引用本文： 王一琳, 黃明君, 熊方麗, 郁禾, 汪曉東. 直腸癌患者術后LARS發生程度對生活質量影響的meta分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(2): 179-187. doi: 10.7507/1007-9424.202105077 復制
近年來低位前切除術因可以保留肛門而在低位甚至超低位直腸癌中應用越來越廣[1]，但術后患者易產生腸功能改變，出現排氣排便失禁、排便頻繁等癥狀，此類癥狀統稱為“低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）” [2]。一項對中國人群的研究[3]發現，直腸癌保肛術后LARS的發生率為37.4%，其中重度為17.8%。而另一項對東亞人群的研究[4]同樣發現，直腸癌保肛術后LARS的發生率為34.8%，其中重度為17.8%。LARS對患者術后生活質量有多種且不同程度的影響，直接的影響表現在對廁所依賴、過度關注腸功能、因腸功能影響心情、需要干預改善腸功能等方面，間接的影響表現在心理、情緒、社交、日常活動等方面，進而影響人際關系、角色和責任。 但目前對生活質量的評價量表使用不一，樣本量較小，對整體、系統的評價LARS對生活質量的影響帶來了阻礙。本研究擬通過meta分析，總結直腸癌患者術后不同程度LARS對生活質量結局的影響，探究無/輕度LARS和重度LARS的影響有無區別，為術式選擇、盡早干預提供思路。
1 資料與方法
1.1 文獻納入及排除標準
1.1.1 本研究的納入標準
① 研究類型屬于回顧性隊列研究。② 研究對象符合《中國常見惡性腫瘤診治規范》 [5]中直腸癌的診斷或病理、細胞學診斷標準，且年齡≥18歲（即成年人）。③ 對 LARS 進行了無、輕度、重度，或無/輕度和重度的分組。 ④ LARS評分方式采用Emmertsen 等[6]于2012年公開發表的量表。⑤ 結局指標為：歐洲癌癥研究與治療組織制定的生存質量核心量表EORTC QLQ-C30[7]及EORTC QLQ-CR29[8]。EORTC QLQ-C30量表共30個條目，包括5個功能領域（生理、角色、認知、情緒和社會功能），3個癥狀領域（疲倦、疼痛和惡心嘔吐），1個整體健康狀況及6個單一條目（每個作為 1 個領域）。單一條目包括氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉和經濟困難。其中功能量表的得分越高，提示患者的生活質量狀況越好；癥狀量表得分越高，提示患者的生活質量狀況越差。EORTC QLQ-CR29量表包括4個綜合量表和19個單項量表，其中身體形象、焦慮、體質量、男性性功能和女性性功能得分越高，提示功能狀態越好；其余各項得分越高，提示癥狀越明顯。
1.1.2 本研究的排除標準
① 綜述、會議摘要、專家共識、專家述評、專家論壇、病例報道等文獻；② 無干預前的生活質量評估數據；③ 研究數據不明確且經過多種獲取方式無法獲得數據的文獻；④ 重復發表的研究。
1.2 檢索策略
計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、中國知網（CNKI）、萬方（WanFang）等數據庫。由于本研究所采用的LARS評分量表為2012年由Emmertsen等[6]公開發表并開始使用的量表，該量表是目前使用較為廣泛的量表，因此檢索時限為2012年1月至2020年8月。該量表主要評價的5個重要項目為排氣失禁、排便失禁、排便頻率、里急后重和急迫性。量表的總分為42分，評分分級為0～20分為無LARS，21～29分為輕度LARS，30～42分為重度LARS。中文檢索詞包括低位前切除綜合征、前切除綜合征、生活質量、生存質量和生命質量；英文檢索詞包括 low anterior resection syndrome、anterior resection syndrome、LARS、ARS、quality of life和QoL。所有檢索均根據各數據庫采用相應的主題詞、題名或關鍵詞和常用字段進行檢索。分別以中文CNKI和英文PubMed數據庫為例，其檢索策略見框1和框2。
