引用本文： 李慧敏, 吳斌. 乳腺導管原位癌穿刺活檢診斷低估相關因素的meta分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(4): 498-504. doi: 10.7507/1007-9424.202107022 復制
隨著乳腺鉬靶攝片普查的推廣和運用，乳腺導管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）的發病率逐年上升。DCIS的發生率占所有新診斷乳腺癌的20%[1]。術前DCIS的診斷主要依據超聲引導下的粗針穿刺所得到的病理學診斷。但有文獻[2]表明，術前粗針穿刺提示為DCIS，術后病理學診斷可為更高級別的DCIS或伴有浸潤性癌，發生病理學低估的概率為10%～38%。因此，通過分析導致DCIS出現病理學低估的相關因素，降低穿刺病理學低估率具有重要意義。 筆者通過計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase 、CNKI和萬方數據庫，搜集國內外臨床研究中DCIS病理學低估的數據并進行meta分析，旨在為臨床工作提供合理依據。
1 資料和方法
1.1 納入標準
1.1.1 研究類型
DCIS通過穿刺病理學診斷低估相關因素的國內外臨床試驗、觀察性研究和病例系列報道；文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
術前在彩色多普勒超聲（以下簡稱彩超）引導下行粗針穿刺并診斷為單純DCIS的患者。
1.1.3 結局指標
術后病理診斷為DCIS伴有浸潤性癌患者的低估率。
1.2 排除標準
① 重復發表的文獻；② 無法提取所需數據且聯系作者無結果；③ 文中數據來源相同則歸于同一研究。
1.3 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、EMbase 、CNKI和萬方數據庫, 搜集研究導致DCIS穿刺診斷低估的相關臨床研究，檢索時限從建庫到2021年4月1日；英文檢索詞包括：Breast、Pathology to underestimate、Core needle biopsy及Ductal carcinoma in situ等；中文檢索詞包括：乳腺癌、導管原位癌、粗針穿刺、病理低估、彩超引導和立體定位引導等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖1
1.4 文獻篩選、資料提取及納入研究的偏倚風險評價
由兩名研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，如遇分歧則討論解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的研究后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件或電話聯系作者。資料提取的內容包括：① 研究特征，包括第一作者，發表年份；② 研究對象的基線特征和干預措施； ③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。運用 紐卡斯爾-渥太華評分（Newcastle-Ottawa Scale，NOS） 量表對納入的研究進行偏倚風險評價，同時采用漏斗圖對納入分析的文獻進行發表偏倚評價。
1.5 統計學方法
采用 RevMan 5.4 軟件中的 meta 包進行分析。以發生率及其95%置信區間（95% confidence interval，95%CI）為統計效應量。研究間的異質性根據 Q和I2檢驗來進行評估，當P>0.100且I2≤50% 時，則認為異質性較小，采用固定效應模型進行分析；反之，若 P≤0.100且 I2>50% 時，表明研究間異質性較大，則進一步分析異質性來源，在排除臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行meta 分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得6 352篇相關文獻，經逐層篩選，最后共納入24篇文獻[3-26]，包括8 810例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
