引用本文： 徐均, 孟令威, 蔡云強, 李永彬, 彭兵. 交界可切除胰頭癌新輔助化療后行聯合靜脈切除重建 LPD 的初步體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(9): 1144-1147. doi: 10.7507/1007-9424.202107093 復制
胰腺癌的發病率呈逐年上升趨勢，但是胰腺癌的早期發現困難、惡性程度高、容易發生局部進展和遠處轉移，手術切除率低，預后極差，目前胰腺癌的 5 年總體生存率為 9% 左右[1]。手術切除仍是胰腺癌唯一可能獲得根治的治療措施，但是多數患者就診時腫瘤已發生遠處轉移或已侵犯周圍血管如門靜脈（PV）、腸系膜上靜脈（SMV）、肝動脈、腸系膜上動脈（SMA）等重要血管，失去了根治手術的機會[2]。隨著胰腺癌治療理念的轉變，新輔助化療可提高交界可切除和局部進展期胰腺癌外科手術的 R0 切除率，并改善患者的預后[3]。目前，國內外對交界可切除胰頭癌新輔助化療后行聯合靜脈切除重建的腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）的病例報道較少，為討論該手術的安全性與可行性，筆者回顧性分析了四川大學華西醫院上錦分院肝膽胰微創外科開展的 4 例交界可切除胰頭癌新輔助化療后行聯合靜脈切除重建的 LPD 的診療情況。
1 臨床資料
1.1 一般資料
回顧性收集并分析 2019 年 8 月至 2021 年 1 月期間在四川大學華西醫院上錦分院肝膽胰微創中心 4 例胰頭癌新輔助化療后行 LPD 患者的臨床資料，主要包括術前資料 ［年齡、性別、身體質量指數（body mass index，BMI）］，術中資料（手術時間、術中出血、術中是否輸血），術后資料 ［術后 30 d 并發癥：臨床相關胰瘺（B、C 級胰瘺）、出血、胃排空延遲等和術后住院時間］，以及隨訪資料（90 d 病死率，總生存期）。
1.2 術前評估
4 例患者均行內鏡超聲引導下穿刺活檢證實為胰腺癌，患者入院后常規行血管三維重建 CT（computed tomography）檢查來評估胰腺腫瘤的大小及其與周圍血管的關系。根據有無血管侵犯及血管侵犯的程度來進行影像學分期，4 例患者分別為 cT2N0M0、cT2N0M0、cT2N1M0 和 cT2N0M0 期；4 例患者根據 NCCN 指南 2021 年第 2 版[4]均評估為交界可切除胰腺癌，其中 3 例 CA19-9 升高（586.7 U/mL、134.1 U/mL、62.4 U/mL），經多學科討論及與患者家屬充分溝通并簽署知情同意書后先行新輔助化療，4 例患者均行 GA 方案 ［吉西他濱（1 000 mg/m2、 靜脈滴注， d1、d8 和 d15，q4w）+白蛋白紫杉醇（125 mg/m2、 靜脈滴注， d1、d8 和 d15，q4w）］ 新輔助化療，化療周期 2～4 周期，4 例患者新輔助化療后，根據 RECIST1.1.評價標準[5]，1 例評估為穩定，3 例為部分緩解。
1.3 手術治療
4 例患者完成新輔助化療后均行 LPD，無中轉病例；2 例患者行 PV-SMV 切除、人工血管置入重建（圖 1a），1 例患者行 PV 側壁修補（圖 1b），1 例患者行 PV-SMV 切除端端吻合重建（圖 1c）。主要步驟及關鍵點：遵循流程優化的全腹腔鏡 LPD 步驟[6]，按照探查、切除、重建的方法完成主要步驟。筆者所在中心常規采取前入路[7]切除（圖 1d）。其中關鍵點如下：① 胰頭下緣充分游離 SMV 以獲得更好的血管控制。② 離斷胰頸，顯露脾靜脈（SV）和胰頭上方的 PV，必要時離斷 SV，充分顯露 SMA。③ 將 SMV/PV 向右側牽拉，清掃 SMA 右側 180° 神經、淋巴組織，鉤突完整切除。④ 分別在 SMV/PV/SV 放置血管阻斷鉗，完成血管切除重建，達到腫瘤 En-bloc 切除。
