引用本文： 范雨詩, 楊邦翠, 任明揚, 柏丹, 黃海霞, 楊選華, 符智勇, 羅彬予, 呂真冰. 經肛門全直腸系膜切除術后影響肛門功能恢復的相關因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(12): 1569-1574. doi: 10.7507/1007-9424.202104029 復制
經肛門全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision，taTME）實現了自然腔道內鏡外科手術（naturalorifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）理念與全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）原則的結合[1]，相比于開腹 TME 和腹腔鏡 TME，taTME 能夠在直視下完成遠端直腸系膜的游離切除，擁有更好的腫瘤學結果和療效[2-3]。但 taTME 術后肛門功能怎樣？其肛門功能又受哪些因素影響？目前國內外研究結果仍然存在較大差異。本研究通過收集于南充市中心醫院行 taTME 手術治療的直腸癌患者的臨床資料及肛門功能資料，分析術后肛門功能的恢復情況及其相關影響因素，以期為臨床治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究前瞻性地納入 2018 年 12 月至 2019 年 12 月期間在南充市中心醫院行 taTME 手術治療的直腸癌患者。納入標準：① 經腸鏡下活檢診斷為直腸癌的患者；② 患者及家屬能夠理解并愿意參加本研究；③ 年齡≥18 歲且≤80 歲；④ 術前 TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期，無遠處轉移。排除標準：① 無法進行有效交流者；② 術前肛門形態不完整、肛門括約肌缺損者；③ 患者既往有直腸相關手術史；④ 患者術前肛門失禁，經低前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）量表評分為重度 LARS。數據剔除標準：① 未關閉造口或重新造口者；② 術前以及術后 1、6、12 個月 4 個時間節點中任一時間節點未能完成肛門功能評估者。
本研究觀察指標：克利夫蘭診所失禁評分（Wexner 評分）量表評估結果及重度 LARS 發生率。收集指標：一般資料（性別、年齡、BMI、腫瘤直徑、腫瘤下緣距肛緣距離、術前 TNM 分期和是否行新輔助放化療）、術后資料（吻合口下緣距肛緣距離、是否行預防性造口和術后并發癥發生情況）。
1.2 手術方法
所有患者均接受 taTME 手術治療，納入的患者均由同一組醫師完成手術，根據 TNM 分期、術中評估吻合口血供情況等因素決定是否行預防性造口。手術操作步驟參照 2017 版及 2019 版《直腸癌經肛全直腸系膜切除中國專家共識及臨床實踐指南》 [1, 4]。
1.3 隨訪方法
本研究已通過南充市中心醫院倫理委員會的審批 ［批文編號：2014 年審（5）號、2020 年審（036）號］ 并在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR-INR-17012158），患者及家屬參與本研究前均簽署知情同意書。按照國家衛生健康委員會推薦的結直腸癌患者隨訪規律[5]對納入患者進行連續多次隨訪，時間節點為術前以及術后 1、6、12 個月；行預防性造口的患者在術前、造口還納術后 1、6、12 個月進行隨訪。在本研究實施前，對負責資料搜集的研究人員進行培訓，使研究人員能夠了解本研究的目的、方法和內容，掌握問卷的內容及使用方法。住院患者及門診患者由研究員直接協助患者本人進行問卷填寫；術后沒有在隨訪時間節點按時來門診及住院部的患者，則進行電話聯系，由接聽電話的研究員即時進行問卷填寫。在隨訪過程中，確保受訪者為患者本人。
1.4 評價工具及觀察指標
