引用本文： 林清財, 林劍波, 涂遠榮, 陳劍鋒, 林敏. 243 例原發性手汗癥患者胸腔鏡下胸交感神經切斷術后生活質量分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(3): 294-300. doi: 10.7507/1007-9424.202104053 復制
原發性手汗癥（primary palmar hyperhidrosis，PPH），指雙側手掌汗腺分泌異常增加，常伴有腋窩、足底等部位多汗[1-2]。多于青春期前后發病，20～30 歲時癥狀趨于明顯，50 歲以后雖然汗腺功能逐漸衰退，但也可能會伴隨患者終身。PPH 發病機制尚不明確，可能與交感神經和副交感神經的興奮性升高相關[3]。患者手掌出汗常因氣候、外界溫度、情感變化、劇烈活動等而變化，也可能不具有任何誘發因素。患者常因這些部位大量出汗而困擾，導致日常活動、心理健康以及工作、學習、生活受到嚴重影響，患者常迫切需要治療干預[1, 4-5]。
針對 PPH 的治療，早期常采用局部外用藥物、口服止汗劑、肉毒素局部注射、電離子滲透療法、交感神經射頻消融術、CT 引導下經皮交感神經化學阻滯術、交感神經夾閉等方式，但往往有效時間短、復發率高，亦或完全無效[6-10]。隨著胸腔鏡技術的發展，胸腔鏡下胸交感神經切斷術（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）已成為 PPH 根治性治療最有效的微創方法[3-4, 11]。相關研究[12-14]已證實 ETS 可以明顯緩解 PPH 患者手掌異常多汗的癥狀，對生活質量（quality of life，QOL）的改善起到積極作用。
代償性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）作為 ETS 術后的不良反應，尚無法完全治愈[15]，常被認為與術后 QOL 降低相關，其中嚴重的 CH 甚至可能是導致少部分患者后悔手術的重要因素[6, 16]，而針對 CH 的部位特征少有研究涉及。Hajjar 等[17]發現 CH 部位對患者手術前后的 QOL 有顯著影響，然而也僅進行簡單的現象描述，缺乏進一步的比較及量化。手掌干燥作為 ETS 術后罕見的不良反應，能否對術后 QOL 產生影響也常因發生率過低而無法進行客觀評估和具體量化。
近年來，隨著人們對 QOL 要求的不斷提高，PPH 也逐漸受到關注。本研究采用回顧性研究進一步探索 PPH 患者 ETS 術后 QOL 的影響因素，并進行量化。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2017 年 1 月—2018 年 1 月在福建醫科大學附屬第一醫院成功接受 ETS（經腋窩單切口 T3 水平胸交感神經切斷）治療的 243 例 PPH 患者的臨床資料，其中男 118 例、女 125 例，年齡 12～53（21.99±6.31）歲。243例患者中合并足底多汗120例、腋窩多汗104例、背部多汗20例、頭部多汗11例、胸部多汗10例、大腿多汗4例、小腿多汗4例。4例PPH患者有PPH家族史。
所有患者均符合中國手汗癥微創治療臨床指南（2021年版）[18]中制定的 PPH 診斷標準。無明顯誘因肉眼可見汗腺分泌亢進持續 6 個月以上，并符合2項表現者即可確診：（1）雙側出汗部位對稱；（2）1周至少發作1次；（3）有陽性家族史；（4）睡眠時停止出汗；（5）影響日常的工作生活。
納入標準：（1）明確診斷的重度 PPH（手掌出汗時成滴水狀）；（2）術前檢查排除近期肺結核、甲狀腺功能亢進、下丘腦中樞疾病或其它可能影響心肺功能的疾病；（3）有強烈手術意愿；（4）既往保守治療無效。
排除標準：（1）凝血功能障礙；（2）既往肺結核或膿胸導致胸膜致密粘連者；（3）常規心電圖心率<55 次/min，且阿托品試驗陽性；（4）主訴過多、多疑多慮、脾氣暴躁無法自控、情緒不穩定的患者；（5）對CH不能接受或不能理解者。
1.2 手術方法
手術均由同一手術組完成，左右胸腔手術步驟相同。氣管插管或非氣管插管全身麻醉下，患者取半仰臥 30°～45°，雙上臂外展固定，取腋下側胸壁第 3 肋間為操作孔，暫停呼吸后胸腔鏡進胸，沿同一切口置入電凝鉤，于第 3 肋骨小頭附近電凝灼斷胸交感神經干，并延肋骨表面向外延長燒灼 2 cm，鼓肺排氣后縫合切口或醫用膠粘合切口，無明顯胸腔粘連者均不留置引流管。
1.3 觀察指標
術前收集所有患者的基本信息及病史特征，術后 1 年通過打電話完成問卷的方式隨訪患者手掌出汗的改變情況和不良反應。療效判定標準：（1）手術成功：術后輕度干燥或輕度潮濕的雙手提示雙側手掌汗腺分泌情況明顯改善；（2）手術失敗：術后雙側手掌汗腺分泌情況沒有改善，出汗類似于術前；（3）術后復發：術后雙側手掌汗腺分泌情況明顯改善后又恢復至術前狀態。