圖1
示 LPD 主要手術圖
a：人工血管置入重建；b：側壁切除縫合；c：端端吻合；d：前入路（動脈入路）；PV：門靜脈；SMV：腸系膜上靜脈；SV：脾靜脈；Artificial Graft：人工血管；ICV：回結腸靜脈；SMA：腸系膜上動脈；CT：腹腔干；CHA：肝總動脈；MPD：主胰管；Distal Pancreas：遠端胰腺；IVC：下腔靜脈；LRV：左腎靜脈；AA：腹主動脈；Longitudinal Venorrhaphy：靜脈側壁修補術；JV1：空腸靜脈第 1 支；IMV：腸系膜下靜脈；RRV：右腎靜脈；PHA：肝固有動脈；Stump of GDA：胃十二指腸動脈殘端；Anastomosis：吻合口；IPDA：胰十二指腸下動脈
1.4 結果
1.4.1 一般結果
4 例患者中 2 例男性，2 例女性；手術時間分別為 520、452、375 和 430 min，術中出血量分別為 300、800、150 和 200 mL，術中均未輸血；術后住院時間分別為 36、20、16 和 16 d；1 例患者術后第 2 天因術后出現膽汁漏、行再次引流后好轉出院，1 例患者術后 10 d 出現乳糜漏，導致拔除引流管時間延長及住院時間延長（36 d）。4 例患者均未出現臨床相關胰瘺（B、C 級胰瘺），無胃排空延遲發生，無術后出血發生，所有患者均安全拔除腹腔引流管后出院。術后病理學檢查證實均為胰腺導管腺癌。
1.4.2 術后隨訪及預后
筆者所在中心對胰腺癌患者常規術后第 1～2 年每 3 個月隨訪一次，術后 3 年后每 6 個月隨訪一次。截至 2021 年 7 月 15 日，本組 4 例患者術后 90 d 病死率率為 0；有 3 例患者已死亡，均死于腫瘤復發，總生存期分別為 12、18 和 20 個月；另 1 例已隨訪 11 個月，目前仍存活。
2 討論
2.1 新輔助化療的理論依據及方案選擇
胰腺導管腺癌是一種侵襲性強、早期診斷困難、手術切除率低、預后差的高度惡性腫瘤。目前認為交界可切除胰腺癌患者直接手術 R1 及 R2 切除的可能較大，對預后改善作用有限，隨著新輔助治療在胰腺癌中的開展越來越廣泛，有研究[8-9]證實新輔助治療可提高交界可切除胰腺癌患者的 R0 切除率，延長患者無瘤生存期及總生存期，因此目前國內外指南[4, 10]均推薦對交界可切除胰腺癌常規行新輔助治療。新輔助治療中又以新輔助化療為核心，新輔助化療目前主要基于以下理論基礎：① 與術后輔助治療相比，術前治療耐受性更好；② 術前局部血供未受手術干擾，有助于化療藥物的到達及發揮作用；③ 有助于提高 R0 切除率及降低淋巴結陽性率，甚至使腫瘤縮小或降期；④ 有助于治療潛在的全身微轉移灶；⑤ 評估腫瘤生物學行為，篩選適合于手術切除的患者。目前國內開展的新輔助化療的方案主要包括：FOLFIRINOX、改良 FOLFIRINOX 和白蛋白結合型紫杉醇聯合吉西他濱方案（GA 方案）。有研究[11]認為，GA 方案與 FOLFIRINOX 方案相比，在提高 R0 切除率及延長總生存期方面差異無統計學意義。其他如吉西他濱聯合替吉奧也可用于新輔助化療，但目前臨床應用較少，該方案尚需高質量的研究證據證實其有效性。筆者所在中心目前新輔助化療主要選擇 GA 方案，主要基于該方案毒副作用較小，國人耐受性好，依從性好，足周期完成率高。
2.2 新輔助化療的周期及手術時機選擇