評估所使用的工具為直腸癌 LARS 量表[6]及 Wexner 評分量表[7]。LARS 量表包含 5 個獨立條目，分別為排氣失禁、稀便失禁、排便頻數、里急后重感和急迫感，所有條目總分最高為 42 分，0～20 分為無 LARS，21～29 分為輕度 LARS，30～42 分為重度 LARS。Wexner 評分包括固體大便失禁、液體大便失禁、排氣失禁、使用護墊和因失禁而影響生活 5 個條目，總分為 20 分，分數越高則表示患者失禁程度越嚴重。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 24.0 統計學軟件進行分析。所有計量資料均進行正態性檢驗，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示；不服從正態分布的計量資料以 M（P25，P75）表示。術前及術后 1、6、12 個月的 Wexner 評分結果采用重復測量資料的方差分析進行檢驗。單因素分析采用成組 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，多因素分析采用非條件 logistic 回歸模型。檢驗水準 α=0.050。
2 結果
2.1 隨訪情況
2018 年 12 月至 2019 年 12 月期間，筆者所在醫院收治了 77 例行 taTME 手術治療的直腸癌患者，其中 1 例患者年齡>80 歲，1 例患者無法進行有效溝通，2 例患者拒絕加入本項研究，予以排除。隨訪時間截至 2020 年 12 月 30 日。共納入 73 例患者，術后并發癥發生率為 13.70%（10/73），其中術后尿潴留 5 例、術后出血 2 例、肺部感染 1 例、吻合口漏 6 例。發生吻合口漏的 6 例患者術前均未行預防性造口，其中 4 例重新造口、2 例患者保守治療。剔除 4 例因發生吻合口漏重新造口未還納的患者、1 例術后 6 個月無法聯系的患者及 1 例術后 12 個月無法取得聯系的患者，最終將 67 例患者的資料納入進行分析。
2.2 臨床資料
67 例患者均行腹腔鏡輔助 taTME 手術治療，無中轉開腹。其中男 50 例，女 17 例；年齡 34～80 歲、（63.2±10.8）歲；BMI 17.18～33.29 kg/m2、（23.34±2.64）kg/m2；腫瘤直徑 1～8 cm、（4.04±1.72）cm；TNM 分期：Ⅰ期 8 例，Ⅱ期 11 例，Ⅲ期 48 例；新輔助放化療 3 例；術中測量腫瘤下緣距肛緣距離 0～9.0 cm、（4.93±1.57）cm；吻合口下緣距肛緣距離 0～4.5 cm、（2.44±1.12）cm；術中出血量的中位數 65.6 mL ［（30，100）mL（范圍為 20～300 mL）］；手術時間 120～425 min、（236.91±74.3）min；術后住院時間 6～45 d、（11.4±3.12）d。3 例行預防性造口的患者均在術后 3 個月進行了造口還納。
2.3 患者術后肛門功能恢復情況
taTME 患者術前以及術后 1、6、12 個月 4 個不同時間節點的 Wexner 評分分別為（1.49±0.33）分、（10.28±0.64）分、（6.42±0.60）分和（3.73±0.61）分。重復測量資料的方差分析結果表明，術后不同時間節點的肛門功能之間的差異具有統計學意義（F=66.101，P<0.001），見表 1。taTME 術后肛門功能的恢復曲線見圖 1。
表1
taTME 患者不同時點的 Wexner 評分平均值差值
圖1
示 taTME 術后肛門功能的恢復曲線
2.4 taTME 術后重度 LARS 發生的影響因素分析
在 67 例患者中，術前發生重度 LARS 0 例（0.00%）、輕度 LARS 5 例（7.46%）；術后 1 個月發生重度 LARS 45 例（67.16%）、輕度 LARS 11 例（16.42%）；術后 6 個月發生重度 LARS 39 例（58.21%）、輕度 LARS 8 例（11.94%）；術后 12 個月發生重度 LARS 20 例（29.85%）、輕度 LARS 7 例（10.45%）。
