引用本文： 李永彬, 彭兵. 腹腔鏡胰十二指腸切除術的現狀與思考. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(9): 1121-1124. doi: 10.7507/1007-9424.202107015 復制
1992 年 Gagner 及 Pomp 為 1 例慢性胰腺炎的年輕女性患者實施了第 1 例腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）并在 1994 年進行了報道[1]，由于術后發生胃排空延遲和空腸潰瘍，術后住院時間為 30 d。1997 年 Gagner 等[2]總結了 10 例 LPD，圍術期數據顯示：手術中轉率為 40%，平均手術時間為 8.5 h，平均住院時間為 22.3 d，作者認為 LPD 在技術上可行，但相對于開放胰十二指腸切除術（open pancreaticoduodenectomy，OPD），LPD 沒有明顯優勢。由于 LPD 手術切除范圍廣，消化道重建難度大，圍術期并發癥發生率及病死率高，住院時間長等因素，在之后 10 余年的時間 LPD 發展緩慢。隨著對手術技術的改進和手術流程的優化，2006 年 Dulucq 等[3]報道了 25 例 LPD，2007 年 Palanivelu 等[4]報道了 42 例 LPD 的圍術期數據，手術時間、住院時間、并發癥發生率和病死率都得到了顯著的改善，這兩項研究認為，選擇合適的患者實施 LPD 是安全可行的。隨后，Mayo clinic 的 Asbun 等[5]報道了 53 例 LPD 與 215 例 OPD 的回顧性研究，結果顯示：LPD 組術中出血量更少，術后住院時間更短，術后恢復更快；同時 Kendrick 等[6]報道了腹腔鏡下聯合靜脈切除重建的 LPD 是安全可行的。隨著高清腹腔鏡設備的不斷更新和電外科器械的發展，同時腹腔鏡技術的不斷普及，LPD 在我國進入了快速發展階段。2017 年國內第一部關于 LPD 專家共識發表[7]；2020 年由國內專家發起的 LPD 的國際專家共識發表[8]；同年在美國邁阿密召開的國際胰腺微創外科研究學組會議發表了基于循證醫學證據為基礎的胰腺微創手術指南[9]，共識和指南對目前 LPD 的現狀和面臨的問題進行了詳細的闡述。
彭兵教授團隊最早于 2010 年開展了華西醫院第 1 例 LPD[10]，經過 10 余年的探索和發展，目前已累計完成超過 800 例 LPD，是國內完成 LPD 樣本量最大的單中心之一，也是 LPD 在國內形成第 2 次浪潮的先行者和推動者。通過對臨床經驗的總結，提出了適合中國人體形流程優化的 LPD[11]，對手術的探查，切除和重建進行逆時針的順序操作，從左至右，由淺入深，優化了手術流程，并使手術更具教學性；和傳統的手術方式相比，優化的手術流程手術時間縮短，術中出血更少；同時聯合“雙主刀”的模式（不分主刀和助手，誰的站位適合操作就由誰完成） [12]充分發揮了助手的主動性，有利于術中縫合止血，分離重建等操作，既培養了助手，又縮短了學習曲線；在此基礎上可以開展難度更高的困難 LPD 手術，如經腸系膜上動脈前入路聯合靜脈切除重建的 LPD[13]，新輔助化療以后聯合人工血管置換的 LPD 等[14]；提出“兵式”R8 胰腸吻合[15]，簡化了胰腸吻合方式，縮短了胰腸吻合時間，降低了胰瘺的發生率，使得 LPD 能夠更好的開展與推廣。
1 LPD 的研究方法和現狀
