引用本文： 王剛, 于芳, 范子義, 王猛, 王丹, 周鵬, 李小磊, 厲彥辰, 賀青卿. 甲狀腺癌頸淋巴結清掃術后難治性乳糜漏臨床分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(4): 517-521. doi: 10.7507/1007-9424.202107107 復制
乳糜漏是甲狀腺惡性腫瘤頸部淋巴結清掃術后的少見并發癥，其發生率為1%～3% [1]。乳糜漏會延長住院時間，增加治療費用和影響術后患者的生活質量，大量乳糜液滲出還可能引起周圍組織慢性炎癥、感染甚至出血，乳糜液長期滲出還可引起水電解質紊亂，滲入胸腔可能引起乳糜胸導致呼吸困難或肺不張，嚴重者危及生命[2]。甲狀腺癌側頸部淋巴結清掃術后乳糜漏的研究目前有較多報道，然而甲狀腺癌根治術后非手術治療超過2周的難治性乳糜漏[3]目前報道較少。筆者回顧分析了34例難治性乳糜漏患者的臨床資料，旨在總結難治性乳糜漏的臨床特征，探討其治療策略。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2009年1月至2021年1月期間解放軍第九六〇醫院（原濟南軍區總醫院）甲狀腺外科行甲狀腺癌頸部淋巴結清掃術的5 021例患者臨床資料，術后共有122例患者出現乳糜漏，其中治療時間超過2周的難治性乳糜漏34例；難治性乳糜漏經非手術治療治愈者18例（非手術組），經再次手術治療治愈者16例（手術組）。
1.2 納入及排除標準
納入標準：① 甲狀腺惡性腫瘤頸部淋巴結清掃術后引起的乳糜漏；② 乳糜漏經非手術治療時間超過2周；③ 均為首次手術；④ 資料完整。排除標準：① 腫瘤復發再次手術單純行頸部淋巴結清掃手術引起的乳糜漏；② 頸部有放射治療史或有其他手術史；③ 合并其他惡性腫瘤或者有嚴重的凝血功能障礙或其他多器官功能不全；④ 合并乳糜胸；⑤ 資料不全。
1.3 甲狀腺手術方式
本組所有患者的甲狀腺手術均使用超聲刀作為主要的能量器械，均行頸部中央區淋巴結清掃術；當影像學提示側區淋巴結可疑轉移時行頸側區淋巴結清掃術。非手術組中有2例是經機器人甲狀腺癌中央區淋巴結清掃后出現乳糜漏，手術組有1例是經機器人甲狀腺癌手術頸側區淋巴結清掃后出現乳糜漏。手術結束后于一側或雙側留置引流管，經頸動脈鞘外側穿過肩胛舌骨肌及頸前肌群后方自切口中央引出，氣管前方至少留有1個引流孔。
1.4 乳糜漏的診斷
術后引流管引流量逐漸增多、進食或者高脂飲食后引流液顏色由血清樣液體轉為乳白色或者經實驗室檢測引流液中的甘油三酯濃度>2.6 mmol/L時乳糜漏則可確診。
1.5 乳糜漏的治療
出現乳糜漏后均先行非手術治療，包括局部加壓包扎、持續負壓吸引、低脂飲食或禁食、皮下注射生長抑素類似物、局部注射粘連劑（有2例患者注射銅綠假單胞注射液治愈，但帶管時間小于2周未納入統計）等，當引流量<10 mL/24 h時拔除引流管。非手術治療2周無效后根據患者情況和意愿再決定繼續行非手術治療或淋巴管瘺結扎術。
1.6 觀察指標
觀察分析難治性乳糜漏患者的一般資料，包括峰值引流量（日最高引流量）、帶管時間、治療方式等。
1.7 統計學方法
采用統計軟件SPSS 22.0進行分析，計量資料使用K-S檢驗，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，行獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料采用中位數（四分位間距） ［M（IQR）］ 描述，行Mann-Whitney U檢驗；計數資料采用Pearson χ2檢驗，所有檢驗均為雙側，檢驗水準α=0.05。
2 結果
