引用本文： 劉顯榮, 龍建武, 盧先州, 何艷麗. 膽腸 Roux-en-Y 吻合術后膽總管殘端盲袢綜合征致急性胰腺炎1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(1): 100-101. doi: 10.7507/1007-9424.202104056 復制
膽管良惡性梗阻或先天性擴張行膽腸 Roux-en-Y 吻合術是臨床常用的術式，既可解除膽道梗阻，又可避免膽腸反流的發生，療效確切可靠。然而膽管橫斷后的遠端殘余膽管作為引流胰液的通道，可出現胰液聚集，甚至形成胰源性結石而影響胰液的排出，筆者近期收治了 1 例膽腸吻合術后遠端殘余膽管形成胰源性結石并發急性胰腺炎的患者，經十二指腸鏡下手術治愈，現報道如下。
1 病例資料
患者，女，58 歲，因“反復上腹部疼痛 1 年余，再發加重 2 d”入院。患者于 2004 年曾因“膽囊結石伴膽囊炎”在某三甲醫院行“膽囊切除術”，2005 年曾因“膽總管結石”在筆者所在醫院行“膽總管探查術”，2007 年再因“膽總管結石”在筆者所在醫院行膽腸 Roux-en-Y 吻合術。近 1 年來患者反復發作上腹部疼痛并多次住院治療，診斷為“膽總管結石伴膽管炎”，經保守治療癥狀可緩解。本次入院后查血清淀粉酶為 2 532 U/L（酶比色法），肝功能正常；上腹部 CT 檢查示：膽囊切除術后改變，膽總管下段結石伴以上膽總管擴張，部分肝內膽管擴張，肝總管局部變窄可能；胰腺腫大，周圍脂肪間隙模糊（圖 1a-1c）。根據《中國急性胰腺炎診治指南》 [1]診斷為急性輕癥胰腺炎。行十二指腸鏡下行逆行胰膽管造影（ERCP），見十二指腸乳頭開口狹窄、水腫，殘留膽管長約 23 mm，擴張管徑達 18 mm，內見充盈缺損，胰管輕度擴張（圖 1d-1f）；行十二指腸乳頭切開后見大量米白色松軟不規則塊狀物溢出，予取石網籃反復套取，取出大量白色結石并見胰液涌出；用 14 mm 擴張球囊擴張十二指腸乳頭并予大量生理鹽水沖洗殘留膽管，再次造影見胰管和殘留膽管無結石影，留置鼻胰管引流（圖 1g、1h）。患者術后腹痛癥狀迅速緩解，術后 24 h 復查血清淀粉酶降至正常，第 3 天拔除鼻胰管并恢復飲食，第 5 天復查胰腺 CT 示胰腺腫大明顯消退，術后第 7 天順利出院。術后 2 周隨訪無不適癥狀。
圖1
示術前上腹部增強 CT 檢查結果和 ERCP 術中所見
a–c：分別為膽總管胰腺段 CT 平掃（a）、動脈期增強掃描（b）及冠狀位掃描（c），見膽總管殘端明顯擴張（白箭），并有結石；d–f：示 ERCP 檢查見膽總管殘端擴張，內部見結石陰影，胰管略有擴張；g、h：十二指腸鏡下見大量灰白色結石充填，可見膽總管，黑箭所指為 EST 后的胰管開口
2 討論
膽腸吻合術是許多消化外科疾病外科治療的基本手術方式之一，其中膽腸 Roux-en-Y 吻合術為代表性手術方式[2]。膽腸 Roux-en-Y 吻合術后膽汁與胰液實現了分流，從理論上講應可避免膽源性胰腺炎的發生，然而術后再發急性胰腺炎時有報道。常華等[3]報道了 1 例膽腸吻合術后再發膽源性急性胰腺炎病例，該患者的發病與膽總管遠端殘留過長并有結石存在相關。本例患者因膽石癥行膽腸 Roux-en-Y 吻合術后 13 年，十二指腸鏡下見殘余膽管內大量胰源性結石形成，造成胰液流出道受阻，導致急性胰腺炎發生，其發生機制并不符合膽源性胰腺炎的定義。從磁共振胰膽管成像及 ERCP 影像學資料來看，該患者在行膽腸 Roux-en-Y 吻合術時，膽總管離斷平面已達胰腺段上沿，并不存在殘余膽管過長的情況。從該患者近 1 年余以來的腹痛病史分析，考慮存在術后膽總管殘端盲袢綜合征。