手掌干燥指術后雙側手掌過度干燥至不適的程度。與術前比較，術后在未行胸交感神經阻斷的區域出現汗腺分泌異常增加的情況，即CH。CH 的部位主要分為背部、胸部、足底、大腿、小腿、頭部、腋窩。CH 的嚴重程度根據涂式分級法[6, 16]分為 4 個等級：（1）輕度 CH（Ⅰ級）：皮膚潮濕，無明顯多汗，也無任何不適；（2）中度 CH（Ⅱ級）：有明顯出汗和不適感，但尚可忍受；（3）重度 CH（Ⅲ級）：過量出汗，汗液可流淌，1 d 內因多汗需要多次更換衣服，但可忍受，不后悔手術；（4）極重度 CH（Ⅳ級）：過量出汗，汗液可流淌，嚴重影響生活質量，不可忍受，后悔手術。
采用世界衛生組織生活質量測定量表[19]（World Health Organization Quality of Life Scale Brief Version，WHOQOL-BREF）計算術前及術后1年的 QOL 得分。WHOQOL-BREF 量表涉2個獨立分析的問題條目和4個領域，其中2個獨立分析的問題條目包括個體對于自身QOL和健康狀況的主觀感覺，4個領域分別指：（1）生理領域（① 疼痛與不適，② 精力與疲憊，③ 睡眠與休息）；（2）心理領域（④ 積極感受，⑤ 思想、學習、記憶和注意力，⑥ 自尊，⑦ 身材與相貌，⑧ 消極感受）；（3）社會關系領域（⑨ 個人關系，⑩ 所需社會支持的滿意程度，? 性生活）；（4）環境領域（? 社會保障，? 住房環境，? 經濟來源，? 醫療服務與社會保障、獲取途徑與質量，? 獲取新信息、知識、技能的機會，? 休閑娛樂活動的參與機會與參與程度，? 環境條件，? 交通條件）。各領域分數越高，對應維度的功能越好，總分數越高，QOL 越好[19-20]。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 24.0 進行統計分析，正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示。采用配對樣本 t 檢驗比較 ETS 前后 QOL 得分的變化情況。使用線性回歸評估性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、CH、手掌干燥對 QOL 總分改變情況的影響。P≤0.05 為差異具有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經過福建醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會醫學研究與臨床技術應用分會批準，批準號：閩醫大附一倫理醫研［2019］261、閩醫大附一倫理醫研［2020］328。
2 結果
2.1 手術結果
243例患者手術均獲得成功，無中轉開胸病例。所有患者術后雙側手掌多汗的癥狀均立即消失，雙手干燥溫暖，其中腋窩多汗緩解90例、足底多汗緩解87例、頭部多汗緩解5例、背部多汗緩解5例、胸部多汗緩解4例、大腿多汗緩解2例、小腿多汗緩解2例。術后無切口感染、血胸、霍納氏綜合征、休克等嚴重不良反應出現。所有患者均于術后1～2 d康復出院。
2.2 隨訪結果
所有患者均電話隨訪 3 個月、6 個月及 1 年，無失訪，手掌多汗癥狀緩解率 100.0%，均無復發。術后手掌干燥的發生率1.2%（3/243）。術后CH的發生率28.8%（70/243），均非味覺性或嗅覺性汗腺分泌增多。術后 CH 的部位主要集中在背部（61 例）、胸部（25 例）、足底（13 例）、大腿（8 例）、小腿（8 例）、頭部（5 例）和腋窩（1 例）。術后輕度 CH 39 例、中度 CH 22 例、重度 CH 9 例、極重度 CH 0 例；見表 1。
表1
243 例患者術后 CH 部位及嚴重程度（例）
2.3 生活質量評估
ETS 手術前后 QOL 總分分別為 48.11±1.95、63.01±4.58，差異有統計學意義（P<0.001）。進一步比較各領域得分發現，術后 1 年對 QOL、對健康狀況的主觀感覺，生理領域，心理領域，社會關系領域的得分均高于術前（P<0.05）。在環境領域方面，ETS 手術前后得分差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
243 例患者手術前后生活質量各領域得分（
）
2.4 生活質量影響因素分析
