引用本文： 代冬冬, 尹栓. 膽管惡性腫瘤免疫治療的研究現狀與展望. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(3): 410-414. doi: 10.7507/1007-9424.202105039 復制
膽管癌（biliary tract cancer，BTC）約占所有消化系統腫瘤的3%，在全球范圍內，肝膽惡性腫瘤占癌癥相關死亡的13%，其中10%～20%為BTC[1]。主要包括膽管上皮來源的肝內膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）、膽囊癌（gallbladder cancer，GBC）和肝外膽管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma，ECC）。而ECC則又可分為肝門部膽管癌、中段膽管癌和下段膽管癌。近年來，膽管惡性腫瘤發病率呈明顯上升趨勢，相比于歐美地區，亞洲地區發病率更高。吸煙、長期飲酒、肝硬化、病毒性肝炎（包括乙型和丙型肝炎）、代謝因素、糖尿病、非酒精性脂肪肝、肥胖和遺傳易感性被認為與疾病的發生有關。炎癥和膽汁淤積被證明是BTC發展的主要因素[2]。膽管惡性腫瘤起病隱匿，臨床表現缺乏特異性，一經診斷，往往屬于晚期或已伴有淋巴結浸潤轉移。 因其惡性程度高，診斷后的總中位生存期為24個月，5年生存率約為10%[3]。外科手術切除仍是BTC首選的潛在根治性治療方式，但只有10%的患者有機會接受手術切除，且術后復發率高，無法手術的晚期患者及術后復發轉移患者的預后更差。 除了手術外，吉西他濱聯合順鉑（gemcitabine plus cisplatin，GC）方案是進展期及晚期膽管腫瘤一線標準化療方案。日本學者Morizane等[4]研究證明，在總生存率方面，吉西他濱聯合替吉奧（gemcitabine plus S-1，GS）方案與GC方案效果相當，并推薦可把GS方案作為膽管腫瘤一線治療的新選擇。然而無論GS方案還是GC方案化療，其中位生存期僅12個月左右，生存獲益仍極其有限，因此打破診療瓶頸、尋找新的治療手段迫在眉睫。近年來，隨著越來越多相關臨床試驗結果的公布及靶向藥物的深入研究，如表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）抑制劑、免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）及抗血管生成藥物，雖在BTC細胞有不同程度的表達，在治療晚期BTC患者顯示出一定的抗腫瘤效應，但缺乏相關Ⅲ期研究證實患者生存期的延長，亦并不能提高患者的生存率[5]。近幾年，新一代（二代）測序技術的發展迅速，BTC中一些新的靶點包括異檸檬酸脫氫酶1/2蛋白（isocitrate dehydrogenase 1/2 protein，IDH1/2）突變、成纖維細胞生長因子受體（fibroblast growth factor receptor，FGFR）融合基因等相關靶向藥物的研發，使靶向治療前景值得期待。而免疫治療，特別是ICIs在抗實體腫瘤中作為一線或二線治療的證據重塑了21世紀的癌癥治療新格局[6]。使免疫治療成為繼手術、放療和化療之后的癌癥治療的第4大支柱。 筆者旨在闡述目前BTC免疫治療最新的研究現狀，并歸納總結經驗，以期為BTC的臨床診治提供依據及參考，指導臨床實踐，并展望其治療前景。
正常情況下，免疫系統可以識別并清除腫瘤微環境中的腫瘤細胞，但腫瘤細胞能夠采用多種策略在抗腫瘤免疫應答的各階段造成破壞，導致免疫調節異常，發生免疫逃逸，促進腫瘤的發生發展。腫瘤免疫治療就是重新啟動并維持正常的腫瘤-免疫循環，恢復機體正常的抗腫瘤免疫反應，從而控制與清除腫瘤的一種治療方法。目前主要包括 ICIs、腫瘤疫苗、樹突狀細胞疫苗、過繼性治療（adoptive cell transfer therapy，ACT）、免疫調節劑、細胞治療、小分子抑制劑等。
1 ICIs
