引用本文： 徐延田, 劉軍. 腹腔鏡胰十二指腸切除術后出血的防治策略. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(9): 1129-1132. doi: 10.7507/1007-9424.202107018 復制
胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療壺腹部周圍疾病的標準術式，其解剖位置關鍵、切除臟器重要、重建技術要求高、術后并發癥多且風險高。腹腔鏡胰十二指腸切除術（1aparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）更是操作復雜，手術時間長，技術難度高，學習曲線長，是普通外科醫師手術技術的“珠峰” [1]。近年來，越來越多的醫療中心開展了 LPD，并逐步成為常規手術，報道顯示胰瘺、感染和出血仍然是 LPD 術后最主要和嚴重的并發癥[2-3]。在 LPD 開展初期，尤其是開展數量較少，因學習曲線等原因，可能有更高的并發癥發生率及病死率[4-5]。PD 術后出血（post pancreaticoduodenectomy hemorrhage，PPH）是其中最為兇險的并發癥，LPD 術后出血發生率為 6.25%～24%[6-9]，與開腹胰十二指腸切除術（open pancreaticoduodenectomy，OPD）比較，有研究[10]顯示 LPD 術后有更高的出血發生率，術后出血以至被視為 LPD 的阿喀琉斯之踵。因此，分析 LPD 術后出血的原因，總結合適的防治策略十分重要。筆者所在中心自 2017 年 3 月完成首例 LPD，至今已完成超過 700 例，現結合筆者經驗及相關文獻報道，就 LPD 術后出血的原因及防治策略進行分析和探討。
1 LPD 術后出血的評估
依據中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的胰腺術后外科常見并發癥診治及預防的專家共識（2017） [11]，術后出血從以下 3 個方面評估。① 出血時間：早期出血為術后 24 h 內發生的出血，遲發出血為手術結束 24 h 后發生的出血。② 出血部位：腹腔內出血來自于腹腔內手術創面、血管斷端或假性動脈瘤破裂等；消化道內出血來自消化道吻合口或應激性潰瘍所致的出血。③ 嚴重程度：根據出血量、臨床癥狀及是否需要侵入性治療分為輕度、中度和重度。
2 LPD 術后早期出血
既往 OPD 術后早期出血的研究[12-13]顯示，PD 術后早期腹腔內出血主要與技術操作相關，建議盡早開腹手術探查止血，單純消化道內出血可首選內鏡探查止血，如內鏡止血失敗，則需開腹手術。與 OPD 相似，LPD 術后的早期出血多與術中操作不當相關，但其具體原因與 OPD 又有所不同。有研究[9-10]顯示，與 OPD 比較，LPD 術后出血率更高，其原因可能為能量器械對組織的止血有效性不如開腹結扎，以及能量器械熱傳導對血管壁的損傷。在 LPD 早期，因尚未度過學習曲線，對 LPD 術中操作體會不深刻，術中操作不當，易出現術后出血。魯超等[2]報道 LPD 術后 5 例早期出血均再次手術，其中 2 例為手術創面滲血，3 例為胃十二指腸動脈（gastroduodenal artery，GDA）及鉤突血管出血，其原因主要與術中止血不徹底、電凝焦痂或止血夾脫落等相關。改進手術措施，采用血管夾聯合縫扎止血的方法處理術區血管后，早期出血發生率由前期的 2.5% 降至后期的 0.6%。