圖1
圖2
1.3 文獻篩選和資料提取
將檢索出的所有文獻導入文獻管理軟件Endnote X9，由 3 位研究者嚴格按照納入及排除標準對文獻進行去重、篩選后，逐篇閱讀所獲得文獻的標題和摘要，進一步排除不合格的文獻。通篇閱讀可能合格的文獻，交叉核對，最終決定可納入分析的文獻。統一設計表格納入、提取文獻的基本信息及特征見表1。其中EORTC QLQ-C30量表可分析項目包括功能維度和癥狀維度各項目。EORTC QLQ-CR29量表可分析項目包括：脹氣（flatulence）、排便失禁（fecal incontinence）、皮膚疼痛（sore skin）、排便頻率（stool frequency）和尷尬（embarrassment）。
表1
納入研究的基本特征
1.4 文獻數據提取和質量評價
使用Newcastle-Ottawa量表（NOS）[9]進行質量評價。由兩位研究人員獨立進行數據提取及質量評價，結果不一致的經第3位研究人員核對及重新評估。
1.5 統計學方法
本研究采用RevMan5.4軟件進行系統分析。連續性變量資料使用均值（M）和標準差（SD）表示，并計算95%可信區間（95%CI）和P值，檢驗水準α=0.05。對于研究間的異質性，P>0.05、I2≤50%表示無顯著的異質性，采用固定效應模型進行分析；P≤0.05、I2>50%表示有顯著的異質性，采用隨機效應模型進行分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程
共檢索到相關文獻2 100篇，經去重、排除不符合條件或無法獲取數據的文獻后，最終納入分析文獻7篇。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
示文獻篩選流程
2.2 納入文獻的基本特征
共納入7項研究[10-16]、1 616例患者，文獻發表時間為2013–2020年。 7篇文獻[10-16]采用了EORTC QLQ-C30量表，另外有2篇文獻[10-11]還采用了EORTC QLQ-CR29量表；有4篇文獻[11, 13, 15-16]的分組分為了無/輕度和重度2組，3篇文獻[10, 12, 14]的分組分為了無、輕度和重度3組。其中1篇文獻[12]研究了3個月和12個月數據，因此按照2組數據進行分析。根據本研究目的，將納入分析病例分為了無/輕度LARS組和重度LARS組。具體見表1。
2.3 納入文獻的偏倚風險評價
兩名研究人員獨立運用NOS對納入的回顧性隊列研究進行偏倚風險評價，評估結果不一致的文獻由第3名研究人員重新評定，得分5分及以上的文獻表明偏倚風險較低。經評定，本研究納入文獻得分均在5分以上，提示納入文獻的偏倚風險較低（表2）。
表2
納入文獻的偏倚風險評價結果
2.4 meta分析結果
2.4.1 生存質量（EORTC QLQ-C30）相關條目分析結果
采用EORTC QLQ-C30量表評估生存質量的7篇文獻[10-16]均報道了功能維度的結果；除Carpelan 等[10]外其余6項研究均報道了癥狀維度的結果；只有Pieniowski等[14]計算了總體得分，因此無法對總體得分進行分析比較。其中無/輕度LARS組839例，重度LARS組777例。
2.4.1.1 功能維度
結果見圖2～圖7。由圖2～圖7可見：總體健康水平 ［MD=11.17，95%CI（7.79，14.55），Z=6.48，P<0.001］，生理功能 ［MD=5.98，95%CI（4.48，7.49），Z=7.78，P<0.001］，角色功能 ［MD=8.65，95%CI（5.67，11.63），Z=5.69， P<0.001］，情緒功能 ［MD=9.35，95%CI（7.56，11.15），Z=10.21，P<0.001］，認知功能 ［MD=6.23，95%CI（4.61，7.85），Z=7.55，P<0.001］ 以及社會功能 ［MD=12.97，95%CI（8.12，17.82），Z=5.24，P<0.001］ 均顯示無/輕度LARS對功能維度的影響低于重度LARS的影響，差異具有統計學意義。