引用本文： 馬超群, 盧俊, 周旭. 外科醫生開展腹腔鏡胰十二指腸切除術的學習曲線與心得. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(9): 1133-1136. doi: 10.7507/1007-9424.202107006 復制
1 概述
腹腔鏡技術在 20 世紀 80 年代的引入預示著普通外科手術革命的開始，幾乎在所有的腹部手術中都有應用。已有大量的臨床實踐證實腹腔鏡手術的安全性和有效性。大多數比較腹腔鏡和傳統開腹手術的研究表明，在胃癌、肝癌、結腸癌等許多領域，腹腔鏡手術的患者出血少，術后疼痛和并發癥少，住院時間短，美容效果好，住院花費少[1-2]。然而，在過去的 10 年中，腹腔鏡胰腺手術并沒有像胃腸、泌尿外科和婦科手術那樣被廣泛采用，幾乎所有的腹腔鏡胰腺手術都是在大型三級醫療中心中進行的。雖然腹腔鏡技術在胰腺外科領域已引入幾十年，但它主要集中在治療胰腺炎伴胰腺假性囊腫、腹腔鏡探查胰腺癌分期、晚期胰腺腫瘤姑息性手術等方面[3]。而傳統意義上的胰腺手術，如胰腺遠端切除術和胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD），由于術中吻合口重建多，標本大，也因為擔心可能出現嚴重的圍手術期并發癥，以及對惡性腫瘤根治不徹底等問題，一直被開放手術所壟斷[4]。
PD 是肝膽胰外科中最復雜的手術之一，需要廣泛的解剖和復雜的吻合重建[5]。第 1 例腹腔鏡 PD（laparoscopic PD，LPD）是由 Gagner 等[6]在 1994 年描述的，由于腹腔鏡技術的局限性和對嫻熟腹腔鏡技能的要求，至今這仍然是一個具有挑戰性的手術，需要較長的學習曲線。盡管腹腔鏡手術的可行性和安全性仍存在爭議，但在過去的 10 年里，LPD 在世界范圍內得到了越來越多的應用[7]。研究[8-9]表明，LPD 和開放 PD（OPD）兩種手術方法在術后并發癥發病率、短期腫瘤預后和長期總生存率方面沒有差異，而 LPD 與較低的術中出血量、較短的住院時間、較高的 R0 切除率和更多的淋巴結切除密切相關。另外一些研究[9-11]表明，LPD 術后胰瘺（POPF）發生率、胰腺切除術后出血和術后 30 d 病死率相對于 OPD 手術更高。盡管爭論仍在繼續，但是越來越多的中心熱衷于實施或計劃實施 LPD 手術，各級醫療中心對這種手術的熱情持續增長，LPD 的數量每年都在迅速增加。
引起上述爭議的一個主要原因是，比較 LPD 和 OPD 的安全性和有效性的傾向評分匹配分析缺乏考慮學習曲線對 LPD 的影響。LPD 手術操作具有相當的難度，對實施該手術的醫療機構和從業的外科醫生具有較高的要求。外科醫生需要相對較長的訓練時間才能熟練地完成這項具有挑戰性的手術。一些研究人員已經描述了提高 LPD 熟練度的學習曲線。然而，這些報告是基于單中心分析的，并且在不同的中心之間存在顯著的差異[12-14]。同時，醫療中心的實力以及醫生學習曲線不同階段與 LPD 術后預后顯著相關，但是其中的具體指標尚不清楚[15-16]。因此，為了促進 LPD 的進一步推廣，有必要評估更多中心的學習曲線[17]，比較 LPD 和 OPD 在學習曲線中的安全性和有效性。
目前缺乏大樣本、多中心的分析來詳細評估不同醫療中心 LPD 熟練度的學習曲線。因此分析國內外多中心 LPD 學習經驗，結合筆者單中心 LPD 學習過程的體會，描述 LPD 的學習曲線特征，分析不同中心、不同學習曲線階段患者的預后結果，并研究該手術的學習特點以及如何應用于適合的人群。
2 現狀和評論