行甲狀腺癌頸淋巴結清掃術的5 021例患者發生乳糜漏122例，占所有患者的2.4%。經非手術治療2周內治愈者88例，占乳糜漏總數的72.1%，治療時間超過2周者34例，占乳糜漏總數的27.9%。難治性乳糜漏經非手術治療治愈者18例（52.9%），經再次手術治療治愈者16例（47.1%）。難治性乳糜漏位置手術組和非手術組均是左側多見，但差異無統計學意義（P>0.05）；2組患者在年齡和性別方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）；手術組的帶管時間短于非手術組（P<0.05）；手術組的難治性乳糜漏峰值引流量高于非手術組（P<0.05）。具體見表1。手術組中有2例乳糜漏經2次淋巴管瘺結扎手術后治愈。術后復查生化和肝功能指標未見明顯電解質紊亂、低蛋白血癥。未出現切口感染、皮瓣壞死、出血、乳糜胸等嚴重并發癥。
表1
2組患者各觀察指標比較
3 討論
3.1 乳糜漏發生的解剖基礎
胸導管出胸廓上口達頸根部并呈弓形彎向左前下方注入左靜脈角，在入口處有一對瓣膜，以防止淋巴液逆流。在未注入靜脈角以前，胸導管又接納左側的頸干、鎖骨下干和左支氣管縱隔干；右淋巴導管為一短干，長1～1.5 cm，管徑約2 mm，由右頸干、右鎖骨下干和右支氣管縱隔干匯合而成，注入右靜脈角。有時上述3條淋巴干并不匯合，而分別注入頸內靜脈或鎖骨下靜脈[4]。
頸部淋巴結轉移在甲狀腺癌中常見，是影響治療和患者生存的最重要的預后因素之一。頸部淋巴結清掃術是治療甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的標準術式，但由于胸導管及右淋巴導管解剖變異大，頸部分支較多且相互交聯，淋巴管結構特殊，管壁較薄，只有一層上皮細胞構成，頸部淋巴結清掃術后容易出現乳糜漏[5]。因此及時識別和治療乳糜漏是必要的。本研究中，5 021例患者中共出現122例乳糜漏，占所有患者的2.4%，左側乳糜漏104例，右側乳糜漏18例，略高于文獻報道的比例，可能與乳糜漏診斷標準不統一有關，與相關文獻研究結果相似，大多數（88/122）的乳糜漏可經非手術治療在2周內治愈，只有27.9%（34/122）的乳糜漏治療時間超過2周，屬于難治性乳糜漏，其發生原因目前認為與損傷胸導管和右淋巴導管主干有關。
3.2 乳糜漏的治療原則
甲狀腺癌側頸淋巴結清掃術后乳糜漏的研究目前有較多報道，然而甲狀腺癌頸部淋巴結清掃術后非手術治療超過2周的難治性乳糜漏目前報道較少[3, 6]。難治性乳糜漏治療策略與常見乳糜漏有顯著差別，筆者分析總結了34例難治性乳糜漏患者的資料，術后都經過了超過2周的低脂飲食、負壓吸引、加壓包扎、生長抑素類似物注射等非手術方式治療，有18例經非手術方法治愈，但是患者的帶管時間中位數為21.5 d，長于經手術治愈的難治性乳糜漏患者（其帶管時間中位數為 18.0 d）。本研究中手術組的峰值引流量中位數高達1 037 mL，高于非手術組的 361 mL。峰值引流量多出現在發生乳糜漏后的48～72 h內[5]，多數引流量較多的乳糜漏最終需要再次手術治愈。對于高流量乳糜漏的定義存在爭議，國內房忠菊等[7]認為，峰值引流量連續3 d大于500 mL即應及早手術探查；而Campisi等[8]認為在健康人群中，乳糜運輸水平為1.5～4 L/d，大于1 000 mL的漏出才被認為是高流量乳糜漏，但有一點共識，對于初次出現乳糜漏、每日引流量尚不多(<500 mL/d) 、無明顯局部或全身并發癥的患者，非手術治療更有意義，治愈的可能性也較大[9]。本研究病例手術組中的峰值引流量為1 000 mL左右的患者數量高達11例（11/16），故筆者認為將峰值引流量大于1 000 mL作為高流量乳糜漏的定義可能更具臨床意義。對于高流量的難治性乳糜漏宜早期手術治療，可以縮短住院時間，節約醫療成本。