引用本文： 李云鋒, 俞永江, 余坤, 孫斌杰, 蔣維榮. 生物補片與合成補片在腹壁疝修補術中風險與效益評估的meta分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(7): 910-918. doi: 10.7507/1007-9424.202109064 復制
2014年的文獻[1]報道，我國每年約50萬人進行腹壁疝修補術，其術后并發癥發生率及復發率較高。隨著材料學的發展，補片的使用顯著降低了腹壁疝修補術后的復發率[2-4]。常用補片分為生物補片（biological mesh，BM）與合成補片（synthetic mesh，SM）兩大類，其中SM又分為不可吸收與可吸收，本研究中的SM均為不可吸收SM。BM有利于細胞浸潤和新生血管增殖，從理論上講較SM更具有抗感染的優勢，多被用于有污染或感染的患者[5]，但其優勢并無確切的證據[6]，如Primus等[7]及K?ckerling等[8]對在污染環境下進行的腹壁疝修補術中應用BM優于SM的說法提出了質疑，并且Atema等[9]的系統評價也提示在潛在污染的腹壁疝修補術中應用BM較SM無任何優勢，而且術后復發、并發癥、醫療成本等問題也影響著BM的選擇。因此，迄今為止，在腹壁疝修補術中對于補片的選擇仍是一個臨床難題。鑒于補片在腹壁疝修補術中被廣泛使用及其對復發、感染等并發癥風險的潛在影響以及腹壁疝修補術中補片的選擇尚未達成廣泛共識，有必要對這一問題進行探討。本研究通過對BM與SM在腹壁疝修補術中應用后的復發、感染等并發癥、醫療成本等方面的影響進行系統評價，以指導臨床上為不同腹壁疝患者選擇合適的補片。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
所有公開發表的比較BM與SM在加強腹壁疝修補術（開放或腹腔鏡）中應用效果的前瞻性或回顧性對比研究以及隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）或非RCT研究。
1.1.2 排除標準
系統評價、綜述、病例報告、評論、會議摘要等非對比研究；研究內容不相關的對比研究；動物實驗類研究；BM與可吸收SM的對比研究；未發表結果的注冊試驗、質量較低的研究。
1.1.3 觀察指標
復發、感染（手術部位感染及補片感染）、手術部位事件、血清腫、血腫、傷口裂開、再手術、再入院、醫療成本。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫、CNKI、萬方、維普等國內外主要數據庫，檢索時限均為建庫至2021年8月1日，同時追溯納入文獻的參考文獻。英文檢索詞包括abdominal hernia、abdominal wall hernia、abdominal wall、ventral hernia、incisional hernia、abdominal wall reconstruction、biologic、biological、biosynthetic、synthetic、alloplastic；中文檢索詞有腹壁疝、切口疝、造口旁疝、生物補片、合成補片等。以PubMed為例的檢索策略見框1。
圖k1
1.3 文獻篩選與資料提取
將檢索到的相關文獻經計算機文獻管理軟件去重后，由2位研究者分別獨立地閱讀納入研究，按照事先制定好的納入與排除標準對納入研究進行篩選，對有分歧難以確定是否納入的研究通過討論或由第3位研究者決定是否納入。提取資料包括：研究題目、第一作者姓名、發表年份及文獻來源；研究對象的基線數據；手術方式、補片信息及研究偏倚風險評估信息。
1.4 文獻質量評價
采用改良Jadad量表評估RCT研究的質量，總分為7分，1～3分為低質量，4～7分視為高質量，評估內容包括隨機序列產生（0～2分）、隨機化隱藏（0～2分）、盲法（0～2分）、撤出與退出（0～1分）。觀察性研究采用紐卡斯爾-渥太華量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）進行文獻質量評價，評價指標包括研究人群選擇、組間可比性及結果測量，總分為9分，≥7分為高質量，5～6分為中等質量，<5分為低質量。2位研究者獨立對納入文獻進行評價，有分歧者通過討論或由第3位研究者決定評價結果。