目前國內外指南對新輔助治療的周期并沒有明確規定，國外有研究[3]認為，新輔助化療療程至少為 6 個周期，因為其研究結果顯示大于 6 個周期的新輔助化療是良好預后的獨立相關因素，而國內指南[10]一般推薦 2～4 個周期。根據新輔助治療前后影像學表現（腫瘤大小、與周圍血管關系等）、腫瘤標志物（主要指 CA19-9）、臨床癥狀的改變等來評估。基于近年的研究[12-13]認為，新輔助化療期間大幅度的 CA19-9 下降可能預示著患者轉化成功，可行手術切除。有研究[14]表明，Lewis 抗原陰性的胰腺癌患者血清 CEA 和 CA125 與胰腺癌的轉移和治療效果密切相關，對胰腺癌的可切除性預測具有重要價值。筆者所在中心目前對胰腺癌新輔助化療患者，每完成 2 周期后復查 CTA，期間復查 CA19-9 變化，記錄患者疼痛度的變化，以及癥狀改善情況，若 2 周期后出現：① CTA 顯示腫瘤縮小或穩定，與周圍血管關系退縮或未見進展；② CA19-9 下降（超過 50% 或降至正常范圍最佳）；③ 患者疼痛減輕；④ 其他癥狀緩解。滿足以上 1 條及以上，經多學科討論后認為新輔助化療有效，與患者家屬溝通手術探查（首選腹腔鏡探查）的優缺點，并簽署相關知情同意書，若未達到上述標準，可考慮繼續行新輔助化療。該 4 例患者中，4 例疼痛、進食、營養狀況均明顯改善；患者的化療耐受性好，整個化療期間，2 例患者出現輕微惡心嘔吐，予以對癥治療后好轉；2 例患者出現輕微骨髓抑制，予以升白細胞治療后恢復正常；有 3 例患者的腫瘤明顯縮小，血管退縮，3 例患者中 2 例 CA19-9 下降超過 50%（586.7 U/mL 降至 36.73 U/mL、134.1 U/mL 降至 63.05 U/mL），1 例從 62.4 U/mL 降至正常；另外 1 例腫瘤明顯縮小，血管侵犯程度無變化，CA19-9 持續在正常范圍內（考慮 Lewis 抗原陰性），但 CEA 和 CA125 由輕度升高降至正常范圍內。綜上，3 例患者經過 2 周期，1 例患者經過 4 周期的新輔助化療達到上述標準，進行手術探查并完成根治性切除。目前國內外對新輔助化療后手術具體時間的選擇亦無定論，一般認為在新輔助治療結束后 2～8 周都可以，有研究[10, 15-16]認為 4～8 周較為安全。臨床工作中，如果患者各器官功能（骨髓功能、肝腎功能、心功能等）恢復良好，筆者所在中心一般選擇在新輔助治療后 4～6 周內行手術治療，本組 4 例患者均在新輔助化療結束后 4～6 周進行腹腔鏡手術探查。
2.3 新輔助化療對手術及術后的影響
目前認為腫瘤細胞變性壞死、炎癥反應及纖維化是新輔助治療后胰腺形態學的主要改變[17]。胰腺癌富含纖維間質組織，接受新輔助化療后，腫瘤細胞多數被殺死，但化療可能會誘導腫瘤炎癥水腫和間質纖維化，導致胰腺組織致密堅硬，增加手術難度，特別是血管周圍組織致密，界限不清，術中容易誤傷血管，但胰腺的慢性炎癥和纖維化是術后發生胰瘺的負相關因素[18]，因此本組 4 例患者均未出現 B、C 級胰瘺。目前認為開放與微創胰十二指腸切除術術后胰瘺相似，但術中失血量更少，胃排空延遲更少，住院時間更短，術后更早進入下一步治療。有研究[19]表明，LPD 在不影響圍手術期預后的情況下恢復較快，即使對于同時進行靜脈切除和重建的患者，腹腔鏡和開放手術在圍手術期資料方面也沒有顯著差異。Stauffer 等[20]研究表明，LPD 與開放手術相比，胰腺癌患者 5 年生存率相似（32.7% 比 15.34%）。此外，Ravikumar 等[21]的研究表明，腹腔鏡技術對血管切除患者的 R0 切除率提高，遠期生存率相似。本組 4 例患者均實現 R0 切除。Croome 等[22]的一項大樣本研究證實，與開放手術相比，LPD 合并大血管切除術的短期和長期預后相當。