2.4.1 影響 taTME 術后 1 個月發生重度 LARS 的相關因素分析
單因素分析結果顯示，吻合口下緣距肛緣距離<3 cm 是影響患者術后 1 個月發生重度 LARS 的相關因素（P=0.001）；患者性別、年齡、TNM 分期和腫瘤直徑不是影響 taTME 術后 1 個月發生重度 LARS 的相關因素（P>0.050），見表 2。多因素分析結果顯示，吻合口下緣距肛緣距離<3 cm 是影響患者術后 1 個月發生重度 LARS 的獨立危險因素（P=0.002），見表 3。
表2
影響 taTME 術后發生重度 LARS 的單因素分析（例）
表3
影響 taTME 術后發生重度 LARS 的多因素分析結果
2.4.2 影響 taTME 術后 6 個月發生重度 LARS 的相關因素分析
單因素分析結果顯示，吻合口下緣距肛緣距離<3 cm 是影響患者術后 6 個月發生重度 LARS 的相關因素（P<0.001）；患者性別、年齡、TNM 分期和腫瘤直徑不是影響 taTME 術后 6 個月發生重度 LARS 的相關因素（P>0.050），見表 2。多因素分析結果顯示，吻合口下緣距肛緣距離<3 cm 是影響患者術后 6 個月發生重度 LARS 的獨立危險因素（P=0.001），見表 3。
2.4.3 影響 taTME 術后 12 個月發生重度 LARS 的相關因素分析
本研究的單因素和多因素分析結果均顯示，患者性別、年齡、TNM 分期、腫瘤直徑和吻合口下緣距肛緣距離均不是影響患者術后 12 個月發生重度 LARS 的相關因素（P>0.050），見表 2 和表 3。
3 討論
直腸癌是常見的消化道腫瘤之一，其發病率和病死率一直處于較高水平[8]，以手術為主的多學科綜合性治療是直腸癌的治療原則[9]。由于盆底結構的復雜性和低位直腸癌解剖位置的特殊性，傳統 TME 手術在面對肥胖、腫瘤體積大、骨盆狹窄、男性、前列腺肥大的低位直腸癌患者時，手術視野可能受到限制，狹窄骨盆在一定程度上妨礙手術器械操作[10]。taTME 是目前國際上新興的直腸癌手術方式，通過“自下向上”的經肛手術入路，實現直視下游離，保證了腫瘤學的根治性，同時最大限度保護器官和保留神經功能[11-12]，對于“困難骨盆”的手術操作更具有優勢。但由于 taTME 不可避免地需要切除直腸病變部位并進行消化道的重建，手術過程中又需要進行擴肛，將標本經肛門拖出，在多種因素的影響下，taTME 術后肛門功能恢復情況并不樂觀[13]。目前，關于 taTME 術后肛門功能的報道尚較少，因此有必要對 taTME 術后肛門功能的恢復曲線進行研究并分析 taTME 術后發生重度 LARS 的影響因素。
本研究發現，taTME 患者術后 1 個月為所有節點中肛門功能最差的時間節點；術后 6 個月的肛門功能與術后 1 個月相比，呈恢復趨勢，差異具有統計學意義（P<0.010）；術后 12 個月的肛門功能雖然優于術后 6 個月和術后 1 個月，但仍然未恢復到術前水平，差異具有統計學意義（P<0.010）。根據 Wexner 評分結果繪制的 taTME 術后肛門功能恢復曲線，可知術后 1 個月至術后 6 個月時間段內的恢復速度較術后 6 個月至術后 12 個月時間段內快。隨時間的延長，taTME 術后肛門功能能得到一定程度的改善，這一結論與 Koedam 等[14]和葉志偉等[15]的研究結果相符。在 Koedam 等[14]的研究中，taTME 術后 6 個月的 Wexner 評分與術前相比已無明顯差異，然而本研究發現患者術后 6 個月和 12 個月的 Wexner 評分較術前仍存在差距，與 Koedam 等[14]的研究結果不相符，分析原因可能與納入患者的預防性造口率不同有關，在本研究中預防性造口率為 4.48%（3/67），而在 Koedam 團隊的研究中，預防性造口率為 80%，顯著高于本研究納入患者的預防性造口率。
