引用本文： 徐正榮, 肖慶. 痔的現代微創手術研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(2): 274-280. doi: 10.7507/1007-9424.202103137 復制
痔是臨床上最常見的肛腸疾病之一。在美國痔的患病率為 4%～55%，每年就診人數近 400 萬[1]。我國 18 歲以上城市居民肛腸疾病總患病率為 51.14%，痔的患病率為 50.28%[2]。痔在病理學上表現為血管的異常擴張和變形、肛墊支持結構的破壞性變化，可能伴有炎性反應和血管增生[3-6]。肛墊下移學說和血管增生學說在某一方面能夠與痔組織的病理表現相吻合，但痔的確切發病機制尚未完全明確，也在一定程度上導致了過去較長一段時間在治療原則和方法上的不統一。我國首個《痔臨床診治指南》 [7]于 2006 年發布，標志著痔的現代診治理念達成共識。指南明確規范了痔的概念、分類和治療原則。以飲食和生活方式改變為基礎的保守治療可以幫助大多數痔病患者，橡皮筋結扎和靜脈注射藥物可以有效地治療Ⅰ度和Ⅱ度痔，但更高等級的痔仍需要手術治療。Milligan-Morgan 痔切除術一直被認為是治療Ⅳ度痔的金標準方法，進入微創時代后越來越多的微創方案被提出用于治療Ⅲ度痔[8]。肛腸疾病的微創治療有著自身的特殊性，主要采取器械輔助下的開放手術操作為主，不需要腔鏡等介入，故微創概念應理解為在保證安全和療效的前提下，實現微小創傷、操作精細、反應輕、副作用少等效果，手術重點是基于解剖學的精細化剝離切割和病理學的肛門功能保留。依據指南中的治療原則，針對消除或減輕癥狀的不同方式，可將痔的微創手術劃分為三大類，筆者現就每一類微創手術的具體方法及其相關研究進行綜述分析。
1 針對出血癥狀：以減少痔動脈血供為主的血管阻斷手術
出血是痔的主要癥狀之一，也是患者就診的主要原因。病理學發現痔的發病與供血動脈的高灌注以及新生血管形成關系極為密切[9]。近年來，痔動脈血供影響因素是新的研究方向，動脈造影可顯示痔叢位置，經分析痔血也證實為動脈血，痔的治療也逐步轉變為通過阻斷痔動脈血供來減輕痔出血癥狀，達到治療目的[10]。
1.1 超聲多普勒引導下痔動脈結扎術（Doppler guided hemorrhoid artery ligation，DGHAL）
1995 年，日本 Morinaga 教授等[11]首次運用特制的連有超聲波探頭的肛門鏡插入直腸，可以準確找到直腸內動脈位置，通過操作窗口用專門的曲針準確地縫扎痔動脈，從而阻斷痔的供血來源，達到止血、使痔體萎縮的目的，由此 DGHAL 應運而生。國外學者[12-14]通過大量臨床研究發現，DGHAL 與傳統痔切除術相比，手術時間短，術后并發癥少，尤其術后出血更少，恢復更快，被認為可以作為Ⅱ～Ⅲ度痔的一線手術療法。2018 年，美國結直腸外科醫師學會（ASCRS）《痔病管理臨床實踐指南》 [15]中將 DGHAL 列入外科痔切除術范疇和高質量證據強推薦。在單純痔動脈結扎術的基礎上，國內學者[16-17]進行技術改良，開展痔動脈結扎肛墊懸吊外剝術，進一步對痔本體組織進行連續縫扎、懸吊固定，阻斷血供，使痔核萎縮完全化，起到斷流、懸吊、固定和修復的作用，在創面愈合時間、住院時間、住院費用以及改善術后臨床癥狀方面均具有優勢。一項納入 2 904 例病例的系統分析結果[18]表明，DGHAL 術后復發率為 17.5%（3%～60%），其中Ⅳ度痔復發率最高。總的來看，DGHAL 手術簡便安全，更加微創，術后患者疼痛等并發癥較少。與痔切除術相比，DGHAL 的術后復發率較高，尤其是對于Ⅳ度痔患者。
1.2 超選擇直腸上動脈栓塞術
病理學研究發現直腸上動脈的末梢分支是痔核的絕對主要動脈血供來源[19]。2014 年法國醫師 Vidal 等[20]首次報道了通過使用彈簧圈栓塞直腸上動脈治療反復發作的痔出血，取得滿意的療效。這種手術的優勢在于能夠精準地找到直腸上動脈分支并完全栓塞，減少肛門直腸損傷等并發癥的發生。Zakharchenko 等[21]在應用超選擇直腸上動脈栓塞術（superior rectal artery branch embolization，SRAE）治療痔的初期，通過綜合評價 SRAE 治療 40 例Ⅰ～Ⅲ度（Ⅱ度占 69%）痔患者的近期療效，所有患者均采用金屬線圈和合成聚乙烯醇微粒栓塞直腸上動脈，結果顯示栓塞術后無直接并發癥和肛門疼痛綜合征發生，術后痔縮小 43%，92.5%（37/40）的患者對術后局部刺激、不適、出血、疼痛等癥狀的緩解滿意，故研究者認為在有癥狀的痔病患者中，用顆粒和線圈栓塞直腸上動脈不會導致缺血，SRAE 短期療效令人鼓舞。羅春生等[22]認為，通過血管入路超選擇 SRAE 治療痔在理論上和技術上都是可行的，是一項安全、有效的術式。來自山東濱州醫科大學的一項關于 SRAE 治療出血性內痔的臨床回顧性研究結果[23]也同樣顯示，超選擇的 SRAE 治療Ⅱ～Ⅲ度內痔近期療效好，安全可行。