段小輝等[14]報道 250 例 LPD 中，4 例因單純出血行二次手術，術中證實 2 例為術中使用超聲刀止血不徹底致網膜靜脈及腸系膜上靜脈屬支出血，1 例為清掃肝動脈周圍淋巴結時超聲刀切斷胃右動脈，術中未能發現，術后胃右動脈殘端出血，1 例為 GDA 假性動脈瘤破裂出血。總結分析原因：這部分出血多發生在 LPD 開展的早期，主要與術中操作相關，改進血管處置措施后未再發生類似出血。有文獻[15]報道也指出，LPD 術中對細小血管分支使用血管夾夾閉或能量器械凝閉止血，術后可能出現因血管夾脫落或血管凝閉不完全而出血。建議對細小血管分支血管夾夾閉后再使用能量器械凝閉，對夾閉不滿意的血管予以縫扎止血。
LPD 術后早期出血，主要與術中操作技術相關，如何預防早期出血，筆者的經驗體會如下：① 術中操作強調手術的良好顯露，“沒有顯露就沒有手術”，只有良好的顯露才能實現精準的解剖性切除，避免誤損傷；② 術中使用超聲刀等能量器械分離組織時，要注意工作刀頭與重要管道結構保持距離，旋轉刀頭角度，背向保留側組織切割，避免熱副損傷；③ 在清掃肝動脈周圍淋巴結時，沿肝動脈分離，游離出胃右動脈根部，血管夾雙重結扎；④ 小靜脈壁薄，血管夾易脫落，對門靜脈及腸系膜上靜脈的小分支可使用絲線結扎后聯合血管夾夾閉或 Prolene 線縫扎；⑤ 術后早期出血的治療主要是再次手術；⑥ 對于單純消化道內出血，首先考慮胃空腸吻合口出血，可首先行內鏡檢查治療。
3 前哨出血與假性動脈瘤
前哨出血是 PD 術后在大出血前腹腔引流管或胃管內出現少量的出血，提示隨即可能有大出血的發生。多發生于 PD 術后遲發出血，無血流動力學不穩定，其發生率為 30%～100%[16-17]。前哨出血是 PD 術后出血的獨立預測因素[12]。因此，應重視 PD 術后的前哨出血，一旦發現前哨出血，建議急診行強化 CT 或血管造影檢查，以及時查明原因并及早干預，可避免大出血的發生。
LPD 術后突發大出血與假性動脈瘤密切相關，由于其為動脈性出血，往往出血速度快，易迅速出現失血性休克，病死率高。腹腔假性動脈瘤不斷增大且隨動脈搏動，會對周圍組織產生進行性的壓迫，可表現為持續性腹痛、腹脹，在瘤體破裂的瞬間組織破損，會產生一過性的劇烈腹痛。Tien 等[18]的臨床對照研究顯示，283 例 PD 術后有 20 例出現“前哨出血”，均行血管造影，發現 7 例假性動脈瘤（35%），均栓塞成功；在前哨出血時即行血管造影，因為穩定的血流動力學，可顯著提高假性動脈瘤的栓塞成功率；與對照組比較，一旦出現前哨出血即行血管造影可顯著降低出血相關病死率。
因此，術后若出現持續上腹疼痛，疼痛位置固定、局限，尤其對于有前哨出血者，要高度警惕假性動脈瘤的發生，爭取早診斷、早治療。假性動脈瘤的診斷主要依靠 CTA 和血管造影，治療首選介入栓塞[19-20]。及時行 CTA，在假性動脈瘤的診斷上，可達到與血管造影同樣的效果，而創傷較小[21]。首選何種措施可依據具體情況而定。
術后腹腔假性動脈瘤形成的原因主要包括術中能量器械對血管壁的熱損傷、血管鉗對血管壁的機械性損傷以及術后消化道瘺和腹腔感染對血管壁的腐蝕。因此，術中要精細操作，避免能量器械對血管壁的熱損傷；處理 GDA 等粗大動脈血管時，不宜過度裸露，損傷血管外膜，應適當保留部分血管周圍結締組織，血管夾雙重結扎，必要時使用 Prolene 線縫扎；游離動脈時，動作應輕柔，避免暴力牽拉、鉗夾動脈壁；術后及時處理消化道瘺和腹腔感染。
4 術后遲發出血