除 Wexner 評分外，國際上也采用術后重度 LARS 發生率作為評估 taTME 術后肛門功能的指標之一。LARS 量表是直腸癌術后 LARS 判斷最常用的評估工具之一。既往研究結果顯示，低位直腸癌術后 LARS 發生率較高[16]，taTME 術后 LARS 的發生直接造成了患者術后生活質量下降[13, 17]。本研究結果顯示，術后 1 個月的重度 LARS 發生率為 67.16%，術后 6 個月為 58.20%，術后 12 個月為 29.85%，重度 LARS 發生率呈下降趨勢，說明 taTME 術后肛門功能處于不斷恢復狀態，與本研究中使用 Wexner 量表的評估結果具有一致性。馬全民等[18]的研究發現，taTME 術后 3 個月內，重度 LARS 發生率為 75%；Rubinkiewicz 等[19]的研究發現，taTME 術后6 個月的重度 LARS 發生率為 52%，與本研究所報道的數據無較大差異。Pontallier 等[20]隨訪了 38 例患者，隨訪時間超過 1 年，發現 taTME 術后重度 LARS 發生率為 82%，高于本研究結果，分析原因可能與新輔助放化療有關，在 Pontallier 等[20]的研究中，行新輔助放化療的患者占納入患者的 79%，而在本研究中新輔助放化療率為 4.48%（3/67），低于 Pontallier 等[20]的研究。
由此可見，各中心所報道的 taTME 術后肛門功能相關數據仍然存在較大差異。因此本研究將納入的 67 例患者分為了重度 LARS 組及輕度/無 LARS 組，對影響 taTME 術后肛門功能的相關因素進行探尋。通過文獻回顧[21-22]，將患者性別、年齡、TNM 分期、腫瘤直徑和吻合口下緣距肛緣距離5 個因素納入分析。本研究發現，吻合口下緣距肛緣距離是影響 taTME 術后 1 個月和 6 個月肛門功能的獨立危險因素（P<0.010）；在術后 12 個月，納入分析的各影響因素不對 taTME 術后的肛門功能產生影響。靜息狀態下，肛門括約肌可維持一段 3～4 cm 的高壓帶，腸內容物受到來自肛門括約肌和盆底肌的自制維持；便意感由完整的直腸壁產生。taTME 將遠側結直腸殘端與肛管殘端進行吻合，代替了原有的直腸正常解剖生理結構，吻合口下緣距肛緣距離是 LARS 發生的獨立危險因素這一結論已得到證實[14]。除吻合口下緣距肛緣距離之外，既往研究結果表明新輔助放化療和預防性腸造口也是影響直腸癌患者術后肛門功能的因素之一。新輔助放化療目前已成為局部進展期直腸癌的標準化治療方案之一，不僅能降低腫瘤分期，并且能降低局部復發率[23-25]。新輔助放療在取得一定療效的同時也可能損傷患者的肛門括約肌及盆腔神經，影響患者的肛門功能，增加術后 LARS 發生的風險[26]。多數學者傾向于采取行預防性腸造口的方式來預防 taTME 術后吻合口漏的發生，袁凱濤等[27]的研究表明，預防性腸造口增加了患者術后排氣失禁和液體糞便失禁的發生頻率，可能是 LARS 發生的影響因素。因受樣本量的限制且接受新輔助放化療和預防性腸造口的患者很少，本研究并未將新輔助放化療和預防性腸造口納入多因素模型。在本研究中，納入的影響因素對術后 12 個月的肛門功能不產生影響，筆者推測可能是由于納入因素在術后不同時間節點對患者肛門功能的病理生理影響程度不同。
綜上，taTME 術后早期肛門功能較差，但 taTME 術后肛門功能呈逐漸恢復趨勢，隨時間的延長，taTME 術后患者肛門功能可以得到一定程度的恢復。吻合口下緣距肛緣距離是 taTME 術后肛門功能的影響因素。本研究也有一定的不足，在 taTME 肛門功能恢復曲線的研究中，缺乏如肛直腸測壓等肛門功能儀器評估法所提供的客觀數據；本研究為觀察性研究，由于條件限制，未設置對照組，證據級別欠佳。期待在今后的研究中，有多中心、前瞻性、大樣本量的臨床研究進一步闡明 taTME 術后肛門功能的恢復曲線及相關影響因素，以期指導預防和治療 taTME 術后 LARS。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：范雨詩負責資料收集、統計分析和論文初稿的寫作；柏丹、黃海霞、楊選華、符智勇、羅彬予和呂真冰參與資料收集；任明揚和楊邦翠是本研究的構思者，指導試驗設計、數據分析、論文寫作與修改。
