引用本文： 劉明學, 劉昶, 劉長旭. 達芬奇手術機器人在減重代謝外科中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(1): 130-134. doi: 10.7507/1007-9424.202103068 復制
當今肥胖癥及相關代謝疾病已成為嚴重影響人類公共健康問題的因素之一。世界范圍內肥胖人口數量逐年遞增，中國的肥胖人口居世界首位，其中男性肥胖人群 4 320 萬、女性肥胖人群 4 640 萬，分別占全球的 16.3% 和 12.4%[1]。肥胖與心腦血管疾病、糖尿病、非酒精脂肪性肝病、代謝綜合征等疾病的發病亦息息相關，不僅影響人們的心理健康，還嚴重威脅人們的身體健康，增加內臟負荷，引起器官衰竭，降低生活質量。通常肥胖人群通過節食、運動、藥物等進行減重，但減重療效易反復。近年來文獻[2]報道，減重手術治療肥胖較節食、運動等手段的效果顯著。當前大多數減重手術是通過腹腔鏡輔助完成，雖然其微創，但由于肥胖患者的特征及腹腔鏡技術的局限，亟需新的微創手術方式來彌補其不足。Cadiere 等[3]在 1999 年完成了第 1 例由機器人輔助完成的胃綁帶減重手術，此后機器人輔助減重手術的報道逐漸增多。達芬奇手術機器人是近年發展起來的擁有全世界最先進的微創外科手術系統，現被應用于減重代謝領域的手術量日益增多。筆者現對達芬奇手術機器人在減重代謝外科中應用現狀及效果做一綜述。
1 減重代謝外科的新技術—達芬奇手術機器人
美國 Intuitive Surgical 公司開發研制的達芬奇手術機器人擁有一種主從式控制的腹腔智能微創外科手術系統，專為外科微創手術而設計，其主要由醫生控制臺、患者手術平臺及影像處理平臺 3 個部分組成[4]。① 醫生控制臺部分。此部分是指醫生可以通過手動控制器和腳踏板控制器來操控機器人機械臂的所有運動，彌補了腹腔鏡手術醫生只能操控兩個器械的短板，不僅增加了手術操作的連貫性，而且提高了手術效率；通過醫生控制臺還可以清晰地觀察患者腹腔內高清的三維（3D）解剖結構，且鏡下物體可以被放大 10 倍以上，提高了手術的精確程度[5]；術者采取坐位，遠離手術操作平臺，通過遠程操控避免了與患者直接接觸，降低了交叉感染的風險。② 患者手術平臺部分。此部分主要由激光定位、吊桿、立柱及機械臂 4 部分組成，前三者的調節為減重手術提供了適宜的操作空間及平臺，便于 4 個機械臂的自由活動；機械臂不僅擁有 7 個活動度增加了手術活動范圍，而且具有能自動過濾生理性手部顫動的功能，提高了手術的精準度。患者手術平臺 4 個部分的結合提高了外科醫生操作的精準度與穩定性，使其更加適合于減重手術這類操作復雜、難度較高的手術。③ 影像處理平臺部分。此部分主要有兩個功能：其一，連接醫生控制臺與患者手術平臺，不僅為醫生提供清晰的腹腔內 3D 視野，同時也可通過觸摸屏使其他醫生與術者進行交流和分析病情；其二，通過醫生控制平臺啟用電能量實現電切割、分離、止血等操作。
從達芬奇手術機器人的組成結構看，它用于減重代謝外科手術突破了傳統腹腔鏡輔助減重手術的諸多限制[6]，如術中視野的缺乏、二維成像、鏡頭不穩、移動范圍受限等問題，為操作空間狹小及難度較高的減重手術提供了新的解決辦法，突顯其在減重代謝外科領域的優勢，受到眾多減重代謝手術外科醫生的喜愛，其將微創減重代謝外科帶入更精準、更微創的新時代。2000 年 7 月，美國食品藥品監督管理局（FDA）正式批準達芬奇手術機器人可以應用于臨床外科治療。我國的第 1 臺達芬奇手術機器人是 2008 年由解放軍總醫院引進，此后我國達芬奇手術機器人數量逐年激增，但相對國外而言，其發展仍處于基礎階段，不過其發展速度及前景不容小覷，已被應用于外科的多個領域[7-8]，2016 年我國有了達芬奇手術機器人輔助減重手術的報道[9]。達芬奇手術機器人為減重代謝外科提供了一種新的術式選擇，為肥胖患者帶來了福音。