ICIs 是近年來研究最火熱的免疫治療方法，其抗腫瘤主要通過阻斷免疫檢測點從而解除免疫系統的抑制狀態，恢復或提高機體抗腫瘤免疫反應，進而控制、清除腫瘤。目前，最常見的是抗CTLA-4單克隆抗體、程序性死亡受體1（programmed cell death protein 1，PD-1）和程序性死亡受體-配體1（programmed cell death-ligand 1，PD-L1）抑制劑。且已經在非小細胞肺癌、黑色素瘤、尿路上皮癌、腎細胞癌等多種腫瘤中顯示出良好的改善預后的作用[6]。 PD1/PDL1途徑在腫瘤免疫微環境的機制主要為腫瘤細胞表面表達的PDL-1結合T細胞表面的PD1，從而引發T細胞耗竭，導致T細胞功能減弱并降低其效應物活性。Sabbatino等[7]報道了ICC 標本中PD1和PDL-1的表達情況以及抗腫瘤T細胞介導的免疫反應的證據，這反映在淋巴細胞的浸潤和活化的人類白細胞抗原-Ⅱ（human leukocyte antigen-Ⅱ，HLA-Ⅱ）的表達上，PDL-1表達為陰性且伴有高HLA-Ⅱ表達的患者，其總生存期（overall survival，OS）明顯更長。這些結果為進一步研究BTC檢查點表達對預后的影響提供了理論依據，并為評估檢查點抑制療法在BTC未來應用的免疫治療臨床試驗構建了初步途徑。 目前，已有多種ICIs上市并應用于臨床，納武麗珠單抗（nivolumab）、帕博麗珠單抗（pembrolizumab）、阿特珠單抗（atezolizumab）、伊匹木單抗（pidilizumab）、德瓦魯單抗（durvalumab）、阿維單抗（aveluma）等，展現出良好的耐受性，而毒性及不良反應較小，并已被多個國家批準成為晚期腫瘤一線或二線治療方案。 如帕博麗珠單抗已被美國食品藥物管理局（U.S. Food and Drug Administration，FDA）批準用于治療晚期黑色素瘤和非小細胞肺癌，且被發現對胃癌、肝癌等惡性腫瘤有效[8]。在膽管腫瘤中，關于免疫治療的臨床試驗也在開展，如KEYNOTE-158（NCT02628067）和KEYNOTE-028（NCT02054806），該臨床試驗報告[9]顯示，帕博麗珠單抗對6%～13%的晚期 BTC 不僅具有持久的抗腫瘤活性，而且具有可控制的毒性。其中隊列研究KEYNOTE-028（NCT02054806） [10]顯示，89例患者中有37例（42%）為PD-L1陽性，其中24例患者選擇使用帕博麗珠單抗，4例達到部分緩解（partial remission，PR），4例達到病變穩定（stability of disease，SD）；包括4例PR在內的共5例患者進入了長期治療。納武麗珠單抗是一種全人類IgG4抗PD-1單克隆抗體，在對晚期難治性BTC患者進行的二期臨床試驗（NCT02829918） [11]中，納武麗珠單抗單藥治療的客觀有效率（objective remission rate，ORR）為11%，其中包括1 例 PR病例，疾病控制率（disease control rate，DCR）為50%。而有效的預測免疫療效標志物有助于目標獲益人群選擇，目前有效的標志物主要有DNA錯配修復（mismatch repair，MMR）狀態、PD-L1表達水平、微衛星不穩定性（microsatellite instability，MSI）、腫瘤突變負荷（tumor mutational burden，TMB）以及腫瘤淋巴細胞浸潤密集程度、組織相容性抗原HLA-Ⅰ類和HLA-Ⅱ類抗原等。Czink等[12]研究表明，晚期BTC在以上標志物可顯現出高表達的特性。 在一項Ⅱ期臨床試驗[13]中，用PD-1抑制劑帕博麗珠單抗治療MMR缺陷腫瘤患者比MMR 正常患者的客觀應答率和無進展生存率更高。在一項研究[14]中，5%的GBC、5%～13%的 ECC和10%的 ICC患者存在TMB增加和錯配修復缺陷（defect mismatch repair，dMMR）的情況。以上研究結果表明，ICIs對于高度微衛星不穩定（MSI-H）/dMMR 及TMB的BTC患者可能是一種很有前景的治療方法，但其能否作為 ICIs和藥物臨床應用的評估指標仍需要進一步的大規模的研究。
2 細胞治療
從患者體內（腫瘤組織或外周血）提取T效應細胞，經體外修飾、擴增，再回輸入淋巴細胞清除的患者體內，這些被輸送的T細胞即免疫細胞（TILs），其通過增加靶向腫瘤抗原的能力并產生免疫反應，這一過程稱為過繼細胞治療[15]，它具有極強的持久抗腫瘤作用。一個Ⅱ期臨床試驗（NCT01174121）[16]中，1例經過化學治療后發生轉移的膽管癌患者，先回輸含CD4ErbB2IP突變特異性T細胞，然后應用細胞因子IL-2增強T細胞增殖效應，7個月后所有腫瘤轉移灶縮小30%，13個月后，僅肺轉移灶少許進展，肝轉移灶穩定，此高突變特異性的T細胞可能具有更強的抗腫瘤效果。