其中生理功能對應的I2=30%，情緒功能對應的I2=39%，認知功能對應的I2=0%，提示無異質性，采用固定效應模型進行分析。總體健康水平對應的I2=64%，角色功能對應的I2=53%，社會功能對應的I2=77%，因有較高異質性，故采用隨機效應模型分析；排除徐玲等[16]的研究后，總體健康水平對應的I2=48%；排除Ribas等[15]的研究后，角色功能對應的I2=30%，社會功能對應的I2=61%。排除后各項研究的異質性有所降低，但統計學結果無變化。考慮異質性高可能是由于Ribas等[15]及徐玲等[16]納入的患者數較少（70例和85例）導致的。
圖2
示總體健康水平的meta分析結果
圖3
示生理功能的meta分析結果
圖4
示角色功能的meta分析結果
圖5
示情緒功能的meta分析結果
圖6
示認知功能的meta分析結果
圖7
示社會功能的meta分析結果
2.4.1.2 癥狀維度及單項條目
疲倦 ［MD=–10.21，95%CI（–13.12，–7.30）、Z=6.88，P<0.001］、失眠 ［MD=–10.05，95%CI（–13.70，–6.41），Z=5.40，P<0.001］和腹瀉 ［MD=–19.52，95%CI（–24.87，–14.17），Z=7.15，P<0.001］的森林圖具體見圖8～圖10。惡心嘔吐、疼痛、氣促、便秘、食欲喪失和經濟困難分析結果見表3。其結果提示，重度LARS組患者癥狀更嚴重，且惡心嘔吐、疼痛、腹瀉癥狀更明顯，差異具有統計學意義。而無/輕度LARS組患者的食欲喪失癥狀與重度LARS組相似，差異無統計學意義（P>0.05）。疼痛對應的I2=28%，氣促對應的I2=49%，經濟困難對應的I2=16%，提示無異質性，采用固定效應模型進行分析；疲倦對應的I2=57%，失眠對應的I2=53%，腹瀉對應的I2=78%，惡心嘔吐對應的I2=68%，食欲喪失對應的I2=82%，便秘對應的I2=53%，均具有一定異質性，故采用隨機效應模型分析。 排除Pieniowski等[14]的研究后，疲倦對應的I2=4%，惡心嘔吐對應的I2=24%，失眠對應的I2=40%，食欲喪失對應的I2=25%，腹瀉對應的I2=59%； 排除Ribas等[15]的研究后，便秘對應的I2=0%，腹瀉對應的I2=16%。排除后異質性有所降低，但統計學結果并無顯著性變化。可能是由于Pieniowski等[14]納入的患者數量（478例）較其他研究的多，而Ribas等[15]納入的患者數量最少（70例）有關。
圖8
示疲倦的meta分析結果
圖9
示失眠的meta分析結果
圖10
示腹瀉的meta分析結果
表3
癥狀維度及單一條目其余條目的meta分析結果
2.4.2 EORTC QLQ-CR29量表相關條目分析結果
比較2篇有EORTC QLQ-CR29結果的研究發現，其中重復項目即可以分析的項目包括脹氣、排便失禁、皮膚疼痛、排便頻率和尷尬。其結果顯示無/輕度LARS組和重度LARS組之間的差異無統計學意義（P>0.05），具體見表4。
表4
EORTC QLQ-CR29量表相關條目meta分析結果
3 討論
直腸癌低位前切除術后，由于術后直腸結構改變、直腸容積減小和神經及肌肉損傷[17]導致排便反射下降、排便控制障礙等，表現為排便急迫、排便失禁、里急后重等LARS相關癥狀。其中，排便次數增多和排氣排便失禁發生率較高[17]，對生活質量[5,18]影響較大。直腸癌手術后LARS的嚴重程度與生活質量水平密切相關。Battersby等[19]通過研究與腸道相關的生活質量水平發現，有85%的患者（391/462）存在與腸道有關的生活質量下降，其中40%的患者（187/462）存在嚴重的生活質量下降，嚴重的腸道功能障礙會明顯降低患者的生活質量水平。
