行了長達16年的隨訪，平均術后每年的動脈瘤破裂率為0.5%，在隨訪的1、5、10、16年，無支架相關并發癥的發生率分別為68%、58%、54%、52%，無支架相關再次干預的發生率分別為95%、80%、73%、70%。可見EVAR術后有較高的支架相關并發癥發生率，而且隨著隨訪時間的延長，新的并發癥不斷出現。盡管致命性AAA破裂的發生率較低，但在每年規律隨訪的情況下，仍難以完全避免。Baderkhan等[24]對326例EVAR術后的AAA患者進行了隨訪，將所有患者根據術后第1次CTA隨訪結果分為低風險組（近遠端錨定區≥10 mm且無內漏）和高風險組（近遠端錨定區<10 mm或有內漏），隨訪5年，無AAA相關并發癥的發生率分別為97.1%和47.7%（P<0.001），無AAA相關再干預的發生率分別為96.2%和54.1%（P<0.001），高風險組都遠高于低風險組。ESVS指南建議將EVAR術后AAA患者根據內漏及支架近遠端封閉情況分為低風險組、中度風險組和高危組，進行分層管理，采取不同的隨訪策略，能更早地識別需要再次干預的患者，同時減少患者不必要的隨訪花費[16]。由于開放手術治療AAA往往具有非常好的預后效果，一般隨訪1～2年如果沒有并發癥的出現，長期的預后效果絕大部分都非常好，這也是較之血管腔內治療的巨大優勢之一。
目前對于AAA的治療，存在適應證把握不一致、忽視AAA的OSR、缺乏嚴格規范的治療過程、隨訪還需亟待加強等問題。因此，強化AAA治療的規范化對于AAA治療的快速健康發展至關重要。在治療方法的選擇上應在全面對AAA患者進行個體化評估的基礎上，從讓患者最大獲益的角度出發，選擇最佳治療方法。
重要聲明
利益沖突聲明：本文無利益沖突。
作者貢獻聲明：陳忠，文章撰寫和修改；王盛，文獻檢索和文章撰寫。
腹主動脈瘤（AAA）是血管外科的常見疾病，發病率高，一旦破裂，預后兇險。1951年，Charles Dubost完成了首例AAA切除及移植物替換[1]。不久，Michael DeBakey完成了AAA切除并使用滌綸血管進行替換[2]，很快就成為AAA開放手術（OSR）的標準術式。1991年Parodi等[3]完成了首例AAA的腔內修復（EVAR），經過30年的發展，EVAR已經成為主流術式，越來越多的AAA患者選擇EVAR治療。相對于開放手術，EVAR具有創傷小，恢復快的優點，易被患者和醫生接受。另外，隨著腔內技術的進步和器材的改良，部分過去認為不適合腔內治療的AAA也可以采用腔內技術來治療，EVAR的治療指征逐漸拓寬，使眾多不能耐受開放手術的AAA患者得以救治。但隨著EVAR數量的增加和隨訪時間的延長，中遠期并發癥逐漸顯現，越來越多的患者需要再次干預，其中部分患者與治療不夠規范相關，因此，合理把握AAA的適應證，重視AAA治療的規范化，是降低并發癥發生率、提高中遠期預后的關鍵。
1 合理把握OSR和EVAR的適應證
近20年來，EVAR由于其微創的優勢和良好的圍手術期效果越來越被患者和醫生所接受，開展數量迅速上升。文獻[4]顯示，到2010年，EVAR占所有現有AAA治療總數的78%。美國醫保患者數據顯示OSR在10年內下降了76%[5]，目前，大約80%的AAA接受EVAR治療，而隨著腔內技術的提高和器材的改進[6]，這一數字仍有繼續上升的趨勢。但值得注意的是，雖然與OSR相比，EVAR有較低的圍手術期死亡率和并發癥發生率，但許多數據并未顯示長期生存率的改善。4項主要的大型隨機對照研究（EVAR1、DREAM、OVER、ACE）對EVAR和OSR后的生存率和再次干預率都進行了對比分析，結果顯示，雖然EVAR降低了30 d死亡率，但這種生存效益并不能維持到中期[7-10]。當然，隨機對照研究有一定的局限性，入組者為適合OSR和標準EVAR標準的腎下AAA患者，因此他們與真實世界的AAA患者存在一定偏差，有一定的偏倚。