2 達芬奇手術機器人輔助的減重手術術式
隨著肥胖率持續上升，相較于節食、運動、藥物等減肥辦法，減重手術成為持續性高體重減輕的主要方法[10]，被越來越多的肥胖患者選擇。減重代謝外科手術主要包括膽胰分流-十二指腸轉位手術、胃綁帶手術、胃旁路手術、袖狀胃切除手術及單吻合口十二指腸轉位手術，其中膽胰分流-十二指腸轉位手術主要適用于極度肥胖的患者，雖然其在減重代謝指標控制方面優于袖狀胃切除手術、胃旁路手術和胃綁帶手術，但因其手術過程復雜以及術后并發癥較多，所以臨床應用較少[11-12]。以下主要介紹其他 4 種減重術式。
2.1 胃綁帶手術
胃綁帶手術較其他減重術式簡單、易操作，因此，達芬奇手術機器人輔助減重手術的第一臺手術選擇了胃綁帶手術。但由于胃綁帶手術后的再次手術率較高[13-14]，所以目前臨床上較少采用胃綁帶手術。
2.2 胃旁路手術
胃旁路手術主要是通過縮小胃容積、減少小腸吸收以及改變部分腸道激素分泌從而減輕體重，它對于患者的飲食習慣影響較小，術后離子缺乏的不良反應便于監測和治療，因此，其被推薦為減重代謝外科治療 2 型糖尿病的首選方式。該術式具體操作大致分成胃小囊的制作、胃腸吻合、腸腸吻合及腸系膜裂孔關閉 4 個步驟[15]。胃旁路手術過程較為復雜且肥胖癥患者腹腔空間狹小，腹腔鏡手術器械活動范圍較小，手術難度較高，而達芬奇手術機器人憑借 7 個自由度的機械臂不僅提升了手術操作的靈活性，而且自動過濾生理性手部顫動的功能，提高了術者操作的精準度，使得手術難度降低。2001 年有研究者[16]報道了達芬奇手術機器人輔助胃旁路減重手術，但此時仍需腹腔鏡手術配合完成。到了 2006 年，有研究者[17]報道了由達芬奇機器人獨立完成的胃旁路手術，但此過程中仍需通過腹腔鏡切割吻合器進行腸腸吻合。2014 年達芬奇切割吻合器應用于臨床，使完全達芬奇手術機器人胃旁路手術得以實現。此后達芬奇手術機器人胃旁路手術的報道逐漸增多，但減重外科醫生也發現了胃旁路手術后的新問題，即患者術后并發癥較為嚴重，尤其是傾倒綜合征，于是減重患者對該術式產生了抵抗情緒，其臨床應用量逐漸下降。
2.3 袖狀胃切除手術
由于胃旁路手術后并發癥較為嚴重，研究者們在不斷探索過程中發現袖狀胃切除術的中期臨床療效與胃旁路術相似，且在控制糖尿病方面有一定優勢，因而其也逐漸取代胃旁路手術成為減重代謝外科最受歡迎的減重術式之一。袖狀胃切除手術主要是通過手術限制胃容積及降低刺激產生饑餓感分泌的激素從而達到減肥的目的，該術式不改變原有的正常消化道結構，不干擾食物的正常消化與吸收過程，具體操作大致可分為大網膜分離、胃切除及殘胃切緣加強 3 個部分[18]。但袖狀胃切除手術后易發生如吻合口漏及吻合口梗阻并發癥，與腹腔鏡相比，由于達芬奇手術機器人對于腹腔內胃臟器的切割、吻合等操作更加精細、精準，從而大大降低了吻合口漏及吻合口梗阻的發生率；而且達芬奇手術機器人的學習曲線較短，更適合減重外科醫生對技術的熟悉和掌握，贏得眾多減重代謝外科醫生的青睞[19-22]。但隨著袖狀胃切除手術的數量增多及遠期臨床數據的分析發現，術后復胖率較高及對 2 型糖尿病的控制效果仍不滿意[23]。
2.4 單吻合口十二指腸轉位手術