與術后早期出血不同，術后遲發出血病因復雜，有不同的病理機制及處理措施。術后遲發出血主要與消化道瘺、局部感染繼發胰腺周圍血管腐蝕和假性動脈瘤破裂出血相關[13]，胰瘺、膽瘺和腹腔感染是 PD 術后出血的獨立危險因素[22]，處理困難，病死率高。張建生等[3]總結成熟期單中心 102 例 LPD，術后出血 10 例，死亡 4 例，1 例為非胰瘺相關腹腔感染并腹腔出血，3 例為胰瘺并腹腔感染、腹腔出血。因此，術中確切可靠的胰腸吻合和膽腸吻合，降低術后胰瘺和膽瘺的發生率是避免腹腔感染、預防術后遲發出血的關鍵環節。目前胰腸吻合方式多種多樣，筆者認為應根據胰腺質地和胰管直徑選擇適合自己的吻合方式，吻合質量大于吻合方式的選擇。
Wente 等[17]總結常見的出血部位包括：胃十二指腸動脈殘端、門靜脈屬支和肝動脈分支、腸系膜上靜脈的屬支（包括胰腺鉤突血管）、腸系膜上動脈的分支（包括向左的空腸系膜動脈分支及向右的胰十二指腸下動脈）、胰腺創面及胰腸吻合口、腹膜后手術創面區域等。GDA、胃右動脈、腸系膜上動脈分支等血管臨近胰腸吻合口和膽腸吻合口，術后發生消化道瘺和感染時，這些血管的斷端易被侵蝕。因此，妥善處理上述血管的斷端十分重要，尤其需注意吻合口附近因淋巴結清掃，骨骼化的血管。
筆者所在中心的 LPD 統計資料[23]顯示，術后出血的發生率為 6.47%，其中 GDA 出血占 50.00%，其次為消化道出血（18.18%）和胃右動脈出血（13.64%）。GDA 血管粗大，一旦出血，因出血量大，易出現快速的失血性休克、死亡。以往認為 GDA 是最常見的出血部位，隨著臨床對 GDA 出血的重視及防護，術后 GDA 出血的發生率已明顯下降，胰瘺、感染繼發的胰腺創面或周圍組織小血管出血仍是目前處理的難題。
LPD 術后腹腔感染多與胰瘺、膽瘺相關，充分引流尤為重要。術后應常規檢測腹腔引流液淀粉酶濃度，及時發現胰瘺，注意感染指標變化，定期復查腹部 B 超或 CT，了解有無腹腔積液，如有積液應及時行穿刺置管引流。
遲發出血常為多種因素綜合作用的結果，治療時需綜合考慮出血情況、吻合口漏和感染情況，以及患者一般情況、術中操作情況等，根據患者的具體情況決定內科保守治療、血管造影栓塞或開腹手術治療。
對術后無消化道瘺和腹腔感染的遲發出血，首先考慮動脈性血管出血，首選介入治療，多能經介入治療止血成功。因在出血間歇期，血管造影檢查可能出現假陰性，首次血管造影失敗者，6～24 h 后可再次行血管造影檢查[24]。
對于伴消化道瘺和腹腔感染者，也可首選介入治療[25-26]。但血管造影只能發現動脈性出血，包括動脈殘端及假性動脈瘤破裂出血，而對消化道瘺、感染腐蝕引起的靜脈出血、遠端小動脈出血（如局部腐蝕壞死后胰腺創面小動脈、膽管小動脈等），血管造影并不能發現。Zhang 等[27]報道 PD 術后遲發出血造影陽性率只有 45%，出血點來自 GDA、肝總動脈、肝固有動脈、腸系膜上動脈、脾動脈和肝右動脈；造影陰性患者中，經手術探查，57.14% 為胰腺創面或胰腸吻合口出血，21.43% 為門靜脈屬支出血，21.43% 未能發現出血點。
對出血迅速、血流動力學不穩定或介入止血失敗的患者，應果斷行剖腹探查止血，避免因失血性休克引發多器官功能衰竭或死亡。手術方式的選擇應根據出血原因而定。對單純血管性出血行出血點縫合即可，但對合并消化道瘺和腹腔感染者，因出血部位周圍組織糜爛水腫，粘連重，局部解剖顯示不清，入腹探查很多情況下難以立即發現明確的出血點。處理經驗：逐步清除腹腔積血，由外圍向血塊集中區域探查，吸凈積血后反復沖洗各個創面，沖洗清理吻合口附近的疏松壞死組織；對黏連緊密、位置深的部位，如果分離十分困難，不必一定打開，但對于術中緩慢滲血的部位，則盡量打開探查，實在無法進行，則連同周圍正常組織一并縫合，加壓止血處理。