引用本文： 蔣維榮, 王蕊, 曹棟, 孫斌杰, 李云鋒, 俞永江. 不同皮膚閉合方式對腸造口回納術后并發癥影響的網狀meta分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(3): 353-361. doi: 10.7507/1007-9424.202106028 復制
腸造口是普外科最常見手術之一，我國每年有超過10萬人接受腸造口術[1-2]，臨時造口通常在3～6個月后回納。手術部位感染（surgical site infection，SSI）是造口回納術后最常見的并發癥，發生率可達15.5%～41%[3-4]，不僅會導致傷口延遲愈合、引發患者焦慮、延長住院時間和增加醫療費用，還可能增加術后切口疝發生率，嚴重者需要二次手術治療[5-6]。為減少術后并發癥人們一直在探索新的造口閉合方式，包括傳統的線性縫合、荷包縫合、十字縫合、線性縫合加引流、荷包縫合加引流及線性縫合加生物補片，不同的閉合方式都有其獨特的優勢及劣勢[7-8]，最佳的皮膚閉合方式仍存在爭議[9]。此外，相關研究[10-11]表明：造口閉合時置入補片可有效降低切口疝的發生，但在迄今為止發表的研究中，并未明確生物補片對SSI發生率的影響。目前，部分閉合方式間缺乏直接比較的研究，也沒有相關的網狀meta分析發表。因此，本研究運用網狀meta分析方法，對腸造口閉合中不同皮膚閉合方式進行系統評價，以期為臨床實踐提供依據。本研究已在PROSERO注冊 (注冊號：CRD42021245667)。
1 資料與方法
1.1 文獻納入標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），不論是否進行分配隱藏及盲法。
1.1.2 研究對象
腸造口術后需行造口回納的患者（年齡≥18 歲），不論造口原因是良性或惡性疾病。
1.1.3 干預措施
比較造口回納術中不同皮膚閉合方式包括：線性縫合、荷包縫合、十字縫合、線性縫合+引流、荷包縫合+引流以及線性縫合+生物補片。
1.1.4 結局指標
① SSI；② 手術時間；③ 住院時間。
1.2 排除標準
① 干預措施及結局指標不一致的研究；② 非RCT研究；③ 無法獲取所需要的數據的研究；④ 重復發表的研究。
1.3 文獻檢索策略
檢索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、PubMed、Embase、Cochrane Library和Web of Science數據庫，搜集腸造口回納手術中不同皮膚閉合方式間比較的RCT研究，檢索時限均為建庫至 2021年2月1日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行。中文檢索詞包括：造口術、結腸造口、回腸造口、閉合、荷包縫合、十字縫合、線性縫合、引流、反轉、回納、還納等；英文檢索詞包括：surgical stomas、stoma site、enterostomy、colostomy、ileostomy、closure of ileostomy、surgical mesh、purse-string 、linear closure及gunsight closure。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
圖1
1.4 文獻篩選與資料提取
使用Endnote文獻管理軟件去除重復文獻,再由兩名研究者按照納入和排除標準獨立篩選文獻，提取資料后交叉核對。對有分歧且難以確定是否納入的研究通過和第3位研究者討論決定其是否納入。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：論文題目、作者及發表時間；② 研究樣本的基線數據、干預措施及結局指標；③ 偏倚風險評估的相關信息。
1.5 納入研究的偏倚風險評價
按照 Cochrane 系統評價手冊提供的風險偏倚評估工具對納入研究進行質量評價，由兩名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。