1.5 統計學方法
采用RevMan5.4.1軟件進行meta分析。本研究進行合并的變量均為計數資料，以比值比（odds ratio，OR）值為效益分析統計量，各效應量均以95%置信區間（confidence interval，CI）表示。納入各研究結果間的異質性采用χ2檢驗。若各研究間存在統計學同質性（P>0.1，I2<50%）則采用固定效應模型對各研究進行meta分析；若各研究間存在統計學異質性（P<0.1，I2≥50%）則采用隨機效應模型進行分析并分析其異質性來源，若異質性源于低質量研究則進行敏感性分析。meta分析的檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選結果及納入研究特征
本研究共篩選出1 450篇相關文獻，計算機軟件去重后初檢出956篇文獻，逐層篩選后最終納入26項研究[10-35]共3 259例患者，其中3項[12-13, 15]為RCT研究，23項[10-11, 14, 16-35]為觀察性研究。具體文獻篩選流程及結果見圖1，納入26項研究的基本特征見表1。納入文獻中3項RCT的Jadad評分結果均為高質量文獻，23項觀察性研究的NOS質量評價結果中15項研究為高質量文獻、8項為中等級質量文獻，見表1。
圖1
示文獻篩選流程及結果
*：PubMed（
表1
納入研究的基本特征
2.2 meta分析結果
meta分析結果見表2及圖2~5。BM組復發（圖2）、手術部位感染（圖3）、手術部位事件（圖4）、再手術（圖5）發生率均高于SM組（P<0.05），而2組間補片感染、血清腫、血腫、傷口裂開及再入院發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。6項研究[11, 14, 19, 22, 24, 30]報道了BM和SM對腹壁疝修補術醫療成本的影響結果，其中2項研究[14, 19]僅統計了補片的成本，BM組補片成本 ［（3 363±2 355）歐元[14]、9 414.8美元[19]較SM組 ［（249±188）歐元[14]、524.6美元[19]］明顯增高（P<0.05）；1項研究[11]僅統計了住院總成本，BM組較SM組明顯增高 ［（109 807±3 968）美元比（74 478±66 378）美元， P<0.05］；僅3項研究[22, 24, 30]對比了2組間的補片成本和住院總成本，BM組不僅補片成本 ［3 274歐元[22]、21 106美元[24]、（56 142±54 775）美元[30]］較SM組 ［31歐元[22]、7 067美元[24]、（30 600±39 001）美元[30]］明顯增高（P<0.05），并且BM組住院總成本 ［5 862歐元[22]、31 844美元[24]、（56 142.2±54 775.5）美元[30]］也較SM組 ［1 406歐元[22]、15 527美元[24]、（30 599.8±39 000.8）美元[30]］明顯增高（P<0.05）。由于各研究間對醫療成本統計差異較大且部分研究僅報道費用平均值，遂未進行合并僅進行了定性分析，結果表明，SM組補片成本及住院總成本均低于BM組。
表2
觀察指標的meta分析結果
圖2
示BM組與SM組腹壁疝修補術后復發率比較的森林圖
圖3
示BM組與SM組腹壁疝修補術后手術部位感染發生率比較的森林圖
圖4
示BM組與SM組腹壁疝修補術后手術部位事件發生率比較的森林圖
圖5
示BM組與SM組腹壁疝修補術后再手術率比較的森林圖
2.3 敏感性分析及發表偏倚評估
對有高度異質性的結局指標（復發率、補片感染率）采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，未發現meta分析結果發生方向性變化，提示meta分析結果較穩定。基于復發和手術部位事件發生率繪制的漏斗圖檢驗發表偏倚，發現這2個指標中納入的研究在兩側呈對稱分布，提示本meta分析發表偏倚不明顯，結果可靠。見圖6。
圖6
示復發率（a）和手術部位事件發生率（b）的漏斗圖
3 討論