甲狀腺癌患者術后預后較好，生存時間長，改善術后美容效果成為手術策略的重要方向。為此，多種頸外入路的腔鏡和機器人甲狀腺手術應運而生并蓬勃發展，為甲狀腺外科帶來了革命性的變革，在治療疾病的同時，具有切口隱蔽、頸部完全無瘢痕、美容效果理想的優點，得到患者和外科醫生的廣泛認可[10]。對于腔鏡或者機器人甲狀腺術后發生乳糜漏的患者，再次手術患者接受度低，此類患者避免乳糜漏的關鍵在于術中預防，一旦術后發生乳糜漏也應該以非手術治療為主，如果非手術治療不能治愈，胸腔鏡胸導管結扎手術是優選方案，一方面可以結扎胸導管防止淋巴液漏出，另一方面避免了手術瘢痕、有良好的美容效果。
3.3 術中乳糜漏的預防和處理
術中預防乳糜漏的發生首先要熟悉頸側區和胸導管的解剖以避免誤傷；其次在清掃靜脈角的淋巴結時應仔細解剖分離淋巴管、絲線結扎，不能過分依賴超聲刀、電刀、雙極電凝等能量器械[11]；第三在清掃頸內靜脈后方動脈鞘內的淋巴結時要注意保護胸導管分支頸干。做好以上3點可避免大部分乳糜漏的發生。術中一旦發現有大量乳糜液流出則首先考慮胸導管或者右淋巴導管的損傷，處理時應首先找到破損位置，用4-0無損傷線縫扎瘺口，縫合瘺口時應將周圍組織一并縫合；手術結束關閉切口前，應讓麻醉醫師脹肺仔細觀察術區是否有乳糜液漏出。本研究病例中有1例術中發現胸導管損傷，4-0可吸收線縫扎后滲出量減少，術后第2天開始出現乳糜漏日最大引流量達826 mL，后經保守治療治愈，對于此類患者術中處理是十分必要的，即使術中無法完全結扎胸導管主干也能提高術后保守治療治愈的概率。本研究發現，右側頸部淋巴結清掃術后淋巴漏更容易經非手術治療治愈，需再次手術的乳糜漏更多位于左側，這可能與胸導管和右淋巴導管的解剖有關，胸導管在頸部的走行變異大，手術更容易損傷，主干損傷后保守治療效果相對較右側差。
3.4 術后乳糜漏的治療
術后乳糜漏的治療包括非手術治療和手術治療。
3.4.1 非手術治療
3.4.1.1 飲食控制和營養支持治療
主要給予高熱量、高蛋白、低脂肪飲食[12]。對淋巴管和胸導管損傷的營養管理原則是減少淋巴液和乳糜液的產生，補充體液和電解質，預防營養不良。可選擇的營養護理有低脂飲食、無脂飲食、特殊配方的腸內營養、靜脈營養等。乳糜漏的營養管理有許多病例報告和回顧性研究，由于發病率低，前瞻性隨機試驗樣本量少，幾乎所有的建議都是基于孤立的病例報告和隊列研究，對于最佳的方案并沒有一致的意見[13]。營養治療面臨的問題包括針對特定類型的患者最佳的營養方法、應進行多長時間的營養管理和淋巴或乳糜排出量的多少是可接受的[14]，應根據患者個體情況進行評估，個體化的營養治療方案是治療成功的基礎。無論采用何種營養方法，都必須密切監測患者的臨床反應，仔細評估營養狀況，包括蛋白質狀況、脂肪酸、脂溶性維生素和電解質平衡，以避免營養缺乏或進一步的并發癥。結合筆者的治療經驗，低流量乳糜漏經低脂飲食或者禁食后，引流液會較少且變清亮，但飲食控制和營養支持治療對中高流量乳糜漏的治療效果欠佳。
3.4.1.2 生長抑素及其類似物奧曲肽的應用
Ulíbarri等[15]首先描述了奧曲肽在乳糜漏治療中的使用，最近幾十年其應用越來越多，生長抑素及其類似物奧曲肽通過內分泌和旁分泌通路，抑制胰腺分泌和胃腸道分泌、降低肝靜脈壓和減少內臟血流量，從而減少乳糜分泌；直接作用于血管生長抑素受體，以減少淋巴液的排泄。本研究中非手術組有1例經機器人手術后中央區乳糜漏的患者，注射奧曲肽后出現惡心、嘔吐、心慌、出汗等癥狀，患者無法耐受。因此，單純使用奧曲肽治療乳糜漏效果不佳必須聯合其他治療方法。
3.4.1.3 持續負壓吸引