可疑區域（如各吻合口等）以 Prolene 線予以縫合。出血血管縫合修補難度大，可視情況行血管縫扎。行肝動脈縫扎，術后要監測肝功能變化，術后有膽管炎、肝膿腫、肝功能衰竭等發生的風險。在處理出血的同時處理消化道瘺、腹腔感染，必要時行胰液外引流，以降低繼續感染和出血的風險。可同時行空腸造瘺術，以利于術后加強腸內營養支持。再次手術探查時，有時難以發現出血點，可充分清理感染灶，合理、充分放置腹腔引流管，建議行腹腔沖洗引流。
5 通暢引流在遲發出血預防及治療中的重要作用
PD 術后遲發性出血多與消化道瘺（主要為胰瘺）有關。消化液積聚于腹腔引發感染，進而腐蝕創面，導致血管出血，這一經典的病理過程被形象地比喻為“消化道瘺-感染-出血”三步曲[14]。胰瘺合并感染的臨床表現（如發熱、呼吸急促、心動過速）與 PD 術后胰瘺繼發大出血顯著相關，其原因為細菌對創面周圍血管的腐蝕[28]。不管是消化道瘺繼發感染，還是感染繼發出血，其核心原因在于引流不通暢。常規 PD 術中多數放置普通引流管引流，術后如有積液行 B 超引導下的穿刺置管，這些都為被動式引流，易出現引流不充分。筆者經過臨床觀察和經驗總結發現，術后腹腔引流不通暢，關鍵在于引流管內引流沉積物阻塞或引流液黏稠，流體阻力大，易出現引流不充分。為解決這一問題，在臨床實踐中我們對消化道瘺、腹腔感染者，經腹腔引流管側壁剪孔置入輸液延長管，行引流管內沖洗負壓引流。持續引流管內沖洗+持續負壓吸引，可以保持引流管持續通暢，避免堵塞，取得了良好的臨床效果。對消化道瘺繼發感染者盡早采取該方法，可阻斷腹腔感染的進一步惡化，預防腹腔出血的發生。
對于消化道瘺所致的腹腔或消化道出血，再處理時不僅要解決出血問題，更關鍵的是對消化道瘺的處理[29]。全身炎癥反應綜合征表現是遲發出血病死率的預后因素[30]。如不能通暢引流，消化道瘺、感染持續存在或加重，即使二次手術或初次介入止血成功后，依然有再次出血的風險，最后多因感染性休克、多臟器功能衰竭或再發出血死亡。因此，對消化道瘺、感染繼發的出血，出血的治療是對癥治療，引流通暢是病因處理。Zhang 等[27]報道 PD 術后遲發出血介入栓塞后再出血率為 23.08%，總體病死率為 25.0%，同時出現腹腔內出血和消化道內出血者病死率高達 57.1%，均死于難以控制的感染或大出血。這類出血多為持續胰瘺、感染致胰腸吻合口逐步開裂，反復的胰腺創面或周圍組織小血管出血。這類遠端小血管出血的特點：① 反復發生；② 介入無法發現；③ 多存在吻合口漏；④ 引流不充分，往往合并感染，反復出血，最終導致死亡。通暢引流解決局部感染的問題，出血多可經保守治療而愈合，避免了開腹手術。筆者采用持續引流管內沖洗+持續負壓吸引的方法治療消化道瘺、感染繼發出血，也初步取得了良好的臨床效果。
與介入治療相比，外科手術除了止血，還可以同時進行感染灶、血凝塊的清除及通暢腹腔引流。如消化道瘺、感染持續控制不佳，保守治療不能實現有效的通暢引流，應再次行手術治療。
總之，對于 LPD 術后出血，預防尤為重要。術中精細解剖、確切止血可顯著降低術后早期出血的發生率；保證吻合質量，避免消化道瘺的發生，是預防 PD 術后遲發出血最為關鍵的環節。保持腹腔引流通暢是術后管理最為重要的環節，尤其對于發生消化道瘺、腹腔感染者，其在術后遲發出血的預防和治療中都具有十分重要的作用。隨著 LPD 開展的不斷深入，優化術中操作，改進術后管理，必將大大降低術后出血的發生率，使 LPD 成為越來越安全、可靠的手術方式。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：劉軍參與文章設計撰寫及評閱；徐延田參與文章撰寫和資料收集。
胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療壺腹部周圍疾病的標準術式，其解剖位置關鍵、切除臟器重要、重建技術要求高、術后并發癥多且風險高。腹腔鏡胰十二指腸切除術（1aparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）更是操作復雜，手術時間長，技術難度高，學習曲線長，是普通外科醫師手術技術的“珠峰” [1]。近年來，越來越多的醫療中心開展了 LPD，并逐步成為常規手術，報道顯示胰瘺、感染和出血仍然是 LPD 術后最主要和嚴重的并發癥[2-3]。在 LPD 開展初期，尤其是開展數量較少，因學習曲線等原因，可能有更高的并發癥發生率及病死率[4-5]。PD 術后出血（post pancreaticoduodenectomy hemorrhage，PPH）是其中最為兇險的并發癥，LPD 術后出血發生率為 6.25%～24%[6-9]，與開腹胰十二指腸切除術（open pancreaticoduodenectomy，OPD）比較，有研究[10]顯示 LPD 術后有更高的出血發生率，術后出血以至被視為 LPD 的阿喀琉斯之踵。因此，分析 LPD 術后出血的原因，總結合適的防治策略十分重要。筆者所在中心自 2017 年 3 月完成首例 LPD，至今已完成超過 700 例，現結合筆者經驗及相關文獻報道，就 LPD 術后出血的原因及防治策略進行分析和探討。
1 LPD 術后出血的評估
依據中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的胰腺術后外科常見并發癥診治及預防的專家共識（2017） [11]，術后出血從以下 3 個方面評估。① 出血時間：早期出血為術后 24 h 內發生的出血，遲發出血為手術結束 24 h 后發生的出血。② 出血部位：腹腔內出血來自于腹腔內手術創面、血管斷端或假性動脈瘤破裂等；消化道內出血來自消化道吻合口或應激性潰瘍所致的出血。③ 嚴重程度：根據出血量、臨床癥狀及是否需要侵入性治療分為輕度、中度和重度。
2 LPD 術后早期出血
既往 OPD 術后早期出血的研究[12-13]顯示，PD 術后早期腹腔內出血主要與技術操作相關，建議盡早開腹手術探查止血，單純消化道內出血可首選內鏡探查止血，如內鏡止血失敗，則需開腹手術。與 OPD 相似，LPD 術后的早期出血多與術中操作不當相關，但其具體原因與 OPD 又有所不同。有研究[9-10]顯示，與 OPD 比較，LPD 術后出血率更高，其原因可能為能量器械對組織的止血有效性不如開腹結扎，以及能量器械熱傳導對血管壁的損傷。在 LPD 早期，因尚未度過學習曲線，對 LPD 術中操作體會不深刻，術中操作不當，易出現術后出血。魯超等[2]報道 LPD 術后 5 例早期出血均再次手術，其中 2 例為手術創面滲血，3 例為胃十二指腸動脈（gastroduodenal artery，GDA）及鉤突血管出血，其原因主要與術中止血不徹底、電凝焦痂或止血夾脫落等相關。改進手術措施，采用血管夾聯合縫扎止血的方法處理術區血管后，早期出血發生率由前期的 2.5% 降至后期的 0.6%。段小輝等[14]報道 250 例 LPD 中，4 例因單純出血行二次手術，術中證實 2 例為術中使用超聲刀止血不徹底致網膜靜脈及腸系膜上靜脈屬支出血，1 例為清掃肝動脈周圍淋巴結時超聲刀切斷胃右動脈，術中未能發現，術后胃右動脈殘端出血，1 例為 GDA 假性動脈瘤破裂出血。總結分析原因：這部分出血多發生在 LPD 開展的早期，主要與術中操作相關，改進血管處置措施后未再發生類似出血。有文獻[15]報道也指出，LPD 術中對細小血管分支使用血管夾夾閉或能量器械凝閉止血，術后可能出現因血管夾脫落或血管凝閉不完全而出血。建議對細小血管分支血管夾夾閉后再使用能量器械凝閉，對夾閉不滿意的血管予以縫扎止血。