已經有文獻[18-19]指出，外科醫生在實施復雜的腹腔手術過程中存在學習曲線，PD 至今仍然是一個極具挑戰性的手術。Tseng 等[20]研究了 3 位接受過培訓的外科醫生 PD 初始手術經驗，他們發現，在 60 例手術后，每個外科醫生在術中失血量、手術時間、住院時間和實現切緣陰性方面都有改善，認為隨著外科醫生經驗的積累，PD 的結果會有改善，在 PD 學習過程中存在固有的學習曲線。Tsamalaidze 等[21]分析單一外科醫生在 4 年期間實施了 124 例 PD（OPD=93 例、LPD=31 例），其中位手術時間為 305 min，且隨時間推移顯著改善，中位失血量為 250 mL，平均住院時間為 6 d，二者沒有隨時間變化；胰瘺發生率、總并發癥發生率、主要并發癥發生率、病死率和再入院率分別為 7.5%、41.1%、14.5%、1.6% 和 15.3%，且沒有隨時間變化。因此他們得出結論：隨著外科醫生經驗的積累，手術的時間得到大幅度縮短，但是 PD 的效果不會得到改善；通過適當的培訓、在大的醫療中心、熟練的指導和經驗豐富的多學科團隊的共同作用下，影響患者預后的學習過程可以顯著縮短。
以上主要是基于 PD 手術學習過程的研究，對是否存在固有的學習曲線得出了顯著不同的觀點。隨著手術器械的不斷進步和專業能力的不斷提高，LPD 手術的應用也越來越頻繁。這種復雜的手術是否需要較長的培訓時間以確保技術能力，是否存在固有的學習曲線？Kim 等[22]總結了 119 例在 2013 年 6 月至 2018 年 8 月期間，由一名外科醫生連續實施 LPD 的患者的醫療記錄，比較學習曲線各階段的圍手術期結果：① 累積和（CUSUM）分析結果顯示，在第 47 例手術之后，手術時間得到了改善。② 風險調整累積和（RA-CUSUM）分析手術重大并發癥（定義為 Clavien-Dindo 分級≥3 或中轉開放手術）的學習曲線，包括 3 個階段（階段 1：1～60 例；階段 2：61～83 例；階段 3：84～119 例），3 個階段的手術時間無顯著性差異，術中出血量明顯減少（P=0.032），術后無死亡病例；第 3 階段患者術后并發癥、胰瘺（B/C 級）和胰瘺后出血發生率明顯低于第 2 階段患者（2.8% 比 21.7%，P=0.019；2.8% 比 17.4%，P=0.049；0.0% 比 13.0%，P=0.026），但在第 1 階段和第 2 階段之間沒有明顯差異。③ 術后住院時間逐漸縮短，且第 3 階段患者住院時間明顯短于第 1 階段患者（9.1 d 比 16.7 d，P=0.001）。因此得出結論：在完成 60 例 LPD 手術后，手術失敗率逐漸下降，但在 84 例之前進入平臺期，重大并發癥發生率穩定，84 例后手術進入成熟期，失敗率和住院時間顯著下降或縮短。因此認為在學習 LPD 的早期階段（60 例以內），外科醫生要關注的重點是避免手術的重大并發癥。
然而 Nagakawa 等[23]認為并不需要那么多病歷就可以讓肝膽胰外科醫生渡過入門階段，直到手術技術成熟，他們認為：① LPD 的學習曲線可分為初始階段（1～20 例）、穩定階段（21～30 例）和成熟階段（30～50 例）。② 在初始期和穩定期，淋巴結清掃所需時間明顯更長（P<0.01），但在成熟期卻不是（P=0.51）。③ 同樣的初始期和穩定期，患者術中出血量也比成熟期更多（P=0.04）。因此胰腺外科醫生大概需要 30 例以上的病例渡過入門階段，直到 LPD 手術成熟穩定。以上的國外研究均認為 LPD 學習過程中存在學習曲線，但是對學習過程的關鍵節點的認識存在差異。這可能與研究者所選取的醫學中心醫療水平存在的差異，也可能與選取的樣本數有限以及外科醫生本身的差異有關。