一旦確定甲狀腺癌術后發生了乳糜漏，應將頸部引流裝置接持續強負壓吸引。 Kadota等[16]首先報道持續負壓吸引在頸部乳糜漏中的應用，他們發現在持續負壓吸引第1天時引流量就開始減少，第6天時漏口閉合。持續負壓吸引的壓力一般設置在50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，也可以觀察引流管管壁，在管壁稍下陷時壓力最佳。持續負壓吸引可以使周圍組織緊密貼合、消滅死腔，也可防止液體積聚，利于肉芽組織和瘢痕組織生長封閉漏口。需要引起重視的是持續負壓吸引可能引起大出血，乳糜漏漏口一般位于頸內靜脈周圍，持續強力負壓吸引，可能引起血管破裂。隨著引流量減少要及時監測負壓壓力并調整引流管的位置。
3.4.1.4 加壓包扎
常用2～3塊紗布做成直徑3～5 cm的松軟紗布球，紗布球置于鎖骨上窩靜脈角體表投影處用彈力繃帶加壓包扎。多數低流量乳糜漏經加壓包扎后即能痊愈，但加壓包扎并不適合所有乳糜漏患者。肥胖患者由于皮下脂肪層較厚，體表解剖標志不明顯，紗布球較難固定，加壓位置容易移動和偏離；強壯的男性患者由于胸鎖乳突肌肉發達，外部壓力很難傳導至靜脈角處導致加壓效果不佳；較為瘦弱的女性患者由于皮下脂肪較少，胸鎖乳突肌肉薄弱，加壓后臂叢神經損傷常導致上臂麻木、酸痛、運動障礙，無法耐受。加壓壓力過大可引起張力性水泡甚至皮瓣壞死[17-18]。
3.4.1.5 局部注射粘連劑
主要機制是在局部形成無菌炎癥，刺激漏口周圍的肉芽組織增生及粘連，包括50%高滲葡萄糖液、沙培林、四環素、紅霉素、無菌滑石粉等。國內朱精強教授團隊[19-20]曾報道注射銅綠假單胞桿菌注射液治療18例甲狀腺癌頸部淋巴結清掃術后乳糜漏，取得了良好療效。但對于局部注射粘連劑的種類和效果還沒有形成廣泛共識。
3.4.2 手術治療
如果乳糜漏引流量較大，出現營養不良、水電解質失衡、傷口感染或者經保守治療后無明顯好轉者應再次手術探查頸部創面，修補乳糜漏漏口部位。乳糜漏漏口尋找非常關鍵，術前4～6 h囑患者行高脂飲食（全脂牛奶）可使乳糜生成增多自漏口大量漏出，利于尋找；術中調整患者體位為頭低腳高位，利于乳糜滲出而有助于尋找漏口位置。淋巴管漏口周圍一般有大量的乳糜滲出，找到漏口可用4-0的無損傷線縫扎，由于水腫、肉芽組織增生嚴重，淋巴管壁薄質脆，單純縫合管壁非常困難，較為安全的方案是將胸導管游離、上下端雙重結扎。縫扎結束后繼續觀察10～15 min，并讓麻醉醫師配合脹肺，觀察確認沒有新的乳糜滲出后方能重新縫合，關閉切口。由于胸導管解剖位置較深，導管壁呈半透明狀，術區水腫粘連嚴重，可能無法找到明顯的漏口，此時可將漏液較多的區域與周圍肌肉或者纖維脂肪組織一并縫合加固。本研究中14例經再次手術的患者手術后引流量均迅速減少，一般3～5 d內拔管出院，但2例患者術后出現乳糜漏復發，經2次手術后治愈。
有研究[13]認為，常規的保守治療2周后如果引流量仍然很高，需進行手術治療。筆者認為，高流量淋巴漏考慮胸導管損傷時應早期手術，高流量者多為胸導管或者右淋巴導管主干損傷，保守治療效果差。對于長期低流量乳糜漏的患者，何時拔除引流管和恢復正常飲食是安全的并沒有明確的共識或正式的指導方針。
3.5 總結
乳糜漏是甲狀腺惡性腫瘤頸部淋巴結清掃術后的少見并發癥，術中預防是防止發生乳糜漏的關鍵，日引流量較低的乳糜漏可能損傷的是淋巴管較大的分支而非主干，通過連續強負壓吸引、加壓包扎、低脂飲食、營養支持等非手術治療方法多可治愈[21]；對于非手術治療超過2周效果不佳的難治性高流量（峰值引流量≥1 000 mL）乳糜漏患者，需要及早手術治療。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者之間不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：通信作者賀青卿提出研究思路；王剛和于芳負責設計研究方案、論文撰寫；范子義、周鵬和李小磊負責論文修改；王猛、王丹和厲彥辰負責資料收集。