胃旁路手術后患者難以接受術后傾倒綜合征等并發癥，所以亟需新的減重術式來解決這些問題。單吻合口十二指腸轉位手術不僅具有良好的減重效果，而且術后并發癥較少，特別是傾倒綜合征發生率較低；它主要是通過減少胃容積和營養物質在小腸的吸收從而達到減重的目的；其實際上是膽胰分流-十二指腸轉位手術的簡化，也主要應用于重度肥胖患者[24-25]，其省略了腸腸吻合的步驟，手術過程相對安全性較高，其術后并發癥及短期手術營養不良的發生率較膽胰分流-十二指腸轉位手術更低[26-27]。該術式不僅可作為袖狀胃切除術初次手術的修正手術，而且可以作為取代胃旁路手術的新術式，能更好地控制 2 型糖尿病和減少術后并發癥特別是傾倒綜合征[28-30]。但是單吻合口十二指腸轉位術只適合重度肥胖患者，對于體質量指數較小的肥胖癥患者不適合，容易發生低體重以及營養不良等情況，采取該術式的患者大多數是腹型肥胖患者，腹部脂肪層厚，采用腹腔鏡輔助操作，由于腹腔空間狹小，腹腔鏡手術操作難度大，而達芬奇手術機器人不僅擁有清晰的 3D 視野，而且手術器械活動度大，切割與吻合腸管更加準確，術后并發癥的發生率更低。達芬奇手術機器人的學習周期短，有利于外科醫生對單吻合口十二指腸轉位手術的訓練與掌握，更有利于減重新術式的推廣應用。
3 達芬奇手術機器人與腹腔鏡減重手術臨床效果比較
腹腔鏡下減重手術在臨床應用已經非常成熟且文獻資料較豐富，而達芬奇手術機器人作為新興技術在臨床應用的統計數據較少且質量參差不齊，通過數據庫的文獻檢索以及后期篩選，本綜述中篩選了 5 項系統回顧研究均指出，達芬奇手術機器人與腹腔鏡減重手術在臨床結果方面主要在手術時間和術后并發癥方面比較差異有統計學意義，而其他臨床結局指標方面比較未見差異有統計學意義。
3.1 手術時間
2017 年 Magouliotis 等[19]的研究表明，達芬奇手術機器人減重手術不僅平均手術時間明顯更長且收費明顯更高。Fazl Alizadeh 等[31]于 2019 年也報道了達芬奇手術機器人減重手術需要更長的手術時間，同時手術時間的延長與更多的術后并發癥率相關，如增加術后腸吻合口漏、手術部位感染等，因而腹腔鏡輔助減重手術繼續成為減重代謝外科領域的首選手術方式。可見，目前達芬奇手術機器人減重手術主要問題集中在手術時間過長以及費用較高兩個方面。有研究者針對此進一步進行了分析，如趙寧等[32]通過分析數據發現，達芬奇手術機器人手術時間中除安裝時間較長外，其他時間與腹腔鏡減重手術比較差異無統計學意義。然而手術時間是可以通過提升外科醫生手術操作的熟練度來縮短，通常可以采用學習曲線來評價手術技能熟練性和操作的有效性[33]。達芬奇手術機器人的操作訓練可使外科醫生的學習曲線更短[34-35]，這有利于該技術熟練度的提升，縮短手術時間，從而減少因手術時間延長而導致的相關并發癥。
3.2 術后并發癥
通過 Economopoulos 等[36]的研究發現，與腹腔鏡下減重手術相比，達芬奇機器人輔助減重手術操作過程更順暢，而且二者臨床效果相似。隨后經過 Sebastian 等[37]研究表明，達芬奇手術機器人減重手術可以顯著減少術后出血和輸血，并且在校正了包括手術時間在內的所有因素以后，達芬奇手術機器人具有更好的減重代謝術后效果。另外，也有相關文獻[38-39]報道，達芬奇手術機器人輔助減重手術的患者住院時間縮短。達芬奇手術機器人的優勢主要是由于其操作精準、視野清晰，不僅減少了手術過程中器械損傷臟器，而且吻合腸管更加細致，減少了術后并發癥的發生幾率。雖然眾多研究的臨床效果不完全相同，但都可證明達芬奇手術機器人在減重代謝外科領域是安全的、可行的。
4 小結與展望