LPD 相對于傳統的 OPD 是一項外科技術的創新，任何外科技術的創新都遵循 IDEAL ［The idea，development，exploration，assessment，and long-term follow-up（IDEAL）framework and recommendations］ 框架與指南[16]，包括了思路創新階段、發展階段、探索階段、評估階段和長期隨訪階段；經過近 30 年的發展，LPD 已經度過了思路創新、發展和探索階段，目前正處于該技術的評價階段；與目前標準的治療（OPD）相比較，對創新技術（LPD）的療效和安全性開展研究，即開展前瞻性隨機對照研究（randomized controlled trials，RCT），目前已報道關于 LPD 與 OPD 的前瞻性隨機對照研究有 4 篇[17-20]，分別為 PLOT、PADULAP、LEOPARD-2 和 TJDBPS01。
PLOT 研究[17]是由印度外科醫生 Palanivelu 團隊完成的全球第 1 個關于 LPD 與 OPD 的非盲法單中心 RCT 研究，PLOT 研究篩選了 268 例患者，其中 64 例壺腹周圍腫瘤患者符合納入標準，按照 1∶1 的比例隨機分配到 LPD 組與 OPD 組，該研究結果表明：LPD 手術時間長于 OPD，但 LPD 組術中失血量更少（250 mL 比 401 mL，P<0.001）；術后住院時間更短（7 d 比 13 d，P=0.001），其他圍術期指標如術后并發癥發生率、病死率、術后胰瘺、術后出血及胃排空延遲、淋巴結清掃數目和 R0 切除率 2 組間的差異均無統計學意義。
PADULAP 研究[18]是全球第 2 個關于 LPD 與 OPD 的非盲法單中心 RCT 研究，于 2018 年由西班牙 Poves 進行報道，PADULAP 研究初步篩選了 86 例患者，66 例患者符合納入標準，其中 34 例納入腹腔鏡手術組，32 例納入開放手術組。該研究的主要結局指標為住院時間，其結果表明腹腔鏡組住院時間更短（13.5 d 比 17 d，P=0.024），圍術期 Clavien-Dindo Ⅲ級以上并發癥發生率更低（5/34 例 比 11/32 例，P=0.04），但腹腔鏡組手術時間更長（486 min 比 365 min，P<0.001）；腫瘤學指標包括淋巴清掃數目和 R0 切除率 2 組間無明顯差異。
LEOPARD-2 研究[19]是荷蘭 4 個醫學中心聯合開展的患者單盲的 RCT 研究。該研究共納入了 105 例患者，其中 99 例完成手術，包括 50 例腹腔鏡手術組，49 例開放手術組。LEOPARD-2 研究是 4 個研究中唯一提前終止的，原因在于 LPD 組有較高的 90 d 病死率，為10%（5 例），而 OPD 組為 2%（1 例），其 RR=4.90，95%CI 為（0.59，40.44），P=0.20。盡管兩者之間差異沒有統計學意義，但安全監測機構出于謹慎的態度，提前終止了該研究。同時該研究證實 2 組患者在術后 Clavien-Dindo Ⅲ級以上并發癥發生率和術后 B/C 級胰瘺發生率的差異沒有統計學意義。
TJDBPS01 研究[20]是來自中國大陸發表的迄今樣本量最大的 RCT 研究，該研究納入了中國大陸 14 家醫院共計 656 例胰頭或壺腹周圍惡性腫瘤，按照 1∶1 比例隨機分配到腹腔鏡組和開放手術組，腹腔鏡組 328 例，開放手術組 328 例。為了排除外科醫生沒有度過學習曲線而對研究結果產生的選擇性偏倚，因此本研究對主刀醫生的納入標準作了嚴格的要求： 第 1，需要同時完成至少 104 例 LPD 和至少 104 例 OPD； 第 2，要完成 LPD 指定的培訓項目；第 3，將未剪輯的原始視頻（LPD 和 OPD）提交給第三方高年資專家進行獨立評價，認為術者能熟練地完成 LPD 和 OPD 方可參與該研究；在參與的 14 家醫院各自遴選出一名外科醫生參與該研究。