示文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征、文獻質量和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表1。偏倚風險NOS評估結果見表2，得分 5 分及以上的文獻表明偏倚風險較低。
表1
納入研究的基本特征
2.3 meta分析結果
2.3.1 年齡
共有9項研究[3-4, 6-7, 10, 13, 17, 20, 26]評估了年齡（≥50歲和<50歲）所導致的術前粗針穿刺病理學低估率的差異，采用固定效應模型分析，其結果顯示，年齡≥50歲者的術前粗針穿刺病理學低估率低于年齡<50歲者，差異有統計學意義 ［OR=0.82，95%CI為（0.70，0.96），P=0.020］，見圖2。
圖2
示年齡與術前粗針穿刺病理低估率關系的meta分析結果
2.3.2 核分級
共有12項研究[3, 5-6, 16-24]評估了核分級高低所導致的術前粗針穿刺病理學低估率的差異，采用固定效應模型分析，其結果顯示，核分級為低/中級別者的術前粗針穿刺病理學低估率低于核分級為高級別者，差異有統計學意義 ［OR=0.58，95%CI（0.50，0.68），P<0.001］，見圖3。
圖3
示核分級高低與術前粗針穿刺病理低估率關系的meta分析結果
2.3.3 穿刺針規格
共有6項研究[3, 7-8, 12, 14-15]評估了穿刺針規格大小（穿刺針≥10G和<10G）所導致的術前粗針穿刺病理學低估率的差異，采用隨機效應模型分析，其結果顯示，穿刺針≥10G和<10G導致術前粗針穿刺病理學低估率的差異無統計學意義 ［OR=0.45，95%CI為（0.18，1.12），P=0.090］，見表3。
表2
納入文獻的偏倚風險NOS評價結果
表3
meta分析結果匯總
2.3.4 BI-RADS分級
共有11項研究[3-4,7-10,13,17,20,23,26]評估了BI-RADS分級（BI-RADS≤4A 級和>4A 級）所導致的術前粗針穿刺病理學低估率的差異，采用隨機效應模型分析，其結果顯示BI-RADS≤4A級者的術前粗針穿刺病理學低估率低于BI-RADS>4A級者，差異有統計學意義［OR=0.38，95%CI為（0.21，0.68），P=0.001］，見表3。
2.3.5 HER2狀態
共有8項研究[3, 5, 9, 15, 18-19, 23, 25]評估了HER2狀態所導致的術前粗針穿刺病理學低估率的差異，采用隨機效應模型分析，其結果顯示HER2陰性者的術前粗針穿刺病理學低估率低于HER2陽性者，差異有統計學意義 ［OR=1.69，95%CI為（1.12，2.55），P=0.010］，見表3。
2.3.6 有無鈣化灶
共有14項研究[3-11,13, 17-18, 21-22] 評估了有無鈣化灶所導致的術前粗針穿刺病理學低估率的差異，采用隨機效應模型分析，其結果顯示，病灶無鈣化者的術前粗針穿刺病理學低估率低于有鈣化者，其差異有統計學意義 ［OR=1.55，95%CI為（1.10，2.18），P=0.010］，見表3。
2.3.7 PR狀態
共有9項研究[3, 5, 9, 16, 18-19, 23, 25-26]評估了PR狀態所導致的術前粗針穿刺病理學低估率的差異，采用隨機效應模型分析，其結果顯示PR陽性者的術前粗針穿刺病理學低估率低于PR陰性者，差異有統計學意義 ［OR=0.62，95%CI為（0.44，0.86），P=0.004］，見表3。
2.3.8 腫瘤大小
共有14項研究[3-11, 13, 17-18, 20, 26]評估了腫瘤大小（直徑>2 cm或≤2 cm）所導致的術前粗針穿刺病理學低估率的差異，采用隨機效應模型分析，其結果顯示腫瘤直徑≤2 cm者的術前粗針穿刺病理學低估率低于腫瘤直徑>2 cm者，差異有統計學意義 ［OR=2.98，95%CI為（2.18，4.09），P<0.001］。見表3。
2.3.9 ER狀態
共有9項研究[3, 5, 9, 16, 18-19, 23, 25-26]評估了ER狀態所導致的術前粗針穿刺病理學低估率的差異，采用固定效應模型分析，其結果顯示ER陽性者的術前粗針穿刺病理學低估率低于ER陰性者，差異有統計學意義 ［OR=0.73，95%CI為（0.60，0.89），P=0.001］，見表3。