目前，研究者們對達芬奇手術機器人在減重代謝外科中的應用報以很高的期望，但其臨床療效仍未達到預期。盡管研究者們已經探索了一些改善達芬奇手術機器人在肥胖患者的減重手術中應用效果的辦法，但仍未發現其優于腹腔鏡的結論，其主要原因可能是腹腔鏡技術應用于減重代謝手術的時間較長，外科醫生更加熟練、術后并發癥發生率較低，而達芬奇手術機器人應用于減重代謝外科的時間不長，盡管如此，我們還是看到了其已經具有同腹腔鏡手術相似的臨床效果且同樣安全、可行，而且其特有的優勢恰能彌補腹腔鏡手術的不足：首先，由于肥胖患者自身肥厚的內臟脂肪、厚度超過 10 cm 的腹壁等因素使得腹腔內空間變得更加狹小，采用傳統腹腔鏡減重手術操作比較困難，而達芬奇手術機器人能為外科醫生提供了廣泛且高清的 3D 視野，可在狹小的腹腔空間內進行連續且穩定的操作，可完成一系列復雜的手術、“無死角”的縫合等，并且在手術過程中需要的輔助醫生數量更少，醫生之間配合更加默契，操作過程也更加流暢；其次，達芬奇手術機器人相對于腹腔鏡而言學習曲線更短，便于新技術的開展、推廣、實踐與研發，更適合在減重手術這種操作較復雜的手術中快速推動及發展；最后，就臨床療效而言，雖然達芬奇手術機器人應用于臨床的時間較短，但就目前的研究結果來看，它縮短了肥胖癥患者的住院時間，與腹腔鏡手術的臨床療效接近，提示了其具有巨大的發展潛力。但是我們也應看到達芬奇手術機器人的缺陷，如只有視覺而缺少觸覺、手術成本較高、手術時間較長等。
綜合來看，達芬奇手術機器人在減重代謝外科領域仍具有很大的優勢，同時也有進步的空間。相信隨著達芬奇手術機器人技術的不斷提升，通過人工智能為術者在操作過程中提供有效的提示，從而增強術者的判斷力，提高手術的成功率及安全性。我們應充分應用其優勢來發展微創減重代謝外科，實現技術上的新突破，從而提升減重患者的幸福指數以及生活質量。目前，國內達芬奇手術機器人的應用起步較晚，在減重代謝領域開展時間較短，且配置達芬奇手術機器人的醫療機構數量較少，能熟練操作的醫生數量有限，肥胖患者對達芬奇手術機器人了解不多，與國外的達芬奇手術機器人的臨床推廣程度仍存在差距。在我國衛生行政部門規劃指導下，達芬奇手術機器人逐漸被廣泛應用于外科臨床，這為其應用于減重代謝外科領域提供了便利條件。在我國減重代謝外科這個新生的學科中，達芬奇手術機器人系統的廣泛應用，將為更多肥胖及相關代謝問題的患者帶來福音，相信達芬奇手術機器人在國內減重代謝領域將有更廣闊的發展前景。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉明學負責選題并撰寫和修改文章；劉昶在論文指導中提出了批判性的修改意見；劉長旭負責查閱參考文獻。
當今肥胖癥及相關代謝疾病已成為嚴重影響人類公共健康問題的因素之一。世界范圍內肥胖人口數量逐年遞增，中國的肥胖人口居世界首位，其中男性肥胖人群 4 320 萬、女性肥胖人群 4 640 萬，分別占全球的 16.3% 和 12.4%[1]。肥胖與心腦血管疾病、糖尿病、非酒精脂肪性肝病、代謝綜合征等疾病的發病亦息息相關，不僅影響人們的心理健康，還嚴重威脅人們的身體健康，增加內臟負荷，引起器官衰竭，降低生活質量。通常肥胖人群通過節食、運動、藥物等進行減重，但減重療效易反復。近年來文獻[2]報道，減重手術治療肥胖較節食、運動等手段的效果顯著。當前大多數減重手術是通過腹腔鏡輔助完成，雖然其微創，但由于肥胖患者的特征及腹腔鏡技術的局限，亟需新的微創手術方式來彌補其不足。Cadiere 等[3]在 1999 年完成了第 1 例由機器人輔助完成的胃綁帶減重手術，此后機器人輔助減重手術的報道逐漸增多。達芬奇手術機器人是近年發展起來的擁有全世界最先進的微創外科手術系統，現被應用于減重代謝領域的手術量日益增多。筆者現對達芬奇手術機器人在減重代謝外科中應用現狀及效果做一綜述。