2.4 LPD 的血管切除與重建
有文獻[22]報道指出：腹腔鏡下進行血管切除重建對于有較好腔鏡基礎的醫院及醫療團隊是安全可行的。然而，腹腔鏡下靜脈切除和人工血管重建是極具挑戰性的，需熟練的團隊配合才能高質量的完成。雙主刀模式的應用有其獨特的優勢，即無論主刀或助手，術中操作根據是否便捷高效來決定由誰進行操作，而不完全由唯一主刀完成所有操作，這樣可減少術中變換位置導致時間浪費，另外手術流程更優化，縮短了手術時間。有研究[23]認為，在靜脈受累超過 3 cm 的情況下可能需要移植物行血管重建。在我們的研究[7]中，是否應該使用移植物取決于切除后靜脈缺損的長度。根據筆者所在中心大量重建患者的經驗[7]認為，超過 4 cm 的靜脈缺損是移植血管重建的適應證。各種各樣的移植血管已經被報道用于重建，包括自體血管、同種異體血管和人工血管，本組 2 例患者采用人工血管置入重建，1 例行側壁切除縫合，1 例行端端吻合術。4 例患者均于術后連續 7 d 應用低分子肝素，然后用利伐沙班替代低分子肝素維持治療至少 6 個月。
根據國內外文獻報道及筆者所在中心的經驗，新輔助化療提高了交界可切除胰腺癌的手術 R0 切除率。筆者所在中心的經驗表明：在經驗豐富的大的胰腺中心，對高度選擇性的交界可切除胰腺癌新輔助化療后開展 LPD 是安全可行的。但由于是單中心小樣本回顧性研究，仍需多中心大樣本隨機對照試驗來驗證該結論。
重要聲明
利益沖突聲明：本文不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：徐均和孟令威負責收集數據、撰寫論文；蔡云強、李永彬和彭兵負責論文的審閱及修改
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院倫理委員會的審批 ［批文編號：2018年審（97）號］。
胰腺癌的發病率呈逐年上升趨勢，但是胰腺癌的早期發現困難、惡性程度高、容易發生局部進展和遠處轉移，手術切除率低，預后極差，目前胰腺癌的 5 年總體生存率為 9% 左右[1]。手術切除仍是胰腺癌唯一可能獲得根治的治療措施，但是多數患者就診時腫瘤已發生遠處轉移或已侵犯周圍血管如門靜脈（PV）、腸系膜上靜脈（SMV）、肝動脈、腸系膜上動脈（SMA）等重要血管，失去了根治手術的機會[2]。隨著胰腺癌治療理念的轉變，新輔助化療可提高交界可切除和局部進展期胰腺癌外科手術的 R0 切除率，并改善患者的預后[3]。目前，國內外對交界可切除胰頭癌新輔助化療后行聯合靜脈切除重建的腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）的病例報道較少，為討論該手術的安全性與可行性，筆者回顧性分析了四川大學華西醫院上錦分院肝膽胰微創外科開展的 4 例交界可切除胰頭癌新輔助化療后行聯合靜脈切除重建的 LPD 的診療情況。
1 臨床資料
1.1 一般資料
回顧性收集并分析 2019 年 8 月至 2021 年 1 月期間在四川大學華西醫院上錦分院肝膽胰微創中心 4 例胰頭癌新輔助化療后行 LPD 患者的臨床資料，主要包括術前資料 ［年齡、性別、身體質量指數（body mass index，BMI）］，術中資料（手術時間、術中出血、術中是否輸血），術后資料 ［術后 30 d 并發癥：臨床相關胰瘺（B、C 級胰瘺）、出血、胃排空延遲等和術后住院時間］，以及隨訪資料（90 d 病死率，總生存期）。
1.2 術前評估