2.3.10 是否可觸及腫塊
共有7項研究[7-9, 16-17, 20, 22]評估了可否觸及腫塊所導致的術前粗針穿刺病理學低估率的差異，采用隨機效應模型分析，其結果顯示不可觸及腫塊者的術前粗針穿刺病理學低估率低于可觸及者，差異有統計學意義 ［OR=0.48，95%CI為（0.28，0.82），P=0.008］，見表3。
2.4 發表偏倚結果
納入本meta分析的各研究效應量沿合并值大致對稱分布（圖4a），提示納入文獻發表偏倚可能性較小。同時對納入文獻數量≥10篇的指標（有無鈣化及腫瘤大小）繪制漏斗圖進行發表偏倚評價（圖4b、4c），顯示各研究效應量沿合并值大致對稱分布，同樣提示相應指標納入文獻發表偏倚可能性較小。
圖4
示發表偏倚分析結果
a：納入meta分析所有相關文獻的總漏斗圖；b：有無鈣化灶所納入分析文獻的漏斗圖；c：腫瘤大小所納入分析文獻的漏斗圖
3 討論
DCIS因惡性上皮細胞僅局限于乳腺導管內而并未侵及基底膜或肌上皮層之外被認為是浸潤性乳腺癌的前驅病變[27]，術前可通過細針穿刺、粗針穿刺、微創等方式取得病變組織以協助診斷，其中通過粗針穿刺得出腫塊病理學結果更為普遍。但術后病理學診斷可為更高級別的DCIS或伴有浸潤性乳腺癌，此現象被稱為病理學低估。有研究[28-29]指出，病理學低估率可高達40%以上。進一步降低術前粗針穿刺造成的病理學低估率是當前乳腺癌精準治療的關鍵。
本meta分析結果顯示：患者年齡≥50歲、BI-RADS≤4A級、腫瘤直徑≤2 cm、不可觸及腫塊、核分級較低（為低級別/中級別DCIS）、HER2陰性、ER陽性、PR陽性及無鈣化灶均能降低其穿刺病理學低估率，與已有研究[30]結果一致。曹威等[16]和Kondo等[18]的研究已經表明，術前診斷為DCIS的患者，若HER2陽性（3+）及 PR陰性，患者術后升級為更高級別的DCIS或伴有浸潤癌的可能性更大，這與本研究結果一致。但穿刺針規格與穿刺病理學低估率無關，這與既往研究[30]不符，其可能的原因為：① 本研究納入的樣本量較少；② 納入的研究中穿刺針規格包括了7G、8G、10G、11G、14G和16G，型號較多，且<10G的樣本量較少，影響了結果的可靠性。除此之外，影像學引導的方式對于降低穿刺病理學低估率也占據重要地位，沒有影像學輔助而進行粗針穿刺的病理學低估率為 49.2%， 在超聲引導下的粗針穿刺病理學低估率為 39.9%，核磁引導下的粗針穿刺病理學低估率為23.5%，X射線立體定位活檢病理學低估率為21.8%[30]，該研究認為，對于術前粗針穿刺的DCIS患者采用X射線立體定位活檢，患者病理學被低估的可能性最低。同樣，Caswell-Smith等[12]也指出，對于DCIS，使用X射線立體定位活檢，其病理學低估率低于彩超引導下的粗針穿刺，這可能與大部分DCIS患者均存在不同形式的鈣化灶相關，乳腺鉬靶因其對鈣化灶的敏感性是診斷DCIS的最佳影像學檢查，表現為不定型鈣化的DCIS中72%為低級別，而細線狀或分支樣鈣化則傾向于高級別DCIS。
另外，浸潤癌的病灶常常出現于病變范圍較大的高級別DCIS，但也可見于任何級別的DCIS[31]，而浸潤灶的任何腫瘤細胞可單獨或成簇出現于導管周圍間質內[32]。導管周圍間質廣泛分布，故DCIS患者術前粗針穿刺時多點多方位取材可有效降低穿刺病理學低估率。而術前粗針穿刺所取得樣本量的多少也是影響病理診斷準確性的關鍵因素。Crystal等[33]及Fishman等[34]認為，應用14G穿刺針所取得的組織樣本量至少為4～5條，可提高病理診斷的準確性。 但有學者[35-36]認為，在立體定位引導下的粗針穿刺所取得的組織的病理學低估率與患者的組織條數多少無關。以上研究結果進一步提示，提高所取得的組織的準確度比單純提高組織數量更能降低患者的病理學低估率。
本研究存在一定的局限性：① 納入文獻及樣本量不足，可能對結果造成影響；② 受納入人群、地域及診斷標準多種不可控因素影響，本meta分析納入的研究其異質性較大，降低了結果的可靠性。
綜上所述，患者年齡≥50歲、BI-RADS≤4A級、腫瘤直徑≤2 cm、不可觸及腫塊、核分級較低（低級別/中級別DCIS）、HER2陰性、ER陽性、PR陽性及無鈣化灶均能降低患者的穿刺病理學低估率。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李慧敏負責文獻檢索和文章撰寫；吳斌負責文章的審閱和指導。