嵌合抗原受體T細胞（chimeric antigen receptor T cell，CAR-T）和主要組織相容性復合體（major histocompatibility complex，MHC）Ⅰ類分子的丟失是腫瘤細胞免疫逃逸的重要生物學特征，這大大降低了細胞毒性T細胞（cytotoxic T cell，CTL）為主導的抗腫瘤細胞免疫。而CAR-T卻不受MHC的限制。CAR-T治療對血液腫瘤的治療效果顯著，而隨著第5代CAR-T的發掘，在實體腫瘤抗癌作用的臨床試驗已在多家醫學中心進行[17]。1例晚期不可切除的轉移性膽管癌患者，應用靶點為表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）和細胞表面分子（CD133）的CAR-T雞尾酒療法，患者分別獲得了8.5個月和4.5個月的部分緩解。由此可見，使用CAR-T雞尾酒免疫療法可能是一種可行的選擇，但皮膚損傷等毒性反應需要進一步研究（NCT01869166和NCT02541370）[18]。另一項CAR-T靶點EGFR陽性的晚期不可切除、復發或轉移BTC患者的一期研究結果顯示，1/17例患者獲得完全緩解（CR），10例患者獲得SD，中位無進展生存期（median progression free survival，mPFS）為4個月。然而，盡管有大量臨床試驗的證據顯示了干細胞治療的潛力，但支持其用于治療晚期BTC的證據仍然不足，仍需要大量的臨床試驗研究來證實其安全性。
3 腫瘤疫苗
開發腫瘤疫苗的靶抗原應該對腫瘤具有理想的高度特異性。這種抗原以重復和受控的方式向免疫系統呈遞并促進記憶性T細胞的發展，該記憶性T細胞能夠以集中的方式靶向腫瘤，阻止腫瘤的生長、浸潤和復發，以致于可清除或控制腫瘤。
3.1 單肽疫苗
單肽疫苗已經在BTC進行了廣泛的研究，但是它們的功效在本質上受到BTC抗原異質性的限制。目前有2種癌癥相關的抗原疫苗應用于BTC的治療，即 Wilms腫瘤基因（Wilms’ tumor gene，WT1）抗原和黏蛋白-1 （mucin 1，MUC1）。WT1基因最初被認為是腫瘤抑制基因，然而，最近有證據表明其具有致癌性并且與不良預后密切相關[19]。WT1在人類多種惡性腫瘤中有表達，而在膽管腫瘤中，有68%～80%的BTC細胞表達WT1基因[20]。MUC1是一種糖蛋白，膽管癌中MUC1的表達（44%～95%）與其預后不良密切相關[21]。一項一期臨床試驗[22]中，WT1疫苗和吉西他濱聯合治療16例BTC患者，結果在56%的BTC患者中檢測到WT1特異性T細胞，BTC患者的2個月疾病控制率為50%（8例疾病穩定，8例疾病進展），表明其治療的安全性和有效性。
3.2 多肽疫苗
多肽疫苗主要是通過免疫多個抗原來克服具有多種抗原免疫患者應用單肽疫苗的局限性，從而提高特異性T細胞的應答率。目前研究較多的多肽疫苗為腫瘤睪丸抗原。 一項一期研究分別用3種和4種腫瘤睪丸抗原各對9例BTC患者進行疫苗接種試驗，結果顯示在使用3種腫瘤睪丸抗原疫苗免疫的患者中100%觀察到了特異性T細胞免疫應答，其中56%的患者獲得SD。在4種抗原免疫的患者中，78%的患者發生特異性T細胞反應，67%的患者有腫瘤消退或SD，且未發生明顯不良反應[23]。雖然其臨床療效仍有待于多中心、大規模的前瞻性研究，但無疑個性化多肽的腫瘤疫苗將為BTC患者帶來新的曙光。
3.3 樹突狀細胞疫苗
樹突狀細胞是一種抗原提呈細胞，它可誘導機體生成細胞毒性T細胞，從而介導特異性抗腫瘤細胞免疫。對BTC患者進行的一項基于樹突狀細胞的免疫治療的非隨機對照研究證明了樹突狀細胞疫苗治療的安全性；然而，在第1次接種疫苗后3個月出現CR者0/65例，出現PR和SD分別為6%和23%，DCR和ORR分別為29%和6%[24]。此研究的65例晚期不可切除膽管腫瘤患者，其表達WT1或MUC1，接受樹突狀細胞疫苗治療，其研究結果顯示疫苗耐受性良好，治療6個月后15%患者病情穩定。目前關于腫瘤疫苗的研究盡管取得了一些進展，但仍處于初期小樣本的臨床試驗階段，而想要最終走向臨床應用，還需要多中心、大樣本的臨床試驗去進一步驗證其療效。