TJDBPS01 研究的主要終點指標是術后住院時間，次要指標為術后并發癥發生率和術后 90 d 病死率。其結果顯示：LPD 組術后住院時間要短于 OPD 組 ［15.0 d 比 16.0 d，95%CI 為（14.0，16.0），P=0.020］；2 組患者術后 Clavien-Dindo Ⅲ級以上嚴重并發癥發生率和術后 90 d 的病死率差異無統計學意義。研究者認為，在大容量的胰腺外科中心，對經驗豐富的外科醫生而言，實施 LPD 是安全可行的。
上述 4 個 RCT 研究，除了 LEOPARD-2 研究外，其余 3 個研究均表明 LPD 相對于 OPD 是安全可行的，在不增加術后并發癥發生率和病死率的基礎上，LPD 組術后住院時間短于 OPD 組，體現了腹腔鏡手術微創的特點，創傷小，恢復快。這可能與腹腔鏡手術對胃腸道干擾小，術后恢復快有關。LPD 被喻為外科手術的“珠穆朗瑪峰”，掌握該手術需要度過較長的學習曲線，我們前期單中心的研究表明： LPD 的學習曲線可以分為 3 個階段，第 1 階段為初始學習階段，需要完成 11 例 LPD，本階段最主要的任務是通過腹腔鏡的視野對手術解剖和手術流程進行探索；第 2 階段為技術勝任期，完成 12～38 例 LPD，本階段主要是對手術流程進行優化，能夠熟練地完成手術；第 3 階段為技術的挑戰期，需要完成 39～57 例 LPD，本階段可以挑戰一些難度較高的手術，比如炎癥粘連、肥胖或合并有血管侵犯的手術[21]。同樣來自秦仁義教授團隊聯合國內 16 家醫院共計 1 029 例 LPD 的研究[22]結果顯示： LPD 的學習曲線有 2 個高峰，分別為 40 例和 104 例，這兩個研究結論的差別可以解釋為，不同的術者對腹腔鏡技術的熟練程度存在一定的差異，同時不同的醫學中心，每年完成胰十二指腸切除術的手術量不同，也就造成了不同的醫學中心以及不同的術者對手術的熟練程度和經歷的學習曲線是不同的[23]；該研究也提示低手術量的中心和腹腔鏡技術不熟練都是 LPD 術后并發癥發生的危險因素。
LEOPARD-2 研究[19]共完成 50 例 LPD，手術由 4 個醫學中心的 9 位外科醫生完成。在臨床研究過程中，LPD 組術后 90 d 的病死率為 10%（5/50），其中 3 例死亡的原因為術中血管損傷和術后并發癥，2 例為腫瘤肝轉移；OPD 組死亡 1 例，為術后并發癥。LEOPARD -2 研究中手術醫生平均完成 20 例以上的 LPD，通過對原始手術視頻的分析，發現 22% 的手術視頻技術總分低于平均水平，這和中國大陸開展 TJDBPS01 研究，術者需要至少完成 104 例 LPD 手術，并且需要對術者的原始手術視頻進行綜合評定合格之后才參與研究不同，這表明 LEOPARD-2 研究的手術醫生可能尚未度過學習曲線，因此造成了相互矛盾的研究結論。
2 LPD 是否適用于惡性腫瘤
傳統的胰十二指腸切除術是治療胰頭和壺腹周圍惡性腫瘤的標準手術方式，因此 LPD 能否達到和 OPD 同等的腫瘤學效果，是我們必須要回答的問題。Mayo Clinic 的 Stauffer 等[24]報道了 193 例 OPD 和 58 例 LPD 胰頭導管腺癌患者的長期隨訪結果：OPD 組患者的總生存時間（overall survival，OS）為 20.3 個月，LPD 組患者的 OS 為 18.5 個月，盡管 LPD 組 OS 要短于 OPD，但組間差異無統計學意義（P=0.25），初步表明了 LPD 對胰頭惡性腫瘤具有良好的根治性。