引用本文： 于志遠, 楊詩語, 柳博文, 張旭, 孫巖. 腹腔鏡經腹膜前腹股溝疝修補術后慢性疼痛的風險預測模型. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(6): 761-767. doi: 10.7507/1007-9424.202108045 復制
伴隨著補片的植入和操作經驗的積累，無張力疝修補術后復發的概率已降至相當低的水平[1]，而術后慢性腹股溝區疼痛（chronic postoperative inguinal pain，CPIP）和生活質量（quality of life，QoL）問題日益引起手術醫師的注意。關于CPIP的定義，尚未形成統一意見，目前認可度較高的是國際疼痛研究協會（International Assocaition for the Study of Pain，IASP）提供的標準：CPIP是指外傷或手術后持續3個月或更長時間的疼痛[2]。CPIP的發病率較高，既往研究[3-5]所報道的結果高達10%～30%，其中有3%～10%的患者更是經歷中度甚至重度疼痛，成為影響術后QoL的主要原因之一。明確CPIP的病因及風險因素，有針對性地進行預防和治療，是提升手術效果和改善術后QoL的關鍵。
CPIP的發生與眾多因素相關，雖然國內外已有大量研究進行探討，但仍存在爭議。CPIP的發病主要與手術本身及患者自身狀況有關，其中，手術術式、年齡、性別、術前及術后早期疼痛程度是報道最多的CPIP相關因素[2, 5]。本研究回顧性分析在哈爾濱醫科大學附屬第二醫院行腹腔鏡經腹膜前腹股溝疝修補術（transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）患者的臨床資料，以CPIP為結局指標，分析患者自身基本特征、手術和疝病特點等因素與CPIP的關系，尋找導致CPIP的風險因素，構建TAPP術后慢性疼痛的風險預測模型并驗證其效能。
1 資料和方法
1.1 研究對象
將2015年3月至2020年2月期間在哈爾濱醫科大學附屬第二醫院接受疝修補手術并符合納入標準的患者納入此次回顧性觀察研究，通過電子病歷檢索系統收集相關臨床資料數據。納入標準：① 年齡≥16周歲；② 行TAPP疝修補手術；③ 易復性疝；④ 術后隨訪時間≥6個月；⑤ 資料完整者。排除標準：① 絞窄疝；② 中轉開腹；③ 聯合其他手術；④ 術后轉入ICU；⑤ 拒絕合作、參與；⑥ 失訪或資料不完整者。該研究事先已告知參與患者并征得其同意，并于2020年9月23日通過了哈爾濱醫科大學附屬第二醫院醫學倫理委員會的倫理審查（批文編號：KY2020-226）。
1.2 數據收集及結局指標評估
從病例系統中收集的臨床資料主要包括患者一般資料、手術相關信息和疾病特點3部分。患者一般資料包括年齡（歲）、性別（男/女）、體質量指數（BMI，kg/m2）、下腹部手術史（有/無）、術前疼痛（有/無）、基本健康狀況等。其中，基本健康狀況的評估內容包括是否伴有糖尿病、高血壓、炎癥性腸病[6]等基礎疾病，是否有吸煙、飲酒史。與手術相關的信息資料包括術前ASA評分（ Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ級）、手術時間（min）、術中出血量（mL）、補片類型（輕量/標準）和術后1周早期疼痛（有/無）。關于腹股溝疝的疾病特點，需要收集的資料包括類型（單側斜疝/單側直疝/單側混合疝/雙側疝）、復發疝（是/否）、疝環缺損（Ⅰ型/Ⅱ型/Ⅲ型）及病程（月）。疝環缺損參照Schumpelick等[7]及EHS分型[8]方法，將疝環缺損大小分為3型：Ⅰ型（<1.5 cm），Ⅱ型（1.5～3 cm），Ⅲ型（>3 cm）。