Scheer等[20]在2011年完成的直腸癌根治性前切除術后長期胃腸道功能預后的meta分析，主要觀察指標是尿失禁，該研究結果顯示直腸癌的前切除術與長期嚴重腸功能障礙有關； 但由于對于結果的定義及嚴重性的規定不同，該研究需要統一定義以及驗證后的評估工具。除此之外，未發現探究LARS對患者生活質量影響的meta分析。
本meta分析結果發現，直腸癌患者術后無/輕度LARS對于直腸癌患者術后功能維度的影響小于重度LARS，癥狀維度中在疲倦、疼痛、氣促、失眠、便秘、腹瀉、惡心嘔吐以及經濟困難這8個方面，無/輕度LARS患者術后出現負面癥狀的程度弱于重度LARS患者，尤其是在疲倦、失眠和腹瀉方面，但在食欲喪失方面，無/輕度LARS患者與重度LARS患者相差不大。 Pieniowski等[21]的另一項研究通過對瑞典和丹麥282例直腸癌術后患者生活質量的長期縱向隨訪發現，無LARS的患者和輕度LARS的患者之間其生活質量估計值的差異無統計學意義，這表明只有更嚴重的問題才會影響患者的生活質量，即嚴重LARS與總體生活質量降低之間具有相關性。van Heinsbergen等[22]指出，有嚴重LARS的患者比無/輕度LARS的患者的情緒功能更差，且疼痛、失眠和腹瀉更嚴重。嚴重和無/輕度LARS之間的最大差異體現在角色功能、社交功能和腹瀉方面，導致的腹部不適對日常活動和社交活動產生持續影響[23]。以上結論均與本研究結果相符。
對于采用EORTC QLQ-C30量表的研究，功能維度中， Juul等[24]對4個國家的患者的研究發現，功能維度中社會功能得分最低（8分），可能是由于頻繁腹瀉導致對廁所依賴而無法正常參加社會工作/活動。謝玲女等[25]通過對低位前切除術后的直腸癌患者進行半結構性訪談，得到患者在功能維度上表現為對身體形象不滿意（特別是有造口袋的患者），由腫瘤的打擊、肛門功能差以及盆腔部分神經叢受損導致的性功能和性渴望下降，由對疾病的不確定感導致的對預后期望不高。此結果啟示在選擇術式時，要根據患者實際情況、需求、術后康復情況等綜合各個方面選擇，而不是一味追求保肛手術。
癥狀維度中，Juul等[24]的研究發現疲倦得分最高，而排便改變的相關癥狀使患者易感疲勞，也會影響正常生活。謝玲女等[25]發現，患者在癥狀維度表現為腹瀉或大便失禁的困擾、由無法實現原有的自我價值甚至給家人增添壓力導致的自我負擔、焦慮和悲觀。而Bohlok等[26]發現除腹瀉外，未發現LARS評分與EORTC QLQ-C30功能和癥狀之間存在任何相關性，但該研究結果可能與隨訪人數較少有關。LARS癥狀多，持續時間長，對生活質量影響大，因此對于可預見的LARS要提早通過給藥、凱格爾運動[27-28]、針灸[29]、生物反饋[30]等方式予以干預。
直腸癌前切除術后患者多伴有LARS，本研究發現間斷性排便、排便頻率增加、大便失禁、排便急迫、排空困難等癥狀，不僅會使患者被疲倦、失眠等癥狀困擾，還進一步對患者生理、角色、情緒、認知和社會功能產生持續影響，且LARS越嚴重對生活質量的影響越明顯且持續時間越長。因此臨床醫師對于術式選擇需更為慎重，不可一味追求保肛，更要考慮患者術后的生活質量。另一方面，考慮到患者對保肛仍有很大訴求[31]，因此要提前告知可能出現的癥狀以及對生活的影響，協助其選擇[32]。同時應以循證的思路做好術前準備及術后康復，盡早、及時采取干預措施，盡量減輕甚至避免LARS的發生，改善患者的生活質量。
本研究也存在一定局限，由于對于采用EORTC QLQ-CR29量表的研究，合并分析未得到具有統計學意義的結果，且生活質量問卷類型較多，本研究只選擇了對于直腸癌研究較多和具有代表性的問卷。此外，由于部分研究（6個研究）數據無法獲取，導致這部分研究無法納入分析，總樣本量減少。因此有待下一步進行多量表的大樣本研究或meta分析。另一方面，本研究結果提示，可以通過長期隊列研究、質性研究等長時間探究LARS對生活質量影響的變化情況，以尋找最佳干預時間段。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王一琳負責文獻篩選整理、質量評價、數據整理分析及論文初稿的寫作；黃明君指導論文寫作；熊方麗完成文獻篩選整理和質量評價；郁禾完成文獻篩選整理；汪曉東指導論文寫作并審核。