倫理聲明：本研究已經得到解放軍九六〇醫院（原濟南軍區總醫院）科研倫理委員會的批準，批文編號：（2021）科研倫理審第（108）號。
乳糜漏是甲狀腺惡性腫瘤頸部淋巴結清掃術后的少見并發癥，其發生率為1%～3% [1]。乳糜漏會延長住院時間，增加治療費用和影響術后患者的生活質量，大量乳糜液滲出還可能引起周圍組織慢性炎癥、感染甚至出血，乳糜液長期滲出還可引起水電解質紊亂，滲入胸腔可能引起乳糜胸導致呼吸困難或肺不張，嚴重者危及生命[2]。甲狀腺癌側頸部淋巴結清掃術后乳糜漏的研究目前有較多報道，然而甲狀腺癌根治術后非手術治療超過2周的難治性乳糜漏[3]目前報道較少。筆者回顧分析了34例難治性乳糜漏患者的臨床資料，旨在總結難治性乳糜漏的臨床特征，探討其治療策略。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2009年1月至2021年1月期間解放軍第九六〇醫院（原濟南軍區總醫院）甲狀腺外科行甲狀腺癌頸部淋巴結清掃術的5 021例患者臨床資料，術后共有122例患者出現乳糜漏，其中治療時間超過2周的難治性乳糜漏34例；難治性乳糜漏經非手術治療治愈者18例（非手術組），經再次手術治療治愈者16例（手術組）。
1.2 納入及排除標準
納入標準：① 甲狀腺惡性腫瘤頸部淋巴結清掃術后引起的乳糜漏；② 乳糜漏經非手術治療時間超過2周；③ 均為首次手術；④ 資料完整。排除標準：① 腫瘤復發再次手術單純行頸部淋巴結清掃手術引起的乳糜漏；② 頸部有放射治療史或有其他手術史；③ 合并其他惡性腫瘤或者有嚴重的凝血功能障礙或其他多器官功能不全；④ 合并乳糜胸；⑤ 資料不全。
1.3 甲狀腺手術方式
本組所有患者的甲狀腺手術均使用超聲刀作為主要的能量器械，均行頸部中央區淋巴結清掃術；當影像學提示側區淋巴結可疑轉移時行頸側區淋巴結清掃術。非手術組中有2例是經機器人甲狀腺癌中央區淋巴結清掃后出現乳糜漏，手術組有1例是經機器人甲狀腺癌手術頸側區淋巴結清掃后出現乳糜漏。手術結束后于一側或雙側留置引流管，經頸動脈鞘外側穿過肩胛舌骨肌及頸前肌群后方自切口中央引出，氣管前方至少留有1個引流孔。
1.4 乳糜漏的診斷
術后引流管引流量逐漸增多、進食或者高脂飲食后引流液顏色由血清樣液體轉為乳白色或者經實驗室檢測引流液中的甘油三酯濃度>2.6 mmol/L時乳糜漏則可確診。
1.5 乳糜漏的治療
出現乳糜漏后均先行非手術治療，包括局部加壓包扎、持續負壓吸引、低脂飲食或禁食、皮下注射生長抑素類似物、局部注射粘連劑（有2例患者注射銅綠假單胞注射液治愈，但帶管時間小于2周未納入統計）等，當引流量<10 mL/24 h時拔除引流管。非手術治療2周無效后根據患者情況和意愿再決定繼續行非手術治療或淋巴管瘺結扎術。
1.6 觀察指標
觀察分析難治性乳糜漏患者的一般資料，包括峰值引流量（日最高引流量）、帶管時間、治療方式等。
1.7 統計學方法
采用統計軟件SPSS 22.0進行分析，計量資料使用K-S檢驗，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，行獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料采用中位數（四分位間距） ［M（IQR）］ 描述，行Mann-Whitney U檢驗；計數資料采用Pearson χ2檢驗，所有檢驗均為雙側，檢驗水準α=0.05。
2 結果