最近 Kü?ükay 等[24]開展了一項針對不同粒徑的三丙烯明膠顆粒進行 SRAE 治療癥狀性痔病的臨床隨機對照研究，入組病例中Ⅲ～Ⅳ度痔占 76.2%（32/42），結果顯示 SRAE 術后無嚴重并發癥，術后輕微并發癥總發生率為 55%（23/42），包括淺表小潰瘍（45%）、直腸乙狀結腸交界處小潰瘍（7%）、治療區小纖維化瘢痕（2%），手術成功率為 93%，且 900～1 200 μm的三丙烯明膠顆粒組術后出血評分下降最好，SRAE 術后生活質量評分（QOLS）和視覺模擬評分（VAS）均有改善，且無復發，故研究者認為 SRAE 聯合三丙烯明膠顆粒治療癥狀性痔安全有效。但 SRAE 治療 2 年后平均約有 30% 的患者面臨癥狀復發，可能與目前栓塞技術還未完全成熟有關，未來更具選擇性的栓塞微粒或栓塞劑將進一步拓展 SRAE 的應用前景[25]。與此同時，關于 SRAE 治療痔的前瞻性和多中心研究也值得期待。
1.3 自動痔套扎術（ruiyun procedure for hemorrhoid，RPH）
RPH 是在傳統套扎術的基礎上，通過自動負壓吸引裝置吸套內痔或痔上黏膜，將膠圈（彈力線）套于基底部，利用膠圈（彈力線）較強的彈性和收縮力阻斷痔核血供，使痔核組織缺血、萎縮、壞死、脫落，達到消除痔出血的目的。局部炎癥反應還使黏膜、黏膜下層與淺肌層形成纖維化粘連，黏膜皺縮將下移的肛墊上提并固定在肌層上，還能起到減輕脫垂的作用。2018 年 ASCRS《痔病管理實踐臨床指南》 [15]認為該手術是目前最流行且相對有效的治療痔病的方法。周慶健等[26]認為，RPH 未損傷齒狀線，使肛門齒狀線解剖結構得以保存，從而使術后生理解剖功能基本不變，有助于術后肛門功能的恢復，術后疼痛及便血程度減輕，遠期并發癥風險低，體現了微創理念，符合臨床發展的需要，并且節省醫療資源，減輕患者負擔，提高患者術后生活質量。一項系統回顧研究[27]比較了 RPH 和痔切除術的治療效果，結果顯示，對于Ⅱ度內痔患者，兩者的治療效果沒有顯著性差異，RPH 的并發癥相對更少。一項隨機對照研究[28]對比了 RPH 與吻合器痔切除術對Ⅲ～Ⅳ度內痔患者的治療效果，兩者在改善痔脫垂方面效果相似，但 RPH 術后復發出血的發生率更高，兩者在尿失禁評分、患者滿意度和生活質量方面比較差異無統計學意義。需要注意的是，RPH 治療后存在著不同程度的復發，有的可能需要重復治療[29]。綜上所述，相比傳統手術，RPH 手術簡便，并發癥更少，但復發率較高。臨床上更適合于保守治療無效的Ⅰ～Ⅲ度內痔患者，以及不愿意接受其他手術治療或存在手術禁忌證的Ⅳ度內痔患者。
2 針對脫垂癥狀：以恢復肛墊解剖位置為主的黏膜切除手術
Thomson[30-31]結合臨床所見和病理觀察，提出了肛墊下移學說，他認為痔是肛墊，是肛管的正常解剖結構，只有當其合并脫出（下移）、出血、疼痛、不適等臨床癥狀時才為病變。肛墊固定支持結構的破壞，也即肛墊支持組織退行性變，導致肛墊下移，是痔形成的重要原因。Yeo 等[32]認為，通過去除脫垂的黏膜及黏膜下組織，將下降的肛墊懸吊上提，恢復其解剖位置，就能夠改善痔脫垂癥狀，還有助于恢復肛墊結構在肛門自制方面的生理學作用。
2.1 吻合器痔上黏膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）
1998 年意大利 Longo 教授[33]開創性地采用特制圓形吻合器經肛管插入，將齒狀線以上的一圈直腸下段黏膜及黏膜下組織一次性切除釘合，使脫垂的痔組織向上懸吊和牽拉，不再脫垂，肛墊回復至正常位置，可以有效緩解痔病的臨床癥狀。賀平等[34]通過 meta 分析，對比 PPH 與傳統 Milligan-Morgan 痔切除術的臨床效果，共納入 16 項隨機對照臨床研究的 1 411 例患者，結果顯示，PPH 治療組在手術操作時間、術后恢復正常工作及術后并發癥發生率方面優于 Milligan-Morgan 痔切除術治療組，但 PPH 治療組的遠期復發率高于對照組。張慧嫦等[35]研究發現，PPH 聯合部分肛門內括約肌切斷術治療重度混合痔并直腸肛管靜息壓高壓患者的療效較好，能促使患者快速恢復、減輕術后疼痛。一項系統綜述[36]回顧了包括 14 232 例患者在內的784 篇文章，發現 PPH 的總并發癥發生率介于 3.3%～81% 之間，其中有 5 例死亡。由于貧血和高齡會增加 PPH 術后并發癥風險，因此，對于有貧血、長期有痔發病危險因素的老年患者，不建議采用 PPH 術式治療[37]。總的來看，PPH 手術適用于環形脫垂痔，尤其是對Ⅲ～Ⅳ度痔的治療效果較好，但術后并發癥相對較多，存在著一定程度復發的情況。
2.2 選擇性痔上黏膜切除術（tissue selecting therapy，TST）