結局指標（疼痛）的評估采用VRS評分法[9]：0=無疼痛，患者沒有不舒服的感覺體驗；1=輕度疼痛，感偶爾的疼痛或不適并沒有限制日常活動，且不需要口服止痛藥物；2=中度疼痛，疼痛干擾了正常的日常生活活動；3=重度疼痛，疼痛頻繁發生使患者喪失工作能力，或干擾日常生活活動且需要經常口服鎮痛藥物。VRS評分≥1分者視為存在CPIP。通過電話調查或門診隨訪的方式，分別評估患者術前、術后1周及術后6個月時的疼痛程度及生活質量。
1.3 統計學方法
統計學分析采用SPSS23.0統計軟件。通過繪制Q-Q圖檢驗計量資料的正態分布情況，若符合正態分布，使用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；不符合正態分布的用中位數（四分位數）表示，組間比較應用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以頻數和百分比表示，組間對比采用成組卡方檢驗。單因素分析有統計學差異的指標，同時結合臨床經驗有選擇性的篩選變量納入logistic回歸多因素分析。根據多因素分析結果構建預測模型，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線初步評估模型的預測效能。最后帶入驗證組數據，進一步評估預測模型。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基本資料
按照手術時間將納入患者分為模型組和驗證組，前者包括2015年3月至2019年5月期間接受TAPP手術的患者，而后者為2019年6月至2020年2月期間接受TAPP手術的患者。模型組和驗證組分別納入300例和62例，患者數量比例大致為5∶1； 除補片類型（χ2=19.469，P<0.001）及下腹部手術史（χ2=5.453，P=0.020）外，2組患者其余的臨床資料數據差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。模型組男278例、女22例，驗證組男57例、女5例。根據VRS評分量表對所有患者的CPIP發病情況進行評估，362例患者中共出現CPIP者101例，發生率為27.9%。其中95例為輕度疼痛，占CPIP總病例數的94.1%，另外6例患者中，5例為中度疼痛，僅有1例為重度疼痛。
表1
模型組與驗證組患者的基本資料
2.2 CPIP風險因素的單因素分析結果
根據CPIP的發生情況將模型組病例分為CPIP組（n=82）與正常組（n=218）。單因素分析結果顯示：CPIP組與正常組患者在年齡、性別、術前疼痛和術后1周早期疼痛方面的差異均具有統計學意義（P<0.05），而2組在病程、BMI、術前ASA評分、手術時間、術中出血量、吸煙飲酒史、下腹部手術史、疝類型及缺損大小、補片類型以及是否伴有糖尿病、高血壓、炎癥性腸病等并發癥方面的差異均無統計學意義（P>0.05），具體見表2。
表2
CPIP組與正常組患者的基本資料
2.3 CPIP風險因素的多因素logistic回歸分析結果
以年齡作為檢驗變量，以CPIP發病情況作為狀態變量繪制ROC曲線（圖1a）。最終得到年齡的AUC為0.668，其95%CI 為（0.601，0.735），最佳截斷值為64.5，對應的敏感度為79.3%，特異度為49.1%，陽性預測值為0.793，陰性預測值為0.491。以64.5為分界點將年齡轉換為二分類變量即≤64.5歲組和>64.5歲組。根據單因素分析結果及臨床經驗，將篩選出的性別、轉換變量后的年齡、術前疼痛、術后1周早期疼痛、下腹部手術史、補片類型和疝環缺損納入多因素logistic回歸分析，其結果顯示：性別、年齡、術前疼痛、術后1周早期疼痛和下腹部手術史是CPIP發生的獨立風險預測因素（表3）。