Torphy 等[25]通過對 2010–2015 年美國國家癌癥數據庫資料進行分析，結果顯示 LPD 與 OPD 治療胰頭導管腺癌具有相似的術后 90 d 病死率，但微創手術組患者術后住院時間更短；與腫瘤學相關的指標：R0 切除率、淋巴結清掃數目和術后接受輔助化療者的比例均無明顯差異。一項韓國單中心回顧性研究[26]同樣也證實對胰頭導管腺癌，LPD 組比 OPD 組術中失血量更少，在手術時間、術后胰瘺、胃排空延遲、總生存率等方面沒有統計學差異，但 LPD 組術后疾病的無進展生存期長于 OPD 組（34.19 個月比 23.27 個月，P=0.027）。
一項納入了 6 篇對比性研究的系統評價[27]，其中 LPD 組 282 例，OPD 組 982 例，對比 LPD 與 OPD 在胰頭導管腺癌腫瘤學方面的圍術期數據和遠期生存情況：在淋巴結清掃數目、R0 切除率、陽性淋巴結數目、術后接受輔助化療的比例以及術后接受輔助化療的間隔時間 2 組無明顯差異。術后 1 年和 2 年生存率 2 組間差異無統計學意義，但 LPD 組術后 3 年、4 年和 5 年的遠期生存率要優于 OPD 組，且差異有統計學意義。 Kang 等[28]及 Wei 等[29]也認為，對經驗豐富的醫學中心和微創外科醫師來說，對于部分合理選擇的胰頭導管腺癌患者，LPD 是安全可行的，甚至可以開展聯合靜脈切除重建等難度較高的 LPD。另一篇系統評價，Chen 等[30]對比了 LPD 與 OPD 治療胰頭和壺腹部惡性腫瘤的療效，該系統評價共納入了 1 196 例 LPD 和 8 247 例 OPD。通過統計分析發現，LPD 組術后并發癥發生率更低，術中出血量更少，術后住院時間更短，術后胰瘺發生率和總生存率方面 2 組間無明顯差異。
基于目前的研究，LPD 對于胰頭部及壺腹周圍惡性腫瘤是安全可行的，在不影響遠期生存的情況下，部分體現了術中出血少，術后恢復快等微創手術的優點。但這些原始研究及系統評價都是基于一些回顧性、單中心、部分小樣本的研究，目前還缺乏高級別的循證醫學證據，因此鼓勵開展多中心的 RCT，提供高級別的循證醫學證據，以更好地指導我們的臨床工作。
3 胰頭癌新輔助化療以后是否適用于 LPD
在西方國家，胰腺癌發病率逐年上升，到 2030 年胰腺癌將成為第 2 位癌癥相關致死性疾病，由于胰腺癌周圍毗鄰較多的大血管，初次就診時有 30%～35% 患者合并有血管侵犯[31-32]，基于現在的指南屬于臨界可切除或局部進展期胰腺癌，對這類患者建議實施新輔助化療，目的是為了提高 R0 切除率和遠期生存率[33]。通過新輔助轉化治療以后能否安全實施 LPD，并且獲得良好的遠期生存，目前尚沒有文獻進行報道。我們前期的研究[14]表明臨界可切除胰頭癌新輔助化療后實施 LPD 是安全可行的，但開展該類手術需要在大容量的胰腺外科中心進行，并且由經驗豐富的手術團隊實施，目前我們也正在開展胰腺癌新輔助化療后，腹腔鏡與開放手術治療效果的 RCT 研究（ChiCTR2000029987），希望能夠回答這個臨床問題。
綜上所述，LPD 是一個難度較高的手術，術者熟練掌握該手術需要度過較長的學習曲線，同時學習曲線受多種因素的影響，比如術者腹腔鏡的操作水平、手術團隊配合的熟練程度、醫院每年開展 LPD 的手術量等。目前，盡管國內越來越多的醫院都在開展該手術，但我們應該意識到 LPD 的難度較大，風險較高，圍術期需要精細化管理，為了保證患者的安全，應該建立 LPD 手術的準入門檻，通過相關的考核和評定合格之后才能開展該手術。同時積極開展多中心的 RCT 研究，用高級別的循證醫學證據來回答 LPD 與 OPD 圍術期安全性，惡性腫瘤根治性以及遠期生存等問題。