4 聯合治療
相對于單獨的免疫治療，膽管腫瘤的免疫聯合治療如免疫聯合免疫調節劑、免疫聯合化療、免疫聯合放療、免疫聯合靶向藥物治療、免疫聯合局部射頻治療等的應答率更高。
4.1 免疫聯合化療
對于不適合手術或局部介入治療的晚期BTC患者，吉西他濱聯合順鉑或奧沙利鉑是標準療法；然而，對這種化療方案的反應并不令人滿意。2019 年 AS-CO會議上，公布了國產抗PD-1抗體卡瑞利珠單抗聯合 FOLFOX4 治療晚期肝細胞癌或膽管癌的Ⅱ期臨床試驗的中期結果（NCT03092895）[25]顯示接受聯合治療的34例晚期肝細胞癌（aHCC）患者未發生治療相關不良事件（TRAEs）相關死亡，而ORR和DCR分別為29.4%和79.4%；反應持續時間、無進展生存期和OS的中位數分別為6.9個月、7.4個月和11.7個月。表明抗PD-1抗體卡瑞利珠單抗聯合FOLFOX4一線治療aHCC患者具有良好的安全性和耐受性，同時具有良好的初步抗腫瘤活性效用。 2020ESMO壁報展出了復旦大學附屬中山醫院樊嘉院士團隊開展的一項特瑞普利單抗聯合侖伐替尼、Gemox化療一線治療不可切除的晚期 ICC 的單臂、單中心、開放標簽的Ⅱ期臨床試驗(NCT03951597)：該聯合治療方案的 ORR 為80%（24/30），1例患者獲得CR， DCR 為93.3%，6個月總生存率為90%；此外，2例局部轉移患者經過聯合治療后臨床分期降級，接受了根治性手術治療。其結果提示該療法或可讓晚期患者由不可手術轉化為可手術，為ICC轉化治療提供了新思路。 上述結果表明在化療方案中加入PD-1抑制劑可以更好地控制疾病，使患者受益，并減弱對化療的耐藥性。然而，ICIs的不良反應也是一個必須考慮的因素。因此，在臨床實踐中，應進行綜合管理，以最大限度地提高疾病的治療效果，最大限度地減少不良反應。
4.2 免疫聯合放療
放療是一種常見的抗腫瘤治療方法，有研究[26]證明，免疫系統能夠增加腫瘤對放療的敏感性，特別是對于高TMB、MSI-H、MMR受體缺陷和（或）PD-L1陽性表達的患者，用PD-1抑制劑治療可能會獲得滿意的結果。
4.3 免疫聯合抗血管生成藥（immunotherapy plus antiangiogenic，AA）治療
AA療法是一種有效的抗腫瘤治療方法。腫瘤細胞的生長依賴于血管供應和運輸營養，而微血管密度與腫瘤的進展、轉移和預后有關。血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是血管生成的重要介質，這一發現促進了抗腫瘤靶向治療途徑的研究。除了VEGF之外，MEK/ERK、Yes相關蛋白/Hipo通路也參與血管生成，可能是AA治療的潛在靶點[27]。PD-1/PD-L1抑制劑可以增強AA藥物的抗腫瘤作用，貝伐珠單抗（bevacizumab）, 雷莫蘆單抗（ramucirumab）,索拉菲尼（sorafenib）, 瑞格菲尼（regorafenib）和其他幾種新藥正在被研究用于AA治療，其中一些具有良好的臨床療效[28]。一項非隨機、開放一期臨床試驗[29]將雷莫蘆單抗和帕博麗珠單抗聯合 AA療法與ICIs結合治療晚期BTC患者，結果顯示，患者ORR為3.8%，mPFS和OS分別為1.64個月和6.44個月。結果證明這種類型的聯合治療具有一定的療效，但與上述治療相比并沒有明顯的優勢，可能不是晚期腫瘤治療的最佳選擇。然而，免疫治療藥物與其他抗AA藥物聯合治療其他靶位是否會取得不同的效果仍有待觀察。
4.4 其他免疫聯合治療
其他的多種免疫治療的組合如納武麗珠單抗和伊匹木單抗治療BTC患者和免疫聯合小分子抑制劑如免疫聯合FGFR受體抑制劑侖伐替尼（lenvatinib）治療BTC患者均是晚期BTC的一種選擇，但仍沒有前瞻性、多中心的臨床證據證實其安全性、有效性和對患者的益處。盡管如此，這是一個潛在的可行的方法，值得進一步研究。
5 總結
盡管在晚期BTC患者的治療中仍存在許多挑戰，但免疫療法是一個值得注意的突破。正如上文所討論的，用單一藥物、多種藥物或傳統療法的組合進行免疫治療是一種選擇。隨著進一步的理論研究和證據驗證其有效性和安全性，新的治療組合可能成為未來研究的基礎和方向。 結合更多的治療方法可能會給BTC患者帶來更多的好處。這些新的治療組合也可能對其他類型的腫瘤產生影響。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：尹栓負責該論文的選題、設計研究方 案及框架，并在論文的創作過程提供了修改意見；代冬冬負責查閱文獻、撰寫論文初稿、修改稿件以及在論文創作過程中進行修改。