倫理聲明：本研究已通過南充市中心醫院倫理委員會的審批［批文編號：2014 年審（5）號、2020 年審（036）號］。
經肛門全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision，taTME）實現了自然腔道內鏡外科手術（naturalorifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）理念與全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）原則的結合[1]，相比于開腹 TME 和腹腔鏡 TME，taTME 能夠在直視下完成遠端直腸系膜的游離切除，擁有更好的腫瘤學結果和療效[2-3]。但 taTME 術后肛門功能怎樣？其肛門功能又受哪些因素影響？目前國內外研究結果仍然存在較大差異。本研究通過收集于南充市中心醫院行 taTME 手術治療的直腸癌患者的臨床資料及肛門功能資料，分析術后肛門功能的恢復情況及其相關影響因素，以期為臨床治療提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究前瞻性地納入 2018 年 12 月至 2019 年 12 月期間在南充市中心醫院行 taTME 手術治療的直腸癌患者。納入標準：① 經腸鏡下活檢診斷為直腸癌的患者；② 患者及家屬能夠理解并愿意參加本研究；③ 年齡≥18 歲且≤80 歲；④ 術前 TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期，無遠處轉移。排除標準：① 無法進行有效交流者；② 術前肛門形態不完整、肛門括約肌缺損者；③ 患者既往有直腸相關手術史；④ 患者術前肛門失禁，經低前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）量表評分為重度 LARS。數據剔除標準：① 未關閉造口或重新造口者；② 術前以及術后 1、6、12 個月 4 個時間節點中任一時間節點未能完成肛門功能評估者。
本研究觀察指標：克利夫蘭診所失禁評分（Wexner 評分）量表評估結果及重度 LARS 發生率。收集指標：一般資料（性別、年齡、BMI、腫瘤直徑、腫瘤下緣距肛緣距離、術前 TNM 分期和是否行新輔助放化療）、術后資料（吻合口下緣距肛緣距離、是否行預防性造口和術后并發癥發生情況）。
1.2 手術方法
所有患者均接受 taTME 手術治療，納入的患者均由同一組醫師完成手術，根據 TNM 分期、術中評估吻合口血供情況等因素決定是否行預防性造口。手術操作步驟參照 2017 版及 2019 版《直腸癌經肛全直腸系膜切除中國專家共識及臨床實踐指南》 [1, 4]。
1.3 隨訪方法
本研究已通過南充市中心醫院倫理委員會的審批 ［批文編號：2014 年審（5）號、2020 年審（036）號］ 并在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR-INR-17012158），患者及家屬參與本研究前均簽署知情同意書。按照國家衛生健康委員會推薦的結直腸癌患者隨訪規律[5]對納入患者進行連續多次隨訪，時間節點為術前以及術后 1、6、12 個月；行預防性造口的患者在術前、造口還納術后 1、6、12 個月進行隨訪。在本研究實施前，對負責資料搜集的研究人員進行培訓，使研究人員能夠了解本研究的目的、方法和內容，掌握問卷的內容及使用方法。住院患者及門診患者由研究員直接協助患者本人進行問卷填寫；術后沒有在隨訪時間節點按時來門診及住院部的患者，則進行電話聯系，由接聽電話的研究員即時進行問卷填寫。在隨訪過程中，確保受訪者為患者本人。
1.4 評價工具及觀察指標