1.6 統計學方法
采用R 3.6.1軟件調用gemtc程序包構建馬爾科夫鏈-蒙特卡羅框架（Markov chain-Monte Carlo，MCMC）來進行貝葉斯網狀 meta分析。本研究采用隨機效應模型，模型鏈數為4，迭代次數為60 000次，前10 000次為退火，消除初始值的影響，后50 000次用于迭代。二分類效應量選用相對危險度（risk ratio，RR），連續性效應量選用均數差（mean difference，MD）為統計量，均采用95%可信區間（95%CI）。繪制收斂性診斷圖和軌跡密度圖對模型收斂性和穩定性進行評價。采用節點分析法進行非一致性檢驗，若差異無統計學意義（P>0.05），采用一致性模型進行分析并進行結果排序，反之采用非一致性模型。采用累積概率下面積（surface under the cumulative ranking，SUCRA）對干預措施進行優劣排序。使用Stata MP16.0 軟件繪制網狀證據圖和校正漏斗圖。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索流程及結果
文獻檢索流程及結果見圖1。
圖1
示文獻篩選流程
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
2.2.1 納入研究的基本特征
本研究共納入16個研究[1,9,12-25]，納入研究包含6種不同的皮膚閉合方式：線性縫合、荷包縫合、十字縫合、線性縫合+引流、荷包縫合+引流和線性縫合+生物補片，納入研究均為雙臂研究，9個研究比較了線性縫合和荷包縫合，4個研究比較了線性縫合和線性縫合+引流，1個研究比較了線性縫合和線性縫合+生物補片，1個研究比較了荷包縫合和十字縫合，1個研究比較了荷包縫合和荷包縫合+引流。具體見表1。
表1
納入研究的基本特征
2.2.2 納入研究偏倚風險評價結果
納入的16個研究[1, 9, 12-25]均提及隨機且描述了隨機方法的具體細節，11個研究[1, 9, 14-16, 18-19, 21-24]描述了隱蔽分組的具體細節。 因研究本身的限制，所有納入研究均未對患者及評估者施盲。具體的納入研究偏倚風險評價結果見圖2a和2b。
圖2
示納入研究偏倚風險評價結果和結局指標的網狀關系
a：納入研究的方法學質量總結；b：方法學質量比例；c～e：示SSI（c）、手術時間（d）和住院時間（e）的網狀關系，圓點以每項研究的總人數賦值，圓點的大小代表了總人數的多少，各圓點之間的連線以標準誤賦值，連線的粗細代表了標準誤的大小，并以連線的不同顏色區分是否進行分配隱藏，黃色為是，綠色為否
2.3 納入研究的網狀關系圖
本研究不同結局指標（SSI、手術時間和住院時間）的網狀關系見圖2c～2e。 SSI的網狀關系圖（圖2c）提示：線性縫合，荷包縫合和線性縫合+引流間形成閉環，提示既有直接比較，也有間接比較十字縫合，線性縫合加引流和線性分縫合+生物補片間無直接比較的證據；手術時間（圖2d）和住院時間（圖2e）指標下無閉環形成，提示手術時間指標下十字縫合、線性縫合+引流、荷包縫合+引流和線性縫合+生物補片間無直接比較的研究，住院時間指標下十字縫合和線性縫合+引流無直接比較的研究。
2.4 納入研究收斂性和穩定性評價結果
通過繪制收斂性診斷圖和軌跡密度圖對模型收斂性和穩定性進行評價，模型在迭代50 000次之前，收斂診斷圖和軌跡圖已收斂，密度圖為一條形態呈正態分布平滑的曲線，Bandwidth值趨近于0，提示模型收斂程度滿意，穩定性良好。以SSI指標為例，其收斂診斷圖、軌跡圖和密度圖見圖3a和3b。
圖3
示SSI的收斂診斷圖、軌跡圖和密度圖以及SSI、手術時間和住院時間的校正漏斗圖
a：收斂診斷圖；b：軌跡圖和密度圖；圖中1代表線性縫合；2代表荷包縫合；3代表十字縫合；4代表線性縫合＋引流；5代表線性縫合＋生物補片；c～e：示SSI（c）、手術時間（d）和住院時間（e）的校正漏斗圖
2.5 納入研究異質性檢驗及不一致性檢驗結果