行甲狀腺癌頸淋巴結清掃術的5 021例患者發生乳糜漏122例，占所有患者的2.4%。經非手術治療2周內治愈者88例，占乳糜漏總數的72.1%，治療時間超過2周者34例，占乳糜漏總數的27.9%。難治性乳糜漏經非手術治療治愈者18例（52.9%），經再次手術治療治愈者16例（47.1%）。難治性乳糜漏位置手術組和非手術組均是左側多見，但差異無統計學意義（P>0.05）；2組患者在年齡和性別方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）；手術組的帶管時間短于非手術組（P<0.05）；手術組的難治性乳糜漏峰值引流量高于非手術組（P<0.05）。具體見表1。手術組中有2例乳糜漏經2次淋巴管瘺結扎手術后治愈。術后復查生化和肝功能指標未見明顯電解質紊亂、低蛋白血癥。未出現切口感染、皮瓣壞死、出血、乳糜胸等嚴重并發癥。
表1
2組患者各觀察指標比較
3 討論
3.1 乳糜漏發生的解剖基礎
胸導管出胸廓上口達頸根部并呈弓形彎向左前下方注入左靜脈角，在入口處有一對瓣膜，以防止淋巴液逆流。在未注入靜脈角以前，胸導管又接納左側的頸干、鎖骨下干和左支氣管縱隔干；右淋巴導管為一短干，長1～1.5 cm，管徑約2 mm，由右頸干、右鎖骨下干和右支氣管縱隔干匯合而成，注入右靜脈角。有時上述3條淋巴干并不匯合，而分別注入頸內靜脈或鎖骨下靜脈[4]。
頸部淋巴結轉移在甲狀腺癌中常見，是影響治療和患者生存的最重要的預后因素之一。頸部淋巴結清掃術是治療甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的標準術式，但由于胸導管及右淋巴導管解剖變異大，頸部分支較多且相互交聯，淋巴管結構特殊，管壁較薄，只有一層上皮細胞構成，頸部淋巴結清掃術后容易出現乳糜漏[5]。因此及時識別和治療乳糜漏是必要的。本研究中，5 021例患者中共出現122例乳糜漏，占所有患者的2.4%，左側乳糜漏104例，右側乳糜漏18例，略高于文獻報道的比例，可能與乳糜漏診斷標準不統一有關，與相關文獻研究結果相似，大多數（88/122）的乳糜漏可經非手術治療在2周內治愈，只有27.9%（34/122）的乳糜漏治療時間超過2周，屬于難治性乳糜漏，其發生原因目前認為與損傷胸導管和右淋巴導管主干有關。
3.2 乳糜漏的治療原則
甲狀腺癌側頸淋巴結清掃術后乳糜漏的研究目前有較多報道，然而甲狀腺癌頸部淋巴結清掃術后非手術治療超過2周的難治性乳糜漏目前報道較少[3, 6]。難治性乳糜漏治療策略與常見乳糜漏有顯著差別，筆者分析總結了34例難治性乳糜漏患者的資料，術后都經過了超過2周的低脂飲食、負壓吸引、加壓包扎、生長抑素類似物注射等非手術方式治療，有18例經非手術方法治愈，但是患者的帶管時間中位數為21.5 d，長于經手術治愈的難治性乳糜漏患者（其帶管時間中位數為 18.0 d）。本研究中手術組的峰值引流量中位數高達1 037 mL，高于非手術組的 361 mL。峰值引流量多出現在發生乳糜漏后的48～72 h內[5]，多數引流量較多的乳糜漏最終需要再次手術治愈。對于高流量乳糜漏的定義存在爭議，國內房忠菊等[7]認為，峰值引流量連續3 d大于500 mL即應及早手術探查；而Campisi等[8]認為在健康人群中，乳糜運輸水平為1.5～4 L/d，大于1 000 mL的漏出才被認為是高流量乳糜漏，但有一點共識，對于初次出現乳糜漏、每日引流量尚不多(<500 mL/d) 、無明顯局部或全身并發癥的患者，非手術治療更有意義，治愈的可能性也較大[9]。本研究病例手術組中的峰值引流量為1 000 mL左右的患者數量高達11例（11/16），故筆者認為將峰值引流量大于1 000 mL作為高流量乳糜漏的定義可能更具臨床意義。對于高流量的難治性乳糜漏宜早期手術治療，可以縮短住院時間，節約醫療成本。甲狀腺癌患者術后預后較好，生存時間長，改善術后美容效果成為手術策略的重要方向。為此，多種頸外入路的腔鏡和機器人甲狀腺手術應運而生并蓬勃發展，為甲狀腺外科帶來了革命性的變革，在治療疾病的同時，具有切口隱蔽、頸部完全無瘢痕、美容效果理想的優點，得到患者和外科醫生的廣泛認可[10]。對于腔鏡或者機器人甲狀腺術后發生乳糜漏的患者，再次手術患者接受度低，此類患者避免乳糜漏的關鍵在于術中預防，一旦術后發生乳糜漏也應該以非手術治療為主，如果非手術治療不能治愈，胸腔鏡胸導管結扎手術是優選方案，一方面可以結扎胸導管防止淋巴液漏出，另一方面避免了手術瘢痕、有良好的美容效果。