膽管癌（biliary tract cancer，BTC）約占所有消化系統腫瘤的3%，在全球范圍內，肝膽惡性腫瘤占癌癥相關死亡的13%，其中10%～20%為BTC[1]。主要包括膽管上皮來源的肝內膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）、膽囊癌（gallbladder cancer，GBC）和肝外膽管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma，ECC）。而ECC則又可分為肝門部膽管癌、中段膽管癌和下段膽管癌。近年來，膽管惡性腫瘤發病率呈明顯上升趨勢，相比于歐美地區，亞洲地區發病率更高。吸煙、長期飲酒、肝硬化、病毒性肝炎（包括乙型和丙型肝炎）、代謝因素、糖尿病、非酒精性脂肪肝、肥胖和遺傳易感性被認為與疾病的發生有關。炎癥和膽汁淤積被證明是BTC發展的主要因素[2]。膽管惡性腫瘤起病隱匿，臨床表現缺乏特異性，一經診斷，往往屬于晚期或已伴有淋巴結浸潤轉移。 因其惡性程度高，診斷后的總中位生存期為24個月，5年生存率約為10%[3]。外科手術切除仍是BTC首選的潛在根治性治療方式，但只有10%的患者有機會接受手術切除，且術后復發率高，無法手術的晚期患者及術后復發轉移患者的預后更差。 除了手術外，吉西他濱聯合順鉑（gemcitabine plus cisplatin，GC）方案是進展期及晚期膽管腫瘤一線標準化療方案。日本學者Morizane等[4]研究證明，在總生存率方面，吉西他濱聯合替吉奧（gemcitabine plus S-1，GS）方案與GC方案效果相當，并推薦可把GS方案作為膽管腫瘤一線治療的新選擇。然而無論GS方案還是GC方案化療，其中位生存期僅12個月左右，生存獲益仍極其有限，因此打破診療瓶頸、尋找新的治療手段迫在眉睫。近年來，隨著越來越多相關臨床試驗結果的公布及靶向藥物的深入研究，如表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）抑制劑、免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）及抗血管生成藥物，雖在BTC細胞有不同程度的表達，在治療晚期BTC患者顯示出一定的抗腫瘤效應，但缺乏相關Ⅲ期研究證實患者生存期的延長，亦并不能提高患者的生存率[5]。近幾年，新一代（二代）測序技術的發展迅速，BTC中一些新的靶點包括異檸檬酸脫氫酶1/2蛋白（isocitrate dehydrogenase 1/2 protein，IDH1/2）突變、成纖維細胞生長因子受體（fibroblast growth factor receptor，FGFR）融合基因等相關靶向藥物的研發，使靶向治療前景值得期待。而免疫治療，特別是ICIs在抗實體腫瘤中作為一線或二線治療的證據重塑了21世紀的癌癥治療新格局[6]。使免疫治療成為繼手術、放療和化療之后的癌癥治療的第4大支柱。 筆者旨在闡述目前BTC免疫治療最新的研究現狀，并歸納總結經驗，以期為BTC的臨床診治提供依據及參考，指導臨床實踐，并展望其治療前景。
正常情況下，免疫系統可以識別并清除腫瘤微環境中的腫瘤細胞，但腫瘤細胞能夠采用多種策略在抗腫瘤免疫應答的各階段造成破壞，導致免疫調節異常，發生免疫逃逸，促進腫瘤的發生發展。腫瘤免疫治療就是重新啟動并維持正常的腫瘤-免疫循環，恢復機體正常的抗腫瘤免疫反應，從而控制與清除腫瘤的一種治療方法。目前主要包括 ICIs、腫瘤疫苗、樹突狀細胞疫苗、過繼性治療（adoptive cell transfer therapy，ACT）、免疫調節劑、細胞治療、小分子抑制劑等。
1 ICIs