所有結局指標納入研究間異質性檢驗均I2<50%；節點分析法進行直接比較和間接比較的非一致性檢驗，僅SSI指標下存在閉合環，節點分析法結果顯示線性縫合、荷包縫合和線性縫合+引流間比較P值分別為0.73、0.74和0.74，提示直接比較和間接比較結果一致。表明數據一致性好，均采用一致性模型分析。
2.6 網狀 meta 分析結果
2.6.1 SSI
共納入15個研究[1,9,12-22,24-25]，其網狀meta分析結果顯示：傳統的線性縫合術后SSI發生率高于荷包縫合 ［RR=6.04，95%CI（3.11，16.89），P<0.0001］、十字縫合 ［RR=10.75， 95%CI （1.12，152.12），P=0.04］ 和線性縫合+引流 ［RR=3.18，95%CI（1.24，10.20），P=0.03］，荷包縫合術后SSI發生率低于線性縫合+生物補片 ［RR=0.15， 95%CI（0.01，0.88），P=0.03］，其余閉合方式間術后SSI發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。具體見表2。
表2
不同造口閉合方式間比較術后SSI的網狀 meta 分析結果
2.6.2 手術時間及住院時間
手術時間分析共納入13個研究[1,12,14-18,20-25]，其網狀meta分析結果顯示：6種閉合方式手術時間相似，干預措施之間差異均無統計學意義（P>0.05），具體見表3。 住院時間分析共納入11個研究[12,14-18,20-22,24-25]，其網狀meta分析結果顯示：線性縫合術后患者住院時間較線性縫合+引流更長 ［MD=1.16， 95%CI（0.29，2.20），P=0.02］，其余閉合方式間術后住院時間比較均無統計學意義（P>0.05），具體見表4。
表3
不同造口閉合方式間比較手術時間的網狀 meta 分析結果
表4
不同造口閉合方式間比較住院時間的網狀 meta 分析結果
根據SUCRA對干預措施進行排序： SSI的排序為十字縫合和荷包縫合兩種干預措施表現較好，其次為線性縫合+引流，線性縫合和線性縫合+生物補片表現較差；手術時間的排序為荷包縫合、荷包縫合+引流、線性縫合、線性縫合+引流、十字縫合及線性縫合+生物補片，提示采用荷包縫合或在皮膚閉合時置入引流不會明顯增加手術時間；住院時間的排序為線性縫合+引流最佳，荷包縫合和十字縫合兩種干預措施結果相當，傳統的線性縫合最差。具體見表5。
表5
不同結局指標下不同造口閉合方式的優劣排序
2.7 發表偏倚
繪制校正漏斗圖檢驗發表偏倚，其結果顯示各研究點基本對稱分布于漏斗兩側，存在發表偏倚的可能性較小（圖3c～3e）。
3 討論
腸造口術是通過手術方式將腸管和腹壁相通，以達到腸內營養或排出腸內容物的目的，多見于惡性腫瘤、炎性腸病、外傷等的治療，臨時造口可在患者病情好轉后擇期行造口回納[26-27]，盡管醫療水平不斷提高，但是造口回納術后并發癥總發生率仍可高達43%～70%[28-29]。因此，選擇合適的手術方式以降低術后并發癥的發生率及提高患者滿意度是至關重要的。
造口回納最常見的皮膚閉合方式是線性閉合，但由于手術中腸內容物污染術區，即使術前預防性使用抗生素，采用線性縫合術后SSI發生率仍較高[30]。為此，Banerjee等[7]在1997年首次采用荷包縫合方式行皮膚閉合；Lim等[8]在2010年提出十字縫合的方式進行皮膚閉合，均是為了引出傷口滲液，降低術后SSI的風險，即使傷口發生感染，也可以早期排除膿液，防止感染的加重。通過網狀meta分析，本研究比較了腸造口回納中不同皮膚閉合方式對術后SSI發生率的影響并進行排序，其結果顯示： 與傳統的線性縫合相比較，荷包縫合、十字縫合、線性縫合+引流以及荷包縫合+引流均有助于降低術后SSI的發生率，線性縫合+生物補片可能不會增加術后SSI的風險，且不同的閉合方式在手術時間方面的差異無統計學意義。這與Hajibandeh等[31]和吳永彪等[32]的meta分析結果一致。