國內開展 LPD 手術已經有 10 余年歷史。近年 Huang 等[24]報道了單中心使用匹配傾向評分來比較 LPD 和 OPD 在學習曲線中的安全性和有效性，回顧分析 2016 年 9 月至 2019 年 8 月期間 196 例患者，經傾向評分匹配后分為 2 組，即 LPD 組 98 例，OPD 組 98 例。其結果顯示：① 與 OPD 手術比較，LPD 手術的學習曲線中平均手術時間相對較長（432 min 比 328 min，P<0.001），大手術相關并發癥的發生率更高（32.7% 比 14.3%，P=0.002），臨床相關的胰瘺發生率更高（27.6% 比 13.3%，P=0.013），有較長的住院時間（21.06 d 比 16.94 d，P=0.033）和較低的中位術中失血量（200 mL 比 300 mL，P<0.001）。② LPD 患者的平均中位手術時間和住院時間在學習曲線的后期顯著縮短（P<0.001），與 OPD 患者相似。③ 年齡>60 歲和無擴張主胰管（MPD）是臨床相關胰瘺、主要手術相關并發癥、住院時間延長和術后 90 d 病死率的顯著預測因素（P<0.05）。
同時 Wang 等[25]進行了多中心的回顧性分析，2010 年 1 月至 2016 年 8 月在中國連續接受 LPD 治療的患者 1 029 例，對患者人口統計學、預后隨時間的變化、技術學習曲線以及醫院或外科醫生數量與患者預后之間的關系進行了單因素和多因素分析。結果顯示：① 所有中心的手術時間學習曲線分為 2 個峰，即 3～49 例和 21～96 例，手術時間縮短本身并不意味著手術能力提高或成功。② 進一步使用平均手術時間累積和（CUSUMOT）分析來識別所有中心的 LPD 學習曲線，平均 CUSUMOT 曲線圖顯示了學習過程的 3 個階段：即Ⅰ期 555 例（53.94%），包括所有中心的病例 1～40 例；Ⅱ期 344 例（33.43%），包括病例 41～104 例；Ⅲ期 130 例（12.63%），包括 104 例及以上病例。③ 隨著外科醫生經驗的積累，一些關鍵的圍手術期結果發生了變化：Ⅲ期患者行剖腹手術的轉化率明顯低于Ⅰ期患者（2.31% 比 7.57%，P=0.0346）；從Ⅰ ～Ⅲ期的手術時間顯著縮短（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的平均手術時間分別為 471.53、430.51 和 341.13 min，P<0.001）；Ⅲ期的術中出血量（150.0 mL）明顯低于Ⅰ期（200.0 mL，P<0.0292）；Ⅱ期后的住院時間顯著縮短（P<0.001）。④ 臨床相關的術后胰瘺（CR-POPF）的發生率隨手術經驗的增加呈下降趨勢。隨著經驗增加，3 級并發癥（Clavien-Dindo 并發癥分級系統）發生率顯著下降 ［ Ⅰ期 116 例（20.90%）、Ⅱ期 46 例（13.37%）、Ⅲ期 11 例（8.46%），P<0.01］。⑤ LPD 后 30 d 內再手術率從Ⅰ ～Ⅲ期顯著降低 ［ Ⅰ期 66 例（11.89%）、Ⅱ期 20 例（5.81%）、Ⅲ期 2 例（1.54%），P<0.001］。⑥ 30 d 病死率隨經驗增加呈下降趨勢，從 3.60% 下降到 0.00%（P<0.019 8）。⑦ 二期手術后，手術失敗率下降。⑧ 初始學習期后淋巴結收集較多，陽性邊緣率明顯下降 ［ Ⅰ期 17 例（3.06%）、Ⅱ期 2 例（0.58%）、Ⅲ期 0 例（0.00%），P<0.010 5］。