Lin 等[38]基于微創和組織保護的理念，提出并推廣了 TST。TST 手術是一種在痔上黏膜環切術基礎上改良而成的新型痔微創治療技術。該技術的形成主要基于痔形成機制和病理結構變化，同時結合傳統中醫的“分段齒狀結扎”理論，根據痔核的分布、數量及大小來調節痔黏膜切除的范圍，避免切除完好的肛墊組織，最終實現既保護肛墊又切除病灶目的的微創痔手術理念。范雷濤等[39]分別采用 TST 和 PPH 聯合混合痔外剝內扎和聚桂醇注射治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者 158 例，結果發現 TST 組手術時間和住院時間更短、術中出血量更少，術后疼痛評分更低，且手術后并發癥少和能最大程度地保護肛門功能，患者術后的生活質量明顯提高。近年來，大量臨床研究證實了 TST 治療Ⅲ～Ⅳ度痔的有效性[40-41]。一項隨機對照研究[42]將 TST 與 PPH 治療Ⅲ～Ⅳ度痔的治療效果進行對比，結果顯示，TST 手術可以更好地減輕術后疼痛及急便感，保護直腸良好的順應性及精細控便能力。根據 Zhang 等[43]的 meta 分析結果來看，TST 手術在減少尿潴留、肛門狹窄、大便失禁等并發癥方面比 PPH 和 Milligan-Morgan 痔切除術更具有優勢。總的來說，TST 適用于非環形的Ⅲ～Ⅳ度脫垂痔，與 PPH 相比術后并發癥相對較少，但也存在著一定程度復發的情況。
2.3 經肛吻合器直腸切除術（stapled transanal rectal resection，STARR）
STARR 也是由意大利 Longo 教授[44]于 2004 年在佛羅里達州克利夫蘭診所年度結直腸疾病研討會上首次提出。最初 STARR 手術用于排便梗阻綜合征（obstructive defecation syndrome，ODS）的治療，近年來逐漸被運用于重度脫垂痔的治療。該手術操作過程中用 2 把吻合器，分次切除部分脫垂組織的直腸前壁及后壁，由于術中切除較多的脫垂組織，術后可以大大降低混合痔的復發率[45]。一項多中心前瞻性隨機試驗研究[46]顯示：425 例痔脫垂伴直腸內大面積脫垂患者隨機接受 STARR 聯合 PPH-01 吻合器或 PPH-03 吻合器治療，2 組術后均未發生嚴重并發癥，隨訪 12 個月后 2 組治療成功率 PPH-01 吻合器組為 94.5%，PPH-03 吻合器組為 94.2%，故該研究認為 STARR 是治療痔病伴直腸脫垂的一種安全有效的手術方法，且使用 PPH-03 型吻合器可顯著減少術中出血，顯著縮短手術時間。一項關于 STARR 與 PPH 治療Ⅲ～Ⅳ度痔的病例對照研究[47]顯示：STARR 組術后出血發生率較 PPH 組低，在止痛藥使用、術后疼痛強度、短期（3 個月）和長期（1～3 年）殘留疼痛、肛周臟污、尿失禁和急迫性方面 2 組無差異，而采用 STARR 手術治療的患者的 1 年內和 2 年內痔復發率和脫垂發生率均較低，因此研究者初步認為 STARR 可降低術后并發癥和痔的發生率，可作為初選 PPH 手術治療的Ⅲ～Ⅳ度痔患者的另一種選擇。另有學者[48]出于術后并發癥的考慮，認為在選擇 PPH 或者 STARR 手術治療痔病時醫生應更加謹慎，這些并發癥中包括可預期的常見并發癥如術后出血、直腸肛管狹窄、大便失禁，也有與使用吻合器相關的特殊并發癥如直腸陰道瘺、直腸慢性疼痛、直腸完全閉塞、直腸壁血腫、穿孔、盆腔膿腫形成等，這些并發癥其實并不少見，而且部分并發癥很難處理，對于括約肌無力的患者，這兩種手術更應謹慎選擇。
2.4 經肛選擇性直腸切除術
2014 年意大利 Naldini 等[49]報道了一種名為經肛門吻合器行選擇性直腸切除術的新設備（tissur selecting therapy stapler stapled transanal rectal resection plus，TST-STARR-Plus），采用該設備行經肛門吻合器切除術，專用于痔伴直腸黏膜脫垂和 ODS 的治療。該手術使用吻合腔容積大于 35 cm3 的圓形吻合器治療重度環狀脫垂痔，可在直視下可控切除任意組織，通過對 160 例患者使用該新設備行手術治療，術后無嚴重并發癥發生，認為對于痔或排便障礙引起的肛管直腸脫垂，使用這種新裝置的經肛門吻合器切除術治療是安全有效的。Naldini 等[50]開展的另一項關于評估經肛門吻合器切除術治療痔脫垂術后并發癥和復發率的臨床研究中，采用 TST-STARR-Plus 經肛門吻合器切除治療Ⅲ～Ⅳ度痔脫垂，52 例患者經術后平均 14.5 個月的隨訪，除 1 例發生部分性脫垂復發外，其余無痔脫垂復發，認為 TST-STARR-Plus 經肛門吻合器切除術應用于Ⅲ～Ⅳ度痔脫垂的治療也是安全有效的，該新型吻合器的結構和技術創新將有助于減少術后并發癥和復發。另外一項關于采用 TST-STARR-Plus 經肛門吻合器切除術治療輕度直腸脫垂患者的前瞻性隊列研究[51]也得到類似結果，在隨訪（33.6±9.4）個月后僅有 1 例（4%）復發，術后 Wexner 評分較術前顯著改善，認為 TST-STARR-Plus 經肛門吻合器切除術治療輕度直腸脫垂安全有效。張正國等[52]報道采用 TST-STARR-Plus 手術治療重度痔患者，治愈率為 100%，術后未發現繼發性出血、吻合口狹窄、直腸陰道瘺等嚴重并發癥的發生。總的來看，STARR 和 TST-STARR-Plus 術對于Ⅲ～Ⅳ度痔有著較好的治療效果，尤其適用于伴有直腸脫垂的病例，術后并發癥發生率和復發率相對較低。