4 例患者均行內鏡超聲引導下穿刺活檢證實為胰腺癌，患者入院后常規行血管三維重建 CT（computed tomography）檢查來評估胰腺腫瘤的大小及其與周圍血管的關系。根據有無血管侵犯及血管侵犯的程度來進行影像學分期，4 例患者分別為 cT2N0M0、cT2N0M0、cT2N1M0 和 cT2N0M0 期；4 例患者根據 NCCN 指南 2021 年第 2 版[4]均評估為交界可切除胰腺癌，其中 3 例 CA19-9 升高（586.7 U/mL、134.1 U/mL、62.4 U/mL），經多學科討論及與患者家屬充分溝通并簽署知情同意書后先行新輔助化療，4 例患者均行 GA 方案 ［吉西他濱（1 000 mg/m2、 靜脈滴注， d1、d8 和 d15，q4w）+白蛋白紫杉醇（125 mg/m2、 靜脈滴注， d1、d8 和 d15，q4w）］ 新輔助化療，化療周期 2～4 周期，4 例患者新輔助化療后，根據 RECIST1.1.評價標準[5]，1 例評估為穩定，3 例為部分緩解。
1.3 手術治療
4 例患者完成新輔助化療后均行 LPD，無中轉病例；2 例患者行 PV-SMV 切除、人工血管置入重建（圖 1a），1 例患者行 PV 側壁修補（圖 1b），1 例患者行 PV-SMV 切除端端吻合重建（圖 1c）。主要步驟及關鍵點：遵循流程優化的全腹腔鏡 LPD 步驟[6]，按照探查、切除、重建的方法完成主要步驟。筆者所在中心常規采取前入路[7]切除（圖 1d）。其中關鍵點如下：① 胰頭下緣充分游離 SMV 以獲得更好的血管控制。② 離斷胰頸，顯露脾靜脈（SV）和胰頭上方的 PV，必要時離斷 SV，充分顯露 SMA。③ 將 SMV/PV 向右側牽拉，清掃 SMA 右側 180° 神經、淋巴組織，鉤突完整切除。④ 分別在 SMV/PV/SV 放置血管阻斷鉗，完成血管切除重建，達到腫瘤 En-bloc 切除。
圖1
示 LPD 主要手術圖
a：人工血管置入重建；b：側壁切除縫合；c：端端吻合；d：前入路（動脈入路）；PV：門靜脈；SMV：腸系膜上靜脈；SV：脾靜脈；Artificial Graft：人工血管；ICV：回結腸靜脈；SMA：腸系膜上動脈；CT：腹腔干；CHA：肝總動脈；MPD：主胰管；Distal Pancreas：遠端胰腺；IVC：下腔靜脈；LRV：左腎靜脈；AA：腹主動脈；Longitudinal Venorrhaphy：靜脈側壁修補術；JV1：空腸靜脈第 1 支；IMV：腸系膜下靜脈；RRV：右腎靜脈；PHA：肝固有動脈；Stump of GDA：胃十二指腸動脈殘端；Anastomosis：吻合口；IPDA：胰十二指腸下動脈
1.4 結果
1.4.1 一般結果
4 例患者中 2 例男性，2 例女性；手術時間分別為 520、452、375 和 430 min，術中出血量分別為 300、800、150 和 200 mL，術中均未輸血；術后住院時間分別為 36、20、16 和 16 d；1 例患者術后第 2 天因術后出現膽汁漏、行再次引流后好轉出院，1 例患者術后 10 d 出現乳糜漏，導致拔除引流管時間延長及住院時間延長（36 d）。4 例患者均未出現臨床相關胰瘺（B、C 級胰瘺），無胃排空延遲發生，無術后出血發生，所有患者均安全拔除腹腔引流管后出院。術后病理學檢查證實均為胰腺導管腺癌。
1.4.2 術后隨訪及預后
筆者所在中心對胰腺癌患者常規術后第 1～2 年每 3 個月隨訪一次，術后 3 年后每 6 個月隨訪一次。截至 2021 年 7 月 15 日，本組 4 例患者術后 90 d 病死率率為 0；有 3 例患者已死亡，均死于腫瘤復發，總生存期分別為 12、18 和 20 個月；另 1 例已隨訪 11 個月，目前仍存活。