因為患者選擇的差異，不同的圍手術期治療方案，以及外科醫生自身手術技巧差異和醫學中心整體技術實力的差異，在不同的醫學中心，LPD 手術學習曲線存在差異是非常正常的現象。結合筆者所在醫學中心近 4 年來開展的數百例 LPD 手術經驗，總體來說外科醫生學習 LPD 手術過程中都會經歷 3 個階段。第 1 階段往往以順利完成手術為主要目標，該階段外科醫生還在學習摸索中，手術時間普遍偏長，術后并發癥也相對較多，手術中轉開腹率高，但是只要手術是按照規范完成的，手術切緣陰性率和淋巴結清掃程度都不會與后續階段存在顯著差異。第 2 階段為手術者的平臺期，這個階段術者已經積累了一定的經驗，手術的完成已不再是問題，但是技術進步卻陷入瓶頸期，難以向更高階段的成熟期轉變；這個階段術者內心會比較煎熬，關鍵技術已經逐漸掌握，但是并發癥發生率和手術時間并未顯著降低或縮短，中轉開腹率顯著下降，手術可以完成但依然感覺不夠順手。手術風格、吻合方式等也在這個階段逐漸定型，這是術者關鍵的悟道階段，一旦領悟了手術中一些關鍵點的細節，手術水平可以迅速進入成熟期即第 3 階段。手術者一旦進入成熟期，經過長期實踐積累和不斷改善，手術方式已逐漸定型，手術時間顯著縮短，手術過程順暢，術后并發癥和中轉開腹率顯著降低，對于這個階段的術者，LPD 手術已經完全成為常規，可謂氣定神閑的完成每一臺手術。這個階段的術者已不能滿足于常規的 LPD 手術，向著機器人手術等更高階段手術方式邁進。
3 展望
外科手術向著微創化和精準化方向發展的趨勢是不可阻擋的，已經有大量的研究證實，在熟練掌握 LPD 后，LPD 的并發癥比 OPD 更少，患者術后住院時間更短，恢復更快；同時，患者術后生存期與 OPD 沒有顯著差異[25]。基于以上循證醫學的證據，LPD 會得到越來越多的中心的認可，在不遠的將來，在適當的手術指征下，完全可以替代 OPD 成為主流術式。隨著微創外科培訓方式的不斷革新，外科醫生學習 LPD 的學習曲線必定會有進一步的改變，學習的初始階段和平臺期會逐漸縮短，學習曲線會更快地邁向成熟期。同樣的，伴隨著新的微創外科手術設備的普及，LPD 不僅會成為大的醫療中心的常規手術，更是會逐漸被機器人手術所替代。屆時外科醫生學習微創胰腺外科手術的學習曲線又會有新的變化，而唯一不變的是通過不斷進步的技術更好地服務于患者。
重要聲明
利益沖突聲明：作者聲明不存在任何利益沖突。
作者貢獻聲明：馬超群負責資料收集，文章撰寫；盧俊負責文章指導；周旭負責文章撰寫及校對審核。
1 概述
腹腔鏡技術在 20 世紀 80 年代的引入預示著普通外科手術革命的開始，幾乎在所有的腹部手術中都有應用。已有大量的臨床實踐證實腹腔鏡手術的安全性和有效性。大多數比較腹腔鏡和傳統開腹手術的研究表明，在胃癌、肝癌、結腸癌等許多領域，腹腔鏡手術的患者出血少，術后疼痛和并發癥少，住院時間短，美容效果好，住院花費少[1-2]。然而，在過去的 10 年中，腹腔鏡胰腺手術并沒有像胃腸、泌尿外科和婦科手術那樣被廣泛采用，幾乎所有的腹腔鏡胰腺手術都是在大型三級醫療中心中進行的。雖然腹腔鏡技術在胰腺外科領域已引入幾十年，但它主要集中在治療胰腺炎伴胰腺假性囊腫、腹腔鏡探查胰腺癌分期、晚期胰腺腫瘤姑息性手術等方面[3]。而傳統意義上的胰腺手術，如胰腺遠端切除術和胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD），由于術中吻合口重建多，標本大，也因為擔心可能出現嚴重的圍手術期并發癥，以及對惡性腫瘤根治不徹底等問題，一直被開放手術所壟斷[4]。
PD 是肝膽胰外科中最復雜的手術之一，需要廣泛的解剖和復雜的吻合重建[5]。第 1 例腹腔鏡 PD（laparoscopic PD，LPD）是由 Gagner 等[6]在 1994 年描述的，由于腹腔鏡技術的局限性和對嫻熟腹腔鏡技能的要求，至今這仍然是一個具有挑戰性的手術，需要較長的學習曲線。盡管腹腔鏡手術的可行性和安全性仍存在爭議，但在過去的 10 年里，LPD 在世界范圍內得到了越來越多的應用[7]。研究[8-9]表明，LPD 和開放 PD（OPD）兩種手術方法在術后并發癥發病率、短期腫瘤預后和長期總生存率方面沒有差異，而 LPD 與較低的術中出血量、較短的住院時間、較高的 R0 切除率和更多的淋巴結切除密切相關。另外一些研究[9-11]表明，LPD 術后胰瘺（POPF）發生率、胰腺切除術后出血和術后 30 d 病死率相對于 OPD 手術更高。盡管爭論仍在繼續，但是越來越多的中心熱衷于實施或計劃實施 LPD 手術，各級醫療中心對這種手術的熱情持續增長，LPD 的數量每年都在迅速增加。