LPD 術后早期出血，主要與術中操作技術相關，如何預防早期出血，筆者的經驗體會如下：① 術中操作強調手術的良好顯露，“沒有顯露就沒有手術”，只有良好的顯露才能實現精準的解剖性切除，避免誤損傷；② 術中使用超聲刀等能量器械分離組織時，要注意工作刀頭與重要管道結構保持距離，旋轉刀頭角度，背向保留側組織切割，避免熱副損傷；③ 在清掃肝動脈周圍淋巴結時，沿肝動脈分離，游離出胃右動脈根部，血管夾雙重結扎；④ 小靜脈壁薄，血管夾易脫落，對門靜脈及腸系膜上靜脈的小分支可使用絲線結扎后聯合血管夾夾閉或 Prolene 線縫扎；⑤ 術后早期出血的治療主要是再次手術；⑥ 對于單純消化道內出血，首先考慮胃空腸吻合口出血，可首先行內鏡檢查治療。
3 前哨出血與假性動脈瘤
前哨出血是 PD 術后在大出血前腹腔引流管或胃管內出現少量的出血，提示隨即可能有大出血的發生。多發生于 PD 術后遲發出血，無血流動力學不穩定，其發生率為 30%～100%[16-17]。前哨出血是 PD 術后出血的獨立預測因素[12]。因此，應重視 PD 術后的前哨出血，一旦發現前哨出血，建議急診行強化 CT 或血管造影檢查，以及時查明原因并及早干預，可避免大出血的發生。
LPD 術后突發大出血與假性動脈瘤密切相關，由于其為動脈性出血，往往出血速度快，易迅速出現失血性休克，病死率高。腹腔假性動脈瘤不斷增大且隨動脈搏動，會對周圍組織產生進行性的壓迫，可表現為持續性腹痛、腹脹，在瘤體破裂的瞬間組織破損，會產生一過性的劇烈腹痛。Tien 等[18]的臨床對照研究顯示，283 例 PD 術后有 20 例出現“前哨出血”，均行血管造影，發現 7 例假性動脈瘤（35%），均栓塞成功；在前哨出血時即行血管造影，因為穩定的血流動力學，可顯著提高假性動脈瘤的栓塞成功率；與對照組比較，一旦出現前哨出血即行血管造影可顯著降低出血相關病死率。
因此，術后若出現持續上腹疼痛，疼痛位置固定、局限，尤其對于有前哨出血者，要高度警惕假性動脈瘤的發生，爭取早診斷、早治療。假性動脈瘤的診斷主要依靠 CTA 和血管造影，治療首選介入栓塞[19-20]。及時行 CTA，在假性動脈瘤的診斷上，可達到與血管造影同樣的效果，而創傷較小[21]。首選何種措施可依據具體情況而定。
術后腹腔假性動脈瘤形成的原因主要包括術中能量器械對血管壁的熱損傷、血管鉗對血管壁的機械性損傷以及術后消化道瘺和腹腔感染對血管壁的腐蝕。因此，術中要精細操作，避免能量器械對血管壁的熱損傷；處理 GDA 等粗大動脈血管時，不宜過度裸露，損傷血管外膜，應適當保留部分血管周圍結締組織，血管夾雙重結扎，必要時使用 Prolene 線縫扎；游離動脈時，動作應輕柔，避免暴力牽拉、鉗夾動脈壁；術后及時處理消化道瘺和腹腔感染。
4 術后遲發出血