3 針對疼痛瘙癢癥狀：以去除增生組織團塊為主的痔切除手術
對于單純外痔和混合痔外痔部分，目前仍然只能采取切除手術來解決疼痛、瘙癢等癥狀，近年來各種新術式在組織功能保護和精細操作工具上有了較多創新，也可以納入微創手術的范疇。
3.1 完全肛管上皮保留術
國內學者[53-54]提出了完全肛管上皮保留術，該術式要點是在對肛管上皮完全保留的前提下弧形切除外痔部分。將外痔部分于肛緣線處做弧形切口，鈍性加銳性剝除括約肌上外痔曲張的靜脈叢，切除多余皮贅，修整皮瓣，以“4-0”可吸收線間斷縫合弧形創口，肛管上皮得以完全保留，術后并發癥減少。貢鈺霞[55]采用該術式治療重度混合痔患者，與傳統的 Milligan-Morgan 痔切除術相比，前者術后出血、疼痛、肛門狹窄、肛門排便異常等發生率明顯降低，且患者術后滿意度高。在此基礎上，黃華等[56]進一步改進術式，采用改良 TST 聯合完全肛管上皮保留術治療環狀混合痔，研究顯示該聯合術式在減輕肛門疼痛、保護肛門功能及提高患者滿意度方面較傳統的 Milligan-Morgan 痔切除術有一定優勢，具有臨床推廣價值。
3.2 采用超聲刀的痔切除手術
超聲刀手術利用超聲頻率發生器振動金屬刀頭，通過瞬時沖擊加速度、微聲流及聲空化三大效應實現對軟組織的止血、切割和凝固，能夠減少出血量，縮短手術時間及切口愈合時間[57]。黃斌等[58]比較了超聲刀與痔外剝內扎術治療急性嵌頓痔的臨床療效和安全性，結果發現超聲刀痔切除術組的疼痛較輕，術后出血、尿潴留、肛門狹窄、肛緣水腫等并發癥較少，住院時間短，患者滿意度較高。熊財文等[59]通過 meta 分析，對比超聲刀與電刀在混合痔手術中的臨床應用效果，共納入 8 項隨機對照臨床研究的 854 例患者，結果顯示超聲刀手術治療組平均手術時間、住院時間和術后疼痛時間均短于電刀組，術后尿潴留、肛門水腫、肛門狹窄等并發癥發生率均低于電刀組，差異有統計學意義。一項薈萃分析結果[60]表明，超聲刀痔切除術是一種安全有效的方式，與傳統的痔切除手術相比，Harmonic 超聲刀輔助痔切除術后疼痛更少，恢復正常活動的時間更短。
3.3 采用結扎速血管閉合系統的痔切除手術
結扎速血管閉合系統（Ligasure）又稱電腦反饋控制雙極電刀系統，可封閉直徑達 7 mm 的血管，無需過多分離就能閉合組織內血管，可達到痔切除術后血管閉合的確切要求，且閉合帶抵御壓力強，具有止血迅速和安全性高的優勢[61]。陳艷妮等[62]認為，Ligasure 痔切除術無需絲線縫扎，對周圍組織損傷較小，可提高痔切除手術療效，減少術中出血量，縮短住院時間，減輕患者術后疼痛，創面愈合時間短，有利于患者術后恢復，不增加術后并發癥的發生率。一項納入 5 項隨機對照研究共 318 例患者的薈萃分析結果[63]顯示，相比傳統的 Ferguson 痔切除術，Ligasure 的手術時間和住院時間更短，術中出血量更少，患者術后尿潴留發生率和術后早期疼痛評分更低。另一項隨機對照研究[64]對超聲刀痔切除術和 Ligasure 痔切除術的治療效果進行了比較，結果顯示，Ligasure 痔切除術的術中出血量更少（P=0.001）、手術時間更短（P<0.0001），術后 24 h 口服鎮痛藥的劑量更低（P=0.006），2 組患者的滿意度和并發癥發生率比較差異無統計學意義。綜合上述研究結果來看，超聲刀手術和 Ligasure 手術能夠降低術中出血量，縮短手術時間，術后并發癥更少，是單純外痔和混合痔外痔部分切除手術的很好選擇。盡管超聲刀或 Ligasure 在痔手術應用中顯示出微創的優勢，但與之相伴的手術費用增加和醫保 DRG 付費政策等因素在一定程度上也會影響患者或術者對手術方式的選擇。
4 結語
當前，現代微創外科理念被廣泛應用到痔的外科治療領域，很多學者在這方面進行了大量的實踐探索。本文列出的每一種微創手術都有不同的改良術式和聯合術式，有些研究取得了令人鼓舞的滿意療效。總體來說，任何一種微創手術都有其特定的適應證和局限性，只有對癥施治、綜合治療才能達到滿意的效果。醫生應根據患者病情、術者經驗、醫療條件等因素進行綜合評估，針對不同的患者、不同的痔病表現，選擇適合該患者的個體化的治療方法，以達到微創、功能保護與療效的平衡[65]。
重要聲明