建立 ETS 前后 QOL 總分改變情況對于性別、年齡、BMI、CH、手掌干燥的線性回歸模型；見表 3。結果顯示，術后手掌干燥對 QOL 總分改變情況的影響差異無統計學意義（P>0.05），而術后 CH 對 QOL 總分改變情況的影響差異具有統計學意義（P<0.05）。術后合并 CH 與陰性組比較，QOL 總分改變情況降低 4.662，差異有統計學意義（P<0.001）。
表3
243 例患者手術前后生活質量總分改變情況與各變量之間線性模型相關參數
進一步建立 QOL 總分改變情況對于 CH 程度和部位特征的線性回歸模型；見表 4。CH 程度對 QOL 總分改變情況的影響有統計學意義（F=123.449，P<0.001）。CH程度：無為0，輕度、中度、重度、極重度CH分別為1、2、3、4。隨著CH程度每增加1級，QOL總分改變情況降低3.449（P<0.001）。即術后輕度、中度、重度、極重度 CH 分別使 QOL 總分改變情況降低 3.449、6.898、10.347、13.796。對CH部位的進一步分析發現，胸部CH、背部CH對QOL總分改變情況的影響有統計學意義（F=23.899，P<0.001）。胸部、背部CH：無為0，輕度、中度、重度、極重度CH分別為1、2、3、4。進一步比較發現，胸部CH和背部CH之間的變量膨脹因子為2.190，提示數據間不存在多重共線性；見表 5～6。隨著術后胸部CH、背部CH的程度每增加1級，QOL總分分別降低1.804、2.400（P=0.001、<0.001）。即術后輕度、中度、重度、極重度胸部CH和背部CH分別使QOL總分改變情況降低1.804、3.608、5.412、7.216，2.400、4.800、7.200、9.600。
表4
70 例患者生活質量總分改變情況與 CH 特征之間線性模型相關參數
表5
胸部 CH 和背部 CH 對生活質量總分改變情況的模擬擬合情況
表6
QOL 總分改變情況與胸部 CH 和背部 CH 間的回歸系數和顯著性檢驗
3 討論
根據世界衛生組織的定義，與健康有關的 QOL 指在不同文化和價值體系中的個體對其目標、期望及所關心的事情有關的生存狀況的體驗，包含個體的生理健康、心理狀態、社會關系、獨立能力、個人信仰和與周圍環境的關系。本研究選用 WHOQOL-BREF 量表對 QOL 進行評估，具有良好的可靠性、有效性、響應性和國際可比性，即在不同文化背景下測定的 QOL 得分具有可比性[20-21]。
既往研究[13]表明，PPH 作為局部多汗癥的一種，影響 QOL 的方方面面，不僅影響患者的生理健康，而且嚴重妨礙其日常生活和社會人際交往，使患者長期處于一種較低 QOL 的狀態[2]。PPH 常對情緒造成負面影響[5, 13, 22]，使患者產生躲避和焦慮的心態，而過度的情緒焦慮會進一步加重癥狀，產生惡性循環，甚至導致嚴重的心理疾病[13]。本研究通過對手術前后 WHOQOL-BREF 量表各維度得分的比較發現，T3 水平 ETS 不僅改善了 PPH 患者手掌多汗的癥狀，而且使其 QOL 各領域得分均顯著提高。手掌多汗癥狀的緩解不僅有利于身心健康，而且能夠促進正常社會人際交往的建立，從社會和他人獲得支持和幫助。
本研究中 243 例患者術后均無復發。術后復發常被認為與 ETS 手術操作不當相關，如術中胸交感神經干未徹底切斷或遺留有部分側枝、殘余神經再生、神經解剖變異，提示操作者手術過程中應盡量在直視下準確且充分地切斷肋骨表面胸交感神經鏈及其外側 2 cm 內的旁路纖維，避免胸交感神經再生。對于保留 R2 的首次手術病例出現術后復發，必要時可以考慮再次手術切斷 R2 以達到治愈的目的[18]。
手掌干燥作為一種罕見的副作用，既往研究[23]中僅偶有提及，并不會隨時間的推移而改善。在本研究中合并手掌干燥能夠使 QOL 總分改變情況降低 3.078，雖然差異無統計學意義，但是這可能與發生率極低導致的偏差有關。術后合并手掌過于干燥常引起患者不適，也會破壞手掌局部微環境，導致皮膚粗糙、皮膚黏膜屏障容易破損，干而脫屑，冬季易皸裂，嚴重時裂口深且合并出血，疼痛難忍，甚至影響日常活動。使用溫水泡手，涂抹護手霜，多吃富含維生素的蔬菜和水果，同時忌食辛辣刺激性食物，注意對手部皮膚的保養，均能夠緩解手掌過度干燥引起的不適感。雙側手掌適當的潮濕或輕度干燥是否更加符合正常人體生理需求尚不明確，有待進一步大樣本或者多中心研究驗證。