通過補片加固進行腹壁重建是治療腹壁疝最有效的手段，而且腹壁疝工作組提出的分級制度傾向于在潛在污染、污染、感染或存在并發癥的患者中使用BM。但有研究者對腹壁疝工作組提出的分級制度提出反對意見，如Kamarajah等[36]認為目前缺乏有效證據證實BM抗感染的優勢；K?hler等[37]也在評估了SM在高危切口疝患者的治療效果后認為必須拒絕腹壁疝工作組提出的分級制度建議并有必要對分級系統進行修改以解除對SM應用的限制。相反，Birolini等[38]在前瞻性對照試驗中發現，在清潔環境和污染及感染環境中應用SM和BM具有相似的結果，證明了SM在污染或感染環境中應用的可靠性與安全性。鑒于腹壁疝疾病的復雜性及BM與SM間應用效果的爭議，通常外科醫師在補片選擇上處于兩難的境地。
由于腹壁疝修補術后易復發（復發率可達30%以上）[39]，對于非交聯BM，其降解過快、抗張強度欠佳，可能更易導致疝膨出或復發，如Samson等[40]在一項橫斷面研究中指出，BM在復雜腹壁疝修補術中復發率為28.6%；另一項中位隨訪期4年的前瞻性研究[41]也發現，在污染環境中使用BM加強筋膜閉合的腹壁疝修補術后的復發率可高達43%。反而Carbonell等[42]在納入100例清潔污染或污染傷口的腹壁疝患者使用SM進行加固修補后僅7例復發；在本次meta 分析結果也顯示，使用SM進行腹壁疝修補術后的復發率低于使用BM者。從以上研究結果似乎提示，SM在復雜腹壁疝修補術中復發率更低。分析其原因，目前應用最廣泛的SM是聚丙烯補片，其具有較強的抗張力強度、良好的組織相容性及生物惰性，植入體內后在其周圍形成瘢痕組織可加固腹壁缺損，降低了復發風險，但是也應該注意，補片類型只是影響復發的重要因素之一，操作者的手術技術、補片放置的位置及患者自身因素也對復發有重要影響，這也可能是各研究間復發率差異較大的原因。盡管如此，在選擇補片類型時，除了考慮BM具有完美的生物相容性的同時，也應考慮到其抗張強度的局限性，關注其較高的復發風險。
關于腹壁疝修補術后也易發生感染、血清腫、血腫、傷口裂開、慢性疼痛、異物感、腸瘺、出血等并發癥，其中感染是評價腹壁疝修補術后預后的一個重要的觀察指標。手術部位的感染不僅增加住院時間和再入院風險，還可能引起更嚴重的腹腔及補片感染。補片感染是腹壁疝修補術后最嚴重并發癥之一，通常需再手術取出感染補片。理論上講，由于BM具有更好的生物相容性，與SM相比其更有可能減少并發癥的發生和對患者日常活動的限制。但在本研究meta分析結果中BM并未體現出抗感染的優勢，反而SM在手術部位感染方面似乎有更好的結果，而且2組間在補片感染發生率方面比較差異也未見有統計學意義，Atema等[9]的研究結果也與本研究結果基本一致。顧巖等[43]報道，腹壁疝修補術中使用SM進行Sublay加強時，由于補片兩側均為具有良好血供自體組織，可增加補片對抗感染的能力，使其在污染條件下使用更具有重要意義；與此同時，Carbonell等[42]在一項有污染的復雜腹壁疝修補術中使用SM進行Sublay修補的多中心研究中也指出，SM具有良好的抗感染能力和較低的復發率及補片去除率；另一項探討補片放置最佳位置的網狀meta分析[44]結果表明Sublay與較低的手術部位感染和復發相關。從以上研究結果提示，有必要打破長期以來認為的潛在污染或污染環境只能使用BM的思維，可嘗試在潛在污染或污染環境中采用SM進行Sublay修補。但對于感染嚴重的患者仍需謹慎采用補片進行修補，可采取分階段修補方式，待感染控制3～6個月后根據患者風險二期行BM或SM加強修復。也需看到，Borrazzo等[45]在研究中指出，腹腔內使用SM將導致粘連性腸梗阻和腸管補片侵蝕；Bendavid等[46]也報道，SM永久性異物可能導致異物感不適或慢性疼痛。在其他并發癥方面，有研究[23]報道，BM可能具有較高的術后發熱及血清腫發生率。然而本研究中在對血清腫、血腫、傷口裂開等并發癥各自合并分析時未發現SM組和BM組間比較差異有統計學意義。但從總體情況看，SM組在總并發癥發生率還略優于BM組。通常由于嚴重的并發癥可能導致患者再手術或出院后再次入院，在本meta分析中SM組再手術率更低，2組間再入院率比較差異無統計學意義，這也從側面表明了SM在腹壁疝修補術中的安全性及有效性。但關于BM與SM補片相關的血清腫、慢性疼痛、異物感、腸瘺、出血等并發癥發生率的差異仍需前瞻性、大樣本RCT予以驗證。