隨著乳腺鉬靶攝片普查的推廣和運用，乳腺導管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）的發病率逐年上升。DCIS的發生率占所有新診斷乳腺癌的20%[1]。術前DCIS的診斷主要依據超聲引導下的粗針穿刺所得到的病理學診斷。但有文獻[2]表明，術前粗針穿刺提示為DCIS，術后病理學診斷可為更高級別的DCIS或伴有浸潤性癌，發生病理學低估的概率為10%～38%。因此，通過分析導致DCIS出現病理學低估的相關因素，降低穿刺病理學低估率具有重要意義。 筆者通過計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase 、CNKI和萬方數據庫，搜集國內外臨床研究中DCIS病理學低估的數據并進行meta分析，旨在為臨床工作提供合理依據。
1 資料和方法
1.1 納入標準
1.1.1 研究類型
DCIS通過穿刺病理學診斷低估相關因素的國內外臨床試驗、觀察性研究和病例系列報道；文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
術前在彩色多普勒超聲（以下簡稱彩超）引導下行粗針穿刺并診斷為單純DCIS的患者。
1.1.3 結局指標
術后病理診斷為DCIS伴有浸潤性癌患者的低估率。
1.2 排除標準
① 重復發表的文獻；② 無法提取所需數據且聯系作者無結果；③ 文中數據來源相同則歸于同一研究。
1.3 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、EMbase 、CNKI和萬方數據庫, 搜集研究導致DCIS穿刺診斷低估的相關臨床研究，檢索時限從建庫到2021年4月1日；英文檢索詞包括：Breast、Pathology to underestimate、Core needle biopsy及Ductal carcinoma in situ等；中文檢索詞包括：乳腺癌、導管原位癌、粗針穿刺、病理低估、彩超引導和立體定位引導等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖1
1.4 文獻篩選、資料提取及納入研究的偏倚風險評價
由兩名研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，如遇分歧則討論解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的研究后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件或電話聯系作者。資料提取的內容包括：① 研究特征，包括第一作者，發表年份；② 研究對象的基線特征和干預措施； ③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。運用 紐卡斯爾-渥太華評分（Newcastle-Ottawa Scale，NOS） 量表對納入的研究進行偏倚風險評價，同時采用漏斗圖對納入分析的文獻進行發表偏倚評價。
1.5 統計學方法
采用 RevMan 5.4 軟件中的 meta 包進行分析。以發生率及其95%置信區間（95% confidence interval，95%CI）為統計效應量。研究間的異質性根據 Q和I2檢驗來進行評估，當P>0.100且I2≤50% 時，則認為異質性較小，采用固定效應模型進行分析；反之，若 P≤0.100且 I2>50% 時，表明研究間異質性較大，則進一步分析異質性來源，在排除臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行meta 分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得6 352篇相關文獻，經逐層篩選，最后共納入24篇文獻[3-26]，包括8 810例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