重要聲明
利益沖突生聲明：所有作者聲明不存在利益沖突關系。
作者貢獻聲明：李永彬負責文獻收集及文稿撰寫；彭兵負責文稿的修改及審閱。
1992 年 Gagner 及 Pomp 為 1 例慢性胰腺炎的年輕女性患者實施了第 1 例腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）并在 1994 年進行了報道[1]，由于術后發生胃排空延遲和空腸潰瘍，術后住院時間為 30 d。1997 年 Gagner 等[2]總結了 10 例 LPD，圍術期數據顯示：手術中轉率為 40%，平均手術時間為 8.5 h，平均住院時間為 22.3 d，作者認為 LPD 在技術上可行，但相對于開放胰十二指腸切除術（open pancreaticoduodenectomy，OPD），LPD 沒有明顯優勢。由于 LPD 手術切除范圍廣，消化道重建難度大，圍術期并發癥發生率及病死率高，住院時間長等因素，在之后 10 余年的時間 LPD 發展緩慢。隨著對手術技術的改進和手術流程的優化，2006 年 Dulucq 等[3]報道了 25 例 LPD，2007 年 Palanivelu 等[4]報道了 42 例 LPD 的圍術期數據，手術時間、住院時間、并發癥發生率和病死率都得到了顯著的改善，這兩項研究認為，選擇合適的患者實施 LPD 是安全可行的。隨后，Mayo clinic 的 Asbun 等[5]報道了 53 例 LPD 與 215 例 OPD 的回顧性研究，結果顯示：LPD 組術中出血量更少，術后住院時間更短，術后恢復更快；同時 Kendrick 等[6]報道了腹腔鏡下聯合靜脈切除重建的 LPD 是安全可行的。隨著高清腹腔鏡設備的不斷更新和電外科器械的發展，同時腹腔鏡技術的不斷普及，LPD 在我國進入了快速發展階段。2017 年國內第一部關于 LPD 專家共識發表[7]；2020 年由國內專家發起的 LPD 的國際專家共識發表[8]；同年在美國邁阿密召開的國際胰腺微創外科研究學組會議發表了基于循證醫學證據為基礎的胰腺微創手術指南[9]，共識和指南對目前 LPD 的現狀和面臨的問題進行了詳細的闡述。
彭兵教授團隊最早于 2010 年開展了華西醫院第 1 例 LPD[10]，經過 10 余年的探索和發展，目前已累計完成超過 800 例 LPD，是國內完成 LPD 樣本量最大的單中心之一，也是 LPD 在國內形成第 2 次浪潮的先行者和推動者。通過對臨床經驗的總結，提出了適合中國人體形流程優化的 LPD[11]，對手術的探查，切除和重建進行逆時針的順序操作，從左至右，由淺入深，優化了手術流程，并使手術更具教學性；和傳統的手術方式相比，優化的手術流程手術時間縮短，術中出血更少；同時聯合“雙主刀”的模式（不分主刀和助手，誰的站位適合操作就由誰完成） [12]充分發揮了助手的主動性，有利于術中縫合止血，分離重建等操作，既培養了助手，又縮短了學習曲線；在此基礎上可以開展難度更高的困難 LPD 手術，如經腸系膜上動脈前入路聯合靜脈切除重建的 LPD[13]，新輔助化療以后聯合人工血管置換的 LPD 等[14]；提出“兵式”R8 胰腸吻合[15]，簡化了胰腸吻合方式，縮短了胰腸吻合時間，降低了胰瘺的發生率，使得 LPD 能夠更好的開展與推廣。
1 LPD 的研究方法和現狀