CH 作為 ETS 術后最常見的不良反應，臨床上尚無有效治療方案[24]，是影響 PPH 患者術后 QOL 的重要因素，與 Ruan 等[12]的報道一致。由表 3 分析可知，術后合并 CH 可導致 QOL 總分改變情況降低 4.662。多數研究[25]都只關注了 CH 程度對 QOL 的影響，缺乏對 CH 部位特征的進一步比較分析及量化。由表 4 可知，CH 的嚴重程度每升高 1 級，QOL 總分改變情況降低 3.449。換言之，CH 的嚴重程度越高，QOL 總分改變情況降低越明顯。CH 被認為一直以輕中度 CH 為主，隨著時間的推移患者能夠逐漸獲得調整和適應，身心上有自覺好轉的傾向，多數情況下是可以耐受的[26]。重度和極重度 CH 雖然少見，但也應引起重視，本研究中重度和極重度 CH 甚至可以使 QOL 總分改變情況分別降低 10.347、13.796。動輒大汗淋漓的嚴重 CH 影響患者術后日常生活，迫使其 1 d 需要數次更換衣物，害怕或拒絕與他人交往，嚴重者甚至喪失社交行為能力、精神崩潰錯亂或產生自殺傾向，危害性極大。Qian 等[27]曾報道，當術后合并重度 CH 時，PPH 患者焦慮情緒加重，焦慮情緒的出現又會進一步加重 CH。對于術后合并極重度 CH 的患者而言，其主要問題已不僅僅是 CH 的問題，而是由此引發的一系列精神問題，迫切需要精神心理專科醫生的干預和治療。
根據表 4 分析可知，CH 的部位也是影響術后 QOL 的重要因素。術后 CH 的部位主要集中在胸部和背部，與相關報道結果一致[12]。術后胸部 CH、背部 CH 的嚴重程度每增加 1 級，QOL 總分改變情況分別降低1.804、2.400，即輕、中、重、極重度胸部 CH 和背部 CH 分別使 QOL 總分改變情況降低 1.804、3.608、5.412、7.216，2.400、4.800、7.200、9.600。胸部 CH、背部 CH 常表現為頻繁且反復的上衣濕透，影響患者的形象，嚴重時甚至 1 d 需要數次更換上衣，尤其是在夏天、進食辛辣刺激性食物、情緒緊張激動或運動時，導致患者無法進行正常的社會人際交往和工作學習生活，甚至產生消極負面的情緒。術后合并頭部 CH 和足底 CH 的患者往往可以通過穿戴汗巾、更加透氣舒適的運動鞋或涼鞋和及時擦干面部等局部區域的汗液進行自我適應和調整，患者耐受性相對較高。當 CH 發生時，多汗癥狀通常為從手掌或腋窩轉移至軀干、腹股溝或下肢，導致患者 QOL 和滿意程度降低。Horslen 等[14]發現大約 86% 的 PPH 患者 ETS 術后長期 QOL 相對于術前明顯改善，約10%的患者沒有發生明顯改變，而 3%的患者術后 QOL 甚至出現降低的情況，結果受 CH 的影響。移除一種障礙來創造另一種障礙是否合理？盡管在我們的研究中仍有著較高的 CH 發病率，患者反饋的手術前后 QOL 改變情況仍較高，這歸功于術前充分的交流溝通和知情同意，讓患者對 CH 的發生發展有充分的心理準備和預期，術后雖然仍有一定比例的患者出現 CH，CH 也以不影響日常工作學習生活的輕中度 CH 為主。
雖然 ETS 治療 PPH 療效很好，復發率低，但是極個別患者可能因術后合并重度甚至極重度 CH 影響 QOL，嚴重時甚至出現后悔手術的情況[6, 16]，因此并不是所有 PPH 患者均需要進行手術干預，醫生應高度重視和謹慎選擇 ETS 手術適應證。術前重點告知可能存在的風險及副作用，尤其是重度胸背部 CH，了解患者的疾病認知程度和心理預期，提高患者對手術效果和 CH 的認知程度，取得患者及家屬的理解和知情同意，術后一旦出現副作用，及時進行對癥處理及心理干預，有助于避免患者因心理預期過高或情緒焦慮而影響術后 QOL，甚至后悔手術或者產生醫療糾紛。當合并 QOL 受嚴重影響的重度 PPH 患者有強烈手術治療意愿時才建議行 ETS，已成為一種共識[3, 6, 16]。
本研究顯示，WHOQOL-BREF 量表作為 QOL 評估的通用量表之一，能夠為 PPH 患者術前 QOL 評估、判斷是否具有 ETS 手術指征、術后療效評估提供一個簡單易行的輔助工具，然而其并非為 PPH 患者 QOL 評估制作的專用量表。PPH 患者的 QOL 評估有其特殊性，主要受到手功能、心理因素、社會人際交往等因素的影響，個人信仰和周圍工作生活環境并不會因為手術等治療的影響發生顯著改變，能否在 WHOQOL-BREF 量表的基礎上為 PPH 患者 ETS 治療制作一個更加科學、有效、公正的量表尚有待進一步的臨床探究。
術后 QOL 的隨訪可能與 PPH 患者術前對出汗障礙的認知、術后手掌多汗癥狀改善導致的心理安慰、季節、情緒、副作用的發生發展等密切相關。本研究的隨訪時間僅 1 年，3 年、5 年或更長時間間隔的隨訪是否有助于更加科學地評估各因素對 QOL 得分的影響？本研究是單中心的探索性研究，基于有限樣本的回顧性資料對ETS 術后患者QOL做了初步分析，可能存在一定偏倚，未來還需要大樣本前瞻性研究。
綜上所述，應用 ETS 治療 PPH 是安全有效的，能夠顯著提高患者術后 QOL。重度胸背部 CH 是影響患者術后 QOL 的重要因素，在隨訪過程中應引起重視。
利益沖突：無。