圖1
示年齡（a）和CPIP風險預測模型（b）的ROC曲線以及風險預測模型的校正曲線（c）
表3
CPIP相關風險因素的多因素分析結果
2.4 預測模型的構建及效能評估
將多因素分析獲得的5項指標再次納入二元logistic回歸分析，根據回歸結果及變換演算得到CPIP的風險預測模型公式（公式1），其方程賦值：男性=1，女性=0；有下腹部手術史=1，無下腹部手術史=0；有術前疼痛感=1，無術前疼痛感=0；有術后早期疼痛=1，無術后早期疼痛=0；年齡≤64.5歲=1，年齡>64.5歲=0。
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以預測模型的預測值及實際CPIP發病情況分別作為檢驗變量及狀態變量繪制ROC曲線（圖1b），該模型的AUC為0.933 ［95%CI 為（0.898，0.967）］，最佳截斷值為0.129，此時對應的特異度為 87.6%，敏感度為91.5%。進一步將驗證組數據代入預測模型，檢驗結果（表4）顯示模型預測準確率高達91.9%（57/62），敏感度及特異度分別達到94.7%及90.7%；繪制的校正曲線與理想診斷曲線大致符合，提示模型預測效能較好（圖1c）。
表4
驗證組數據代入CPIP預測模型公式的結果
3 討論
CPIP的發病機制復雜，影響因素眾多[5]。在過去10年間，雖然有研究[9-13]對CPIP的發病風險因素進行分析，但得出的結果并不一致。通過閱讀和分析目前已發表的相關文獻，我們對可能導致CPIP的風險因素進行匯總，發現大致可歸為3類：患者自身狀態、手術相關因素及腹股溝疝疾病特點。根據臨床試驗中的方法、測量和疼痛評估倡議（initiative on methods, measurement, and pain assessment in clinical trials，IMMPACT）工作組和IASP的提議，CPIP的評估內容應包含：疼痛強度、疼痛對身體及情感功能的影響和參與者對整體提升的評價[14-15]。因此，本研究采用VRS評價量表進行疼痛評估。目前，CPIP已成為影響TAPP手術效果及術后恢復的重要原因，早期識別易發展為CPIP的患者并及時干預，將有機會改善其預后，提高術后生活質量。
本研究通過對300例接受TAPP手術患者的臨床數據進行單因素及多因素分析，明確了性別、年齡、術前疼痛、術后1周早期疼痛和下腹部手術史5項指標與CPIP發病的相關性。近年來輕量型補片在臨床得到推廣，因此在后期驗證組中輕量補片的占比明顯提高，模型組與驗證組的補片類型存在統計學差異。但以往的研究[2, 5]顯示補片類型與CPIP無明顯相關性，本研究結果顯示CPIP組與正常組的補片類型差異也無統計學意義（χ2=0.522，P=0.470），故對分析結果無明顯影響。根據分析結果，年齡≤64.5歲、無下腹部手術史、術前及術后早期曾出現腹股溝區疼痛的女性患者更易出現CPIP。
Mitura等[16]及Langeveld等[17]的研究都發現，與老齡患者相比，年輕患者的術前疼痛及CPIP發生率均較高，且CPIP的頻率及程度更高或更強。年輕患者感覺神經靈敏、神經功能狀態完善導致對疼痛等刺激敏感、心理承受能力較低和較頻繁的體力活動，以及老齡患者較多的基礎疾病和術后并發癥增加了對疼痛刺激的耐受性，可能是導致此結果的原因。
與年齡因素的作用機制類似，女性患者對疼痛的感知及表達能力較男性強烈，以及可能存在的免疫反應、激素、內源性阿片功能等生物學差異，導致女性患者較高的CPIP發生風險[18]。Lau等[19]和Tolver等[20]的研究均表明，女性患者在TAPP術后經歷更多的CPIP及不適，但樣本量尤其是女性患者樣本量的不足，是以上兩項研究及本研究的共同缺陷。因此，需要對性別差異進行更大規模的研究，明確性別對CPIP的影響，以制定針對性別的治療策略。