2 討論
2.1 新輔助化療的理論依據及方案選擇
胰腺導管腺癌是一種侵襲性強、早期診斷困難、手術切除率低、預后差的高度惡性腫瘤。目前認為交界可切除胰腺癌患者直接手術 R1 及 R2 切除的可能較大，對預后改善作用有限，隨著新輔助治療在胰腺癌中的開展越來越廣泛，有研究[8-9]證實新輔助治療可提高交界可切除胰腺癌患者的 R0 切除率，延長患者無瘤生存期及總生存期，因此目前國內外指南[4, 10]均推薦對交界可切除胰腺癌常規行新輔助治療。新輔助治療中又以新輔助化療為核心，新輔助化療目前主要基于以下理論基礎：① 與術后輔助治療相比，術前治療耐受性更好；② 術前局部血供未受手術干擾，有助于化療藥物的到達及發揮作用；③ 有助于提高 R0 切除率及降低淋巴結陽性率，甚至使腫瘤縮小或降期；④ 有助于治療潛在的全身微轉移灶；⑤ 評估腫瘤生物學行為，篩選適合于手術切除的患者。目前國內開展的新輔助化療的方案主要包括：FOLFIRINOX、改良 FOLFIRINOX 和白蛋白結合型紫杉醇聯合吉西他濱方案（GA 方案）。有研究[11]認為，GA 方案與 FOLFIRINOX 方案相比，在提高 R0 切除率及延長總生存期方面差異無統計學意義。其他如吉西他濱聯合替吉奧也可用于新輔助化療，但目前臨床應用較少，該方案尚需高質量的研究證據證實其有效性。筆者所在中心目前新輔助化療主要選擇 GA 方案，主要基于該方案毒副作用較小，國人耐受性好，依從性好，足周期完成率高。
2.2 新輔助化療的周期及手術時機選擇
目前國內外指南對新輔助治療的周期并沒有明確規定，國外有研究[3]認為，新輔助化療療程至少為 6 個周期，因為其研究結果顯示大于 6 個周期的新輔助化療是良好預后的獨立相關因素，而國內指南[10]一般推薦 2～4 個周期。根據新輔助治療前后影像學表現（腫瘤大小、與周圍血管關系等）、腫瘤標志物（主要指 CA19-9）、臨床癥狀的改變等來評估。基于近年的研究[12-13]認為，新輔助化療期間大幅度的 CA19-9 下降可能預示著患者轉化成功，可行手術切除。有研究[14]表明，Lewis 抗原陰性的胰腺癌患者血清 CEA 和 CA125 與胰腺癌的轉移和治療效果密切相關，對胰腺癌的可切除性預測具有重要價值。筆者所在中心目前對胰腺癌新輔助化療患者，每完成 2 周期后復查 CTA，期間復查 CA19-9 變化，記錄患者疼痛度的變化，以及癥狀改善情況，若 2 周期后出現：① CTA 顯示腫瘤縮小或穩定，與周圍血管關系退縮或未見進展；② CA19-9 下降（超過 50% 或降至正常范圍最佳）；③ 患者疼痛減輕；④ 其他癥狀緩解。滿足以上 1 條及以上，經多學科討論后認為新輔助化療有效，與患者家屬溝通手術探查（首選腹腔鏡探查）的優缺點，并簽署相關知情同意書，若未達到上述標準，可考慮繼續行新輔助化療。該 4 例患者中，4 例疼痛、進食、營養狀況均明顯改善；患者的化療耐受性好，整個化療期間，2 例患者出現輕微惡心嘔吐，予以對癥治療后好轉；2 例患者出現輕微骨髓抑制，予以升白細胞治療后恢復正常；有 3 例患者的腫瘤明顯縮小，血管退縮，3 例患者中 2 例 CA19-9 下降超過 50%（586.7 U/mL 降至 36.73 U/mL、134.1 U/mL 降至 63.05 U/mL），1 例從 62.4 U/mL 降至正常；另外 1 例腫瘤明顯縮小，血管侵犯程度無變化，CA19-9 持續在正常范圍內（考慮 Lewis 抗原陰性），但 CEA 和 CA125 由輕度升高降至正常范圍內。綜上，3 例患者經過 2 周期，1 例患者經過 4 周期的新輔助化療達到上述標準，進行手術探查并完成根治性切除。目前國內外對新輔助化療后手術具體時間的選擇亦無定論，一般認為在新輔助治療結束后 2～8 周都可以，有研究[10, 15-16]認為 4～8 周較為安全。臨床工作中，如果患者各器官功能（骨髓功能、肝腎功能、心功能等）恢復良好，筆者所在中心一般選擇在新輔助治療后 4～6 周內行手術治療，本組 4 例患者均在新輔助化療結束后 4～6 周進行腹腔鏡手術探查。