作者貢獻：林清財負責論文設計、初稿撰寫、審閱與修改、數據整理與分析等；林劍波負責論文設計；涂遠榮負責論文審閱與修改；林敏、陳劍鋒負責數據整理與分析、論文審閱與修改。
原發性手汗癥（primary palmar hyperhidrosis，PPH），指雙側手掌汗腺分泌異常增加，常伴有腋窩、足底等部位多汗[1-2]。多于青春期前后發病，20～30 歲時癥狀趨于明顯，50 歲以后雖然汗腺功能逐漸衰退，但也可能會伴隨患者終身。PPH 發病機制尚不明確，可能與交感神經和副交感神經的興奮性升高相關[3]。患者手掌出汗常因氣候、外界溫度、情感變化、劇烈活動等而變化，也可能不具有任何誘發因素。患者常因這些部位大量出汗而困擾，導致日常活動、心理健康以及工作、學習、生活受到嚴重影響，患者常迫切需要治療干預[1, 4-5]。
針對 PPH 的治療，早期常采用局部外用藥物、口服止汗劑、肉毒素局部注射、電離子滲透療法、交感神經射頻消融術、CT 引導下經皮交感神經化學阻滯術、交感神經夾閉等方式，但往往有效時間短、復發率高，亦或完全無效[6-10]。隨著胸腔鏡技術的發展，胸腔鏡下胸交感神經切斷術（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）已成為 PPH 根治性治療最有效的微創方法[3-4, 11]。相關研究[12-14]已證實 ETS 可以明顯緩解 PPH 患者手掌異常多汗的癥狀，對生活質量（quality of life，QOL）的改善起到積極作用。
代償性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）作為 ETS 術后的不良反應，尚無法完全治愈[15]，常被認為與術后 QOL 降低相關，其中嚴重的 CH 甚至可能是導致少部分患者后悔手術的重要因素[6, 16]，而針對 CH 的部位特征少有研究涉及。Hajjar 等[17]發現 CH 部位對患者手術前后的 QOL 有顯著影響，然而也僅進行簡單的現象描述，缺乏進一步的比較及量化。手掌干燥作為 ETS 術后罕見的不良反應，能否對術后 QOL 產生影響也常因發生率過低而無法進行客觀評估和具體量化。
近年來，隨著人們對 QOL 要求的不斷提高，PPH 也逐漸受到關注。本研究采用回顧性研究進一步探索 PPH 患者 ETS 術后 QOL 的影響因素，并進行量化。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2017 年 1 月—2018 年 1 月在福建醫科大學附屬第一醫院成功接受 ETS（經腋窩單切口 T3 水平胸交感神經切斷）治療的 243 例 PPH 患者的臨床資料，其中男 118 例、女 125 例，年齡 12～53（21.99±6.31）歲。243例患者中合并足底多汗120例、腋窩多汗104例、背部多汗20例、頭部多汗11例、胸部多汗10例、大腿多汗4例、小腿多汗4例。4例PPH患者有PPH家族史。
所有患者均符合中國手汗癥微創治療臨床指南（2021年版）[18]中制定的 PPH 診斷標準。無明顯誘因肉眼可見汗腺分泌亢進持續 6 個月以上，并符合2項表現者即可確診：（1）雙側出汗部位對稱；（2）1周至少發作1次；（3）有陽性家族史；（4）睡眠時停止出汗；（5）影響日常的工作生活。
納入標準：（1）明確診斷的重度 PPH（手掌出汗時成滴水狀）；（2）術前檢查排除近期肺結核、甲狀腺功能亢進、下丘腦中樞疾病或其它可能影響心肺功能的疾病；（3）有強烈手術意愿；（4）既往保守治療無效。
排除標準：（1）凝血功能障礙；（2）既往肺結核或膿胸導致胸膜致密粘連者；（3）常規心電圖心率<55 次/min，且阿托品試驗陽性；（4）主訴過多、多疑多慮、脾氣暴躁無法自控、情緒不穩定的患者；（5）對CH不能接受或不能理解者。
1.2 手術方法
手術均由同一手術組完成，左右胸腔手術步驟相同。氣管插管或非氣管插管全身麻醉下，患者取半仰臥 30°～45°，雙上臂外展固定，取腋下側胸壁第 3 肋間為操作孔，暫停呼吸后胸腔鏡進胸，沿同一切口置入電凝鉤，于第 3 肋骨小頭附近電凝灼斷胸交感神經干，并延肋骨表面向外延長燒灼 2 cm，鼓肺排氣后縫合切口或醫用膠粘合切口，無明顯胸腔粘連者均不留置引流管。
1.3 觀察指標
術前收集所有患者的基本信息及病史特征，術后 1 年通過打電話完成問卷的方式隨訪患者手掌出汗的改變情況和不良反應。療效判定標準：（1）手術成功：術后輕度干燥或輕度潮濕的雙手提示雙側手掌汗腺分泌情況明顯改善；（2）手術失敗：術后雙側手掌汗腺分泌情況沒有改善，出汗類似于術前；（3）術后復發：術后雙側手掌汗腺分泌情況明顯改善后又恢復至術前狀態。