切口疝是造口回納術后常見并發癥之一，造口回納時置入補片可有效降低切口疝的發生，但是造口回納術屬于Ⅲ類切口，手術切口暴露時間延長可能會增加SSI的風險[3]。此外，相關研究[33-34]表明：在污染區域置入補片，一旦感染累及補片，由于合成補片置入后缺乏內源性血管網絡，無法清除細菌，從而引起慢性感染、腸梗阻、腸瘺等并發癥。但是生物補片置入后可在一定程度上重建血運，使免疫細胞和抗生素滲透到感染部位，因此生物補片對感染具有更高的抵抗力，甚至在發生感染時不需要將其移除；生物補片還可以為術區組織和血管的生長提供生物支架，加速切口組織的愈合[35-36]。此外，本研究結果提示和其他閉合方式相比，置入補片并不會顯著延長手術時間，因此造口回納后置入生物補片可能不會增加術后SSI風險。
荷包縫合和十字縫合雖可以有效降低術后SSI的風險，但是這兩種方式行皮膚閉合后均留有小孔，皮緣未完全對合，因此愈合后瘢痕周圍皮膚可能呈放射狀褶皺。 但是相關研究[9]結果提示：大多數患者愈合后為點狀瘢痕，僅有少數患者出現放射狀瘢痕。同樣的，吳永彪等[32]的研究對線性縫合和荷包縫合術后患者瘢痕滿意度進行了匯總，納入的9個研究中患者滿意度相似，因此不同的皮膚閉合方式在傷口愈合美觀度方面可能沒有顯著差異。但是，術中采用何種皮膚閉合方式，還應該考慮不同皮膚閉合方式間傷口完全愈合時間、術后傷口護理、醫療成本等因素，結合患者情況，選擇最佳手術方式。
本研究存在一定的局限性： ① 部分皮膚閉合方式的納入研究較少，樣本量也較小，可能對研究結果造成影響；② 受限于干預措施，納入研究無法采用盲法，可能存在實施、測量等偏倚；③ 多數研究遠期隨訪結局少，無法評價不同干預措施對切口疝的影響 。
綜上所述， 基于網狀meta分析和排序結果，荷包縫合和十字縫合在降低術后SSI方面有較好表現，可能是腸造口回納術中較優的皮膚閉合方式。但本結論尚需更多大樣本和高質量的RCT研究予以證實。此外，應該進一步評估不同皮膚閉合方式對切口疝的影響。
重要聲明
利益沖突聲明： 本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：蔣維榮是本研究設計者和執行人、完成數據提取、分析及論文初稿的寫作；王蕊和曹棟參與研究設計和結果分析；俞永江、孫斌杰和李云鋒直接參與實施研究、獲取研究經費并具有支持性貢獻。
腸造口是普外科最常見手術之一，我國每年有超過10萬人接受腸造口術[1-2]，臨時造口通常在3～6個月后回納。手術部位感染（surgical site infection，SSI）是造口回納術后最常見的并發癥，發生率可達15.5%～41%[3-4]，不僅會導致傷口延遲愈合、引發患者焦慮、延長住院時間和增加醫療費用，還可能增加術后切口疝發生率，嚴重者需要二次手術治療[5-6]。為減少術后并發癥人們一直在探索新的造口閉合方式，包括傳統的線性縫合、荷包縫合、十字縫合、線性縫合加引流、荷包縫合加引流及線性縫合加生物補片，不同的閉合方式都有其獨特的優勢及劣勢[7-8]，最佳的皮膚閉合方式仍存在爭議[9]。此外，相關研究[10-11]表明：造口閉合時置入補片可有效降低切口疝的發生，但在迄今為止發表的研究中，并未明確生物補片對SSI發生率的影響。目前，部分閉合方式間缺乏直接比較的研究，也沒有相關的網狀meta分析發表。因此，本研究運用網狀meta分析方法，對腸造口閉合中不同皮膚閉合方式進行系統評價，以期為臨床實踐提供依據。本研究已在PROSERO注冊 (注冊號：CRD42021245667)。
1 資料與方法
1.1 文獻納入標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），不論是否進行分配隱藏及盲法。
1.1.2 研究對象
腸造口術后需行造口回納的患者（年齡≥18 歲），不論造口原因是良性或惡性疾病。
1.1.3 干預措施
比較造口回納術中不同皮膚閉合方式包括：線性縫合、荷包縫合、十字縫合、線性縫合+引流、荷包縫合+引流以及線性縫合+生物補片。
1.1.4 結局指標
① SSI；② 手術時間；③ 住院時間。
1.2 排除標準
① 干預措施及結局指標不一致的研究；② 非RCT研究；③ 無法獲取所需要的數據的研究；④ 重復發表的研究。