3.3 術中乳糜漏的預防和處理
術中預防乳糜漏的發生首先要熟悉頸側區和胸導管的解剖以避免誤傷；其次在清掃靜脈角的淋巴結時應仔細解剖分離淋巴管、絲線結扎，不能過分依賴超聲刀、電刀、雙極電凝等能量器械[11]；第三在清掃頸內靜脈后方動脈鞘內的淋巴結時要注意保護胸導管分支頸干。做好以上3點可避免大部分乳糜漏的發生。術中一旦發現有大量乳糜液流出則首先考慮胸導管或者右淋巴導管的損傷，處理時應首先找到破損位置，用4-0無損傷線縫扎瘺口，縫合瘺口時應將周圍組織一并縫合；手術結束關閉切口前，應讓麻醉醫師脹肺仔細觀察術區是否有乳糜液漏出。本研究病例中有1例術中發現胸導管損傷，4-0可吸收線縫扎后滲出量減少，術后第2天開始出現乳糜漏日最大引流量達826 mL，后經保守治療治愈，對于此類患者術中處理是十分必要的，即使術中無法完全結扎胸導管主干也能提高術后保守治療治愈的概率。本研究發現，右側頸部淋巴結清掃術后淋巴漏更容易經非手術治療治愈，需再次手術的乳糜漏更多位于左側，這可能與胸導管和右淋巴導管的解剖有關，胸導管在頸部的走行變異大，手術更容易損傷，主干損傷后保守治療效果相對較右側差。
3.4 術后乳糜漏的治療
術后乳糜漏的治療包括非手術治療和手術治療。
3.4.1 非手術治療
3.4.1.1 飲食控制和營養支持治療
主要給予高熱量、高蛋白、低脂肪飲食[12]。對淋巴管和胸導管損傷的營養管理原則是減少淋巴液和乳糜液的產生，補充體液和電解質，預防營養不良。可選擇的營養護理有低脂飲食、無脂飲食、特殊配方的腸內營養、靜脈營養等。乳糜漏的營養管理有許多病例報告和回顧性研究，由于發病率低，前瞻性隨機試驗樣本量少，幾乎所有的建議都是基于孤立的病例報告和隊列研究，對于最佳的方案并沒有一致的意見[13]。營養治療面臨的問題包括針對特定類型的患者最佳的營養方法、應進行多長時間的營養管理和淋巴或乳糜排出量的多少是可接受的[14]，應根據患者個體情況進行評估，個體化的營養治療方案是治療成功的基礎。無論采用何種營養方法，都必須密切監測患者的臨床反應，仔細評估營養狀況，包括蛋白質狀況、脂肪酸、脂溶性維生素和電解質平衡，以避免營養缺乏或進一步的并發癥。結合筆者的治療經驗，低流量乳糜漏經低脂飲食或者禁食后，引流液會較少且變清亮，但飲食控制和營養支持治療對中高流量乳糜漏的治療效果欠佳。
3.4.1.2 生長抑素及其類似物奧曲肽的應用
Ulíbarri等[15]首先描述了奧曲肽在乳糜漏治療中的使用，最近幾十年其應用越來越多，生長抑素及其類似物奧曲肽通過內分泌和旁分泌通路，抑制胰腺分泌和胃腸道分泌、降低肝靜脈壓和減少內臟血流量，從而減少乳糜分泌；直接作用于血管生長抑素受體，以減少淋巴液的排泄。本研究中非手術組有1例經機器人手術后中央區乳糜漏的患者，注射奧曲肽后出現惡心、嘔吐、心慌、出汗等癥狀，患者無法耐受。因此，單純使用奧曲肽治療乳糜漏效果不佳必須聯合其他治療方法。
3.4.1.3 持續負壓吸引
一旦確定甲狀腺癌術后發生了乳糜漏，應將頸部引流裝置接持續強負壓吸引。 Kadota等[16]首先報道持續負壓吸引在頸部乳糜漏中的應用，他們發現在持續負壓吸引第1天時引流量就開始減少，第6天時漏口閉合。持續負壓吸引的壓力一般設置在50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，也可以觀察引流管管壁，在管壁稍下陷時壓力最佳。持續負壓吸引可以使周圍組織緊密貼合、消滅死腔，也可防止液體積聚，利于肉芽組織和瘢痕組織生長封閉漏口。需要引起重視的是持續負壓吸引可能引起大出血，乳糜漏漏口一般位于頸內靜脈周圍，持續強力負壓吸引，可能引起血管破裂。隨著引流量減少要及時監測負壓壓力并調整引流管的位置。