手掌干燥指術后雙側手掌過度干燥至不適的程度。與術前比較，術后在未行胸交感神經阻斷的區域出現汗腺分泌異常增加的情況，即CH。CH 的部位主要分為背部、胸部、足底、大腿、小腿、頭部、腋窩。CH 的嚴重程度根據涂式分級法[6, 16]分為 4 個等級：（1）輕度 CH（Ⅰ級）：皮膚潮濕，無明顯多汗，也無任何不適；（2）中度 CH（Ⅱ級）：有明顯出汗和不適感，但尚可忍受；（3）重度 CH（Ⅲ級）：過量出汗，汗液可流淌，1 d 內因多汗需要多次更換衣服，但可忍受，不后悔手術；（4）極重度 CH（Ⅳ級）：過量出汗，汗液可流淌，嚴重影響生活質量，不可忍受，后悔手術。
采用世界衛生組織生活質量測定量表[19]（World Health Organization Quality of Life Scale Brief Version，WHOQOL-BREF）計算術前及術后1年的 QOL 得分。WHOQOL-BREF 量表涉2個獨立分析的問題條目和4個領域，其中2個獨立分析的問題條目包括個體對于自身QOL和健康狀況的主觀感覺，4個領域分別指：（1）生理領域（① 疼痛與不適，② 精力與疲憊，③ 睡眠與休息）；（2）心理領域（④ 積極感受，⑤ 思想、學習、記憶和注意力，⑥ 自尊，⑦ 身材與相貌，⑧ 消極感受）；（3）社會關系領域（⑨ 個人關系，⑩ 所需社會支持的滿意程度，? 性生活）；（4）環境領域（? 社會保障，? 住房環境，? 經濟來源，? 醫療服務與社會保障、獲取途徑與質量，? 獲取新信息、知識、技能的機會，? 休閑娛樂活動的參與機會與參與程度，? 環境條件，? 交通條件）。各領域分數越高，對應維度的功能越好，總分數越高，QOL 越好[19-20]。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 24.0 進行統計分析，正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示。采用配對樣本 t 檢驗比較 ETS 前后 QOL 得分的變化情況。使用線性回歸評估性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、CH、手掌干燥對 QOL 總分改變情況的影響。P≤0.05 為差異具有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經過福建醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會醫學研究與臨床技術應用分會批準，批準號：閩醫大附一倫理醫研［2019］261、閩醫大附一倫理醫研［2020］328。
2 結果
2.1 手術結果
243例患者手術均獲得成功，無中轉開胸病例。所有患者術后雙側手掌多汗的癥狀均立即消失，雙手干燥溫暖，其中腋窩多汗緩解90例、足底多汗緩解87例、頭部多汗緩解5例、背部多汗緩解5例、胸部多汗緩解4例、大腿多汗緩解2例、小腿多汗緩解2例。術后無切口感染、血胸、霍納氏綜合征、休克等嚴重不良反應出現。所有患者均于術后1～2 d康復出院。
2.2 隨訪結果
所有患者均電話隨訪 3 個月、6 個月及 1 年，無失訪，手掌多汗癥狀緩解率 100.0%，均無復發。術后手掌干燥的發生率1.2%（3/243）。術后CH的發生率28.8%（70/243），均非味覺性或嗅覺性汗腺分泌增多。術后 CH 的部位主要集中在背部（61 例）、胸部（25 例）、足底（13 例）、大腿（8 例）、小腿（8 例）、頭部（5 例）和腋窩（1 例）。術后輕度 CH 39 例、中度 CH 22 例、重度 CH 9 例、極重度 CH 0 例；見表 1。
表1
243 例患者術后 CH 部位及嚴重程度（例）
2.3 生活質量評估
ETS 手術前后 QOL 總分分別為 48.11±1.95、63.01±4.58，差異有統計學意義（P<0.001）。進一步比較各領域得分發現，術后 1 年對 QOL、對健康狀況的主觀感覺，生理領域，心理領域，社會關系領域的得分均高于術前（P<0.05）。在環境領域方面，ETS 手術前后得分差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
243 例患者手術前后生活質量各領域得分（）
2.4 生活質量影響因素分析
建立 ETS 前后 QOL 總分改變情況對于性別、年齡、BMI、CH、手掌干燥的線性回歸模型；見表 3。結果顯示，術后手掌干燥對 QOL 總分改變情況的影響差異無統計學意義（P>0.05），而術后 CH 對 QOL 總分改變情況的影響差異具有統計學意義（P<0.05）。術后合并 CH 與陰性組比較，QOL 總分改變情況降低 4.662，差異有統計學意義（P<0.001）。