ICIs 是近年來研究最火熱的免疫治療方法，其抗腫瘤主要通過阻斷免疫檢測點從而解除免疫系統的抑制狀態，恢復或提高機體抗腫瘤免疫反應，進而控制、清除腫瘤。目前，最常見的是抗CTLA-4單克隆抗體、程序性死亡受體1（programmed cell death protein 1，PD-1）和程序性死亡受體-配體1（programmed cell death-ligand 1，PD-L1）抑制劑。且已經在非小細胞肺癌、黑色素瘤、尿路上皮癌、腎細胞癌等多種腫瘤中顯示出良好的改善預后的作用[6]。 PD1/PDL1途徑在腫瘤免疫微環境的機制主要為腫瘤細胞表面表達的PDL-1結合T細胞表面的PD1，從而引發T細胞耗竭，導致T細胞功能減弱并降低其效應物活性。Sabbatino等[7]報道了ICC 標本中PD1和PDL-1的表達情況以及抗腫瘤T細胞介導的免疫反應的證據，這反映在淋巴細胞的浸潤和活化的人類白細胞抗原-Ⅱ（human leukocyte antigen-Ⅱ，HLA-Ⅱ）的表達上，PDL-1表達為陰性且伴有高HLA-Ⅱ表達的患者，其總生存期（overall survival，OS）明顯更長。這些結果為進一步研究BTC檢查點表達對預后的影響提供了理論依據，并為評估檢查點抑制療法在BTC未來應用的免疫治療臨床試驗構建了初步途徑。 目前，已有多種ICIs上市并應用于臨床，納武麗珠單抗（nivolumab）、帕博麗珠單抗（pembrolizumab）、阿特珠單抗（atezolizumab）、伊匹木單抗（pidilizumab）、德瓦魯單抗（durvalumab）、阿維單抗（aveluma）等，展現出良好的耐受性，而毒性及不良反應較小，并已被多個國家批準成為晚期腫瘤一線或二線治療方案。 如帕博麗珠單抗已被美國食品藥物管理局（U.S. Food and Drug Administration，FDA）批準用于治療晚期黑色素瘤和非小細胞肺癌，且被發現對胃癌、肝癌等惡性腫瘤有效[8]。在膽管腫瘤中，關于免疫治療的臨床試驗也在開展，如KEYNOTE-158（NCT02628067）和KEYNOTE-028（NCT02054806），該臨床試驗報告[9]顯示，帕博麗珠單抗對6%～13%的晚期 BTC 不僅具有持久的抗腫瘤活性，而且具有可控制的毒性。其中隊列研究KEYNOTE-028（NCT02054806） [10]顯示，89例患者中有37例（42%）為PD-L1陽性，其中24例患者選擇使用帕博麗珠單抗，4例達到部分緩解（partial remission，PR），4例達到病變穩定（stability of disease，SD）；包括4例PR在內的共5例患者進入了長期治療。納武麗珠單抗是一種全人類IgG4抗PD-1單克隆抗體，在對晚期難治性BTC患者進行的二期臨床試驗（NCT02829918） [11]中，納武麗珠單抗單藥治療的客觀有效率（objective remission rate，ORR）為11%，其中包括1 例 PR病例，疾病控制率（disease control rate，DCR）為50%。而有效的預測免疫療效標志物有助于目標獲益人群選擇，目前有效的標志物主要有DNA錯配修復（mismatch repair，MMR）狀態、PD-L1表達水平、微衛星不穩定性（microsatellite instability，MSI）、腫瘤突變負荷（tumor mutational burden，TMB）以及腫瘤淋巴細胞浸潤密集程度、組織相容性抗原HLA-Ⅰ類和HLA-Ⅱ類抗原等。Czink等[12]研究表明，晚期BTC在以上標志物可顯現出高表達的特性。 在一項Ⅱ期臨床試驗[13]中，用PD-1抑制劑帕博麗珠單抗治療MMR缺陷腫瘤患者比MMR 正常患者的客觀應答率和無進展生存率更高。在一項研究[14]中，5%的GBC、5%～13%的 ECC和10%的 ICC患者存在TMB增加和錯配修復缺陷（defect mismatch repair，dMMR）的情況。以上研究結果表明，ICIs對于高度微衛星不穩定（MSI-H）/dMMR 及TMB的BTC患者可能是一種很有前景的治療方法，但其能否作為 ICIs和藥物臨床應用的評估指標仍需要進一步的大規模的研究。
2 細胞治療
從患者體內（腫瘤組織或外周血）提取T效應細胞，經體外修飾、擴增，再回輸入淋巴細胞清除的患者體內，這些被輸送的T細胞即免疫細胞（TILs），其通過增加靶向腫瘤抗原的能力并產生免疫反應，這一過程稱為過繼細胞治療[15]，它具有極強的持久抗腫瘤作用。一個Ⅱ期臨床試驗（NCT01174121）[16]中，1例經過化學治療后發生轉移的膽管癌患者，先回輸含CD4ErbB2IP突變特異性T細胞，然后應用細胞因子IL-2增強T細胞增殖效應，7個月后所有腫瘤轉移灶縮小30%，13個月后，僅肺轉移灶少許進展，肝轉移灶穩定，此高突變特異性的T細胞可能具有更強的抗腫瘤效果。