評估所使用的工具為直腸癌 LARS 量表[6]及 Wexner 評分量表[7]。LARS 量表包含 5 個獨立條目，分別為排氣失禁、稀便失禁、排便頻數、里急后重感和急迫感，所有條目總分最高為 42 分，0～20 分為無 LARS，21～29 分為輕度 LARS，30～42 分為重度 LARS。Wexner 評分包括固體大便失禁、液體大便失禁、排氣失禁、使用護墊和因失禁而影響生活 5 個條目，總分為 20 分，分數越高則表示患者失禁程度越嚴重。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 24.0 統計學軟件進行分析。所有計量資料均進行正態性檢驗，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示；不服從正態分布的計量資料以 M（P25，P75）表示。術前及術后 1、6、12 個月的 Wexner 評分結果采用重復測量資料的方差分析進行檢驗。單因素分析采用成組 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，多因素分析采用非條件 logistic 回歸模型。檢驗水準 α=0.050。
2 結果
2.1 隨訪情況
2018 年 12 月至 2019 年 12 月期間，筆者所在醫院收治了 77 例行 taTME 手術治療的直腸癌患者，其中 1 例患者年齡>80 歲，1 例患者無法進行有效溝通，2 例患者拒絕加入本項研究，予以排除。隨訪時間截至 2020 年 12 月 30 日。共納入 73 例患者，術后并發癥發生率為 13.70%（10/73），其中術后尿潴留 5 例、術后出血 2 例、肺部感染 1 例、吻合口漏 6 例。發生吻合口漏的 6 例患者術前均未行預防性造口，其中 4 例重新造口、2 例患者保守治療。剔除 4 例因發生吻合口漏重新造口未還納的患者、1 例術后 6 個月無法聯系的患者及 1 例術后 12 個月無法取得聯系的患者，最終將 67 例患者的資料納入進行分析。
2.2 臨床資料
67 例患者均行腹腔鏡輔助 taTME 手術治療，無中轉開腹。其中男 50 例，女 17 例；年齡 34～80 歲、（63.2±10.8）歲；BMI 17.18～33.29 kg/m2、（23.34±2.64）kg/m2；腫瘤直徑 1～8 cm、（4.04±1.72）cm；TNM 分期：Ⅰ期 8 例，Ⅱ期 11 例，Ⅲ期 48 例；新輔助放化療 3 例；術中測量腫瘤下緣距肛緣距離 0～9.0 cm、（4.93±1.57）cm；吻合口下緣距肛緣距離 0～4.5 cm、（2.44±1.12）cm；術中出血量的中位數 65.6 mL ［（30，100）mL（范圍為 20～300 mL）］；手術時間 120～425 min、（236.91±74.3）min；術后住院時間 6～45 d、（11.4±3.12）d。3 例行預防性造口的患者均在術后 3 個月進行了造口還納。
2.3 患者術后肛門功能恢復情況
taTME 患者術前以及術后 1、6、12 個月 4 個不同時間節點的 Wexner 評分分別為（1.49±0.33）分、（10.28±0.64）分、（6.42±0.60）分和（3.73±0.61）分。重復測量資料的方差分析結果表明，術后不同時間節點的肛門功能之間的差異具有統計學意義（F=66.101，P<0.001），見表 1。taTME 術后肛門功能的恢復曲線見圖 1。
表1
taTME 患者不同時點的 Wexner 評分平均值差值
圖1
示 taTME 術后肛門功能的恢復曲線
2.4 taTME 術后重度 LARS 發生的影響因素分析
在 67 例患者中，術前發生重度 LARS 0 例（0.00%）、輕度 LARS 5 例（7.46%）；術后 1 個月發生重度 LARS 45 例（67.16%）、輕度 LARS 11 例（16.42%）；術后 6 個月發生重度 LARS 39 例（58.21%）、輕度 LARS 8 例（11.94%）；術后 12 個月發生重度 LARS 20 例（29.85%）、輕度 LARS 7 例（10.45%）。
2.4.1 影響 taTME 術后 1 個月發生重度 LARS 的相關因素分析