1.3 文獻檢索策略
檢索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、PubMed、Embase、Cochrane Library和Web of Science數據庫，搜集腸造口回納手術中不同皮膚閉合方式間比較的RCT研究，檢索時限均為建庫至 2021年2月1日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行。中文檢索詞包括：造口術、結腸造口、回腸造口、閉合、荷包縫合、十字縫合、線性縫合、引流、反轉、回納、還納等；英文檢索詞包括：surgical stomas、stoma site、enterostomy、colostomy、ileostomy、closure of ileostomy、surgical mesh、purse-string 、linear closure及gunsight closure。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
圖1
1.4 文獻篩選與資料提取
使用Endnote文獻管理軟件去除重復文獻,再由兩名研究者按照納入和排除標準獨立篩選文獻，提取資料后交叉核對。對有分歧且難以確定是否納入的研究通過和第3位研究者討論決定其是否納入。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：論文題目、作者及發表時間；② 研究樣本的基線數據、干預措施及結局指標；③ 偏倚風險評估的相關信息。
1.5 納入研究的偏倚風險評價
按照 Cochrane 系統評價手冊提供的風險偏倚評估工具對納入研究進行質量評價，由兩名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。
1.6 統計學方法
采用R 3.6.1軟件調用gemtc程序包構建馬爾科夫鏈-蒙特卡羅框架（Markov chain-Monte Carlo，MCMC）來進行貝葉斯網狀 meta分析。本研究采用隨機效應模型，模型鏈數為4，迭代次數為60 000次，前10 000次為退火，消除初始值的影響，后50 000次用于迭代。二分類效應量選用相對危險度（risk ratio，RR），連續性效應量選用均數差（mean difference，MD）為統計量，均采用95%可信區間（95%CI）。繪制收斂性診斷圖和軌跡密度圖對模型收斂性和穩定性進行評價。采用節點分析法進行非一致性檢驗，若差異無統計學意義（P>0.05），采用一致性模型進行分析并進行結果排序，反之采用非一致性模型。采用累積概率下面積（surface under the cumulative ranking，SUCRA）對干預措施進行優劣排序。使用Stata MP16.0 軟件繪制網狀證據圖和校正漏斗圖。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索流程及結果
文獻檢索流程及結果見圖1。
圖1
示文獻篩選流程
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
2.2.1 納入研究的基本特征
本研究共納入16個研究[1,9,12-25]，納入研究包含6種不同的皮膚閉合方式：線性縫合、荷包縫合、十字縫合、線性縫合+引流、荷包縫合+引流和線性縫合+生物補片，納入研究均為雙臂研究，9個研究比較了線性縫合和荷包縫合，4個研究比較了線性縫合和線性縫合+引流，1個研究比較了線性縫合和線性縫合+生物補片，1個研究比較了荷包縫合和十字縫合，1個研究比較了荷包縫合和荷包縫合+引流。具體見表1。
表1
納入研究的基本特征
2.2.2 納入研究偏倚風險評價結果
納入的16個研究[1, 9, 12-25]均提及隨機且描述了隨機方法的具體細節，11個研究[1, 9, 14-16, 18-19, 21-24]描述了隱蔽分組的具體細節。 因研究本身的限制，所有納入研究均未對患者及評估者施盲。具體的納入研究偏倚風險評價結果見圖2a和2b。