術前疼痛對CPIP發病的影響在以往的研究中已經被多次報道[4, 9, 13, 21]。髂腹股溝神經束數量及直徑的增加導致局部神經水腫、受壓等可能是術前疼痛的發病機制[22]，造成神經損傷，進而導致CPIP的發生。個體間疼痛閾值的差異導致對疼痛的敏感性也各不相同，許多患者在疝修補術后疼痛仍未消退，甚至疼痛更為劇烈，提示很大一部分疼痛可能是來源于其他疾病，要注意區分疼痛來源，并采取恰當的治療手段[23-24]。神經痛是術后疼痛的常見類型，可由各種因素造成的神經損傷引起，最常見的有髂腹下神經、髂腹股溝神經、生殖股神經及股外側皮神經。神經損傷可由手術操作導致直接損傷，也可因補片或固定裝置壓迫、組織愈合瘢痕收縮導致的神經結構變形等引起，進而導致術后早期甚至長期慢性疼痛[25-26]。另外，患者的心理作用也可能有助于CPIP的產生，經歷過術后急性疼痛的患者會過分注意腹股溝區的不適感。對于這類患者，要給予足夠的心理安慰和專業指導，對術后急性疼痛及時治療，局部理療、熱敷、冰敷[27]等均有一定作用。
有研究[9, 13]認為補片質量亦會影響CPIP，輕量型補片導致的局部炎癥更少，壓迫癥狀較輕，有利于減少CPIP。本研究中并未發現補片質量對CPIP產生明顯影響，但輕量補片組樣本量較少，可能影響本研究分析結果的準確性。根據以往的文獻[28]報道，補片固定方式也與CPIP發生相關，與蛋白膠固定相比，釘槍或縫合固定增加了神經、組織損傷的概率，導致較高的CPIP發生率。但釘槍及縫合的固定方法并未降低疝復發的風險，目前多應用于疝缺損大、術后補片易位移的病例。本研究納入的病例均采用蛋白膠補片固定法，所以未進行固定方式的分析，術后僅有2例復發病例，顯示補片固定效果較好。近年來的觀點認為，對于較小的疝缺損，可不進行補片固定，并不增加復發的風險，但尚需更多證據來驗證。
下腹部手術史對CPIP的影響以往鮮有報道，本研究單因素分析中并未發現下腹部手術史與CPIP的相關性，但納入多因素分析中表現其為獨立危險因素。下腹部手術如闌尾炎、結直腸、泌尿系手術操作過程中，有概率損傷甚至切斷腹股溝區的支配神經，導致腹股溝區感覺降低或障礙[29-30]。而且，經歷過腹部手術的患者對疼痛的耐受性增強，心理因素也起一定作用，但尚需更多研究證實。
本項研究雖然盡可能多的納入可能導致TAPP術后CPIP的數據資料并進行分析，但尚有局限性。首先，本研究為回顧性觀察研究，混雜偏倚較多，影響分析結果的準確性及可信度；其次，本研究納入的病例數有限，部分結論可能與實際情況相違背，如雙側疝、復發疝樣本若足夠大，可能會成為CPIP的獨立危險因素；再者，多因素分析中術后早期疼痛的OR可信區間范圍太大，從統計學角度認為該模型不存在問題，出現此情況可能歸因于以下幾點：① 不同患者的痛閾差別大，CPIP組中伴有術后早期疼痛的患者所占比例過高，因此模型的擬合度過高。 ② 疼痛的測定采用VRS評分，該評分標準對疼痛的等級劃分較為粗略，疼痛的定義較為模糊。③ 納入病例的時間跨度較大，且隨訪多通過電話調查完成，易產生回憶偏倚。因此，尚需高質量、多指標、大樣本和長期隨訪的前瞻性調查研究來驗證本研究結果的準確性。
4 結論
年齡≤64.5歲、無下腹部手術史和術前及術后早期曾出現腹股溝區疼痛的女性患者更易并發CPIP，在此基礎上建立的風險預測模型其預測效能較好，但尚需更大樣本病例數據的驗證，以便進一步指導臨床工作。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：于志遠主要參與文章的設計、數據收集、統計分析及文章撰寫；楊詩語和柳博文主要參與數據整理與收集；張旭主要參與文章的設計和統計分析；孫巖主要參與研究設計指導、數據分析指導及文章撰寫審核。