LPD 相對于傳統的 OPD 是一項外科技術的創新，任何外科技術的創新都遵循 IDEAL ［The idea，development，exploration，assessment，and long-term follow-up（IDEAL）framework and recommendations］ 框架與指南[16]，包括了思路創新階段、發展階段、探索階段、評估階段和長期隨訪階段；經過近 30 年的發展，LPD 已經度過了思路創新、發展和探索階段，目前正處于該技術的評價階段；與目前標準的治療（OPD）相比較，對創新技術（LPD）的療效和安全性開展研究，即開展前瞻性隨機對照研究（randomized controlled trials，RCT），目前已報道關于 LPD 與 OPD 的前瞻性隨機對照研究有 4 篇[17-20]，分別為 PLOT、PADULAP、LEOPARD-2 和 TJDBPS01。
PLOT 研究[17]是由印度外科醫生 Palanivelu 團隊完成的全球第 1 個關于 LPD 與 OPD 的非盲法單中心 RCT 研究，PLOT 研究篩選了 268 例患者，其中 64 例壺腹周圍腫瘤患者符合納入標準，按照 1∶1 的比例隨機分配到 LPD 組與 OPD 組，該研究結果表明：LPD 手術時間長于 OPD，但 LPD 組術中失血量更少（250 mL 比 401 mL，P<0.001）；術后住院時間更短（7 d 比 13 d，P=0.001），其他圍術期指標如術后并發癥發生率、病死率、術后胰瘺、術后出血及胃排空延遲、淋巴結清掃數目和 R0 切除率 2 組間的差異均無統計學意義。
PADULAP 研究[18]是全球第 2 個關于 LPD 與 OPD 的非盲法單中心 RCT 研究，于 2018 年由西班牙 Poves 進行報道，PADULAP 研究初步篩選了 86 例患者，66 例患者符合納入標準，其中 34 例納入腹腔鏡手術組，32 例納入開放手術組。該研究的主要結局指標為住院時間，其結果表明腹腔鏡組住院時間更短（13.5 d 比 17 d，P=0.024），圍術期 Clavien-Dindo Ⅲ級以上并發癥發生率更低（5/34 例 比 11/32 例，P=0.04），但腹腔鏡組手術時間更長（486 min 比 365 min，P<0.001）；腫瘤學指標包括淋巴清掃數目和 R0 切除率 2 組間無明顯差異。
LEOPARD-2 研究[19]是荷蘭 4 個醫學中心聯合開展的患者單盲的 RCT 研究。該研究共納入了 105 例患者，其中 99 例完成手術，包括 50 例腹腔鏡手術組，49 例開放手術組。LEOPARD-2 研究是 4 個研究中唯一提前終止的，原因在于 LPD 組有較高的 90 d 病死率，為10%（5 例），而 OPD 組為 2%（1 例），其 RR=4.90，95%CI 為（0.59，40.44），P=0.20。盡管兩者之間差異沒有統計學意義，但安全監測機構出于謹慎的態度，提前終止了該研究。同時該研究證實 2 組患者在術后 Clavien-Dindo Ⅲ級以上并發癥發生率和術后 B/C 級胰瘺發生率的差異沒有統計學意義。
TJDBPS01 研究[20]是來自中國大陸發表的迄今樣本量最大的 RCT 研究，該研究納入了中國大陸 14 家醫院共計 656 例胰頭或壺腹周圍惡性腫瘤，按照 1∶1 比例隨機分配到腹腔鏡組和開放手術組，腹腔鏡組 328 例，開放手術組 328 例。為了排除外科醫生沒有度過學習曲線而對研究結果產生的選擇性偏倚，因此本研究對主刀醫生的納入標準作了嚴格的要求： 第 1，需要同時完成至少 104 例 LPD 和至少 104 例 OPD； 第 2，要完成 LPD 指定的培訓項目；第 3，將未剪輯的原始視頻（LPD 和 OPD）提交給第三方高年資專家進行獨立評價，認為術者能熟練地完成 LPD 和 OPD 方可參與該研究；在參與的 14 家醫院各自遴選出一名外科醫生參與該研究。TJDBPS01 研究的主要終點指標是術后住院時間，次要指標為術后并發癥發生率和術后 90 d 病死率。其結果顯示：LPD 組術后住院時間要短于 OPD 組 ［15.0 d 比 16.0 d，95%CI 為（14.0，16.0），P=0.020］；2 組患者術后 Clavien-Dindo Ⅲ級以上嚴重并發癥發生率和術后 90 d 的病死率差異無統計學意義。研究者認為，在大容量的胰腺外科中心，對經驗豐富的外科醫生而言，實施 LPD 是安全可行的。