圖2
示納入研究偏倚風險評價結果和結局指標的網狀關系
a：納入研究的方法學質量總結；b：方法學質量比例；c～e：示SSI（c）、手術時間（d）和住院時間（e）的網狀關系，圓點以每項研究的總人數賦值，圓點的大小代表了總人數的多少，各圓點之間的連線以標準誤賦值，連線的粗細代表了標準誤的大小，并以連線的不同顏色區分是否進行分配隱藏，黃色為是，綠色為否
2.3 納入研究的網狀關系圖
本研究不同結局指標（SSI、手術時間和住院時間）的網狀關系見圖2c～2e。 SSI的網狀關系圖（圖2c）提示：線性縫合，荷包縫合和線性縫合+引流間形成閉環，提示既有直接比較，也有間接比較十字縫合，線性縫合加引流和線性分縫合+生物補片間無直接比較的證據；手術時間（圖2d）和住院時間（圖2e）指標下無閉環形成，提示手術時間指標下十字縫合、線性縫合+引流、荷包縫合+引流和線性縫合+生物補片間無直接比較的研究，住院時間指標下十字縫合和線性縫合+引流無直接比較的研究。
2.4 納入研究收斂性和穩定性評價結果
通過繪制收斂性診斷圖和軌跡密度圖對模型收斂性和穩定性進行評價，模型在迭代50 000次之前，收斂診斷圖和軌跡圖已收斂，密度圖為一條形態呈正態分布平滑的曲線，Bandwidth值趨近于0，提示模型收斂程度滿意，穩定性良好。以SSI指標為例，其收斂診斷圖、軌跡圖和密度圖見圖3a和3b。
圖3
示SSI的收斂診斷圖、軌跡圖和密度圖以及SSI、手術時間和住院時間的校正漏斗圖
a：收斂診斷圖；b：軌跡圖和密度圖；圖中1代表線性縫合；2代表荷包縫合；3代表十字縫合；4代表線性縫合＋引流；5代表線性縫合＋生物補片；c～e：示SSI（c）、手術時間（d）和住院時間（e）的校正漏斗圖
2.5 納入研究異質性檢驗及不一致性檢驗結果
所有結局指標納入研究間異質性檢驗均I2<50%；節點分析法進行直接比較和間接比較的非一致性檢驗，僅SSI指標下存在閉合環，節點分析法結果顯示線性縫合、荷包縫合和線性縫合+引流間比較P值分別為0.73、0.74和0.74，提示直接比較和間接比較結果一致。表明數據一致性好，均采用一致性模型分析。
2.6 網狀 meta 分析結果
2.6.1 SSI
共納入15個研究[1,9,12-22,24-25]，其網狀meta分析結果顯示：傳統的線性縫合術后SSI發生率高于荷包縫合 ［RR=6.04，95%CI（3.11，16.89），P<0.0001］、十字縫合 ［RR=10.75， 95%CI （1.12，152.12），P=0.04］ 和線性縫合+引流 ［RR=3.18，95%CI（1.24，10.20），P=0.03］，荷包縫合術后SSI發生率低于線性縫合+生物補片 ［RR=0.15， 95%CI（0.01，0.88），P=0.03］，其余閉合方式間術后SSI發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。具體見表2。
表2
不同造口閉合方式間比較術后SSI的網狀 meta 分析結果
2.6.2 手術時間及住院時間
手術時間分析共納入13個研究[1,12,14-18,20-25]，其網狀meta分析結果顯示：6種閉合方式手術時間相似，干預措施之間差異均無統計學意義（P>0.05），具體見表3。 住院時間分析共納入11個研究[12,14-18,20-22,24-25]，其網狀meta分析結果顯示：線性縫合術后患者住院時間較線性縫合+引流更長 ［MD=1.16， 95%CI（0.29，2.20），P=0.02］，其余閉合方式間術后住院時間比較均無統計學意義（P>0.05），具體見表4。
表3
不同造口閉合方式間比較手術時間的網狀 meta 分析結果
表4
不同造口閉合方式間比較住院時間的網狀 meta 分析結果
根據SUCRA對干預措施進行排序： SSI的排序為十字縫合和荷包縫合兩種干預措施表現較好，其次為線性縫合+引流，線性縫合和線性縫合+生物補片表現較差；手術時間的排序為荷包縫合、荷包縫合+引流、線性縫合、線性縫合+引流、十字縫合及線性縫合+生物補片，提示采用荷包縫合或在皮膚閉合時置入引流不會明顯增加手術時間；住院時間的排序為線性縫合+引流最佳，荷包縫合和十字縫合兩種干預措施結果相當，傳統的線性縫合最差。具體見表5。