單因素分析結果顯示，吻合口下緣距肛緣距離<3 cm 是影響患者術后 1 個月發生重度 LARS 的相關因素（P=0.001）；患者性別、年齡、TNM 分期和腫瘤直徑不是影響 taTME 術后 1 個月發生重度 LARS 的相關因素（P>0.050），見表 2。多因素分析結果顯示，吻合口下緣距肛緣距離<3 cm 是影響患者術后 1 個月發生重度 LARS 的獨立危險因素（P=0.002），見表 3。
表2
影響 taTME 術后發生重度 LARS 的單因素分析（例）
表3
影響 taTME 術后發生重度 LARS 的多因素分析結果
2.4.2 影響 taTME 術后 6 個月發生重度 LARS 的相關因素分析
單因素分析結果顯示，吻合口下緣距肛緣距離<3 cm 是影響患者術后 6 個月發生重度 LARS 的相關因素（P<0.001）；患者性別、年齡、TNM 分期和腫瘤直徑不是影響 taTME 術后 6 個月發生重度 LARS 的相關因素（P>0.050），見表 2。多因素分析結果顯示，吻合口下緣距肛緣距離<3 cm 是影響患者術后 6 個月發生重度 LARS 的獨立危險因素（P=0.001），見表 3。
2.4.3 影響 taTME 術后 12 個月發生重度 LARS 的相關因素分析
本研究的單因素和多因素分析結果均顯示，患者性別、年齡、TNM 分期、腫瘤直徑和吻合口下緣距肛緣距離均不是影響患者術后 12 個月發生重度 LARS 的相關因素（P>0.050），見表 2 和表 3。
3 討論
直腸癌是常見的消化道腫瘤之一，其發病率和病死率一直處于較高水平[8]，以手術為主的多學科綜合性治療是直腸癌的治療原則[9]。由于盆底結構的復雜性和低位直腸癌解剖位置的特殊性，傳統 TME 手術在面對肥胖、腫瘤體積大、骨盆狹窄、男性、前列腺肥大的低位直腸癌患者時，手術視野可能受到限制，狹窄骨盆在一定程度上妨礙手術器械操作[10]。taTME 是目前國際上新興的直腸癌手術方式，通過“自下向上”的經肛手術入路，實現直視下游離，保證了腫瘤學的根治性，同時最大限度保護器官和保留神經功能[11-12]，對于“困難骨盆”的手術操作更具有優勢。但由于 taTME 不可避免地需要切除直腸病變部位并進行消化道的重建，手術過程中又需要進行擴肛，將標本經肛門拖出，在多種因素的影響下，taTME 術后肛門功能恢復情況并不樂觀[13]。目前，關于 taTME 術后肛門功能的報道尚較少，因此有必要對 taTME 術后肛門功能的恢復曲線進行研究并分析 taTME 術后發生重度 LARS 的影響因素。
本研究發現，taTME 患者術后 1 個月為所有節點中肛門功能最差的時間節點；術后 6 個月的肛門功能與術后 1 個月相比，呈恢復趨勢，差異具有統計學意義（P<0.010）；術后 12 個月的肛門功能雖然優于術后 6 個月和術后 1 個月，但仍然未恢復到術前水平，差異具有統計學意義（P<0.010）。根據 Wexner 評分結果繪制的 taTME 術后肛門功能恢復曲線，可知術后 1 個月至術后 6 個月時間段內的恢復速度較術后 6 個月至術后 12 個月時間段內快。隨時間的延長，taTME 術后肛門功能能得到一定程度的改善，這一結論與 Koedam 等[14]和葉志偉等[15]的研究結果相符。在 Koedam 等[14]的研究中，taTME 術后 6 個月的 Wexner 評分與術前相比已無明顯差異，然而本研究發現患者術后 6 個月和 12 個月的 Wexner 評分較術前仍存在差距，與 Koedam 等[14]的研究結果不相符，分析原因可能與納入患者的預防性造口率不同有關，在本研究中預防性造口率為 4.48%（3/67），而在 Koedam 團隊的研究中，預防性造口率為 80%，顯著高于本研究納入患者的預防性造口率。