基于腹壁疝疾病本身的復雜性及術后可能的高復發和并發癥發生率，其醫療費用總體較高。由于BM材料成本較SM高，因此在臨床中BM很少用于清潔環境的疝修補，因為成本增加而無額外的效益[47]。除了補片材料本身的成本外，住院時間的延長、并發癥率的提高以及再手術、再入院、基礎疾病的相關治療等產生的間接成本也會影響醫療成本。Fischer等[48]研究表明，清潔污染環境中的腹壁疝修補采用SM較BM更具有成本效益。盡管有以上證據，但SM用于潛在污染、污染及感染患者仍較少。在腹壁疝修補術中的成本除材料成本外，腹壁疝修補術的間接成本往往難以量化，兩種補片的總醫療成本的比較涉及內容多、計算復雜、難以做到精準對比。本研究納入的文獻中因為文獻報道的不一致性，無法進行合并分析，但從納入文獻提供的數據看，SM組補片成本及總醫療成本較BM組明顯減少，結合SM組相對BM組更低的復發、再手術、手術部位感染及手術部位事件的發生率，或許可以支持在復雜條件下更多地使用SM，但需更多設計良好、長時間隨訪并記錄細致的大樣本前瞻性研究對BM與SM的總醫療成本進行比較。
總之，從本研究結合文獻系統分析的結果初步提示，SM在腹壁疝修補術后復發、手術部位感染、手術部位事件發生率及醫療成本方面優于BM，因此可嘗試在清潔污染及污染環境下更多地使用SM。但本研究的結論也應客觀看待，由于其存在一定的局限性，如RCT研究較少，納入文獻多數為小樣本量的回顧性研究，若單純將RCT合并，樣本量小，容易得出假陰性或假陽性結果，單純將回顧性研究進行合并可能納入研究不全，結果產生偏倚，因此本研究中將兩種類型研究進行合并分析；此外，BM及SM類型較多，納入的部分研究并未就補片類型或材質進行詳細描述且部分單一研究同時使用不同材質（聚丙烯、聚酯、聚四氯乙烯、人源或豬源生物補片等）、不同質量（輕量、中等、重量）的補片，無法根據SM或BM類型差異進行亞組分析，各類型補片成分及功效差異也可能對復發、并發癥等結果產生影響。因此，后期仍需前瞻性、多中心、大樣本研究進一步驗證BM與SM在腹壁疝修補術中的風險與效益。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李云鋒是本研究設計者和執行人、完成數據提取、分析及論文初稿的寫作；余坤、蔣維榮、孫斌杰參與研究設計和結果分析；俞永江直接參與實施研究、獲取研究經費并具有支持性貢獻。
2014年的文獻[1]報道，我國每年約50萬人進行腹壁疝修補術，其術后并發癥發生率及復發率較高。隨著材料學的發展，補片的使用顯著降低了腹壁疝修補術后的復發率[2-4]。常用補片分為生物補片（biological mesh，BM）與合成補片（synthetic mesh，SM）兩大類，其中SM又分為不可吸收與可吸收，本研究中的SM均為不可吸收SM。BM有利于細胞浸潤和新生血管增殖，從理論上講較SM更具有抗感染的優勢，多被用于有污染或感染的患者[5]，但其優勢并無確切的證據[6]，如Primus等[7]及K?ckerling等[8]對在污染環境下進行的腹壁疝修補術中應用BM優于SM的說法提出了質疑，并且Atema等[9]的系統評價也提示在潛在污染的腹壁疝修補術中應用BM較SM無任何優勢，而且術后復發、并發癥、醫療成本等問題也影響著BM的選擇。因此，迄今為止，在腹壁疝修補術中對于補片的選擇仍是一個臨床難題。鑒于補片在腹壁疝修補術中被廣泛使用及其對復發、感染等并發癥風險的潛在影響以及腹壁疝修補術中補片的選擇尚未達成廣泛共識，有必要對這一問題進行探討。本研究通過對BM與SM在腹壁疝修補術中應用后的復發、感染等并發癥、醫療成本等方面的影響進行系統評價，以指導臨床上為不同腹壁疝患者選擇合適的補片。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
所有公開發表的比較BM與SM在加強腹壁疝修補術（開放或腹腔鏡）中應用效果的前瞻性或回顧性對比研究以及隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）或非RCT研究。
1.1.2 排除標準
系統評價、綜述、病例報告、評論、會議摘要等非對比研究；研究內容不相關的對比研究；動物實驗類研究；BM與可吸收SM的對比研究；未發表結果的注冊試驗、質量較低的研究。
1.1.3 觀察指標