表5
不同結局指標下不同造口閉合方式的優劣排序
2.7 發表偏倚
繪制校正漏斗圖檢驗發表偏倚，其結果顯示各研究點基本對稱分布于漏斗兩側，存在發表偏倚的可能性較小（圖3c～3e）。
3 討論
腸造口術是通過手術方式將腸管和腹壁相通，以達到腸內營養或排出腸內容物的目的，多見于惡性腫瘤、炎性腸病、外傷等的治療，臨時造口可在患者病情好轉后擇期行造口回納[26-27]，盡管醫療水平不斷提高，但是造口回納術后并發癥總發生率仍可高達43%～70%[28-29]。因此，選擇合適的手術方式以降低術后并發癥的發生率及提高患者滿意度是至關重要的。
造口回納最常見的皮膚閉合方式是線性閉合，但由于手術中腸內容物污染術區，即使術前預防性使用抗生素，采用線性縫合術后SSI發生率仍較高[30]。為此，Banerjee等[7]在1997年首次采用荷包縫合方式行皮膚閉合；Lim等[8]在2010年提出十字縫合的方式進行皮膚閉合，均是為了引出傷口滲液，降低術后SSI的風險，即使傷口發生感染，也可以早期排除膿液，防止感染的加重。通過網狀meta分析，本研究比較了腸造口回納中不同皮膚閉合方式對術后SSI發生率的影響并進行排序，其結果顯示： 與傳統的線性縫合相比較，荷包縫合、十字縫合、線性縫合+引流以及荷包縫合+引流均有助于降低術后SSI的發生率，線性縫合+生物補片可能不會增加術后SSI的風險，且不同的閉合方式在手術時間方面的差異無統計學意義。這與Hajibandeh等[31]和吳永彪等[32]的meta分析結果一致。
切口疝是造口回納術后常見并發癥之一，造口回納時置入補片可有效降低切口疝的發生，但是造口回納術屬于Ⅲ類切口，手術切口暴露時間延長可能會增加SSI的風險[3]。此外，相關研究[33-34]表明：在污染區域置入補片，一旦感染累及補片，由于合成補片置入后缺乏內源性血管網絡，無法清除細菌，從而引起慢性感染、腸梗阻、腸瘺等并發癥。但是生物補片置入后可在一定程度上重建血運，使免疫細胞和抗生素滲透到感染部位，因此生物補片對感染具有更高的抵抗力，甚至在發生感染時不需要將其移除；生物補片還可以為術區組織和血管的生長提供生物支架，加速切口組織的愈合[35-36]。此外，本研究結果提示和其他閉合方式相比，置入補片并不會顯著延長手術時間，因此造口回納后置入生物補片可能不會增加術后SSI風險。
荷包縫合和十字縫合雖可以有效降低術后SSI的風險，但是這兩種方式行皮膚閉合后均留有小孔，皮緣未完全對合，因此愈合后瘢痕周圍皮膚可能呈放射狀褶皺。 但是相關研究[9]結果提示：大多數患者愈合后為點狀瘢痕，僅有少數患者出現放射狀瘢痕。同樣的，吳永彪等[32]的研究對線性縫合和荷包縫合術后患者瘢痕滿意度進行了匯總，納入的9個研究中患者滿意度相似，因此不同的皮膚閉合方式在傷口愈合美觀度方面可能沒有顯著差異。但是，術中采用何種皮膚閉合方式，還應該考慮不同皮膚閉合方式間傷口完全愈合時間、術后傷口護理、醫療成本等因素，結合患者情況，選擇最佳手術方式。
本研究存在一定的局限性： ① 部分皮膚閉合方式的納入研究較少，樣本量也較小，可能對研究結果造成影響；② 受限于干預措施，納入研究無法采用盲法，可能存在實施、測量等偏倚；③ 多數研究遠期隨訪結局少，無法評價不同干預措施對切口疝的影響 。
綜上所述， 基于網狀meta分析和排序結果，荷包縫合和十字縫合在降低術后SSI方面有較好表現，可能是腸造口回納術中較優的皮膚閉合方式。但本結論尚需更多大樣本和高質量的RCT研究予以證實。此外，應該進一步評估不同皮膚閉合方式對切口疝的影響。
重要聲明
利益沖突聲明： 本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：蔣維榮是本研究設計者和執行人、完成數據提取、分析及論文初稿的寫作；王蕊和曹棟參與研究設計和結果分析；俞永江、孫斌杰和李云鋒直接參與實施研究、獲取研究經費并具有支持性貢獻。