利益沖突聲明：本文作者聲明不存在任何與本稿件相關的利益沖突。
作者貢獻聲明：徐正榮，文獻收集、文章撰寫及投稿；肖慶，選題設計、指導文章撰寫和修改。
痔是臨床上最常見的肛腸疾病之一。在美國痔的患病率為 4%～55%，每年就診人數近 400 萬[1]。我國 18 歲以上城市居民肛腸疾病總患病率為 51.14%，痔的患病率為 50.28%[2]。痔在病理學上表現為血管的異常擴張和變形、肛墊支持結構的破壞性變化，可能伴有炎性反應和血管增生[3-6]。肛墊下移學說和血管增生學說在某一方面能夠與痔組織的病理表現相吻合，但痔的確切發病機制尚未完全明確，也在一定程度上導致了過去較長一段時間在治療原則和方法上的不統一。我國首個《痔臨床診治指南》 [7]于 2006 年發布，標志著痔的現代診治理念達成共識。指南明確規范了痔的概念、分類和治療原則。以飲食和生活方式改變為基礎的保守治療可以幫助大多數痔病患者，橡皮筋結扎和靜脈注射藥物可以有效地治療Ⅰ度和Ⅱ度痔，但更高等級的痔仍需要手術治療。Milligan-Morgan 痔切除術一直被認為是治療Ⅳ度痔的金標準方法，進入微創時代后越來越多的微創方案被提出用于治療Ⅲ度痔[8]。肛腸疾病的微創治療有著自身的特殊性，主要采取器械輔助下的開放手術操作為主，不需要腔鏡等介入，故微創概念應理解為在保證安全和療效的前提下，實現微小創傷、操作精細、反應輕、副作用少等效果，手術重點是基于解剖學的精細化剝離切割和病理學的肛門功能保留。依據指南中的治療原則，針對消除或減輕癥狀的不同方式，可將痔的微創手術劃分為三大類，筆者現就每一類微創手術的具體方法及其相關研究進行綜述分析。
1 針對出血癥狀：以減少痔動脈血供為主的血管阻斷手術
出血是痔的主要癥狀之一，也是患者就診的主要原因。病理學發現痔的發病與供血動脈的高灌注以及新生血管形成關系極為密切[9]。近年來，痔動脈血供影響因素是新的研究方向，動脈造影可顯示痔叢位置，經分析痔血也證實為動脈血，痔的治療也逐步轉變為通過阻斷痔動脈血供來減輕痔出血癥狀，達到治療目的[10]。
1.1 超聲多普勒引導下痔動脈結扎術（Doppler guided hemorrhoid artery ligation，DGHAL）
1995 年，日本 Morinaga 教授等[11]首次運用特制的連有超聲波探頭的肛門鏡插入直腸，可以準確找到直腸內動脈位置，通過操作窗口用專門的曲針準確地縫扎痔動脈，從而阻斷痔的供血來源，達到止血、使痔體萎縮的目的，由此 DGHAL 應運而生。國外學者[12-14]通過大量臨床研究發現，DGHAL 與傳統痔切除術相比，手術時間短，術后并發癥少，尤其術后出血更少，恢復更快，被認為可以作為Ⅱ～Ⅲ度痔的一線手術療法。2018 年，美國結直腸外科醫師學會（ASCRS）《痔病管理臨床實踐指南》 [15]中將 DGHAL 列入外科痔切除術范疇和高質量證據強推薦。在單純痔動脈結扎術的基礎上，國內學者[16-17]進行技術改良，開展痔動脈結扎肛墊懸吊外剝術，進一步對痔本體組織進行連續縫扎、懸吊固定，阻斷血供，使痔核萎縮完全化，起到斷流、懸吊、固定和修復的作用，在創面愈合時間、住院時間、住院費用以及改善術后臨床癥狀方面均具有優勢。一項納入 2 904 例病例的系統分析結果[18]表明，DGHAL 術后復發率為 17.5%（3%～60%），其中Ⅳ度痔復發率最高。總的來看，DGHAL 手術簡便安全，更加微創，術后患者疼痛等并發癥較少。與痔切除術相比，DGHAL 的術后復發率較高，尤其是對于Ⅳ度痔患者。
1.2 超選擇直腸上動脈栓塞術
病理學研究發現直腸上動脈的末梢分支是痔核的絕對主要動脈血供來源[19]。2014 年法國醫師 Vidal 等[20]首次報道了通過使用彈簧圈栓塞直腸上動脈治療反復發作的痔出血，取得滿意的療效。這種手術的優勢在于能夠精準地找到直腸上動脈分支并完全栓塞，減少肛門直腸損傷等并發癥的發生。Zakharchenko 等[21]在應用超選擇直腸上動脈栓塞術（superior rectal artery branch embolization，SRAE）治療痔的初期，通過綜合評價 SRAE 治療 40 例Ⅰ～Ⅲ度（Ⅱ度占 69%）痔患者的近期療效，所有患者均采用金屬線圈和合成聚乙烯醇微粒栓塞直腸上動脈，結果顯示栓塞術后無直接并發癥和肛門疼痛綜合征發生，術后痔縮小 43%，92.5%（37/40）的患者對術后局部刺激、不適、出血、疼痛等癥狀的緩解滿意，故研究者認為在有癥狀的痔病患者中，用顆粒和線圈栓塞直腸上動脈不會導致缺血，SRAE 短期療效令人鼓舞。羅春生等[22]認為，通過血管入路超選擇 SRAE 治療痔在理論上和技術上都是可行的，是一項安全、有效的術式。來自山東濱州醫科大學的一項關于 SRAE 治療出血性內痔的臨床回顧性研究結果[23]也同樣顯示，超選擇的 SRAE 治療Ⅱ～Ⅲ度內痔近期療效好，安全可行。最近 Kü?