上述 4 個 RCT 研究，除了 LEOPARD-2 研究外，其余 3 個研究均表明 LPD 相對于 OPD 是安全可行的，在不增加術后并發癥發生率和病死率的基礎上，LPD 組術后住院時間短于 OPD 組，體現了腹腔鏡手術微創的特點，創傷小，恢復快。這可能與腹腔鏡手術對胃腸道干擾小，術后恢復快有關。LPD 被喻為外科手術的“珠穆朗瑪峰”，掌握該手術需要度過較長的學習曲線，我們前期單中心的研究表明： LPD 的學習曲線可以分為 3 個階段，第 1 階段為初始學習階段，需要完成 11 例 LPD，本階段最主要的任務是通過腹腔鏡的視野對手術解剖和手術流程進行探索；第 2 階段為技術勝任期，完成 12～38 例 LPD，本階段主要是對手術流程進行優化，能夠熟練地完成手術；第 3 階段為技術的挑戰期，需要完成 39～57 例 LPD，本階段可以挑戰一些難度較高的手術，比如炎癥粘連、肥胖或合并有血管侵犯的手術[21]。同樣來自秦仁義教授團隊聯合國內 16 家醫院共計 1 029 例 LPD 的研究[22]結果顯示： LPD 的學習曲線有 2 個高峰，分別為 40 例和 104 例，這兩個研究結論的差別可以解釋為，不同的術者對腹腔鏡技術的熟練程度存在一定的差異，同時不同的醫學中心，每年完成胰十二指腸切除術的手術量不同，也就造成了不同的醫學中心以及不同的術者對手術的熟練程度和經歷的學習曲線是不同的[23]；該研究也提示低手術量的中心和腹腔鏡技術不熟練都是 LPD 術后并發癥發生的危險因素。
LEOPARD-2 研究[19]共完成 50 例 LPD，手術由 4 個醫學中心的 9 位外科醫生完成。在臨床研究過程中，LPD 組術后 90 d 的病死率為 10%（5/50），其中 3 例死亡的原因為術中血管損傷和術后并發癥，2 例為腫瘤肝轉移；OPD 組死亡 1 例，為術后并發癥。LEOPARD -2 研究中手術醫生平均完成 20 例以上的 LPD，通過對原始手術視頻的分析，發現 22% 的手術視頻技術總分低于平均水平，這和中國大陸開展 TJDBPS01 研究，術者需要至少完成 104 例 LPD 手術，并且需要對術者的原始手術視頻進行綜合評定合格之后才參與研究不同，這表明 LEOPARD-2 研究的手術醫生可能尚未度過學習曲線，因此造成了相互矛盾的研究結論。
2 LPD 是否適用于惡性腫瘤
傳統的胰十二指腸切除術是治療胰頭和壺腹周圍惡性腫瘤的標準手術方式，因此 LPD 能否達到和 OPD 同等的腫瘤學效果，是我們必須要回答的問題。Mayo Clinic 的 Stauffer 等[24]報道了 193 例 OPD 和 58 例 LPD 胰頭導管腺癌患者的長期隨訪結果：OPD 組患者的總生存時間（overall survival，OS）為 20.3 個月，LPD 組患者的 OS 為 18.5 個月，盡管 LPD 組 OS 要短于 OPD，但組間差異無統計學意義（P=0.25），初步表明了 LPD 對胰頭惡性腫瘤具有良好的根治性。Torphy 等[25]通過對 2010–2015 年美國國家癌癥數據庫資料進行分析，結果顯示 LPD 與 OPD 治療胰頭導管腺癌具有相似的術后 90 d 病死率，但微創手術組患者術后住院時間更短；與腫瘤學相關的指標：R0 切除率、淋巴結清掃數目和術后接受輔助化療者的比例均無明顯差異。一項韓國單中心回顧性研究[26]同樣也證實對胰頭導管腺癌，LPD 組比 OPD 組術中失血量更少，在手術時間、術后胰瘺、胃排空延遲、總生存率等方面沒有統計學差異，但 LPD 組術后疾病的無進展生存期長于 OPD 組（34.19 個月比 23.27 個月，P=0.027）。