但一些薈萃分析也顯示了同樣的結果，在對22 830例接受EVAR和OSR的AAA患者的回顧性研究中，再次證明EVAR的圍手術期死亡率較低，但隨著隨訪時間的延長，EVAR的生存率優勢逐漸消失，2組在術后3至4年的總死亡率相似[11]。究其原因，在于隨著時間的延長，EVAR的并發癥逐漸增多，抵消了其圍手術期間的優勢。Schermerhorn等[4]進行了一項回顧性傾向評分匹配隊列研究，包括39 966對匹配的醫療保險受益人，他們在2001年至2008年間接受了AAA修復。與隨機對照研究不同的是，手術方式（OSR與EVAR）是由外科醫生決定，所以這些患者不一定是兩種手術方式都適合，因而更具有代表性。這項研究提供了高級別的證據：圍手術期死亡率（OSR組為5.2%，EVAR組為1.6%）與隨機對照試驗中觀察到的非常相似，中期隨訪（3年）結果顯示EVAR再次失去了這一死亡率優勢，8年時總體生存率沒有差異。
從上述研究可以看出，EVAR的中遠期生存率對比OSR并無優勢，但對于高齡、一般情況差、開放手術風險高的AAA患者來講EVAR仍是合理的選擇。然而EVAR遠期效果仍是諸多研究關注的焦點。Schanzer等[12]報道，EVAR術后5年AAA瘤體增大的比率為41%。此外，瘤體增大與晚期死亡率顯著相關。EVAR術后5年，AAA瘤體增大的患者生存率（>5? mm）為68%，而無瘤體增大的患者為83%（P<0.001)[13]。內漏是瘤體增大的獨立預測因子，同時也是EVAR術后晚期破裂的主要原因。最常見的內漏是Ⅰa型內漏，在EVAR術后，即使在早期有瘤體縮小，近端瘤頸也經常會隨著時間的推移而擴張。雖然術中近端封閉良好，但瘤頸成角和長度不足可能會增加瘤頸擴張的趨勢并最終導致內漏的發生[14]。一項回顧性病例對照研究發現EVAR術后長期隨訪（7年）中，瘤頸成角者Ⅰa型內漏的發生率增加。這些內漏在早期或中期并不存在，但隨著時間的推移、因近端瘤頸擴張而出現[15]。這些研究都強調了瘤頸條件對于遠期預后的重要性，為防止Ⅰa型內漏以及隨后破裂的風險，需要嚴格把握EVAR的適應證，選擇合適的患者，才有可能獲得較好的遠期效果。
研究[12]提示，如行標準EVAR，AAA在形態上應該滿足以下條件：近端瘤頸直徑在18～32 mm之間，無嚴重鈣化及附壁血栓；瘤頸長度>10 mm；瘤頸成角<60°；髂總動脈直徑在8～22 mm之間，髂外動脈直徑>7 mm。瘤頸長度不足、成角過大以及較重的鈣化及附壁血栓都容易引起Ⅰa型內漏。對于此類患者，雖然相當一部分可以完成腔內治療，但中遠期發生Ⅰa型內漏的概率較大，應慎行標準的EVAR。遠端髂動脈擴張是引起Ⅰb型內漏的主要原因，雖有大口徑延長肢可以使用，但隨著隨訪時間延長，原來擴張的髂動脈直徑繼續增大可以導致Ⅰb型內漏，引起瘤腔增大甚至瘤體破裂。因此，對于直徑>22 mm的髂動脈建議行髂內動脈重建后封蓋。另外，由于EVAR術后患者需要終生計算機體層攝影血管造影（CTA）隨訪，因此CTA帶來的長期輻射暴露風險使得年輕患者在使用該技術時存在一定爭議，而年輕患者往往沒有開放手術的禁忌證，考慮到這兩種技術的長期生存效果相當，因此進行EVAR或OSR的決定應根據每例患者的年齡、手術風險和血管解剖特點進行個性化選擇。
2 注重腔內操作的規范化，降低并發癥發生率
除了規范、嚴格的適應證把握，術中操作的規范化也是減少EVAR并發癥的重要環節。首先要選擇合適的器材，目前主動脈支架的種類較多，都有各自的特點和優缺點，要根據術前影像學資料和術中造影情況選擇最適合的器材。如瘤頸較短者使用帶裸支架的覆膜支架，能更有效地固定，增加支架的穩定性；瘤頸扭曲者選擇柔順性較好的支架；入路不佳者選擇外徑較小的覆膜支架等。根據AAA的不同形態特點，選擇最適合的支架，才能減少并發癥的發生。如前所述，內漏是導致術后瘤腔繼續增大甚至破裂的主要原因，為避免近端Ⅰ型內漏的發生，除了精確定位、最大程度地利用瘤頸外，也要重視支架尺寸的選擇。一般支架的放大率要在10%～20%之間，過小或過大都可能導致內漏。瘤頸條件不佳如瘤頸較短者，術者往往傾向于選擇較大的放大率，但放大率過大也會因為支架產生皺褶而引起內漏的發生，因此也要避免此類情況發生，按照規范來選擇支架直徑的大小。