ükay 等[24]開展了一項針對不同粒徑的三丙烯明膠顆粒進行 SRAE 治療癥狀性痔病的臨床隨機對照研究，入組病例中Ⅲ～Ⅳ度痔占 76.2%（32/42），結果顯示 SRAE 術后無嚴重并發癥，術后輕微并發癥總發生率為 55%（23/42），包括淺表小潰瘍（45%）、直腸乙狀結腸交界處小潰瘍（7%）、治療區小纖維化瘢痕（2%），手術成功率為 93%，且 900～1 200 μm的三丙烯明膠顆粒組術后出血評分下降最好，SRAE 術后生活質量評分（QOLS）和視覺模擬評分（VAS）均有改善，且無復發，故研究者認為 SRAE 聯合三丙烯明膠顆粒治療癥狀性痔安全有效。但 SRAE 治療 2 年后平均約有 30% 的患者面臨癥狀復發，可能與目前栓塞技術還未完全成熟有關，未來更具選擇性的栓塞微粒或栓塞劑將進一步拓展 SRAE 的應用前景[25]。與此同時，關于 SRAE 治療痔的前瞻性和多中心研究也值得期待。
1.3 自動痔套扎術（ruiyun procedure for hemorrhoid，RPH）
RPH 是在傳統套扎術的基礎上，通過自動負壓吸引裝置吸套內痔或痔上黏膜，將膠圈（彈力線）套于基底部，利用膠圈（彈力線）較強的彈性和收縮力阻斷痔核血供，使痔核組織缺血、萎縮、壞死、脫落，達到消除痔出血的目的。局部炎癥反應還使黏膜、黏膜下層與淺肌層形成纖維化粘連，黏膜皺縮將下移的肛墊上提并固定在肌層上，還能起到減輕脫垂的作用。2018 年 ASCRS《痔病管理實踐臨床指南》 [15]認為該手術是目前最流行且相對有效的治療痔病的方法。周慶健等[26]認為，RPH 未損傷齒狀線，使肛門齒狀線解剖結構得以保存，從而使術后生理解剖功能基本不變，有助于術后肛門功能的恢復，術后疼痛及便血程度減輕，遠期并發癥風險低，體現了微創理念，符合臨床發展的需要，并且節省醫療資源，減輕患者負擔，提高患者術后生活質量。一項系統回顧研究[27]比較了 RPH 和痔切除術的治療效果，結果顯示，對于Ⅱ度內痔患者，兩者的治療效果沒有顯著性差異，RPH 的并發癥相對更少。一項隨機對照研究[28]對比了 RPH 與吻合器痔切除術對Ⅲ～Ⅳ度內痔患者的治療效果，兩者在改善痔脫垂方面效果相似，但 RPH 術后復發出血的發生率更高，兩者在尿失禁評分、患者滿意度和生活質量方面比較差異無統計學意義。需要注意的是，RPH 治療后存在著不同程度的復發，有的可能需要重復治療[29]。綜上所述，相比傳統手術，RPH 手術簡便，并發癥更少，但復發率較高。臨床上更適合于保守治療無效的Ⅰ～Ⅲ度內痔患者，以及不愿意接受其他手術治療或存在手術禁忌證的Ⅳ度內痔患者。
2 針對脫垂癥狀：以恢復肛墊解剖位置為主的黏膜切除手術
Thomson[30-31]結合臨床所見和病理觀察，提出了肛墊下移學說，他認為痔是肛墊，是肛管的正常解剖結構，只有當其合并脫出（下移）、出血、疼痛、不適等臨床癥狀時才為病變。肛墊固定支持結構的破壞，也即肛墊支持組織退行性變，導致肛墊下移，是痔形成的重要原因。Yeo 等[32]認為，通過去除脫垂的黏膜及黏膜下組織，將下降的肛墊懸吊上提，恢復其解剖位置，就能夠改善痔脫垂癥狀，還有助于恢復肛墊結構在肛門自制方面的生理學作用。
2.1 吻合器痔上黏膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）
1998 年意大利 Longo 教授[33]開創性地采用特制圓形吻合器經肛管插入，將齒狀線以上的一圈直腸下段黏膜及黏膜下組織一次性切除釘合，使脫垂的痔組織向上懸吊和牽拉，不再脫垂，肛墊回復至正常位置，可以有效緩解痔病的臨床癥狀。賀平等[34]通過 meta 分析，對比 PPH 與傳統 Milligan-Morgan 痔切除術的臨床效果，共納入 16 項隨機對照臨床研究的 1 411 例患者，結果顯示，PPH 治療組在手術操作時間、術后恢復正常工作及術后并發癥發生率方面優于 Milligan-Morgan 痔切除術治療組，但 PPH 治療組的遠期復發率高于對照組。張慧嫦等[35]研究發現，PPH 聯合部分肛門內括約肌切斷術治療重度混合痔并直腸肛管靜息壓高壓患者的療效較好，能促使患者快速恢復、減輕術后疼痛。一項系統綜述[36]回顧了包括 14 232 例患者在內的784 篇文章，發現 PPH 的總并發癥發生率介于 3.3%～81% 之間，其中有 5 例死亡。由于貧血和高齡會增加 PPH 術后并發癥風險，因此，對于有貧血、長期有痔發病危險因素的老年患者，不建議采用 PPH 術式治療[37]。總的來看，PPH 手術適用于環形脫垂痔，尤其是對Ⅲ～Ⅳ度痔的治療效果較好，但術后并發癥相對較多，存在著一定程度復發的情況。
2.2 選擇性痔上黏膜切除術（tissue selecting therapy，TST）