復發、感染（手術部位感染及補片感染）、手術部位事件、血清腫、血腫、傷口裂開、再手術、再入院、醫療成本。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫、CNKI、萬方、維普等國內外主要數據庫，檢索時限均為建庫至2021年8月1日，同時追溯納入文獻的參考文獻。英文檢索詞包括abdominal hernia、abdominal wall hernia、abdominal wall、ventral hernia、incisional hernia、abdominal wall reconstruction、biologic、biological、biosynthetic、synthetic、alloplastic；中文檢索詞有腹壁疝、切口疝、造口旁疝、生物補片、合成補片等。以PubMed為例的檢索策略見框1。
圖k1
1.3 文獻篩選與資料提取
將檢索到的相關文獻經計算機文獻管理軟件去重后，由2位研究者分別獨立地閱讀納入研究，按照事先制定好的納入與排除標準對納入研究進行篩選，對有分歧難以確定是否納入的研究通過討論或由第3位研究者決定是否納入。提取資料包括：研究題目、第一作者姓名、發表年份及文獻來源；研究對象的基線數據；手術方式、補片信息及研究偏倚風險評估信息。
1.4 文獻質量評價
采用改良Jadad量表評估RCT研究的質量，總分為7分，1～3分為低質量，4～7分視為高質量，評估內容包括隨機序列產生（0～2分）、隨機化隱藏（0～2分）、盲法（0～2分）、撤出與退出（0～1分）。觀察性研究采用紐卡斯爾-渥太華量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）進行文獻質量評價，評價指標包括研究人群選擇、組間可比性及結果測量，總分為9分，≥7分為高質量，5～6分為中等質量，<5分為低質量。2位研究者獨立對納入文獻進行評價，有分歧者通過討論或由第3位研究者決定評價結果。
1.5 統計學方法
采用RevMan5.4.1軟件進行meta分析。本研究進行合并的變量均為計數資料，以比值比（odds ratio，OR）值為效益分析統計量，各效應量均以95%置信區間（confidence interval，CI）表示。納入各研究結果間的異質性采用χ2檢驗。若各研究間存在統計學同質性（P>0.1，I2<50%）則采用固定效應模型對各研究進行meta分析；若各研究間存在統計學異質性（P<0.1，I2≥50%）則采用隨機效應模型進行分析并分析其異質性來源，若異質性源于低質量研究則進行敏感性分析。meta分析的檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選結果及納入研究特征
本研究共篩選出1 450篇相關文獻，計算機軟件去重后初檢出956篇文獻，逐層篩選后最終納入26項研究[10-35]共3 259例患者，其中3項[12-13, 15]為RCT研究，23項[10-11, 14, 16-35]為觀察性研究。具體文獻篩選流程及結果見圖1，納入26項研究的基本特征見表1。納入文獻中3項RCT的Jadad評分結果均為高質量文獻，23項觀察性研究的NOS質量評價結果中15項研究為高質量文獻、8項為中等級質量文獻，見表1。
圖1
示文獻篩選流程及結果
*：PubMed（
表1
納入研究的基本特征
2.2 meta分析結果
meta分析結果見表2及圖2~5。BM組復發（圖2）、手術部位感染（圖3）、手術部位事件（圖4）、再手術（圖5）發生率均高于SM組（P<0.05），而2組間補片感染、血清腫、血腫、傷口裂開及再入院發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。