引起上述爭議的一個主要原因是，比較 LPD 和 OPD 的安全性和有效性的傾向評分匹配分析缺乏考慮學習曲線對 LPD 的影響。LPD 手術操作具有相當的難度，對實施該手術的醫療機構和從業的外科醫生具有較高的要求。外科醫生需要相對較長的訓練時間才能熟練地完成這項具有挑戰性的手術。一些研究人員已經描述了提高 LPD 熟練度的學習曲線。然而，這些報告是基于單中心分析的，并且在不同的中心之間存在顯著的差異[12-14]。同時，醫療中心的實力以及醫生學習曲線不同階段與 LPD 術后預后顯著相關，但是其中的具體指標尚不清楚[15-16]。因此，為了促進 LPD 的進一步推廣，有必要評估更多中心的學習曲線[17]，比較 LPD 和 OPD 在學習曲線中的安全性和有效性。
目前缺乏大樣本、多中心的分析來詳細評估不同醫療中心 LPD 熟練度的學習曲線。因此分析國內外多中心 LPD 學習經驗，結合筆者單中心 LPD 學習過程的體會，描述 LPD 的學習曲線特征，分析不同中心、不同學習曲線階段患者的預后結果，并研究該手術的學習特點以及如何應用于適合的人群。
2 現狀和評論
已經有文獻[18-19]指出，外科醫生在實施復雜的腹腔手術過程中存在學習曲線，PD 至今仍然是一個極具挑戰性的手術。Tseng 等[20]研究了 3 位接受過培訓的外科醫生 PD 初始手術經驗，他們發現，在 60 例手術后，每個外科醫生在術中失血量、手術時間、住院時間和實現切緣陰性方面都有改善，認為隨著外科醫生經驗的積累，PD 的結果會有改善，在 PD 學習過程中存在固有的學習曲線。Tsamalaidze 等[21]分析單一外科醫生在 4 年期間實施了 124 例 PD（OPD=93 例、LPD=31 例），其中位手術時間為 305 min，且隨時間推移顯著改善，中位失血量為 250 mL，平均住院時間為 6 d，二者沒有隨時間變化；胰瘺發生率、總并發癥發生率、主要并發癥發生率、病死率和再入院率分別為 7.5%、41.1%、14.5%、1.6% 和 15.3%，且沒有隨時間變化。因此他們得出結論：隨著外科醫生經驗的積累，手術的時間得到大幅度縮短，但是 PD 的效果不會得到改善；通過適當的培訓、在大的醫療中心、熟練的指導和經驗豐富的多學科團隊的共同作用下，影響患者預后的學習過程可以顯著縮短。
以上主要是基于 PD 手術學習過程的研究，對是否存在固有的學習曲線得出了顯著不同的觀點。隨著手術器械的不斷進步和專業能力的不斷提高，LPD 手術的應用也越來越頻繁。這種復雜的手術是否需要較長的培訓時間以確保技術能力，是否存在固有的學習曲線？Kim 等[22]總結了 119 例在 2013 年 6 月至 2018 年 8 月期間，由一名外科醫生連續實施 LPD 的患者的醫療記錄，比較學習曲線各階段的圍手術期結果：① 累積和（CUSUM）分析結果顯示，在第 47 例手術之后，手術時間得到了改善。② 風險調整累積和（RA-CUSUM）分析手術重大并發癥（定義為 Clavien-Dindo 分級≥3 或中轉開放手術）的學習曲線，包括 3 個階段（階段 1：1～60 例；階段 2：61～83 例；階段 3：84～119 例），3 個階段的手術時間無顯著性差異，術中出血量明顯減少（P=0.032），術后無死亡病例；第 3 階段患者術后并發癥、胰瘺（B/C 級）和胰瘺后出血發生率明顯低于第 2 階段患者（2.8% 比 21.7%，P=0.019；2.8% 比 17.4%，P=0.049；0.0% 比 13.0%，P=0.026），但在第 1 階段和第 2 階段之間沒有明顯差異。