Lin 等[38]基于微創和組織保護的理念，提出并推廣了 TST。TST 手術是一種在痔上黏膜環切術基礎上改良而成的新型痔微創治療技術。該技術的形成主要基于痔形成機制和病理結構變化，同時結合傳統中醫的“分段齒狀結扎”理論，根據痔核的分布、數量及大小來調節痔黏膜切除的范圍，避免切除完好的肛墊組織，最終實現既保護肛墊又切除病灶目的的微創痔手術理念。范雷濤等[39]分別采用 TST 和 PPH 聯合混合痔外剝內扎和聚桂醇注射治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者 158 例，結果發現 TST 組手術時間和住院時間更短、術中出血量更少，術后疼痛評分更低，且手術后并發癥少和能最大程度地保護肛門功能，患者術后的生活質量明顯提高。近年來，大量臨床研究證實了 TST 治療Ⅲ～Ⅳ度痔的有效性[40-41]。一項隨機對照研究[42]將 TST 與 PPH 治療Ⅲ～Ⅳ度痔的治療效果進行對比，結果顯示，TST 手術可以更好地減輕術后疼痛及急便感，保護直腸良好的順應性及精細控便能力。根據 Zhang 等[43]的 meta 分析結果來看，TST 手術在減少尿潴留、肛門狹窄、大便失禁等并發癥方面比 PPH 和 Milligan-Morgan 痔切除術更具有優勢。總的來說，TST 適用于非環形的Ⅲ～Ⅳ度脫垂痔，與 PPH 相比術后并發癥相對較少，但也存在著一定程度復發的情況。
2.3 經肛吻合器直腸切除術（stapled transanal rectal resection，STARR）
STARR 也是由意大利 Longo 教授[44]于 2004 年在佛羅里達州克利夫蘭診所年度結直腸疾病研討會上首次提出。最初 STARR 手術用于排便梗阻綜合征（obstructive defecation syndrome，ODS）的治療，近年來逐漸被運用于重度脫垂痔的治療。該手術操作過程中用 2 把吻合器，分次切除部分脫垂組織的直腸前壁及后壁，由于術中切除較多的脫垂組織，術后可以大大降低混合痔的復發率[45]。一項多中心前瞻性隨機試驗研究[46]顯示：425 例痔脫垂伴直腸內大面積脫垂患者隨機接受 STARR 聯合 PPH-01 吻合器或 PPH-03 吻合器治療，2 組術后均未發生嚴重并發癥，隨訪 12 個月后 2 組治療成功率 PPH-01 吻合器組為 94.5%，PPH-03 吻合器組為 94.2%，故該研究認為 STARR 是治療痔病伴直腸脫垂的一種安全有效的手術方法，且使用 PPH-03 型吻合器可顯著減少術中出血，顯著縮短手術時間。一項關于 STARR 與 PPH 治療Ⅲ～Ⅳ度痔的病例對照研究[47]顯示：STARR 組術后出血發生率較 PPH 組低，在止痛藥使用、術后疼痛強度、短期（3 個月）和長期（1～3 年）殘留疼痛、肛周臟污、尿失禁和急迫性方面 2 組無差異，而采用 STARR 手術治療的患者的 1 年內和 2 年內痔復發率和脫垂發生率均較低，因此研究者初步認為 STARR 可降低術后并發癥和痔的發生率，可作為初選 PPH 手術治療的Ⅲ～Ⅳ度痔患者的另一種選擇。另有學者[48]出于術后并發癥的考慮，認為在選擇 PPH 或者 STARR 手術治療痔病時醫生應更加謹慎，這些并發癥中包括可預期的常見并發癥如術后出血、直腸肛管狹窄、大便失禁，也有與使用吻合器相關的特殊并發癥如直腸陰道瘺、直腸慢性疼痛、直腸完全閉塞、直腸壁血腫、穿孔、盆腔膿腫形成等，這些并發癥其實并不少見，而且部分并發癥很難處理，對于括約肌無力的患者，這兩種手術更應謹慎選擇。
2.4 經肛選擇性直腸切除術
2014 年意大利 Naldini 等[49]報道了一種名為經肛門吻合器行選擇性直腸切除術的新設備（tissur selecting therapy stapler stapled transanal rectal resection plus，TST-STARR-Plus），采用該設備行經肛門吻合器切除術，專用于痔伴直腸黏膜脫垂和 ODS 的治療。該手術使用吻合腔容積大于 35 cm3 的圓形吻合器治療重度環狀脫垂痔，可在直視下可控切除任意組織，通過對 160 例患者使用該新設備行手術治療，術后無嚴重并發癥發生，認為對于痔或排便障礙引起的肛管直腸脫垂，使用這種新裝置的經肛門吻合器切除術治療是安全有效的。Naldini 等[50]開展的另一項關于評估經肛門吻合器切除術治療痔脫垂術后并發癥和復發率的臨床研究中，采用 TST-STARR-Plus 經肛門吻合器切除治療Ⅲ～Ⅳ度痔脫垂，52 例患者經術后平均 14.5 個月的隨訪，除 1 例發生部分性脫垂復發外，其余無痔脫垂復發，認為 TST-STARR-Plus 經肛門吻合器切除術應用于Ⅲ～Ⅳ度痔脫垂的治療也是安全有效的，該新型吻合器的結構和技術創新將有助于減少術后并發癥和復發。另外一項關于采用 TST-STARR-Plus 經肛門吻合器切除術治療輕度直腸脫垂患者的前瞻性隊列研究[51]也得到類似結果，在隨訪（33.6±9.4）個月后僅有 1 例（4%）復發，術后 Wexner 評分較術前顯著改善，認為 TST-STARR-Plus 經肛門吻合器切除術治療輕度直腸脫垂安全有效。張正國等[52]報道采用 TST-STARR-Plus 手術治療重度痔患者，治愈率為 100%，術后未發現繼發性出血、吻合口狹窄、直腸陰道瘺等嚴重并發癥的發生。總的來看，STARR 和 TST-STARR-Plus 術對于Ⅲ～Ⅳ度痔有著較好的治療效果，尤其適用于伴有直腸脫垂的病例，術后并發癥發生率和復發率相對較低。