膽總管殘端盲袢綜合征臨床較少見，汪建軍等[4]報道了 7 例膽腸 Roux-en-Y 吻合術后膽總管殘端盲袢綜合征病例，主要表現為腹痛、發熱、寒顫和白細胞升高，影像學檢查示膽總管擴張，而肝內膽管不擴張，肝功能基本正常，與本例患者臨床表現相仿。膽總管殘端盲袢綜合征的發生機制目前尚不明確，有學者[5]認為可能與 Oddi 括約肌功能障礙相關。汪建軍等[4]總結該疾病的發生可能與十二指腸乳頭狹窄、十二指腸液反流、腸道細菌移行感染相關。而從膽總管殘端盲袢綜合征發展為胰源性結石，進而導致急性胰腺炎的機制并不明確。有學者[6]將其命名為“胰腺源性膽總管結石癥”，由胰管變異引起的胰膽管返流可能是主要原因。筆者認為可能與以下因素相關：① 膽腸吻合術后膽汁改道，Oddi 括約肌缺乏膽汁的直接刺激，肌纖維舒縮功能受到影響；② 擴張的殘余膽管改變了胰液的流動力學，影響其排出，胰液局部聚積易形成結石；③ 膽胰管內微環境及理化性質的改變。
對于膽腸 Roux-en-Y 吻合術后膽總管殘端內結石所致的胰腺炎，筆者認為其治療的關鍵是盡早解除十二指腸乳頭的梗阻，取盡膽總管殘端內結石，通暢引流膽總管殘端，首選內鏡下十二指腸乳頭切開術（EST）治療。本例患者經EST治療并充分擴張后，使膽總管殘端與十二指腸通暢引流，避免了胰液的局部聚積，近期效果滿意，但遠期療效尚需評估。
總之，膽腸 Roux-en-Y 吻合術后再發腹痛，需小心鑒別，當出現膽總管殘端擴張，而肝內膽管不擴張，肝功能無明顯異常的患者，應考慮膽總管殘端盲袢綜合征的可能性，尤其并發急性胰腺炎時，應早期行 ERCP 檢查，防止延誤診治。
重要聲明
利益沖突聲明：作者聲稱無任何利益沖突。
作者貢獻聲明：劉顯榮負責論文撰寫與投稿；何艷麗負責圖片整理與編輯；龍建武和盧先州負責手術操作、論文審核；作者對署名先后無爭議。
倫理聲明：該例系個案報道，各項診療操作前均告知患者及家屬并簽字同意，且通過了南華大學附屬南華醫院的倫理審批。
膽管良惡性梗阻或先天性擴張行膽腸 Roux-en-Y 吻合術是臨床常用的術式，既可解除膽道梗阻，又可避免膽腸反流的發生，療效確切可靠。然而膽管橫斷后的遠端殘余膽管作為引流胰液的通道，可出現胰液聚集，甚至形成胰源性結石而影響胰液的排出，筆者近期收治了 1 例膽腸吻合術后遠端殘余膽管形成胰源性結石并發急性胰腺炎的患者，經十二指腸鏡下手術治愈，現報道如下。
1 病例資料
患者，女，58 歲，因“反復上腹部疼痛 1 年余，再發加重 2 d”入院。患者于 2004 年曾因“膽囊結石伴膽囊炎”在某三甲醫院行“膽囊切除術”，2005 年曾因“膽總管結石”在筆者所在醫院行“膽總管探查術”，2007 年再因“膽總管結石”在筆者所在醫院行膽腸 Roux-en-Y 吻合術。近 1 年來患者反復發作上腹部疼痛并多次住院治療，診斷為“膽總管結石伴膽管炎”，經保守治療癥狀可緩解。本次入院后查血清淀粉酶為 2 532 U/L（酶比色法），肝功能正常；上腹部 CT 檢查示：膽囊切除術后改變，膽總管下段結石伴以上膽總管擴張，部分肝內膽管擴張，肝總管局部變窄可能；胰腺腫大，周圍脂肪間隙模糊（圖 1a-1c）。根據《中國急性胰腺炎診治指南》 [1]診斷為急性輕癥胰腺炎。行十二指腸鏡下行逆行胰膽管造影（ERCP），見十二指腸乳頭開口狹窄、水腫，殘留膽管長約 23 mm，擴張管徑達 18 mm，內見充盈缺損，胰管輕度擴張（圖 1d-1f）；行十二指腸乳頭切開后見大量米白色松軟不規則塊狀物溢出，予取石網籃反復套取，取出大量白色結石并見胰液涌出；用 14 mm 擴張球囊擴張十二指腸乳頭并予大量生理鹽水沖洗殘留膽管，再次造影見胰管和殘留膽管無結石影，留置鼻胰管引流（圖 1g、1h）。患者術后腹痛癥狀迅速緩解，術后 24 h 復查血清淀粉酶降至正常，第 3 天拔除鼻胰管并恢復飲食，第 5 天復查胰腺 CT 示胰腺腫大明顯消退，術后第 7 天順利出院。術后 2 周隨訪無不適癥狀。