除 Wexner 評分外，國際上也采用術后重度 LARS 發生率作為評估 taTME 術后肛門功能的指標之一。LARS 量表是直腸癌術后 LARS 判斷最常用的評估工具之一。既往研究結果顯示，低位直腸癌術后 LARS 發生率較高[16]，taTME 術后 LARS 的發生直接造成了患者術后生活質量下降[13, 17]。本研究結果顯示，術后 1 個月的重度 LARS 發生率為 67.16%，術后 6 個月為 58.20%，術后 12 個月為 29.85%，重度 LARS 發生率呈下降趨勢，說明 taTME 術后肛門功能處于不斷恢復狀態，與本研究中使用 Wexner 量表的評估結果具有一致性。馬全民等[18]的研究發現，taTME 術后 3 個月內，重度 LARS 發生率為 75%；Rubinkiewicz 等[19]的研究發現，taTME 術后6 個月的重度 LARS 發生率為 52%，與本研究所報道的數據無較大差異。Pontallier 等[20]隨訪了 38 例患者，隨訪時間超過 1 年，發現 taTME 術后重度 LARS 發生率為 82%，高于本研究結果，分析原因可能與新輔助放化療有關，在 Pontallier 等[20]的研究中，行新輔助放化療的患者占納入患者的 79%，而在本研究中新輔助放化療率為 4.48%（3/67），低于 Pontallier 等[20]的研究。
由此可見，各中心所報道的 taTME 術后肛門功能相關數據仍然存在較大差異。因此本研究將納入的 67 例患者分為了重度 LARS 組及輕度/無 LARS 組，對影響 taTME 術后肛門功能的相關因素進行探尋。通過文獻回顧[21-22]，將患者性別、年齡、TNM 分期、腫瘤直徑和吻合口下緣距肛緣距離5 個因素納入分析。本研究發現，吻合口下緣距肛緣距離是影響 taTME 術后 1 個月和 6 個月肛門功能的獨立危險因素（P<0.010）；在術后 12 個月，納入分析的各影響因素不對 taTME 術后的肛門功能產生影響。靜息狀態下，肛門括約肌可維持一段 3～4 cm 的高壓帶，腸內容物受到來自肛門括約肌和盆底肌的自制維持；便意感由完整的直腸壁產生。taTME 將遠側結直腸殘端與肛管殘端進行吻合，代替了原有的直腸正常解剖生理結構，吻合口下緣距肛緣距離是 LARS 發生的獨立危險因素這一結論已得到證實[14]。除吻合口下緣距肛緣距離之外，既往研究結果表明新輔助放化療和預防性腸造口也是影響直腸癌患者術后肛門功能的因素之一。新輔助放化療目前已成為局部進展期直腸癌的標準化治療方案之一，不僅能降低腫瘤分期，并且能降低局部復發率[23-25]。新輔助放療在取得一定療效的同時也可能損傷患者的肛門括約肌及盆腔神經，影響患者的肛門功能，增加術后 LARS 發生的風險[26]。多數學者傾向于采取行預防性腸造口的方式來預防 taTME 術后吻合口漏的發生，袁凱濤等[27]的研究表明，預防性腸造口增加了患者術后排氣失禁和液體糞便失禁的發生頻率，可能是 LARS 發生的影響因素。因受樣本量的限制且接受新輔助放化療和預防性腸造口的患者很少，本研究并未將新輔助放化療和預防性腸造口納入多因素模型。在本研究中，納入的影響因素對術后 12 個月的肛門功能不產生影響，筆者推測可能是由于納入因素在術后不同時間節點對患者肛門功能的病理生理影響程度不同。
綜上，taTME 術后早期肛門功能較差，但 taTME 術后肛門功能呈逐漸恢復趨勢，隨時間的延長，taTME 術后患者肛門功能可以得到一定程度的恢復。吻合口下緣距肛緣距離是 taTME 術后肛門功能的影響因素。本研究也有一定的不足，在 taTME 肛門功能恢復曲線的研究中，缺乏如肛直腸測壓等肛門功能儀器評估法所提供的客觀數據；本研究為觀察性研究，由于條件限制，未設置對照組，證據級別欠佳。期待在今后的研究中，有多中心、前瞻性、大樣本量的臨床研究進一步闡明 taTME 術后肛門功能的恢復曲線及相關影響因素，以期指導預防和治療 taTME 術后 LARS。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：范雨詩負責資料收集、統計分析和論文初稿的寫作；柏丹、黃海霞、楊選華、符智勇、羅彬予和呂真冰參與資料收集；任明揚和楊邦翠是本研究的構思者，指導試驗設計、數據分析、論文寫作與修改。
倫理聲明：本研究已通過南充市中心醫院倫理委員會的審批［批文編號：2014 年審（5）號、2020 年審（036）號］。