2.3 新輔助化療對手術及術后的影響
目前認為腫瘤細胞變性壞死、炎癥反應及纖維化是新輔助治療后胰腺形態學的主要改變[17]。胰腺癌富含纖維間質組織，接受新輔助化療后，腫瘤細胞多數被殺死，但化療可能會誘導腫瘤炎癥水腫和間質纖維化，導致胰腺組織致密堅硬，增加手術難度，特別是血管周圍組織致密，界限不清，術中容易誤傷血管，但胰腺的慢性炎癥和纖維化是術后發生胰瘺的負相關因素[18]，因此本組 4 例患者均未出現 B、C 級胰瘺。目前認為開放與微創胰十二指腸切除術術后胰瘺相似，但術中失血量更少，胃排空延遲更少，住院時間更短，術后更早進入下一步治療。有研究[19]表明，LPD 在不影響圍手術期預后的情況下恢復較快，即使對于同時進行靜脈切除和重建的患者，腹腔鏡和開放手術在圍手術期資料方面也沒有顯著差異。Stauffer 等[20]研究表明，LPD 與開放手術相比，胰腺癌患者 5 年生存率相似（32.7% 比 15.34%）。此外，Ravikumar 等[21]的研究表明，腹腔鏡技術對血管切除患者的 R0 切除率提高，遠期生存率相似。本組 4 例患者均實現 R0 切除。Croome 等[22]的一項大樣本研究證實，與開放手術相比，LPD 合并大血管切除術的短期和長期預后相當。
2.4 LPD 的血管切除與重建
有文獻[22]報道指出：腹腔鏡下進行血管切除重建對于有較好腔鏡基礎的醫院及醫療團隊是安全可行的。然而，腹腔鏡下靜脈切除和人工血管重建是極具挑戰性的，需熟練的團隊配合才能高質量的完成。雙主刀模式的應用有其獨特的優勢，即無論主刀或助手，術中操作根據是否便捷高效來決定由誰進行操作，而不完全由唯一主刀完成所有操作，這樣可減少術中變換位置導致時間浪費，另外手術流程更優化，縮短了手術時間。有研究[23]認為，在靜脈受累超過 3 cm 的情況下可能需要移植物行血管重建。在我們的研究[7]中，是否應該使用移植物取決于切除后靜脈缺損的長度。根據筆者所在中心大量重建患者的經驗[7]認為，超過 4 cm 的靜脈缺損是移植血管重建的適應證。各種各樣的移植血管已經被報道用于重建，包括自體血管、同種異體血管和人工血管，本組 2 例患者采用人工血管置入重建，1 例行側壁切除縫合，1 例行端端吻合術。4 例患者均于術后連續 7 d 應用低分子肝素，然后用利伐沙班替代低分子肝素維持治療至少 6 個月。
根據國內外文獻報道及筆者所在中心的經驗，新輔助化療提高了交界可切除胰腺癌的手術 R0 切除率。筆者所在中心的經驗表明：在經驗豐富的大的胰腺中心，對高度選擇性的交界可切除胰腺癌新輔助化療后開展 LPD 是安全可行的。但由于是單中心小樣本回顧性研究，仍需多中心大樣本隨機對照試驗來驗證該結論。
重要聲明
利益沖突聲明：本文不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：徐均和孟令威負責收集數據、撰寫論文；蔡云強、李永彬和彭兵負責論文的審閱及修改
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院倫理委員會的審批 ［批文編號：2018年審（97）號］。