一項納入了 6 篇對比性研究的系統評價[27]，其中 LPD 組 282 例，OPD 組 982 例，對比 LPD 與 OPD 在胰頭導管腺癌腫瘤學方面的圍術期數據和遠期生存情況：在淋巴結清掃數目、R0 切除率、陽性淋巴結數目、術后接受輔助化療的比例以及術后接受輔助化療的間隔時間 2 組無明顯差異。術后 1 年和 2 年生存率 2 組間差異無統計學意義，但 LPD 組術后 3 年、4 年和 5 年的遠期生存率要優于 OPD 組，且差異有統計學意義。 Kang 等[28]及 Wei 等[29]也認為，對經驗豐富的醫學中心和微創外科醫師來說，對于部分合理選擇的胰頭導管腺癌患者，LPD 是安全可行的，甚至可以開展聯合靜脈切除重建等難度較高的 LPD。另一篇系統評價，Chen 等[30]對比了 LPD 與 OPD 治療胰頭和壺腹部惡性腫瘤的療效，該系統評價共納入了 1 196 例 LPD 和 8 247 例 OPD。通過統計分析發現，LPD 組術后并發癥發生率更低，術中出血量更少，術后住院時間更短，術后胰瘺發生率和總生存率方面 2 組間無明顯差異。
基于目前的研究，LPD 對于胰頭部及壺腹周圍惡性腫瘤是安全可行的，在不影響遠期生存的情況下，部分體現了術中出血少，術后恢復快等微創手術的優點。但這些原始研究及系統評價都是基于一些回顧性、單中心、部分小樣本的研究，目前還缺乏高級別的循證醫學證據，因此鼓勵開展多中心的 RCT，提供高級別的循證醫學證據，以更好地指導我們的臨床工作。
3 胰頭癌新輔助化療以后是否適用于 LPD
在西方國家，胰腺癌發病率逐年上升，到 2030 年胰腺癌將成為第 2 位癌癥相關致死性疾病，由于胰腺癌周圍毗鄰較多的大血管，初次就診時有 30%～35% 患者合并有血管侵犯[31-32]，基于現在的指南屬于臨界可切除或局部進展期胰腺癌，對這類患者建議實施新輔助化療，目的是為了提高 R0 切除率和遠期生存率[33]。通過新輔助轉化治療以后能否安全實施 LPD，并且獲得良好的遠期生存，目前尚沒有文獻進行報道。我們前期的研究[14]表明臨界可切除胰頭癌新輔助化療后實施 LPD 是安全可行的，但開展該類手術需要在大容量的胰腺外科中心進行，并且由經驗豐富的手術團隊實施，目前我們也正在開展胰腺癌新輔助化療后，腹腔鏡與開放手術治療效果的 RCT 研究（ChiCTR2000029987），希望能夠回答這個臨床問題。
綜上所述，LPD 是一個難度較高的手術，術者熟練掌握該手術需要度過較長的學習曲線，同時學習曲線受多種因素的影響，比如術者腹腔鏡的操作水平、手術團隊配合的熟練程度、醫院每年開展 LPD 的手術量等。目前，盡管國內越來越多的醫院都在開展該手術，但我們應該意識到 LPD 的難度較大，風險較高，圍術期需要精細化管理，為了保證患者的安全，應該建立 LPD 手術的準入門檻，通過相關的考核和評定合格之后才能開展該手術。同時積極開展多中心的 RCT 研究，用高級別的循證醫學證據來回答 LPD 與 OPD 圍術期安全性，惡性腫瘤根治性以及遠期生存等問題。
重要聲明
利益沖突生聲明：所有作者聲明不存在利益沖突關系。
作者貢獻聲明：李永彬負責文獻收集及文稿撰寫；彭兵負責文稿的修改及審閱。