倫理聲明：本研究通過了哈爾濱醫科大學附屬第二醫院醫學倫理委員會的審批（批文編號：KY2020-226）。
伴隨著補片的植入和操作經驗的積累，無張力疝修補術后復發的概率已降至相當低的水平[1]，而術后慢性腹股溝區疼痛（chronic postoperative inguinal pain，CPIP）和生活質量（quality of life，QoL）問題日益引起手術醫師的注意。關于CPIP的定義，尚未形成統一意見，目前認可度較高的是國際疼痛研究協會（International Assocaition for the Study of Pain，IASP）提供的標準：CPIP是指外傷或手術后持續3個月或更長時間的疼痛[2]。CPIP的發病率較高，既往研究[3-5]所報道的結果高達10%～30%，其中有3%～10%的患者更是經歷中度甚至重度疼痛，成為影響術后QoL的主要原因之一。明確CPIP的病因及風險因素，有針對性地進行預防和治療，是提升手術效果和改善術后QoL的關鍵。
CPIP的發生與眾多因素相關，雖然國內外已有大量研究進行探討，但仍存在爭議。CPIP的發病主要與手術本身及患者自身狀況有關，其中，手術術式、年齡、性別、術前及術后早期疼痛程度是報道最多的CPIP相關因素[2, 5]。本研究回顧性分析在哈爾濱醫科大學附屬第二醫院行腹腔鏡經腹膜前腹股溝疝修補術（transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）患者的臨床資料，以CPIP為結局指標，分析患者自身基本特征、手術和疝病特點等因素與CPIP的關系，尋找導致CPIP的風險因素，構建TAPP術后慢性疼痛的風險預測模型并驗證其效能。
1 資料和方法
1.1 研究對象
將2015年3月至2020年2月期間在哈爾濱醫科大學附屬第二醫院接受疝修補手術并符合納入標準的患者納入此次回顧性觀察研究，通過電子病歷檢索系統收集相關臨床資料數據。納入標準：① 年齡≥16周歲；② 行TAPP疝修補手術；③ 易復性疝；④ 術后隨訪時間≥6個月；⑤ 資料完整者。排除標準：① 絞窄疝；② 中轉開腹；③ 聯合其他手術；④ 術后轉入ICU；⑤ 拒絕合作、參與；⑥ 失訪或資料不完整者。該研究事先已告知參與患者并征得其同意，并于2020年9月23日通過了哈爾濱醫科大學附屬第二醫院醫學倫理委員會的倫理審查（批文編號：KY2020-226）。
1.2 數據收集及結局指標評估
從病例系統中收集的臨床資料主要包括患者一般資料、手術相關信息和疾病特點3部分。患者一般資料包括年齡（歲）、性別（男/女）、體質量指數（BMI，kg/m2）、下腹部手術史（有/無）、術前疼痛（有/無）、基本健康狀況等。其中，基本健康狀況的評估內容包括是否伴有糖尿病、高血壓、炎癥性腸病[6]等基礎疾病，是否有吸煙、飲酒史。與手術相關的信息資料包括術前ASA評分（ Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ級）、手術時間（min）、術中出血量（mL）、補片類型（輕量/標準）和術后1周早期疼痛（有/無）。關于腹股溝疝的疾病特點，需要收集的資料包括類型（單側斜疝/單側直疝/單側混合疝/雙側疝）、復發疝（是/否）、疝環缺損（Ⅰ型/Ⅱ型/Ⅲ型）及病程（月）。疝環缺損參照Schumpelick等[7]及EHS分型[8]方法，將疝環缺損大小分為3型：Ⅰ型（<1.5 cm），Ⅱ型（1.5～3 cm），Ⅲ型（>3 cm）。