6項研究[11, 14, 19, 22, 24, 30]報道了BM和SM對腹壁疝修補術醫療成本的影響結果，其中2項研究[14, 19]僅統計了補片的成本，BM組補片成本 ［（3 363±2 355）歐元[14]、9 414.8美元[19]較SM組 ［（249±188）歐元[14]、524.6美元[19]］明顯增高（P<0.05）；1項研究[11]僅統計了住院總成本，BM組較SM組明顯增高 ［（109 807±3 968）美元比（74 478±66 378）美元， P<0.05］；僅3項研究[22, 24, 30]對比了2組間的補片成本和住院總成本，BM組不僅補片成本 ［3 274歐元[22]、21 106美元[24]、（56 142±54 775）美元[30]］較SM組 ［31歐元[22]、7 067美元[24]、（30 600±39 001）美元[30]］明顯增高（P<0.05），并且BM組住院總成本 ［5 862歐元[22]、31 844美元[24]、（56 142.2±54 775.5）美元[30]］也較SM組 ［1 406歐元[22]、15 527美元[24]、（30 599.8±39 000.8）美元[30]］明顯增高（P<0.05）。由于各研究間對醫療成本統計差異較大且部分研究僅報道費用平均值，遂未進行合并僅進行了定性分析，結果表明，SM組補片成本及住院總成本均低于BM組。
表2
觀察指標的meta分析結果
圖2
示BM組與SM組腹壁疝修補術后復發率比較的森林圖
圖3
示BM組與SM組腹壁疝修補術后手術部位感染發生率比較的森林圖
圖4
示BM組與SM組腹壁疝修補術后手術部位事件發生率比較的森林圖
圖5
示BM組與SM組腹壁疝修補術后再手術率比較的森林圖
2.3 敏感性分析及發表偏倚評估
對有高度異質性的結局指標（復發率、補片感染率）采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，未發現meta分析結果發生方向性變化，提示meta分析結果較穩定。基于復發和手術部位事件發生率繪制的漏斗圖檢驗發表偏倚，發現這2個指標中納入的研究在兩側呈對稱分布，提示本meta分析發表偏倚不明顯，結果可靠。見圖6。
圖6
示復發率（a）和手術部位事件發生率（b）的漏斗圖
3 討論
通過補片加固進行腹壁重建是治療腹壁疝最有效的手段，而且腹壁疝工作組提出的分級制度傾向于在潛在污染、污染、感染或存在并發癥的患者中使用BM。但有研究者對腹壁疝工作組提出的分級制度提出反對意見，如Kamarajah等[36]認為目前缺乏有效證據證實BM抗感染的優勢；K?hler等[37]也在評估了SM在高危切口疝患者的治療效果后認為必須拒絕腹壁疝工作組提出的分級制度建議并有必要對分級系統進行修改以解除對SM應用的限制。相反，Birolini等[38]在前瞻性對照試驗中發現，在清潔環境和污染及感染環境中應用SM和BM具有相似的結果，證明了SM在污染或感染環境中應用的可靠性與安全性。鑒于腹壁疝疾病的復雜性及BM與SM間應用效果的爭議，通常外科醫師在補片選擇上處于兩難的境地。
由于腹壁疝修補術后易復發（復發率可達30%以上）[39]，對于非交聯BM，其降解過快、抗張強度欠佳，可能更易導致疝膨出或復發，如Samson等[40]在一項橫斷面研究中指出，BM在復雜腹壁疝修補術中復發率為28.6%；另一項中位隨訪期4年的前瞻性研究[41]也發現，在污染環境中使用BM加強筋膜閉合的腹壁疝修補術后的復發率可高達43%。反而Carbonell等[42]在納入100例清潔污染或污染傷口的腹壁疝患者使用SM進行加固修補后僅7例復發；在本次meta 分析結果也顯示，使用SM進行腹壁疝修補術后的復發率低于使用BM者。從以上研究結果似乎提示，SM在復雜腹壁疝修補術中復發率更低。分析其原因，目前應用最廣泛的SM是聚丙烯補片，其具有較強的抗張力強度、良好的組織相容性及生物惰性，植入體內后在其周圍形成瘢痕組織可加固腹壁缺損，降低了復發風險，但是也應該注意，補片類型只是影響復發的重要因素之一，操作者的手術技術、補片放置的位置及患者自身因素也對復發有重要影響，這也可能是各研究間復發率差異較大的原因。盡管如此，在選擇補片類型時，除了考慮BM具有完美的生物相容性的同時，也應考慮到其抗張強度的局限性，關注其較高的復發風險。