近年來低位前切除術因可以保留肛門而在低位甚至超低位直腸癌中應用越來越廣[1]，但術后患者易產生腸功能改變，出現排氣排便失禁、排便頻繁等癥狀，此類癥狀統稱為“低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）” [2]。一項對中國人群的研究[3]發現，直腸癌保肛術后LARS的發生率為37.4%，其中重度為17.8%。而另一項對東亞人群的研究[4]同樣發現，直腸癌保肛術后LARS的發生率為34.8%，其中重度為17.8%。LARS對患者術后生活質量有多種且不同程度的影響，直接的影響表現在對廁所依賴、過度關注腸功能、因腸功能影響心情、需要干預改善腸功能等方面，間接的影響表現在心理、情緒、社交、日常活動等方面，進而影響人際關系、角色和責任。 但目前對生活質量的評價量表使用不一，樣本量較小，對整體、系統的評價LARS對生活質量的影響帶來了阻礙。本研究擬通過meta分析，總結直腸癌患者術后不同程度LARS對生活質量結局的影響，探究無/輕度LARS和重度LARS的影響有無區別，為術式選擇、盡早干預提供思路。
1 資料與方法
1.1 文獻納入及排除標準
1.1.1 本研究的納入標準
① 研究類型屬于回顧性隊列研究。② 研究對象符合《中國常見惡性腫瘤診治規范》 [5]中直腸癌的診斷或病理、細胞學診斷標準，且年齡≥18歲（即成年人）。③ 對 LARS 進行了無、輕度、重度，或無/輕度和重度的分組。 ④ LARS評分方式采用Emmertsen 等[6]于2012年公開發表的量表。⑤ 結局指標為：歐洲癌癥研究與治療組織制定的生存質量核心量表EORTC QLQ-C30[7]及EORTC QLQ-CR29[8]。EORTC QLQ-C30量表共30個條目，包括5個功能領域（生理、角色、認知、情緒和社會功能），3個癥狀領域（疲倦、疼痛和惡心嘔吐），1個整體健康狀況及6個單一條目（每個作為 1 個領域）。單一條目包括氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉和經濟困難。其中功能量表的得分越高，提示患者的生活質量狀況越好；癥狀量表得分越高，提示患者的生活質量狀況越差。EORTC QLQ-CR29量表包括4個綜合量表和19個單項量表，其中身體形象、焦慮、體質量、男性性功能和女性性功能得分越高，提示功能狀態越好；其余各項得分越高，提示癥狀越明顯。
1.1.2 本研究的排除標準
① 綜述、會議摘要、專家共識、專家述評、專家論壇、病例報道等文獻；② 無干預前的生活質量評估數據；③ 研究數據不明確且經過多種獲取方式無法獲得數據的文獻；④ 重復發表的研究。
1.2 檢索策略
計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、中國知網（CNKI）、萬方（WanFang）等數據庫。由于本研究所采用的LARS評分量表為2012年由Emmertsen等[6]公開發表并開始使用的量表，該量表是目前使用較為廣泛的量表，因此檢索時限為2012年1月至2020年8月。該量表主要評價的5個重要項目為排氣失禁、排便失禁、排便頻率、里急后重和急迫性。量表的總分為42分，評分分級為0～20分為無LARS，21～29分為輕度LARS，30～42分為重度LARS。中文檢索詞包括低位前切除綜合征、前切除綜合征、生活質量、生存質量和生命質量；英文檢索詞包括 low anterior resection syndrome、anterior resection syndrome、LARS、ARS、quality of life和QoL。所有檢索均根據各數據庫采用相應的主題詞、題名或關鍵詞和常用字段進行檢索。分別以中文CNKI和英文PubMed數據庫為例，其檢索策略見框1和框2。
圖1
圖2
1.3 文獻篩選和資料提取