③ 術后住院時間逐漸縮短，且第 3 階段患者住院時間明顯短于第 1 階段患者（9.1 d 比 16.7 d，P=0.001）。因此得出結論：在完成 60 例 LPD 手術后，手術失敗率逐漸下降，但在 84 例之前進入平臺期，重大并發癥發生率穩定，84 例后手術進入成熟期，失敗率和住院時間顯著下降或縮短。因此認為在學習 LPD 的早期階段（60 例以內），外科醫生要關注的重點是避免手術的重大并發癥。
然而 Nagakawa 等[23]認為并不需要那么多病歷就可以讓肝膽胰外科醫生渡過入門階段，直到手術技術成熟，他們認為：① LPD 的學習曲線可分為初始階段（1～20 例）、穩定階段（21～30 例）和成熟階段（30～50 例）。② 在初始期和穩定期，淋巴結清掃所需時間明顯更長（P<0.01），但在成熟期卻不是（P=0.51）。③ 同樣的初始期和穩定期，患者術中出血量也比成熟期更多（P=0.04）。因此胰腺外科醫生大概需要 30 例以上的病例渡過入門階段，直到 LPD 手術成熟穩定。以上的國外研究均認為 LPD 學習過程中存在學習曲線，但是對學習過程的關鍵節點的認識存在差異。這可能與研究者所選取的醫學中心醫療水平存在的差異，也可能與選取的樣本數有限以及外科醫生本身的差異有關。
國內開展 LPD 手術已經有 10 余年歷史。近年 Huang 等[24]報道了單中心使用匹配傾向評分來比較 LPD 和 OPD 在學習曲線中的安全性和有效性，回顧分析 2016 年 9 月至 2019 年 8 月期間 196 例患者，經傾向評分匹配后分為 2 組，即 LPD 組 98 例，OPD 組 98 例。其結果顯示：① 與 OPD 手術比較，LPD 手術的學習曲線中平均手術時間相對較長（432 min 比 328 min，P<0.001），大手術相關并發癥的發生率更高（32.7% 比 14.3%，P=0.002），臨床相關的胰瘺發生率更高（27.6% 比 13.3%，P=0.013），有較長的住院時間（21.06 d 比 16.94 d，P=0.033）和較低的中位術中失血量（200 mL 比 300 mL，P<0.001）。② LPD 患者的平均中位手術時間和住院時間在學習曲線的后期顯著縮短（P<0.001），與 OPD 患者相似。③ 年齡>60 歲和無擴張主胰管（MPD）是臨床相關胰瘺、主要手術相關并發癥、住院時間延長和術后 90 d 病死率的顯著預測因素（P<0.05）。
同時 Wang 等[25]進行了多中心的回顧性分析，2010 年 1 月至 2016 年 8 月在中國連續接受 LPD 治療的患者 1 029 例，對患者人口統計學、預后隨時間的變化、技術學習曲線以及醫院或外科醫生數量與患者預后之間的關系進行了單因素和多因素分析。結果顯示：① 所有中心的手術時間學習曲線分為 2 個峰，即 3～49 例和 21～96 例，手術時間縮短本身并不意味著手術能力提高或成功。② 進一步使用平均手術時間累積和（CUSUMOT）分析來識別所有中心的 LPD 學習曲線，平均 CUSUMOT 曲線圖顯示了學習過程的 3 個階段：即Ⅰ期 555 例（53.94%），包括所有中心的病例 1～40 例；Ⅱ期 344 例（33.43%），包括病例 41～104 例；Ⅲ期 130 例（12.63%），包括 104 例及以上病例。