結局指標（疼痛）的評估采用VRS評分法[9]：0=無疼痛，患者沒有不舒服的感覺體驗；1=輕度疼痛，感偶爾的疼痛或不適并沒有限制日常活動，且不需要口服止痛藥物；2=中度疼痛，疼痛干擾了正常的日常生活活動；3=重度疼痛，疼痛頻繁發生使患者喪失工作能力，或干擾日常生活活動且需要經常口服鎮痛藥物。VRS評分≥1分者視為存在CPIP。通過電話調查或門診隨訪的方式，分別評估患者術前、術后1周及術后6個月時的疼痛程度及生活質量。
1.3 統計學方法
統計學分析采用SPSS23.0統計軟件。通過繪制Q-Q圖檢驗計量資料的正態分布情況，若符合正態分布，使用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；不符合正態分布的用中位數（四分位數）表示，組間比較應用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以頻數和百分比表示，組間對比采用成組卡方檢驗。單因素分析有統計學差異的指標，同時結合臨床經驗有選擇性的篩選變量納入logistic回歸多因素分析。根據多因素分析結果構建預測模型，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線初步評估模型的預測效能。最后帶入驗證組數據，進一步評估預測模型。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基本資料
按照手術時間將納入患者分為模型組和驗證組，前者包括2015年3月至2019年5月期間接受TAPP手術的患者，而后者為2019年6月至2020年2月期間接受TAPP手術的患者。模型組和驗證組分別納入300例和62例，患者數量比例大致為5∶1； 除補片類型（χ2=19.469，P<0.001）及下腹部手術史（χ2=5.453，P=0.020）外，2組患者其余的臨床資料數據差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。模型組男278例、女22例，驗證組男57例、女5例。根據VRS評分量表對所有患者的CPIP發病情況進行評估，362例患者中共出現CPIP者101例，發生率為27.9%。其中95例為輕度疼痛，占CPIP總病例數的94.1%，另外6例患者中，5例為中度疼痛，僅有1例為重度疼痛。
表1
模型組與驗證組患者的基本資料
2.2 CPIP風險因素的單因素分析結果
根據CPIP的發生情況將模型組病例分為CPIP組（n=82）與正常組（n=218）。單因素分析結果顯示：CPIP組與正常組患者在年齡、性別、術前疼痛和術后1周早期疼痛方面的差異均具有統計學意義（P<0.05），而2組在病程、BMI、術前ASA評分、手術時間、術中出血量、吸煙飲酒史、下腹部手術史、疝類型及缺損大小、補片類型以及是否伴有糖尿病、高血壓、炎癥性腸病等并發癥方面的差異均無統計學意義（P>0.05），具體見表2。
表2
CPIP組與正常組患者的基本資料
2.3 CPIP風險因素的多因素logistic回歸分析結果
以年齡作為檢驗變量，以CPIP發病情況作為狀態變量繪制ROC曲線（圖1a）。最終得到年齡的AUC為0.668，其95%CI 為（0.601，0.735），最佳截斷值為64.5，對應的敏感度為79.3%，特異度為49.1%，陽性預測值為0.793，陰性預測值為0.491。以64.5為分界點將年齡轉換為二分類變量即≤64.5歲組和>64.5歲組。根據單因素分析結果及臨床經驗，將篩選出的性別、轉換變量后的年齡、術前疼痛、術后1周早期疼痛、下腹部手術史、補片類型和疝環缺損納入多因素logistic回歸分析，其結果顯示：性別、年齡、術前疼痛、術后1周早期疼痛和下腹部手術史是CPIP發生的獨立風險預測因素（表3）。
圖1
示年齡（a）和CPIP風險預測模型（b）的ROC曲線以及風險預測模型的校正曲線（c）
表3
CPIP相關風險因素的多因素分析結果