示文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征、文獻質量和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表1。偏倚風險NOS評估結果見表2，得分 5 分及以上的文獻表明偏倚風險較低。
表1
納入研究的基本特征
2.3 meta分析結果
2.3.1 年齡
共有9項研究[3-4, 6-7, 10, 13, 17, 20, 26]評估了年齡（≥50歲和<50歲）所導致的術前粗針穿刺病理學低估率的差異，采用固定效應模型分析，其結果顯示，年齡≥50歲者的術前粗針穿刺病理學低估率低于年齡<50歲者，差異有統計學意義 ［OR=0.82，95%CI為（0.70，0.96），P=0.020］，見圖2。
圖2
示年齡與術前粗針穿刺病理低估率關系的meta分析結果
2.3.2 核分級
共有12項研究[3, 5-6, 16-24]評估了核分級高低所導致的術前粗針穿刺病理學低估率的差異，采用固定效應模型分析，其結果顯示，核分級為低/中級別者的術前粗針穿刺病理學低估率低于核分級為高級別者，差異有統計學意義 ［OR=0.58，95%CI（0.50，0.68），P<0.001］，見圖3。
圖3
示核分級高低與術前粗針穿刺病理低估率關系的meta分析結果
2.3.3 穿刺針規格
共有6項研究[3, 7-8, 12, 14-15]評估了穿刺針規格大小（穿刺針≥10G和<10G）所導致的術前粗針穿刺病理學低估率的差異，采用隨機效應模型分析，其結果顯示，穿刺針≥10G和<10G導致術前粗針穿刺病理學低估率的差異無統計學意義 ［OR=0.45，95%CI為（0.18，1.12），P=0.090］，見表3。
表2
納入文獻的偏倚風險NOS評價結果
表3
meta分析結果匯總
2.3.4 BI-RADS分級
共有11項研究[3-4,7-10,13,17,20,23,26]評估了BI-RADS分級（BI-RADS≤4A 級和>4A 級）所導致的術前粗針穿刺病理學低估率的差異，采用隨機效應模型分析，其結果顯示BI-RADS≤4A級者的術前粗針穿刺病理學低估率低于BI-RADS>4A級者，差異有統計學意義［OR=0.38，95%CI為（0.21，0.68），P=0.001］，見表3。
2.3.5 HER2狀態
共有8項研究[3, 5, 9, 15, 18-19, 23, 25]評估了HER2狀態所導致的術前粗針穿刺病理學低估率的差異，采用隨機效應模型分析，其結果顯示HER2陰性者的術前粗針穿刺病理學低估率低于HER2陽性者，差異有統計學意義 ［OR=1.69，95%CI為（1.12，2.55），P=0.010］，見表3。
2.3.6 有無鈣化灶
共有14項研究[3-11,13, 17-18, 21-22] 評估了有無鈣化灶所導致的術前粗針穿刺病理學低估率的差異，采用隨機效應模型分析，其結果顯示，病灶無鈣化者的術前粗針穿刺病理學低估率低于有鈣化者，其差異有統計學意義 ［OR=1.55，95%CI為（1.10，2.18），P=0.010］，見表3。
2.3.7 PR狀態
共有9項研究[3, 5, 9, 16, 18-19, 23, 25-26]評估了PR狀態所導致的術前粗針穿刺病理學低估率的差異，采用隨機效應模型分析，其結果顯示PR陽性者的術前粗針穿刺病理學低估率低于PR陰性者，差異有統計學意義 ［OR=0.62，95%CI為（0.44，0.86），P=0.004］，見表3。
2.3.8 腫瘤大小
共有14項研究[3-11, 13, 17-18, 20, 26]評估了腫瘤大小（直徑>2 cm或≤2 cm）所導致的術前粗針穿刺病理學低估率的差異，采用隨機效應模型分析，其結果顯示腫瘤直徑≤2 cm者的術前粗針穿刺病理學低估率低于腫瘤直徑>2 cm者，差異有統計學意義 ［OR=2.98，95%CI為（2.18，4.09），P<0.001］。見表3。
2.3.9 ER狀態
共有9項研究[3, 5, 9, 16, 18-19, 23, 25-26]評估了ER狀態所導致的術前粗針穿刺病理學低估率的差異，采用固定效應模型分析，其結果顯示ER陽性者的術前粗針穿刺病理學低估率低于ER陰性者，差異有統計學意義 ［OR=0.73，95%CI為（0.60，0.89），P=0.001］，見表3。
2.3.10 是否可觸及腫塊