嵌合抗原受體T細胞（chimeric antigen receptor T cell，CAR-T）和主要組織相容性復合體（major histocompatibility complex，MHC）Ⅰ類分子的丟失是腫瘤細胞免疫逃逸的重要生物學特征，這大大降低了細胞毒性T細胞（cytotoxic T cell，CTL）為主導的抗腫瘤細胞免疫。而CAR-T卻不受MHC的限制。CAR-T治療對血液腫瘤的治療效果顯著，而隨著第5代CAR-T的發掘，在實體腫瘤抗癌作用的臨床試驗已在多家醫學中心進行[17]。1例晚期不可切除的轉移性膽管癌患者，應用靶點為表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）和細胞表面分子（CD133）的CAR-T雞尾酒療法，患者分別獲得了8.5個月和4.5個月的部分緩解。由此可見，使用CAR-T雞尾酒免疫療法可能是一種可行的選擇，但皮膚損傷等毒性反應需要進一步研究（NCT01869166和NCT02541370）[18]。另一項CAR-T靶點EGFR陽性的晚期不可切除、復發或轉移BTC患者的一期研究結果顯示，1/17例患者獲得完全緩解（CR），10例患者獲得SD，中位無進展生存期（median progression free survival，mPFS）為4個月。然而，盡管有大量臨床試驗的證據顯示了干細胞治療的潛力，但支持其用于治療晚期BTC的證據仍然不足，仍需要大量的臨床試驗研究來證實其安全性。
3 腫瘤疫苗
開發腫瘤疫苗的靶抗原應該對腫瘤具有理想的高度特異性。這種抗原以重復和受控的方式向免疫系統呈遞并促進記憶性T細胞的發展，該記憶性T細胞能夠以集中的方式靶向腫瘤，阻止腫瘤的生長、浸潤和復發，以致于可清除或控制腫瘤。
3.1 單肽疫苗
單肽疫苗已經在BTC進行了廣泛的研究，但是它們的功效在本質上受到BTC抗原異質性的限制。目前有2種癌癥相關的抗原疫苗應用于BTC的治療，即 Wilms腫瘤基因（Wilms’ tumor gene，WT1）抗原和黏蛋白-1 （mucin 1，MUC1）。WT1基因最初被認為是腫瘤抑制基因，然而，最近有證據表明其具有致癌性并且與不良預后密切相關[19]。WT1在人類多種惡性腫瘤中有表達，而在膽管腫瘤中，有68%～80%的BTC細胞表達WT1基因[20]。MUC1是一種糖蛋白，膽管癌中MUC1的表達（44%～95%）與其預后不良密切相關[21]。一項一期臨床試驗[22]中，WT1疫苗和吉西他濱聯合治療16例BTC患者，結果在56%的BTC患者中檢測到WT1特異性T細胞，BTC患者的2個月疾病控制率為50%（8例疾病穩定，8例疾病進展），表明其治療的安全性和有效性。
3.2 多肽疫苗
多肽疫苗主要是通過免疫多個抗原來克服具有多種抗原免疫患者應用單肽疫苗的局限性，從而提高特異性T細胞的應答率。目前研究較多的多肽疫苗為腫瘤睪丸抗原。 一項一期研究分別用3種和4種腫瘤睪丸抗原各對9例BTC患者進行疫苗接種試驗，結果顯示在使用3種腫瘤睪丸抗原疫苗免疫的患者中100%觀察到了特異性T細胞免疫應答，其中56%的患者獲得SD。在4種抗原免疫的患者中，78%的患者發生特異性T細胞反應，67%的患者有腫瘤消退或SD，且未發生明顯不良反應[23]。雖然其臨床療效仍有待于多中心、大規模的前瞻性研究，但無疑個性化多肽的腫瘤疫苗將為BTC患者帶來新的曙光。
3.3 樹突狀細胞疫苗
樹突狀細胞是一種抗原提呈細胞，它可誘導機體生成細胞毒性T細胞，從而介導特異性抗腫瘤細胞免疫。對BTC患者進行的一項基于樹突狀細胞的免疫治療的非隨機對照研究證明了樹突狀細胞疫苗治療的安全性；然而，在第1次接種疫苗后3個月出現CR者0/65例，出現PR和SD分別為6%和23%，DCR和ORR分別為29%和6%[24]。此研究的65例晚期不可切除膽管腫瘤患者，其表達WT1或MUC1，接受樹突狀細胞疫苗治療，其研究結果顯示疫苗耐受性良好，治療6個月后15%患者病情穩定。目前關于腫瘤疫苗的研究盡管取得了一些進展，但仍處于初期小樣本的臨床試驗階段，而想要最終走向臨床應用，還需要多中心、大樣本的臨床試驗去進一步驗證其療效。
4 聯合治療