2.4 預測模型的構建及效能評估
將多因素分析獲得的5項指標再次納入二元logistic回歸分析，根據回歸結果及變換演算得到CPIP的風險預測模型公式（公式1），其方程賦值：男性=1，女性=0；有下腹部手術史=1，無下腹部手術史=0；有術前疼痛感=1，無術前疼痛感=0；有術后早期疼痛=1，無術后早期疼痛=0；年齡≤64.5歲=1，年齡>64.5歲=0。
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以預測模型的預測值及實際CPIP發病情況分別作為檢驗變量及狀態變量繪制ROC曲線（圖1b），該模型的AUC為0.933 ［95%CI 為（0.898，0.967）］，最佳截斷值為0.129，此時對應的特異度為 87.6%，敏感度為91.5%。進一步將驗證組數據代入預測模型，檢驗結果（表4）顯示模型預測準確率高達91.9%（57/62），敏感度及特異度分別達到94.7%及90.7%；繪制的校正曲線與理想診斷曲線大致符合，提示模型預測效能較好（圖1c）。
表4
驗證組數據代入CPIP預測模型公式的結果
3 討論
CPIP的發病機制復雜，影響因素眾多[5]。在過去10年間，雖然有研究[9-13]對CPIP的發病風險因素進行分析，但得出的結果并不一致。通過閱讀和分析目前已發表的相關文獻，我們對可能導致CPIP的風險因素進行匯總，發現大致可歸為3類：患者自身狀態、手術相關因素及腹股溝疝疾病特點。根據臨床試驗中的方法、測量和疼痛評估倡議（initiative on methods, measurement, and pain assessment in clinical trials，IMMPACT）工作組和IASP的提議，CPIP的評估內容應包含：疼痛強度、疼痛對身體及情感功能的影響和參與者對整體提升的評價[14-15]。因此，本研究采用VRS評價量表進行疼痛評估。目前，CPIP已成為影響TAPP手術效果及術后恢復的重要原因，早期識別易發展為CPIP的患者并及時干預，將有機會改善其預后，提高術后生活質量。
本研究通過對300例接受TAPP手術患者的臨床數據進行單因素及多因素分析，明確了性別、年齡、術前疼痛、術后1周早期疼痛和下腹部手術史5項指標與CPIP發病的相關性。近年來輕量型補片在臨床得到推廣，因此在后期驗證組中輕量補片的占比明顯提高，模型組與驗證組的補片類型存在統計學差異。但以往的研究[2, 5]顯示補片類型與CPIP無明顯相關性，本研究結果顯示CPIP組與正常組的補片類型差異也無統計學意義（χ2=0.522，P=0.470），故對分析結果無明顯影響。根據分析結果，年齡≤64.5歲、無下腹部手術史、術前及術后早期曾出現腹股溝區疼痛的女性患者更易出現CPIP。
Mitura等[16]及Langeveld等[17]的研究都發現，與老齡患者相比，年輕患者的術前疼痛及CPIP發生率均較高，且CPIP的頻率及程度更高或更強。年輕患者感覺神經靈敏、神經功能狀態完善導致對疼痛等刺激敏感、心理承受能力較低和較頻繁的體力活動，以及老齡患者較多的基礎疾病和術后并發癥增加了對疼痛刺激的耐受性，可能是導致此結果的原因。
與年齡因素的作用機制類似，女性患者對疼痛的感知及表達能力較男性強烈，以及可能存在的免疫反應、激素、內源性阿片功能等生物學差異，導致女性患者較高的CPIP發生風險[18]。Lau等[19]和Tolver等[20]的研究均表明，女性患者在TAPP術后經歷更多的CPIP及不適，但樣本量尤其是女性患者樣本量的不足，是以上兩項研究及本研究的共同缺陷。因此，需要對性別差異進行更大規模的研究，明確性別對CPIP的影響，以制定針對性別的治療策略。