③ 隨著外科醫生經驗的積累，一些關鍵的圍手術期結果發生了變化：Ⅲ期患者行剖腹手術的轉化率明顯低于Ⅰ期患者（2.31% 比 7.57%，P=0.0346）；從Ⅰ ～Ⅲ期的手術時間顯著縮短（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的平均手術時間分別為 471.53、430.51 和 341.13 min，P<0.001）；Ⅲ期的術中出血量（150.0 mL）明顯低于Ⅰ期（200.0 mL，P<0.0292）；Ⅱ期后的住院時間顯著縮短（P<0.001）。④ 臨床相關的術后胰瘺（CR-POPF）的發生率隨手術經驗的增加呈下降趨勢。隨著經驗增加，3 級并發癥（Clavien-Dindo 并發癥分級系統）發生率顯著下降 ［ Ⅰ期 116 例（20.90%）、Ⅱ期 46 例（13.37%）、Ⅲ期 11 例（8.46%），P<0.01］。⑤ LPD 后 30 d 內再手術率從Ⅰ ～Ⅲ期顯著降低 ［ Ⅰ期 66 例（11.89%）、Ⅱ期 20 例（5.81%）、Ⅲ期 2 例（1.54%），P<0.001］。⑥ 30 d 病死率隨經驗增加呈下降趨勢，從 3.60% 下降到 0.00%（P<0.019 8）。⑦ 二期手術后，手術失敗率下降。⑧ 初始學習期后淋巴結收集較多，陽性邊緣率明顯下降 ［ Ⅰ期 17 例（3.06%）、Ⅱ期 2 例（0.58%）、Ⅲ期 0 例（0.00%），P<0.010 5］。
因為患者選擇的差異，不同的圍手術期治療方案，以及外科醫生自身手術技巧差異和醫學中心整體技術實力的差異，在不同的醫學中心，LPD 手術學習曲線存在差異是非常正常的現象。結合筆者所在醫學中心近 4 年來開展的數百例 LPD 手術經驗，總體來說外科醫生學習 LPD 手術過程中都會經歷 3 個階段。第 1 階段往往以順利完成手術為主要目標，該階段外科醫生還在學習摸索中，手術時間普遍偏長，術后并發癥也相對較多，手術中轉開腹率高，但是只要手術是按照規范完成的，手術切緣陰性率和淋巴結清掃程度都不會與后續階段存在顯著差異。第 2 階段為手術者的平臺期，這個階段術者已經積累了一定的經驗，手術的完成已不再是問題，但是技術進步卻陷入瓶頸期，難以向更高階段的成熟期轉變；這個階段術者內心會比較煎熬，關鍵技術已經逐漸掌握，但是并發癥發生率和手術時間并未顯著降低或縮短，中轉開腹率顯著下降，手術可以完成但依然感覺不夠順手。手術風格、吻合方式等也在這個階段逐漸定型，這是術者關鍵的悟道階段，一旦領悟了手術中一些關鍵點的細節，手術水平可以迅速進入成熟期即第 3 階段。手術者一旦進入成熟期，經過長期實踐積累和不斷改善，手術方式已逐漸定型，手術時間顯著縮短，手術過程順暢，術后并發癥和中轉開腹率顯著降低，對于這個階段的術者，LPD 手術已經完全成為常規，可謂氣定神閑的完成每一臺手術。這個階段的術者已不能滿足于常規的 LPD 手術，向著機器人手術等更高階段手術方式邁進。
3 展望
外科手術向著微創化和精準化方向發展的趨勢是不可阻擋的，已經有大量的研究證實，在熟練掌握 LPD 后，LPD 的并發癥比 OPD 更少，患者術后住院時間更短，恢復更快；同時，患者術后生存期與 OPD 沒有顯著差異[25]。基于以上循證醫學的證據，LPD 會得到越來越多的中心的認可，在不遠的將來，在適當的手術指征下，完全可以替代 OPD 成為主流術式。隨著微創外科培訓方式的不斷革新，外科醫生學習 LPD 的學習曲線必定會有進一步的改變，學習的初始階段和平臺期會逐漸縮短，學習曲線會更快地邁向成熟期。同樣的，伴隨著新的微創外科手術設備的普及，LPD 不僅會成為大的醫療中心的常規手術，更是會逐漸被機器人手術所替代。屆時外科醫生學習微創胰腺外科手術的學習曲線又會有新的變化，而唯一不變的是通過不斷進步的技術更好地服務于患者。
重要聲明
利益沖突聲明：作者聲明不存在任何利益沖突。
作者貢獻聲明：馬超群負責資料收集，文章撰寫；盧俊負責文章指導；周旭負責文章撰寫及校對審核。