將檢索出的所有文獻導入文獻管理軟件Endnote X9，由 3 位研究者嚴格按照納入及排除標準對文獻進行去重、篩選后，逐篇閱讀所獲得文獻的標題和摘要，進一步排除不合格的文獻。通篇閱讀可能合格的文獻，交叉核對，最終決定可納入分析的文獻。統一設計表格納入、提取文獻的基本信息及特征見表1。其中EORTC QLQ-C30量表可分析項目包括功能維度和癥狀維度各項目。EORTC QLQ-CR29量表可分析項目包括：脹氣（flatulence）、排便失禁（fecal incontinence）、皮膚疼痛（sore skin）、排便頻率（stool frequency）和尷尬（embarrassment）。
表1
納入研究的基本特征
1.4 文獻數據提取和質量評價
使用Newcastle-Ottawa量表（NOS）[9]進行質量評價。由兩位研究人員獨立進行數據提取及質量評價，結果不一致的經第3位研究人員核對及重新評估。
1.5 統計學方法
本研究采用RevMan5.4軟件進行系統分析。連續性變量資料使用均值（M）和標準差（SD）表示，并計算95%可信區間（95%CI）和P值，檢驗水準α=0.05。對于研究間的異質性，P>0.05、I2≤50%表示無顯著的異質性，采用固定效應模型進行分析；P≤0.05、I2>50%表示有顯著的異質性，采用隨機效應模型進行分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程
共檢索到相關文獻2 100篇，經去重、排除不符合條件或無法獲取數據的文獻后，最終納入分析文獻7篇。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
示文獻篩選流程
2.2 納入文獻的基本特征
共納入7項研究[10-16]、1 616例患者，文獻發表時間為2013–2020年。 7篇文獻[10-16]采用了EORTC QLQ-C30量表，另外有2篇文獻[10-11]還采用了EORTC QLQ-CR29量表；有4篇文獻[11, 13, 15-16]的分組分為了無/輕度和重度2組，3篇文獻[10, 12, 14]的分組分為了無、輕度和重度3組。其中1篇文獻[12]研究了3個月和12個月數據，因此按照2組數據進行分析。根據本研究目的，將納入分析病例分為了無/輕度LARS組和重度LARS組。具體見表1。
2.3 納入文獻的偏倚風險評價
兩名研究人員獨立運用NOS對納入的回顧性隊列研究進行偏倚風險評價，評估結果不一致的文獻由第3名研究人員重新評定，得分5分及以上的文獻表明偏倚風險較低。經評定，本研究納入文獻得分均在5分以上，提示納入文獻的偏倚風險較低（表2）。
表2
納入文獻的偏倚風險評價結果
2.4 meta分析結果
2.4.1 生存質量（EORTC QLQ-C30）相關條目分析結果
采用EORTC QLQ-C30量表評估生存質量的7篇文獻[10-16]均報道了功能維度的結果；除Carpelan 等[10]外其余6項研究均報道了癥狀維度的結果；只有Pieniowski等[14]計算了總體得分，因此無法對總體得分進行分析比較。其中無/輕度LARS組839例，重度LARS組777例。
2.4.1.1 功能維度
結果見圖2～圖7。由圖2～圖7可見：總體健康水平 ［MD=11.17，95%CI（7.79，14.55），Z=6.48，P<0.001］，生理功能 ［MD=5.98，95%CI（4.48，7.49），Z=7.78，P<0.001］，角色功能 ［MD=8.65，95%CI（5.67，11.63），Z=5.69， P<0.001］，情緒功能 ［MD=9.35，95%CI（7.56，11.15），Z=10.21，P<0.001］，認知功能 ［MD=6.23，95%CI（4.61，7.85），Z=7.55，P<0.001］ 以及社會功能 ［MD=12.97，95%CI（8.12，17.82），Z=5.24，P<0.001］ 均顯示無/輕度LARS對功能維度的影響低于重度LARS的影響，差異具有統計學意義。