關于腹壁疝修補術后也易發生感染、血清腫、血腫、傷口裂開、慢性疼痛、異物感、腸瘺、出血等并發癥，其中感染是評價腹壁疝修補術后預后的一個重要的觀察指標。手術部位的感染不僅增加住院時間和再入院風險，還可能引起更嚴重的腹腔及補片感染。補片感染是腹壁疝修補術后最嚴重并發癥之一，通常需再手術取出感染補片。理論上講，由于BM具有更好的生物相容性，與SM相比其更有可能減少并發癥的發生和對患者日常活動的限制。但在本研究meta分析結果中BM并未體現出抗感染的優勢，反而SM在手術部位感染方面似乎有更好的結果，而且2組間在補片感染發生率方面比較差異也未見有統計學意義，Atema等[9]的研究結果也與本研究結果基本一致。顧巖等[43]報道，腹壁疝修補術中使用SM進行Sublay加強時，由于補片兩側均為具有良好血供自體組織，可增加補片對抗感染的能力，使其在污染條件下使用更具有重要意義；與此同時，Carbonell等[42]在一項有污染的復雜腹壁疝修補術中使用SM進行Sublay修補的多中心研究中也指出，SM具有良好的抗感染能力和較低的復發率及補片去除率；另一項探討補片放置最佳位置的網狀meta分析[44]結果表明Sublay與較低的手術部位感染和復發相關。從以上研究結果提示，有必要打破長期以來認為的潛在污染或污染環境只能使用BM的思維，可嘗試在潛在污染或污染環境中采用SM進行Sublay修補。但對于感染嚴重的患者仍需謹慎采用補片進行修補，可采取分階段修補方式，待感染控制3～6個月后根據患者風險二期行BM或SM加強修復。也需看到，Borrazzo等[45]在研究中指出，腹腔內使用SM將導致粘連性腸梗阻和腸管補片侵蝕；Bendavid等[46]也報道，SM永久性異物可能導致異物感不適或慢性疼痛。在其他并發癥方面，有研究[23]報道，BM可能具有較高的術后發熱及血清腫發生率。然而本研究中在對血清腫、血腫、傷口裂開等并發癥各自合并分析時未發現SM組和BM組間比較差異有統計學意義。但從總體情況看，SM組在總并發癥發生率還略優于BM組。通常由于嚴重的并發癥可能導致患者再手術或出院后再次入院，在本meta分析中SM組再手術率更低，2組間再入院率比較差異無統計學意義，這也從側面表明了SM在腹壁疝修補術中的安全性及有效性。但關于BM與SM補片相關的血清腫、慢性疼痛、異物感、腸瘺、出血等并發癥發生率的差異仍需前瞻性、大樣本RCT予以驗證。
基于腹壁疝疾病本身的復雜性及術后可能的高復發和并發癥發生率，其醫療費用總體較高。由于BM材料成本較SM高，因此在臨床中BM很少用于清潔環境的疝修補，因為成本增加而無額外的效益[47]。除了補片材料本身的成本外，住院時間的延長、并發癥率的提高以及再手術、再入院、基礎疾病的相關治療等產生的間接成本也會影響醫療成本。Fischer等[48]研究表明，清潔污染環境中的腹壁疝修補采用SM較BM更具有成本效益。盡管有以上證據，但SM用于潛在污染、污染及感染患者仍較少。在腹壁疝修補術中的成本除材料成本外，腹壁疝修補術的間接成本往往難以量化，兩種補片的總醫療成本的比較涉及內容多、計算復雜、難以做到精準對比。本研究納入的文獻中因為文獻報道的不一致性，無法進行合并分析，但從納入文獻提供的數據看，SM組補片成本及總醫療成本較BM組明顯減少，結合SM組相對BM組更低的復發、再手術、手術部位感染及手術部位事件的發生率，或許可以支持在復雜條件下更多地使用SM，但需更多設計良好、長時間隨訪并記錄細致的大樣本前瞻性研究對BM與SM的總醫療成本進行比較。
總之，從本研究結合文獻系統分析的結果初步提示，SM在腹壁疝修補術后復發、手術部位感染、手術部位事件發生率及醫療成本方面優于BM，因此可嘗試在清潔污染及污染環境下更多地使用SM。但本研究的結論也應客觀看待，由于其存在一定的局限性，如RCT研究較少，納入文獻多數為小樣本量的回顧性研究，若單純將RCT合并，樣本量小，容易得出假陰性或假陽性結果，單純將回顧性研究進行合并可能納入研究不全，結果產生偏倚，因此本研究中將兩種類型研究進行合并分析；此外，BM及SM類型較多，納入的部分研究并未就補片類型或材質進行詳細描述且部分單一研究同時使用不同材質（聚丙烯、聚酯、聚四氯乙烯、人源或豬源生物補片等）、不同質量（輕量、中等、重量）的補片，無法根據SM或BM類型差異進行亞組分析，各類型補片成分及功效差異也可能對復發、并發癥等結果產生影響。因此，后期仍需前瞻性、多中心、大樣本研究進一步驗證BM與SM在腹壁疝修補術中的風險與效益。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李云鋒是本研究設計者和執行人、完成數據提取、分析及論文初稿的寫作；余坤、蔣維榮、孫斌杰參與研究設計和結果分析；俞永江直接參與實施研究、獲取研究經費并具有支持性貢獻。