術后髂支閉塞也是EVAR術后常見的并發癥，在髂動脈迂曲的患者中發生率較高。對于髂動脈嚴重迂曲者，如有可能，盡量使髂支遠端位于迂曲部位近端。如不可避免，則使髂支跨過髂動脈迂曲部，避免髂支遠端位于髂動脈迂曲打折部位，以免長期刺激導致內膜增生，局部狹窄甚至閉塞。髂內動脈是內臟和臀肌血供的重要來源，如果病變累及髂總動脈，不能作為遠端錨定區，則至少設法重建一側髂內動脈，避免同時栓塞或封蓋雙側髂內動脈，以免引起盆腔、腸道缺血或臀肌缺血壞死。不同患者的AAA形態各異，都有各自的特點和難點，術者要根據不同情況在EVAR全程都采取規范化操作，才能減少并發癥的發生，提高手術效果。血管入路不佳如局部狹窄者要先做處理（如：球囊擴張等），再送入覆膜支架，不可強行推送造成入路損傷甚至破裂出血；瘤頸迂曲者撤出主體操作桿時手法要輕柔，并根據具體情況采取旋轉、上下移動、球囊輔助等措施，切忌粗暴回撤造成支架刮蹭、移位等嚴重并發癥。嚴格規范化操作、保持較低的并發癥發生率以及一定的基礎操作病例數量要求應作為EVAR的準入標準。美國血管外科學會（SVS）指南建議擇期OSR的AAA患者應在年手術例數在10例以上，且圍手術期死亡率低于5%的中心進行，EVAR手術應限定于死亡率及中轉開放手術率低于2%及年手術例數在10例以上的醫院進行[6]。
3 合理選擇復雜腹主動脈瘤（cAAA）治療方法，注重規范化操作
cAAA一般是指短瘤頸AAA以及累及內臟動脈分支的AAA，包括近腎腹主動脈瘤（JRAAA）、腎旁腹主動脈瘤（PRAAA）、腎上腹主動脈瘤（SRAAA）等，或統稱為JRAAA[16]。cAAA不適合行標準的EVAR，既往多行開放手術治療，開放手術創傷大，并且面臨術中內臟動脈缺血、脊髓缺血等風險，圍手術期并發癥發生率較高。隨著腔內技術的迅速發展和器材的不斷創新，諸多新技術應用于cAAA，越來越多的cAAA也可以采用腔內技術來治療，如煙囪技術、開窗技術、分支支架技術等。Browne等[17]于1999年首次報道應用開窗支架治療JRAAA，Greenberg等[18]于2003年首次提出采用煙囪支架技術治療腎下型AAA。2012年，首款Zenith開窗支架獲得美國食品藥品監督管理局批準上市[19-20]。除了定制的開窗支架、分支支架，臺上預開窗、自制分支支架等也在不同中心紛紛開展。此外，還有“八抓魚技術”“三明治技術”等應用于cAAA，cAAA的腔內治療得到了迅猛的發展。但不同技術的適應證不同、不同術者的經驗技術水平不同等因素導致cAAA的腔內治療效果參差不齊，也是目前亟需規范化的一個領域。
煙囪技術、潛望鏡技術等平行支架技術的操作相對簡單，可以使用現有的器材，不需要定制，這是其優點，其缺點在于并行支架增加了近端Ⅰ型內漏的概率。Taneva等[21]報道使用煙囪支架治療SRAAA 67例，隨訪2年，ⅠA型內漏發生率為13.4%。Zoethout等[22]采用煙囪技術結合Nellix支架治療AAA（chEVAS），隨訪2年有接近1/4的患者支架移位5～9 mm。因此，煙囪技術更適合于急診患者以及不適合開放手術及開窗技術的平診患者。“八爪魚技術”同樣是平行支架的一種，它通過多個平行支架重建內臟動脈，使錨定區向上延伸，減少了Ⅰa型內漏的發生率。但手術時間長，操作較復雜，同時多個支架并行，也增加了支架間內漏和支架閉塞的風險，因此，通常“八爪魚技術”適用于急診或高風險的胸腹主動脈瘤患者。