圖1
示術前上腹部增強 CT 檢查結果和 ERCP 術中所見
a–c：分別為膽總管胰腺段 CT 平掃（a）、動脈期增強掃描（b）及冠狀位掃描（c），見膽總管殘端明顯擴張（白箭），并有結石；d–f：示 ERCP 檢查見膽總管殘端擴張，內部見結石陰影，胰管略有擴張；g、h：十二指腸鏡下見大量灰白色結石充填，可見膽總管，黑箭所指為 EST 后的胰管開口
2 討論
膽腸吻合術是許多消化外科疾病外科治療的基本手術方式之一，其中膽腸 Roux-en-Y 吻合術為代表性手術方式[2]。膽腸 Roux-en-Y 吻合術后膽汁與胰液實現了分流，從理論上講應可避免膽源性胰腺炎的發生，然而術后再發急性胰腺炎時有報道。常華等[3]報道了 1 例膽腸吻合術后再發膽源性急性胰腺炎病例，該患者的發病與膽總管遠端殘留過長并有結石存在相關。本例患者因膽石癥行膽腸 Roux-en-Y 吻合術后 13 年，十二指腸鏡下見殘余膽管內大量胰源性結石形成，造成胰液流出道受阻，導致急性胰腺炎發生，其發生機制并不符合膽源性胰腺炎的定義。從磁共振胰膽管成像及 ERCP 影像學資料來看，該患者在行膽腸 Roux-en-Y 吻合術時，膽總管離斷平面已達胰腺段上沿，并不存在殘余膽管過長的情況。從該患者近 1 年余以來的腹痛病史分析，考慮存在術后膽總管殘端盲袢綜合征。
膽總管殘端盲袢綜合征臨床較少見，汪建軍等[4]報道了 7 例膽腸 Roux-en-Y 吻合術后膽總管殘端盲袢綜合征病例，主要表現為腹痛、發熱、寒顫和白細胞升高，影像學檢查示膽總管擴張，而肝內膽管不擴張，肝功能基本正常，與本例患者臨床表現相仿。膽總管殘端盲袢綜合征的發生機制目前尚不明確，有學者[5]認為可能與 Oddi 括約肌功能障礙相關。汪建軍等[4]總結該疾病的發生可能與十二指腸乳頭狹窄、十二指腸液反流、腸道細菌移行感染相關。而從膽總管殘端盲袢綜合征發展為胰源性結石，進而導致急性胰腺炎的機制并不明確。有學者[6]將其命名為“胰腺源性膽總管結石癥”，由胰管變異引起的胰膽管返流可能是主要原因。筆者認為可能與以下因素相關：① 膽腸吻合術后膽汁改道，Oddi 括約肌缺乏膽汁的直接刺激，肌纖維舒縮功能受到影響；② 擴張的殘余膽管改變了胰液的流動力學，影響其排出，胰液局部聚積易形成結石；③ 膽胰管內微環境及理化性質的改變。
對于膽腸 Roux-en-Y 吻合術后膽總管殘端內結石所致的胰腺炎，筆者認為其治療的關鍵是盡早解除十二指腸乳頭的梗阻，取盡膽總管殘端內結石，通暢引流膽總管殘端，首選內鏡下十二指腸乳頭切開術（EST）治療。本例患者經EST治療并充分擴張后，使膽總管殘端與十二指腸通暢引流，避免了胰液的局部聚積，近期效果滿意，但遠期療效尚需評估。
總之，膽腸 Roux-en-Y 吻合術后再發腹痛，需小心鑒別，當出現膽總管殘端擴張，而肝內膽管不擴張，肝功能無明顯異常的患者，應考慮膽總管殘端盲袢綜合征的可能性，尤其并發急性胰腺炎時，應早期行 ERCP 檢查，防止延誤診治。
重要聲明
利益沖突聲明：作者聲稱無任何利益沖突。
作者貢獻聲明：劉顯榮負責論文撰寫與投稿；何艷麗負責圖片整理與編輯；龍建武和盧先州負責手術操作、論文審核；作者對署名先后無爭議。
倫理聲明：該例系個案報道，各項診療操作前均告知患者及家屬并簽字同意，且通過了南華大學附屬南華醫院的倫理審批。