與術后早期出血不同，術后遲發出血病因復雜，有不同的病理機制及處理措施。術后遲發出血主要與消化道瘺、局部感染繼發胰腺周圍血管腐蝕和假性動脈瘤破裂出血相關[13]，胰瘺、膽瘺和腹腔感染是 PD 術后出血的獨立危險因素[22]，處理困難，病死率高。張建生等[3]總結成熟期單中心 102 例 LPD，術后出血 10 例，死亡 4 例，1 例為非胰瘺相關腹腔感染并腹腔出血，3 例為胰瘺并腹腔感染、腹腔出血。因此，術中確切可靠的胰腸吻合和膽腸吻合，降低術后胰瘺和膽瘺的發生率是避免腹腔感染、預防術后遲發出血的關鍵環節。目前胰腸吻合方式多種多樣，筆者認為應根據胰腺質地和胰管直徑選擇適合自己的吻合方式，吻合質量大于吻合方式的選擇。
Wente 等[17]總結常見的出血部位包括：胃十二指腸動脈殘端、門靜脈屬支和肝動脈分支、腸系膜上靜脈的屬支（包括胰腺鉤突血管）、腸系膜上動脈的分支（包括向左的空腸系膜動脈分支及向右的胰十二指腸下動脈）、胰腺創面及胰腸吻合口、腹膜后手術創面區域等。GDA、胃右動脈、腸系膜上動脈分支等血管臨近胰腸吻合口和膽腸吻合口，術后發生消化道瘺和感染時，這些血管的斷端易被侵蝕。因此，妥善處理上述血管的斷端十分重要，尤其需注意吻合口附近因淋巴結清掃，骨骼化的血管。
筆者所在中心的 LPD 統計資料[23]顯示，術后出血的發生率為 6.47%，其中 GDA 出血占 50.00%，其次為消化道出血（18.18%）和胃右動脈出血（13.64%）。GDA 血管粗大，一旦出血，因出血量大，易出現快速的失血性休克、死亡。以往認為 GDA 是最常見的出血部位，隨著臨床對 GDA 出血的重視及防護，術后 GDA 出血的發生率已明顯下降，胰瘺、感染繼發的胰腺創面或周圍組織小血管出血仍是目前處理的難題。
LPD 術后腹腔感染多與胰瘺、膽瘺相關，充分引流尤為重要。術后應常規檢測腹腔引流液淀粉酶濃度，及時發現胰瘺，注意感染指標變化，定期復查腹部 B 超或 CT，了解有無腹腔積液，如有積液應及時行穿刺置管引流。
遲發出血常為多種因素綜合作用的結果，治療時需綜合考慮出血情況、吻合口漏和感染情況，以及患者一般情況、術中操作情況等，根據患者的具體情況決定內科保守治療、血管造影栓塞或開腹手術治療。
對術后無消化道瘺和腹腔感染的遲發出血，首先考慮動脈性血管出血，首選介入治療，多能經介入治療止血成功。因在出血間歇期，血管造影檢查可能出現假陰性，首次血管造影失敗者，6～24 h 后可再次行血管造影檢查[24]。
對于伴消化道瘺和腹腔感染者，也可首選介入治療[25-26]。但血管造影只能發現動脈性出血，包括動脈殘端及假性動脈瘤破裂出血，而對消化道瘺、感染腐蝕引起的靜脈出血、遠端小動脈出血（如局部腐蝕壞死后胰腺創面小動脈、膽管小動脈等），血管造影并不能發現。Zhang 等[27]報道 PD 術后遲發出血造影陽性率只有 45%，出血點來自 GDA、肝總動脈、肝固有動脈、腸系膜上動脈、脾動脈和肝右動脈；造影陰性患者中，經手術探查，57.14% 為胰腺創面或胰腸吻合口出血，21.43% 為門靜脈屬支出血，21.43% 未能發現出血點。
對出血迅速、血流動力學不穩定或介入止血失敗的患者，應果斷行剖腹探查止血，避免因失血性休克引發多器官功能衰竭或死亡。手術方式的選擇應根據出血原因而定。對單純血管性出血行出血點縫合即可，但對合并消化道瘺和腹腔感染者，因出血部位周圍組織糜爛水腫，粘連重，局部解剖顯示不清，入腹探查很多情況下難以立即發現明確的出血點。處理經驗：逐步清除腹腔積血，由外圍向血塊集中區域探查，吸凈積血后反復沖洗各個創面，沖洗清理吻合口附近的疏松壞死組織；對黏連緊密、位置深的部位，如果分離十分困難，不必一定打開，但對于術中緩慢滲血的部位，則盡量打開探查，實在無法進行，則連同周圍正常組織一并縫合，加壓止血處理。可疑區域（如各吻合口等）以 Prolene 線予以縫合。出血血管縫合修補難度大，可視情況行血管縫扎。行肝動脈縫扎，術后要監測肝功能變化，術后有膽管炎、肝膿腫、肝功能衰竭等發生的風險。在處理出血的同時處理消化道瘺、腹腔感染，必要時行胰液外引流，以降低繼續感染和出血的風險。可同時行空腸造瘺術，以利于術后加強腸內營養支持。再次手術探查時，有時難以發現出血點，可充分清理感染灶，合理、充分放置腹腔引流管，建議行腹腔沖洗引流。