開窗技術近年逐漸成為cAAA腔內治療的主流方法，總體成功率較高，遠期預后較好。開窗技術的適應證包括短瘤頸AAA（4~14 mm）、JRAAA以及PRAAA。但并非所有的cAAA都適合開窗技術，如果主動脈嚴重迂曲，則內臟動脈開口與主動脈對位較困難。原則上開窗技術要求近端瘤頸成角<45°，無明顯附壁血栓和鈣化。因此相當一部分cAAA并不適合開窗技術，如果超適應證應用則增加手術風險并影響預后。術者應嚴格把握手術適應證，并具備較豐富的常規EVAR經驗，術前及術中準確評估瘤體與分支血管的相對關系，才能獲得滿意的效果。與開窗技術不同，分支支架要求瘤腔內有較大的空間以容納主體及分支，一般適用于胸腹主動脈瘤。但有醫生應用自制分支支架治療胸腹主動脈瘤，并有自主研發的分支支架。分支支架分為外分支支架和內嵌式分支支架，外分支支架需要較大的瘤腔提供一定的空間，內嵌式分支支架則可以在空間較小的情況下實施，但如果內嵌分支過多也有影響主體血流的風險。內嵌式支架結合外分支支架則具有兼具二者的特點，適用于部分更復雜的AAA患者。
總之，cAAA的腔內治療要根據患者的具體情況，根據每種治療方法的不同適應證和特點來選擇最合適的方法。術者要具備較多的常規EVAR的經驗，做到手術指征規范化和術中操作的規范化才能取得良好的效果。cAAA的腔內治療近年發展迅速，各種創新器材不斷研發和應用。創新是進步的源泉，沒有創新就沒有血管外科的飛速發展。但在創新的同時也必須考慮患者的權益，要遵循規范化的原則，使患者的利益最大化。如何在創新和患者的安全之間找到最佳的平衡點，是現在和未來都需要高度重視的問題，需要醫生的智慧，也需要行業規范和指南的與時俱進。特別應該注意的是不能一味追求高精尖的血管腔內技術，而忽略了傳統的外科開放手術，尤其是對于cAAA患者！因為往往解剖結構復雜的AAA對于血管腔內治療來講技術難度大、操作要求高、容易發生內漏等并發癥，但是對于開放手術而言這些往往都不是問題的難點。因此對于解剖結構復雜的AAA除非確實有開放手術的禁忌證，應該首先選擇開放手術治療！確無開放手術適應證的患者再考慮行血管腔內治療！切忌盲目追求高難度的挑戰性強的血管腔內技術！
4 規律合理的分層隨訪是改善遠期預后的重要保障
EVAR術后存在支架相關并發癥以及繼發的動脈瘤破裂風險，而AAA行OSR術后的5、10和15年近吻合口動脈瘤或內臟區動脈瘤發生率分別為1%、5%和20%。因此，無論是OSR還是EVAR，術后都需要規律隨訪以降低遠期破裂和動脈瘤相關死亡風險。尤其是EVAR有更高的遠期并發癥發生率，需要終生隨訪。V??r?m?ki等[23]對282例EVAR術后的AAA患者進行了長達16年的隨訪，平均術后每年的動脈瘤破裂率為0.5%，在隨訪的1、5、10、16年，無支架相關并發癥的發生率分別為68%、58%、54%、52%，無支架相關再次干預的發生率分別為95%、80%、73%、70%。可見EVAR術后有較高的支架相關并發癥發生率，而且隨著隨訪時間的延長，新的并發癥不斷出現。盡管致命性AAA破裂的發生率較低，但在每年規律隨訪的情況下，仍難以完全避免。Baderkhan等[24]對326例EVAR術后的AAA患者進行了隨訪，將所有患者根據術后第1次CTA隨訪結果分為低風險組（近遠端錨定區≥10 mm且無內漏）和高風險組（近遠端錨定區<10 mm或有內漏），隨訪5年，無AAA相關并發癥的發生率分別為97.1%和47.7%（P<0.001），無AAA相關再干預的發生率分別為96.2%和54.1%（P<0.001），高風險組都遠高于低風險組。ESVS指南建議將EVAR術后AAA患者根據內漏及支架近遠端封閉情況分為低風險組、中度風險組和高危組，進行分層管理，采取不同的隨訪策略，能更早地識別需要再次干預的患者，同時減少患者不必要的隨訪花費[16]。由于開放手術治療AAA往往具有非常好的預后效果，一般隨訪1～2年如果沒有并發癥的出現，長期的預后效果絕大部分都非常好，這也是較之血管腔內治療的巨大優勢之一。
目前對于AAA的治療，存在適應證把握不一致、忽視AAA的OSR、缺乏嚴格規范的治療過程、隨訪還需亟待加強等問題。因此，強化AAA治療的規范化對于AAA治療的快速健康發展至關重要。在治療方法的選擇上應在全面對AAA患者進行個體化評估的基礎上，從讓患者最大獲益的角度出發，選擇最佳治療方法。
重要聲明
利益沖突聲明：本文無利益沖突。
作者貢獻聲明：陳忠，文章撰寫和修改；王盛，文獻檢索和文章撰寫。