3 針對疼痛瘙癢癥狀：以去除增生組織團塊為主的痔切除手術
對于單純外痔和混合痔外痔部分，目前仍然只能采取切除手術來解決疼痛、瘙癢等癥狀，近年來各種新術式在組織功能保護和精細操作工具上有了較多創新，也可以納入微創手術的范疇。
3.1 完全肛管上皮保留術
國內學者[53-54]提出了完全肛管上皮保留術，該術式要點是在對肛管上皮完全保留的前提下弧形切除外痔部分。將外痔部分于肛緣線處做弧形切口，鈍性加銳性剝除括約肌上外痔曲張的靜脈叢，切除多余皮贅，修整皮瓣，以“4-0”可吸收線間斷縫合弧形創口，肛管上皮得以完全保留，術后并發癥減少。貢鈺霞[55]采用該術式治療重度混合痔患者，與傳統的 Milligan-Morgan 痔切除術相比，前者術后出血、疼痛、肛門狹窄、肛門排便異常等發生率明顯降低，且患者術后滿意度高。在此基礎上，黃華等[56]進一步改進術式，采用改良 TST 聯合完全肛管上皮保留術治療環狀混合痔，研究顯示該聯合術式在減輕肛門疼痛、保護肛門功能及提高患者滿意度方面較傳統的 Milligan-Morgan 痔切除術有一定優勢，具有臨床推廣價值。
3.2 采用超聲刀的痔切除手術
超聲刀手術利用超聲頻率發生器振動金屬刀頭，通過瞬時沖擊加速度、微聲流及聲空化三大效應實現對軟組織的止血、切割和凝固，能夠減少出血量，縮短手術時間及切口愈合時間[57]。黃斌等[58]比較了超聲刀與痔外剝內扎術治療急性嵌頓痔的臨床療效和安全性，結果發現超聲刀痔切除術組的疼痛較輕，術后出血、尿潴留、肛門狹窄、肛緣水腫等并發癥較少，住院時間短，患者滿意度較高。熊財文等[59]通過 meta 分析，對比超聲刀與電刀在混合痔手術中的臨床應用效果，共納入 8 項隨機對照臨床研究的 854 例患者，結果顯示超聲刀手術治療組平均手術時間、住院時間和術后疼痛時間均短于電刀組，術后尿潴留、肛門水腫、肛門狹窄等并發癥發生率均低于電刀組，差異有統計學意義。一項薈萃分析結果[60]表明，超聲刀痔切除術是一種安全有效的方式，與傳統的痔切除手術相比，Harmonic 超聲刀輔助痔切除術后疼痛更少，恢復正常活動的時間更短。
3.3 采用結扎速血管閉合系統的痔切除手術
結扎速血管閉合系統（Ligasure）又稱電腦反饋控制雙極電刀系統，可封閉直徑達 7 mm 的血管，無需過多分離就能閉合組織內血管，可達到痔切除術后血管閉合的確切要求，且閉合帶抵御壓力強，具有止血迅速和安全性高的優勢[61]。陳艷妮等[62]認為，Ligasure 痔切除術無需絲線縫扎，對周圍組織損傷較小，可提高痔切除手術療效，減少術中出血量，縮短住院時間，減輕患者術后疼痛，創面愈合時間短，有利于患者術后恢復，不增加術后并發癥的發生率。一項納入 5 項隨機對照研究共 318 例患者的薈萃分析結果[63]顯示，相比傳統的 Ferguson 痔切除術，Ligasure 的手術時間和住院時間更短，術中出血量更少，患者術后尿潴留發生率和術后早期疼痛評分更低。另一項隨機對照研究[64]對超聲刀痔切除術和 Ligasure 痔切除術的治療效果進行了比較，結果顯示，Ligasure 痔切除術的術中出血量更少（P=0.001）、手術時間更短（P<0.0001），術后 24 h 口服鎮痛藥的劑量更低（P=0.006），2 組患者的滿意度和并發癥發生率比較差異無統計學意義。綜合上述研究結果來看，超聲刀手術和 Ligasure 手術能夠降低術中出血量，縮短手術時間，術后并發癥更少，是單純外痔和混合痔外痔部分切除手術的很好選擇。盡管超聲刀或 Ligasure 在痔手術應用中顯示出微創的優勢，但與之相伴的手術費用增加和醫保 DRG 付費政策等因素在一定程度上也會影響患者或術者對手術方式的選擇。
4 結語
當前，現代微創外科理念被廣泛應用到痔的外科治療領域，很多學者在這方面進行了大量的實踐探索。本文列出的每一種微創手術都有不同的改良術式和聯合術式，有些研究取得了令人鼓舞的滿意療效。總體來說，任何一種微創手術都有其特定的適應證和局限性，只有對癥施治、綜合治療才能達到滿意的效果。醫生應根據患者病情、術者經驗、醫療條件等因素進行綜合評估，針對不同的患者、不同的痔病表現，選擇適合該患者的個體化的治療方法，以達到微創、功能保護與療效的平衡[65]。
重要聲明
利益沖突聲明：本文作者聲明不存在任何與本稿件相關的利益沖突。
作者貢獻聲明：徐正榮，文獻收集、文章撰寫及投稿；肖慶，選題設計、指導文章撰寫和修改。