5 通暢引流在遲發出血預防及治療中的重要作用
PD 術后遲發性出血多與消化道瘺（主要為胰瘺）有關。消化液積聚于腹腔引發感染，進而腐蝕創面，導致血管出血，這一經典的病理過程被形象地比喻為“消化道瘺-感染-出血”三步曲[14]。胰瘺合并感染的臨床表現（如發熱、呼吸急促、心動過速）與 PD 術后胰瘺繼發大出血顯著相關，其原因為細菌對創面周圍血管的腐蝕[28]。不管是消化道瘺繼發感染，還是感染繼發出血，其核心原因在于引流不通暢。常規 PD 術中多數放置普通引流管引流，術后如有積液行 B 超引導下的穿刺置管，這些都為被動式引流，易出現引流不充分。筆者經過臨床觀察和經驗總結發現，術后腹腔引流不通暢，關鍵在于引流管內引流沉積物阻塞或引流液黏稠，流體阻力大，易出現引流不充分。為解決這一問題，在臨床實踐中我們對消化道瘺、腹腔感染者，經腹腔引流管側壁剪孔置入輸液延長管，行引流管內沖洗負壓引流。持續引流管內沖洗+持續負壓吸引，可以保持引流管持續通暢，避免堵塞，取得了良好的臨床效果。對消化道瘺繼發感染者盡早采取該方法，可阻斷腹腔感染的進一步惡化，預防腹腔出血的發生。
對于消化道瘺所致的腹腔或消化道出血，再處理時不僅要解決出血問題，更關鍵的是對消化道瘺的處理[29]。全身炎癥反應綜合征表現是遲發出血病死率的預后因素[30]。如不能通暢引流，消化道瘺、感染持續存在或加重，即使二次手術或初次介入止血成功后，依然有再次出血的風險，最后多因感染性休克、多臟器功能衰竭或再發出血死亡。因此，對消化道瘺、感染繼發的出血，出血的治療是對癥治療，引流通暢是病因處理。Zhang 等[27]報道 PD 術后遲發出血介入栓塞后再出血率為 23.08%，總體病死率為 25.0%，同時出現腹腔內出血和消化道內出血者病死率高達 57.1%，均死于難以控制的感染或大出血。這類出血多為持續胰瘺、感染致胰腸吻合口逐步開裂，反復的胰腺創面或周圍組織小血管出血。這類遠端小血管出血的特點：① 反復發生；② 介入無法發現；③ 多存在吻合口漏；④ 引流不充分，往往合并感染，反復出血，最終導致死亡。通暢引流解決局部感染的問題，出血多可經保守治療而愈合，避免了開腹手術。筆者采用持續引流管內沖洗+持續負壓吸引的方法治療消化道瘺、感染繼發出血，也初步取得了良好的臨床效果。
與介入治療相比，外科手術除了止血，還可以同時進行感染灶、血凝塊的清除及通暢腹腔引流。如消化道瘺、感染持續控制不佳，保守治療不能實現有效的通暢引流，應再次行手術治療。
總之，對于 LPD 術后出血，預防尤為重要。術中精細解剖、確切止血可顯著降低術后早期出血的發生率；保證吻合質量，避免消化道瘺的發生，是預防 PD 術后遲發出血最為關鍵的環節。保持腹腔引流通暢是術后管理最為重要的環節，尤其對于發生消化道瘺、腹腔感染者，其在術后遲發出血的預防和治療中都具有十分重要的作用。隨著 LPD 開展的不斷深入，優化術中操作，改進術后管理，必將大大降低術后出血的發生率，使 LPD 成為越來越安全、可靠的手術方式。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：劉軍參與文章設計撰寫及評閱；徐延田參與文章撰寫和資料收集。