表3
243 例患者手術前后生活質量總分改變情況與各變量之間線性模型相關參數
進一步建立 QOL 總分改變情況對于 CH 程度和部位特征的線性回歸模型；見表 4。CH 程度對 QOL 總分改變情況的影響有統計學意義（F=123.449，P<0.001）。CH程度：無為0，輕度、中度、重度、極重度CH分別為1、2、3、4。隨著CH程度每增加1級，QOL總分改變情況降低3.449（P<0.001）。即術后輕度、中度、重度、極重度 CH 分別使 QOL 總分改變情況降低 3.449、6.898、10.347、13.796。對CH部位的進一步分析發現，胸部CH、背部CH對QOL總分改變情況的影響有統計學意義（F=23.899，P<0.001）。胸部、背部CH：無為0，輕度、中度、重度、極重度CH分別為1、2、3、4。進一步比較發現，胸部CH和背部CH之間的變量膨脹因子為2.190，提示數據間不存在多重共線性；見表 5～6。隨著術后胸部CH、背部CH的程度每增加1級，QOL總分分別降低1.804、2.400（P=0.001、<0.001）。即術后輕度、中度、重度、極重度胸部CH和背部CH分別使QOL總分改變情況降低1.804、3.608、5.412、7.216，2.400、4.800、7.200、9.600。
表4
70 例患者生活質量總分改變情況與 CH 特征之間線性模型相關參數
表5
胸部 CH 和背部 CH 對生活質量總分改變情況的模擬擬合情況
表6
QOL 總分改變情況與胸部 CH 和背部 CH 間的回歸系數和顯著性檢驗
3 討論
根據世界衛生組織的定義，與健康有關的 QOL 指在不同文化和價值體系中的個體對其目標、期望及所關心的事情有關的生存狀況的體驗，包含個體的生理健康、心理狀態、社會關系、獨立能力、個人信仰和與周圍環境的關系。本研究選用 WHOQOL-BREF 量表對 QOL 進行評估，具有良好的可靠性、有效性、響應性和國際可比性，即在不同文化背景下測定的 QOL 得分具有可比性[20-21]。
既往研究[13]表明，PPH 作為局部多汗癥的一種，影響 QOL 的方方面面，不僅影響患者的生理健康，而且嚴重妨礙其日常生活和社會人際交往，使患者長期處于一種較低 QOL 的狀態[2]。PPH 常對情緒造成負面影響[5, 13, 22]，使患者產生躲避和焦慮的心態，而過度的情緒焦慮會進一步加重癥狀，產生惡性循環，甚至導致嚴重的心理疾病[13]。本研究通過對手術前后 WHOQOL-BREF 量表各維度得分的比較發現，T3 水平 ETS 不僅改善了 PPH 患者手掌多汗的癥狀，而且使其 QOL 各領域得分均顯著提高。手掌多汗癥狀的緩解不僅有利于身心健康，而且能夠促進正常社會人際交往的建立，從社會和他人獲得支持和幫助。
本研究中 243 例患者術后均無復發。術后復發常被認為與 ETS 手術操作不當相關，如術中胸交感神經干未徹底切斷或遺留有部分側枝、殘余神經再生、神經解剖變異，提示操作者手術過程中應盡量在直視下準確且充分地切斷肋骨表面胸交感神經鏈及其外側 2 cm 內的旁路纖維，避免胸交感神經再生。對于保留 R2 的首次手術病例出現術后復發，必要時可以考慮再次手術切斷 R2 以達到治愈的目的[18]。
手掌干燥作為一種罕見的副作用，既往研究[23]中僅偶有提及，并不會隨時間的推移而改善。在本研究中合并手掌干燥能夠使 QOL 總分改變情況降低 3.078，雖然差異無統計學意義，但是這可能與發生率極低導致的偏差有關。術后合并手掌過于干燥常引起患者不適，也會破壞手掌局部微環境，導致皮膚粗糙、皮膚黏膜屏障容易破損，干而脫屑，冬季易皸裂，嚴重時裂口深且合并出血，疼痛難忍，甚至影響日常活動。使用溫水泡手，涂抹護手霜，多吃富含維生素的蔬菜和水果，同時忌食辛辣刺激性食物，注意對手部皮膚的保養，均能夠緩解手掌過度干燥引起的不適感。雙側手掌適當的潮濕或輕度干燥是否更加符合正常人體生理需求尚不明確，有待進一步大樣本或者多中心研究驗證。