相對于單獨的免疫治療，膽管腫瘤的免疫聯合治療如免疫聯合免疫調節劑、免疫聯合化療、免疫聯合放療、免疫聯合靶向藥物治療、免疫聯合局部射頻治療等的應答率更高。
4.1 免疫聯合化療
對于不適合手術或局部介入治療的晚期BTC患者，吉西他濱聯合順鉑或奧沙利鉑是標準療法；然而，對這種化療方案的反應并不令人滿意。2019 年 AS-CO會議上，公布了國產抗PD-1抗體卡瑞利珠單抗聯合 FOLFOX4 治療晚期肝細胞癌或膽管癌的Ⅱ期臨床試驗的中期結果（NCT03092895）[25]顯示接受聯合治療的34例晚期肝細胞癌（aHCC）患者未發生治療相關不良事件（TRAEs）相關死亡，而ORR和DCR分別為29.4%和79.4%；反應持續時間、無進展生存期和OS的中位數分別為6.9個月、7.4個月和11.7個月。表明抗PD-1抗體卡瑞利珠單抗聯合FOLFOX4一線治療aHCC患者具有良好的安全性和耐受性，同時具有良好的初步抗腫瘤活性效用。 2020ESMO壁報展出了復旦大學附屬中山醫院樊嘉院士團隊開展的一項特瑞普利單抗聯合侖伐替尼、Gemox化療一線治療不可切除的晚期 ICC 的單臂、單中心、開放標簽的Ⅱ期臨床試驗(NCT03951597)：該聯合治療方案的 ORR 為80%（24/30），1例患者獲得CR， DCR 為93.3%，6個月總生存率為90%；此外，2例局部轉移患者經過聯合治療后臨床分期降級，接受了根治性手術治療。其結果提示該療法或可讓晚期患者由不可手術轉化為可手術，為ICC轉化治療提供了新思路。 上述結果表明在化療方案中加入PD-1抑制劑可以更好地控制疾病，使患者受益，并減弱對化療的耐藥性。然而，ICIs的不良反應也是一個必須考慮的因素。因此，在臨床實踐中，應進行綜合管理，以最大限度地提高疾病的治療效果，最大限度地減少不良反應。
4.2 免疫聯合放療
放療是一種常見的抗腫瘤治療方法，有研究[26]證明，免疫系統能夠增加腫瘤對放療的敏感性，特別是對于高TMB、MSI-H、MMR受體缺陷和（或）PD-L1陽性表達的患者，用PD-1抑制劑治療可能會獲得滿意的結果。
4.3 免疫聯合抗血管生成藥（immunotherapy plus antiangiogenic，AA）治療
AA療法是一種有效的抗腫瘤治療方法。腫瘤細胞的生長依賴于血管供應和運輸營養，而微血管密度與腫瘤的進展、轉移和預后有關。血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是血管生成的重要介質，這一發現促進了抗腫瘤靶向治療途徑的研究。除了VEGF之外，MEK/ERK、Yes相關蛋白/Hipo通路也參與血管生成，可能是AA治療的潛在靶點[27]。PD-1/PD-L1抑制劑可以增強AA藥物的抗腫瘤作用，貝伐珠單抗（bevacizumab）, 雷莫蘆單抗（ramucirumab）,索拉菲尼（sorafenib）, 瑞格菲尼（regorafenib）和其他幾種新藥正在被研究用于AA治療，其中一些具有良好的臨床療效[28]。一項非隨機、開放一期臨床試驗[29]將雷莫蘆單抗和帕博麗珠單抗聯合 AA療法與ICIs結合治療晚期BTC患者，結果顯示，患者ORR為3.8%，mPFS和OS分別為1.64個月和6.44個月。結果證明這種類型的聯合治療具有一定的療效，但與上述治療相比并沒有明顯的優勢，可能不是晚期腫瘤治療的最佳選擇。然而，免疫治療藥物與其他抗AA藥物聯合治療其他靶位是否會取得不同的效果仍有待觀察。
4.4 其他免疫聯合治療
其他的多種免疫治療的組合如納武麗珠單抗和伊匹木單抗治療BTC患者和免疫聯合小分子抑制劑如免疫聯合FGFR受體抑制劑侖伐替尼（lenvatinib）治療BTC患者均是晚期BTC的一種選擇，但仍沒有前瞻性、多中心的臨床證據證實其安全性、有效性和對患者的益處。盡管如此，這是一個潛在的可行的方法，值得進一步研究。
5 總結
盡管在晚期BTC患者的治療中仍存在許多挑戰，但免疫療法是一個值得注意的突破。正如上文所討論的，用單一藥物、多種藥物或傳統療法的組合進行免疫治療是一種選擇。隨著進一步的理論研究和證據驗證其有效性和安全性，新的治療組合可能成為未來研究的基礎和方向。 結合更多的治療方法可能會給BTC患者帶來更多的好處。這些新的治療組合也可能對其他類型的腫瘤產生影響。
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