其中生理功能對應的I2=30%，情緒功能對應的I2=39%，認知功能對應的I2=0%，提示無異質性，采用固定效應模型進行分析。總體健康水平對應的I2=64%，角色功能對應的I2=53%，社會功能對應的I2=77%，因有較高異質性，故采用隨機效應模型分析；排除徐玲等[16]的研究后，總體健康水平對應的I2=48%；排除Ribas等[15]的研究后，角色功能對應的I2=30%，社會功能對應的I2=61%。排除后各項研究的異質性有所降低，但統計學結果無變化。考慮異質性高可能是由于Ribas等[15]及徐玲等[16]納入的患者數較少（70例和85例）導致的。
圖2
示總體健康水平的meta分析結果
圖3
示生理功能的meta分析結果
圖4
示角色功能的meta分析結果
圖5
示情緒功能的meta分析結果
圖6
示認知功能的meta分析結果
圖7
示社會功能的meta分析結果
2.4.1.2 癥狀維度及單項條目
疲倦 ［MD=–10.21，95%CI（–13.12，–7.30）、Z=6.88，P<0.001］、失眠 ［MD=–10.05，95%CI（–13.70，–6.41），Z=5.40，P<0.001］和腹瀉 ［MD=–19.52，95%CI（–24.87，–14.17），Z=7.15，P<0.001］的森林圖具體見圖8～圖10。惡心嘔吐、疼痛、氣促、便秘、食欲喪失和經濟困難分析結果見表3。其結果提示，重度LARS組患者癥狀更嚴重，且惡心嘔吐、疼痛、腹瀉癥狀更明顯，差異具有統計學意義。而無/輕度LARS組患者的食欲喪失癥狀與重度LARS組相似，差異無統計學意義（P>0.05）。疼痛對應的I2=28%，氣促對應的I2=49%，經濟困難對應的I2=16%，提示無異質性，采用固定效應模型進行分析；疲倦對應的I2=57%，失眠對應的I2=53%，腹瀉對應的I2=78%，惡心嘔吐對應的I2=68%，食欲喪失對應的I2=82%，便秘對應的I2=53%，均具有一定異質性，故采用隨機效應模型分析。 排除Pieniowski等[14]的研究后，疲倦對應的I2=4%，惡心嘔吐對應的I2=24%，失眠對應的I2=40%，食欲喪失對應的I2=25%，腹瀉對應的I2=59%； 排除Ribas等[15]的研究后，便秘對應的I2=0%，腹瀉對應的I2=16%。排除后異質性有所降低，但統計學結果并無顯著性變化。可能是由于Pieniowski等[14]納入的患者數量（478例）較其他研究的多，而Ribas等[15]納入的患者數量最少（70例）有關。
圖8
示疲倦的meta分析結果
圖9
示失眠的meta分析結果
圖10
示腹瀉的meta分析結果
表3
癥狀維度及單一條目其余條目的meta分析結果
2.4.2 EORTC QLQ-CR29量表相關條目分析結果
比較2篇有EORTC QLQ-CR29結果的研究發現，其中重復項目即可以分析的項目包括脹氣、排便失禁、皮膚疼痛、排便頻率和尷尬。其結果顯示無/輕度LARS組和重度LARS組之間的差異無統計學意義（P>0.05），具體見表4。
表4
EORTC QLQ-CR29量表相關條目meta分析結果
3 討論
直腸癌低位前切除術后，由于術后直腸結構改變、直腸容積減小和神經及肌肉損傷[17]導致排便反射下降、排便控制障礙等，表現為排便急迫、排便失禁、里急后重等LARS相關癥狀。其中，排便次數增多和排氣排便失禁發生率較高[17]，對生活質量[5,18]影響較大。直腸癌手術后LARS的嚴重程度與生活質量水平密切相關。Battersby等[19]通過研究與腸道相關的生活質量水平發現，有85%的患者（391/462）存在與腸道有關的生活質量下降，其中40%的患者（187/462）存在嚴重的生活質量下降，嚴重的腸道功能障礙會明顯降低患者的生活質量水平。
Scheer等[20]在2011年完成的直腸癌根治性前切除術后長期胃腸道功能預后的meta分析，主要觀察指標是尿失禁，該研究結果顯示直腸癌的前切除術與長期嚴重腸功能障礙有關； 但由于對于結果的定義及嚴重性的規定不同，該研究需要統一定義以及驗證后的評估工具。除此之外，未發現探究LARS對患者生活質量影響的meta分析。