CH 作為 ETS 術后最常見的不良反應，臨床上尚無有效治療方案[24]，是影響 PPH 患者術后 QOL 的重要因素，與 Ruan 等[12]的報道一致。由表 3 分析可知，術后合并 CH 可導致 QOL 總分改變情況降低 4.662。多數研究[25]都只關注了 CH 程度對 QOL 的影響，缺乏對 CH 部位特征的進一步比較分析及量化。由表 4 可知，CH 的嚴重程度每升高 1 級，QOL 總分改變情況降低 3.449。換言之，CH 的嚴重程度越高，QOL 總分改變情況降低越明顯。CH 被認為一直以輕中度 CH 為主，隨著時間的推移患者能夠逐漸獲得調整和適應，身心上有自覺好轉的傾向，多數情況下是可以耐受的[26]。重度和極重度 CH 雖然少見，但也應引起重視，本研究中重度和極重度 CH 甚至可以使 QOL 總分改變情況分別降低 10.347、13.796。動輒大汗淋漓的嚴重 CH 影響患者術后日常生活，迫使其 1 d 需要數次更換衣物，害怕或拒絕與他人交往，嚴重者甚至喪失社交行為能力、精神崩潰錯亂或產生自殺傾向，危害性極大。Qian 等[27]曾報道，當術后合并重度 CH 時，PPH 患者焦慮情緒加重，焦慮情緒的出現又會進一步加重 CH。對于術后合并極重度 CH 的患者而言，其主要問題已不僅僅是 CH 的問題，而是由此引發的一系列精神問題，迫切需要精神心理專科醫生的干預和治療。
根據表 4 分析可知，CH 的部位也是影響術后 QOL 的重要因素。術后 CH 的部位主要集中在胸部和背部，與相關報道結果一致[12]。術后胸部 CH、背部 CH 的嚴重程度每增加 1 級，QOL 總分改變情況分別降低1.804、2.400，即輕、中、重、極重度胸部 CH 和背部 CH 分別使 QOL 總分改變情況降低 1.804、3.608、5.412、7.216，2.400、4.800、7.200、9.600。胸部 CH、背部 CH 常表現為頻繁且反復的上衣濕透，影響患者的形象，嚴重時甚至 1 d 需要數次更換上衣，尤其是在夏天、進食辛辣刺激性食物、情緒緊張激動或運動時，導致患者無法進行正常的社會人際交往和工作學習生活，甚至產生消極負面的情緒。術后合并頭部 CH 和足底 CH 的患者往往可以通過穿戴汗巾、更加透氣舒適的運動鞋或涼鞋和及時擦干面部等局部區域的汗液進行自我適應和調整，患者耐受性相對較高。當 CH 發生時，多汗癥狀通常為從手掌或腋窩轉移至軀干、腹股溝或下肢，導致患者 QOL 和滿意程度降低。Horslen 等[14]發現大約 86% 的 PPH 患者 ETS 術后長期 QOL 相對于術前明顯改善，約10%的患者沒有發生明顯改變，而 3%的患者術后 QOL 甚至出現降低的情況，結果受 CH 的影響。移除一種障礙來創造另一種障礙是否合理？盡管在我們的研究中仍有著較高的 CH 發病率，患者反饋的手術前后 QOL 改變情況仍較高，這歸功于術前充分的交流溝通和知情同意，讓患者對 CH 的發生發展有充分的心理準備和預期，術后雖然仍有一定比例的患者出現 CH，CH 也以不影響日常工作學習生活的輕中度 CH 為主。
雖然 ETS 治療 PPH 療效很好，復發率低，但是極個別患者可能因術后合并重度甚至極重度 CH 影響 QOL，嚴重時甚至出現后悔手術的情況[6, 16]，因此并不是所有 PPH 患者均需要進行手術干預，醫生應高度重視和謹慎選擇 ETS 手術適應證。術前重點告知可能存在的風險及副作用，尤其是重度胸背部 CH，了解患者的疾病認知程度和心理預期，提高患者對手術效果和 CH 的認知程度，取得患者及家屬的理解和知情同意，術后一旦出現副作用，及時進行對癥處理及心理干預，有助于避免患者因心理預期過高或情緒焦慮而影響術后 QOL，甚至后悔手術或者產生醫療糾紛。當合并 QOL 受嚴重影響的重度 PPH 患者有強烈手術治療意愿時才建議行 ETS，已成為一種共識[3, 6, 16]。
本研究顯示，WHOQOL-BREF 量表作為 QOL 評估的通用量表之一，能夠為 PPH 患者術前 QOL 評估、判斷是否具有 ETS 手術指征、術后療效評估提供一個簡單易行的輔助工具，然而其并非為 PPH 患者 QOL 評估制作的專用量表。PPH 患者的 QOL 評估有其特殊性，主要受到手功能、心理因素、社會人際交往等因素的影響，個人信仰和周圍工作生活環境并不會因為手術等治療的影響發生顯著改變，能否在 WHOQOL-BREF 量表的基礎上為 PPH 患者 ETS 治療制作一個更加科學、有效、公正的量表尚有待進一步的臨床探究。
術后 QOL 的隨訪可能與 PPH 患者術前對出汗障礙的認知、術后手掌多汗癥狀改善導致的心理安慰、季節、情緒、副作用的發生發展等密切相關。本研究的隨訪時間僅 1 年，3 年、5 年或更長時間間隔的隨訪是否有助于更加科學地評估各因素對 QOL 得分的影響？本研究是單中心的探索性研究，基于有限樣本的回顧性資料對ETS 術后患者QOL做了初步分析，可能存在一定偏倚，未來還需要大樣本前瞻性研究。
綜上所述，應用 ETS 治療 PPH 是安全有效的，能夠顯著提高患者術后 QOL。重度胸背部 CH 是影響患者術后 QOL 的重要因素，在隨訪過程中應引起重視。
利益沖突：無。
作者貢獻：林清財負責論文設計、初稿撰寫、審閱與修改、數據整理與分析等；林劍波負責論文設計；涂遠榮負責論文審閱與修改；林敏、陳劍鋒負責數據整理與分析、論文審閱與修改。