3.4.1.4 加壓包扎
常用2～3塊紗布做成直徑3～5 cm的松軟紗布球，紗布球置于鎖骨上窩靜脈角體表投影處用彈力繃帶加壓包扎。多數低流量乳糜漏經加壓包扎后即能痊愈，但加壓包扎并不適合所有乳糜漏患者。肥胖患者由于皮下脂肪層較厚，體表解剖標志不明顯，紗布球較難固定，加壓位置容易移動和偏離；強壯的男性患者由于胸鎖乳突肌肉發達，外部壓力很難傳導至靜脈角處導致加壓效果不佳；較為瘦弱的女性患者由于皮下脂肪較少，胸鎖乳突肌肉薄弱，加壓后臂叢神經損傷常導致上臂麻木、酸痛、運動障礙，無法耐受。加壓壓力過大可引起張力性水泡甚至皮瓣壞死[17-18]。
3.4.1.5 局部注射粘連劑
主要機制是在局部形成無菌炎癥，刺激漏口周圍的肉芽組織增生及粘連，包括50%高滲葡萄糖液、沙培林、四環素、紅霉素、無菌滑石粉等。國內朱精強教授團隊[19-20]曾報道注射銅綠假單胞桿菌注射液治療18例甲狀腺癌頸部淋巴結清掃術后乳糜漏，取得了良好療效。但對于局部注射粘連劑的種類和效果還沒有形成廣泛共識。
3.4.2 手術治療
如果乳糜漏引流量較大，出現營養不良、水電解質失衡、傷口感染或者經保守治療后無明顯好轉者應再次手術探查頸部創面，修補乳糜漏漏口部位。乳糜漏漏口尋找非常關鍵，術前4～6 h囑患者行高脂飲食（全脂牛奶）可使乳糜生成增多自漏口大量漏出，利于尋找；術中調整患者體位為頭低腳高位，利于乳糜滲出而有助于尋找漏口位置。淋巴管漏口周圍一般有大量的乳糜滲出，找到漏口可用4-0的無損傷線縫扎，由于水腫、肉芽組織增生嚴重，淋巴管壁薄質脆，單純縫合管壁非常困難，較為安全的方案是將胸導管游離、上下端雙重結扎。縫扎結束后繼續觀察10～15 min，并讓麻醉醫師配合脹肺，觀察確認沒有新的乳糜滲出后方能重新縫合，關閉切口。由于胸導管解剖位置較深，導管壁呈半透明狀，術區水腫粘連嚴重，可能無法找到明顯的漏口，此時可將漏液較多的區域與周圍肌肉或者纖維脂肪組織一并縫合加固。本研究中14例經再次手術的患者手術后引流量均迅速減少，一般3～5 d內拔管出院，但2例患者術后出現乳糜漏復發，經2次手術后治愈。
有研究[13]認為，常規的保守治療2周后如果引流量仍然很高，需進行手術治療。筆者認為，高流量淋巴漏考慮胸導管損傷時應早期手術，高流量者多為胸導管或者右淋巴導管主干損傷，保守治療效果差。對于長期低流量乳糜漏的患者，何時拔除引流管和恢復正常飲食是安全的并沒有明確的共識或正式的指導方針。
3.5 總結
乳糜漏是甲狀腺惡性腫瘤頸部淋巴結清掃術后的少見并發癥，術中預防是防止發生乳糜漏的關鍵，日引流量較低的乳糜漏可能損傷的是淋巴管較大的分支而非主干，通過連續強負壓吸引、加壓包扎、低脂飲食、營養支持等非手術治療方法多可治愈[21]；對于非手術治療超過2周效果不佳的難治性高流量（峰值引流量≥1 000 mL）乳糜漏患者，需要及早手術治療。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者之間不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：通信作者賀青卿提出研究思路；王剛和于芳負責設計研究方案、論文撰寫；范子義、周鵬和李小磊負責論文修改；王猛、王丹和厲彥辰負責資料收集。
倫理聲明：本研究已經得到解放軍九六〇醫院（原濟南軍區總醫院）科研倫理委員會的批準，批文編號：（2021）科研倫理審第（108）號。