本meta分析結果發現，直腸癌患者術后無/輕度LARS對于直腸癌患者術后功能維度的影響小于重度LARS，癥狀維度中在疲倦、疼痛、氣促、失眠、便秘、腹瀉、惡心嘔吐以及經濟困難這8個方面，無/輕度LARS患者術后出現負面癥狀的程度弱于重度LARS患者，尤其是在疲倦、失眠和腹瀉方面，但在食欲喪失方面，無/輕度LARS患者與重度LARS患者相差不大。 Pieniowski等[21]的另一項研究通過對瑞典和丹麥282例直腸癌術后患者生活質量的長期縱向隨訪發現，無LARS的患者和輕度LARS的患者之間其生活質量估計值的差異無統計學意義，這表明只有更嚴重的問題才會影響患者的生活質量，即嚴重LARS與總體生活質量降低之間具有相關性。van Heinsbergen等[22]指出，有嚴重LARS的患者比無/輕度LARS的患者的情緒功能更差，且疼痛、失眠和腹瀉更嚴重。嚴重和無/輕度LARS之間的最大差異體現在角色功能、社交功能和腹瀉方面，導致的腹部不適對日常活動和社交活動產生持續影響[23]。以上結論均與本研究結果相符。
對于采用EORTC QLQ-C30量表的研究，功能維度中， Juul等[24]對4個國家的患者的研究發現，功能維度中社會功能得分最低（8分），可能是由于頻繁腹瀉導致對廁所依賴而無法正常參加社會工作/活動。謝玲女等[25]通過對低位前切除術后的直腸癌患者進行半結構性訪談，得到患者在功能維度上表現為對身體形象不滿意（特別是有造口袋的患者），由腫瘤的打擊、肛門功能差以及盆腔部分神經叢受損導致的性功能和性渴望下降，由對疾病的不確定感導致的對預后期望不高。此結果啟示在選擇術式時，要根據患者實際情況、需求、術后康復情況等綜合各個方面選擇，而不是一味追求保肛手術。
癥狀維度中，Juul等[24]的研究發現疲倦得分最高，而排便改變的相關癥狀使患者易感疲勞，也會影響正常生活。謝玲女等[25]發現，患者在癥狀維度表現為腹瀉或大便失禁的困擾、由無法實現原有的自我價值甚至給家人增添壓力導致的自我負擔、焦慮和悲觀。而Bohlok等[26]發現除腹瀉外，未發現LARS評分與EORTC QLQ-C30功能和癥狀之間存在任何相關性，但該研究結果可能與隨訪人數較少有關。LARS癥狀多，持續時間長，對生活質量影響大，因此對于可預見的LARS要提早通過給藥、凱格爾運動[27-28]、針灸[29]、生物反饋[30]等方式予以干預。
直腸癌前切除術后患者多伴有LARS，本研究發現間斷性排便、排便頻率增加、大便失禁、排便急迫、排空困難等癥狀，不僅會使患者被疲倦、失眠等癥狀困擾，還進一步對患者生理、角色、情緒、認知和社會功能產生持續影響，且LARS越嚴重對生活質量的影響越明顯且持續時間越長。因此臨床醫師對于術式選擇需更為慎重，不可一味追求保肛，更要考慮患者術后的生活質量。另一方面，考慮到患者對保肛仍有很大訴求[31]，因此要提前告知可能出現的癥狀以及對生活的影響，協助其選擇[32]。同時應以循證的思路做好術前準備及術后康復，盡早、及時采取干預措施，盡量減輕甚至避免LARS的發生，改善患者的生活質量。
本研究也存在一定局限，由于對于采用EORTC QLQ-CR29量表的研究，合并分析未得到具有統計學意義的結果，且生活質量問卷類型較多，本研究只選擇了對于直腸癌研究較多和具有代表性的問卷。此外，由于部分研究（6個研究）數據無法獲取，導致這部分研究無法納入分析，總樣本量減少。因此有待下一步進行多量表的大樣本研究或meta分析。另一方面，本研究結果提示，可以通過長期隊列研究、質性研究等長時間探究LARS對生活質量影響的變化情況，以尋找最佳干預時間段。
重要聲明
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作者貢獻聲明：王一琳負責文獻篩選整理、質量評價、數據整理分析及論文初稿的寫作；黃明君指導論文寫作；熊方麗完成文獻篩選整理和質量評價；郁禾完成文獻篩選整理；汪曉東指導論文寫作并審核。