共有7項研究[7-9, 16-17, 20, 22]評估了可否觸及腫塊所導致的術前粗針穿刺病理學低估率的差異，采用隨機效應模型分析，其結果顯示不可觸及腫塊者的術前粗針穿刺病理學低估率低于可觸及者，差異有統計學意義 ［OR=0.48，95%CI為（0.28，0.82），P=0.008］，見表3。
2.4 發表偏倚結果
納入本meta分析的各研究效應量沿合并值大致對稱分布（圖4a），提示納入文獻發表偏倚可能性較小。同時對納入文獻數量≥10篇的指標（有無鈣化及腫瘤大小）繪制漏斗圖進行發表偏倚評價（圖4b、4c），顯示各研究效應量沿合并值大致對稱分布，同樣提示相應指標納入文獻發表偏倚可能性較小。
圖4
示發表偏倚分析結果
a：納入meta分析所有相關文獻的總漏斗圖；b：有無鈣化灶所納入分析文獻的漏斗圖；c：腫瘤大小所納入分析文獻的漏斗圖
3 討論
DCIS因惡性上皮細胞僅局限于乳腺導管內而并未侵及基底膜或肌上皮層之外被認為是浸潤性乳腺癌的前驅病變[27]，術前可通過細針穿刺、粗針穿刺、微創等方式取得病變組織以協助診斷，其中通過粗針穿刺得出腫塊病理學結果更為普遍。但術后病理學診斷可為更高級別的DCIS或伴有浸潤性乳腺癌，此現象被稱為病理學低估。有研究[28-29]指出，病理學低估率可高達40%以上。進一步降低術前粗針穿刺造成的病理學低估率是當前乳腺癌精準治療的關鍵。
本meta分析結果顯示：患者年齡≥50歲、BI-RADS≤4A級、腫瘤直徑≤2 cm、不可觸及腫塊、核分級較低（為低級別/中級別DCIS）、HER2陰性、ER陽性、PR陽性及無鈣化灶均能降低其穿刺病理學低估率，與已有研究[30]結果一致。曹威等[16]和Kondo等[18]的研究已經表明，術前診斷為DCIS的患者，若HER2陽性（3+）及 PR陰性，患者術后升級為更高級別的DCIS或伴有浸潤癌的可能性更大，這與本研究結果一致。但穿刺針規格與穿刺病理學低估率無關，這與既往研究[30]不符，其可能的原因為：① 本研究納入的樣本量較少；② 納入的研究中穿刺針規格包括了7G、8G、10G、11G、14G和16G，型號較多，且<10G的樣本量較少，影響了結果的可靠性。除此之外，影像學引導的方式對于降低穿刺病理學低估率也占據重要地位，沒有影像學輔助而進行粗針穿刺的病理學低估率為 49.2%， 在超聲引導下的粗針穿刺病理學低估率為 39.9%，核磁引導下的粗針穿刺病理學低估率為23.5%，X射線立體定位活檢病理學低估率為21.8%[30]，該研究認為，對于術前粗針穿刺的DCIS患者采用X射線立體定位活檢，患者病理學被低估的可能性最低。同樣，Caswell-Smith等[12]也指出，對于DCIS，使用X射線立體定位活檢，其病理學低估率低于彩超引導下的粗針穿刺，這可能與大部分DCIS患者均存在不同形式的鈣化灶相關，乳腺鉬靶因其對鈣化灶的敏感性是診斷DCIS的最佳影像學檢查，表現為不定型鈣化的DCIS中72%為低級別，而細線狀或分支樣鈣化則傾向于高級別DCIS。
另外，浸潤癌的病灶常常出現于病變范圍較大的高級別DCIS，但也可見于任何級別的DCIS[31]，而浸潤灶的任何腫瘤細胞可單獨或成簇出現于導管周圍間質內[32]。導管周圍間質廣泛分布，故DCIS患者術前粗針穿刺時多點多方位取材可有效降低穿刺病理學低估率。而術前粗針穿刺所取得樣本量的多少也是影響病理診斷準確性的關鍵因素。Crystal等[33]及Fishman等[34]認為，應用14G穿刺針所取得的組織樣本量至少為4～5條，可提高病理診斷的準確性。 但有學者[35-36]認為，在立體定位引導下的粗針穿刺所取得的組織的病理學低估率與患者的組織條數多少無關。以上研究結果進一步提示，提高所取得的組織的準確度比單純提高組織數量更能降低患者的病理學低估率。
本研究存在一定的局限性：① 納入文獻及樣本量不足，可能對結果造成影響；② 受納入人群、地域及診斷標準多種不可控因素影響，本meta分析納入的研究其異質性較大，降低了結果的可靠性。
綜上所述，患者年齡≥50歲、BI-RADS≤4A級、腫瘤直徑≤2 cm、不可觸及腫塊、核分級較低（低級別/中級別DCIS）、HER2陰性、ER陽性、PR陽性及無鈣化灶均能降低患者的穿刺病理學低估率。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李慧敏負責文獻檢索和文章撰寫；吳斌負責文章的審閱和指導。