術前疼痛對CPIP發病的影響在以往的研究中已經被多次報道[4, 9, 13, 21]。髂腹股溝神經束數量及直徑的增加導致局部神經水腫、受壓等可能是術前疼痛的發病機制[22]，造成神經損傷，進而導致CPIP的發生。個體間疼痛閾值的差異導致對疼痛的敏感性也各不相同，許多患者在疝修補術后疼痛仍未消退，甚至疼痛更為劇烈，提示很大一部分疼痛可能是來源于其他疾病，要注意區分疼痛來源，并采取恰當的治療手段[23-24]。神經痛是術后疼痛的常見類型，可由各種因素造成的神經損傷引起，最常見的有髂腹下神經、髂腹股溝神經、生殖股神經及股外側皮神經。神經損傷可由手術操作導致直接損傷，也可因補片或固定裝置壓迫、組織愈合瘢痕收縮導致的神經結構變形等引起，進而導致術后早期甚至長期慢性疼痛[25-26]。另外，患者的心理作用也可能有助于CPIP的產生，經歷過術后急性疼痛的患者會過分注意腹股溝區的不適感。對于這類患者，要給予足夠的心理安慰和專業指導，對術后急性疼痛及時治療，局部理療、熱敷、冰敷[27]等均有一定作用。
有研究[9, 13]認為補片質量亦會影響CPIP，輕量型補片導致的局部炎癥更少，壓迫癥狀較輕，有利于減少CPIP。本研究中并未發現補片質量對CPIP產生明顯影響，但輕量補片組樣本量較少，可能影響本研究分析結果的準確性。根據以往的文獻[28]報道，補片固定方式也與CPIP發生相關，與蛋白膠固定相比，釘槍或縫合固定增加了神經、組織損傷的概率，導致較高的CPIP發生率。但釘槍及縫合的固定方法并未降低疝復發的風險，目前多應用于疝缺損大、術后補片易位移的病例。本研究納入的病例均采用蛋白膠補片固定法，所以未進行固定方式的分析，術后僅有2例復發病例，顯示補片固定效果較好。近年來的觀點認為，對于較小的疝缺損，可不進行補片固定，并不增加復發的風險，但尚需更多證據來驗證。
下腹部手術史對CPIP的影響以往鮮有報道，本研究單因素分析中并未發現下腹部手術史與CPIP的相關性，但納入多因素分析中表現其為獨立危險因素。下腹部手術如闌尾炎、結直腸、泌尿系手術操作過程中，有概率損傷甚至切斷腹股溝區的支配神經，導致腹股溝區感覺降低或障礙[29-30]。而且，經歷過腹部手術的患者對疼痛的耐受性增強，心理因素也起一定作用，但尚需更多研究證實。
本項研究雖然盡可能多的納入可能導致TAPP術后CPIP的數據資料并進行分析，但尚有局限性。首先，本研究為回顧性觀察研究，混雜偏倚較多，影響分析結果的準確性及可信度；其次，本研究納入的病例數有限，部分結論可能與實際情況相違背，如雙側疝、復發疝樣本若足夠大，可能會成為CPIP的獨立危險因素；再者，多因素分析中術后早期疼痛的OR可信區間范圍太大，從統計學角度認為該模型不存在問題，出現此情況可能歸因于以下幾點：① 不同患者的痛閾差別大，CPIP組中伴有術后早期疼痛的患者所占比例過高，因此模型的擬合度過高。 ② 疼痛的測定采用VRS評分，該評分標準對疼痛的等級劃分較為粗略，疼痛的定義較為模糊。③ 納入病例的時間跨度較大，且隨訪多通過電話調查完成，易產生回憶偏倚。因此，尚需高質量、多指標、大樣本和長期隨訪的前瞻性調查研究來驗證本研究結果的準確性。
4 結論
年齡≤64.5歲、無下腹部手術史和術前及術后早期曾出現腹股溝區疼痛的女性患者更易并發CPIP，在此基礎上建立的風險預測模型其預測效能較好，但尚需更大樣本病例數據的驗證，以便進一步指導臨床工作。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：于志遠主要參與文章的設計、數據收集、統計分析及文章撰寫；楊詩語和柳博文主要參與數據整理與收集；張旭主要參與文章的設計和統計分析；孫巖主要參與研究設計指導、數據分析指導及文章撰寫審核。
倫理聲明：本研究通過了哈爾濱醫科大學附屬第二醫院醫學倫理委員會的審批（批文編號：KY2020-226）。