1 減重代謝外科的新技術—達芬奇手術機器人
美國 Intuitive Surgical 公司開發研制的達芬奇手術機器人擁有一種主從式控制的腹腔智能微創外科手術系統，專為外科微創手術而設計，其主要由醫生控制臺、患者手術平臺及影像處理平臺 3 個部分組成[4]。① 醫生控制臺部分。此部分是指醫生可以通過手動控制器和腳踏板控制器來操控機器人機械臂的所有運動，彌補了腹腔鏡手術醫生只能操控兩個器械的短板，不僅增加了手術操作的連貫性，而且提高了手術效率；通過醫生控制臺還可以清晰地觀察患者腹腔內高清的三維（3D）解剖結構，且鏡下物體可以被放大 10 倍以上，提高了手術的精確程度[5]；術者采取坐位，遠離手術操作平臺，通過遠程操控避免了與患者直接接觸，降低了交叉感染的風險。② 患者手術平臺部分。此部分主要由激光定位、吊桿、立柱及機械臂 4 部分組成，前三者的調節為減重手術提供了適宜的操作空間及平臺，便于 4 個機械臂的自由活動；機械臂不僅擁有 7 個活動度增加了手術活動范圍，而且具有能自動過濾生理性手部顫動的功能，提高了手術的精準度。患者手術平臺 4 個部分的結合提高了外科醫生操作的精準度與穩定性，使其更加適合于減重手術這類操作復雜、難度較高的手術。③ 影像處理平臺部分。此部分主要有兩個功能：其一，連接醫生控制臺與患者手術平臺，不僅為醫生提供清晰的腹腔內 3D 視野，同時也可通過觸摸屏使其他醫生與術者進行交流和分析病情；其二，通過醫生控制平臺啟用電能量實現電切割、分離、止血等操作。
從達芬奇手術機器人的組成結構看，它用于減重代謝外科手術突破了傳統腹腔鏡輔助減重手術的諸多限制[6]，如術中視野的缺乏、二維成像、鏡頭不穩、移動范圍受限等問題，為操作空間狹小及難度較高的減重手術提供了新的解決辦法，突顯其在減重代謝外科領域的優勢，受到眾多減重代謝手術外科醫生的喜愛，其將微創減重代謝外科帶入更精準、更微創的新時代。2000 年 7 月，美國食品藥品監督管理局（FDA）正式批準達芬奇手術機器人可以應用于臨床外科治療。我國的第 1 臺達芬奇手術機器人是 2008 年由解放軍總醫院引進，此后我國達芬奇手術機器人數量逐年激增，但相對國外而言，其發展仍處于基礎階段，不過其發展速度及前景不容小覷，已被應用于外科的多個領域[7-8]，2016 年我國有了達芬奇手術機器人輔助減重手術的報道[9]。達芬奇手術機器人為減重代謝外科提供了一種新的術式選擇，為肥胖患者帶來了福音。
2 達芬奇手術機器人輔助的減重手術術式
隨著肥胖率持續上升，相較于節食、運動、藥物等減肥辦法，減重手術成為持續性高體重減輕的主要方法[10]，被越來越多的肥胖患者選擇。減重代謝外科手術主要包括膽胰分流-十二指腸轉位手術、胃綁帶手術、胃旁路手術、袖狀胃切除手術及單吻合口十二指腸轉位手術，其中膽胰分流-十二指腸轉位手術主要適用于極度肥胖的患者，雖然其在減重代謝指標控制方面優于袖狀胃切除手術、胃旁路手術和胃綁帶手術，但因其手術過程復雜以及術后并發癥較多，所以臨床應用較少[11-12]。以下主要介紹其他 4 種減重術式。
2.1 胃綁帶手術
胃綁帶手術較其他減重術式簡單、易操作，因此，達芬奇手術機器人輔助減重手術的第一臺手術選擇了胃綁帶手術。但由于胃綁帶手術后的再次手術率較高[13-14]，所以目前臨床上較少采用胃綁帶手術。
2.2 胃旁路手術
胃旁路手術主要是通過縮小胃容積、減少小腸吸收以及改變部分腸道激素分泌從而減輕體重，它對于患者的飲食習慣影響較小，術后離子缺乏的不良反應便于監測和治療，因此，其被推薦為減重代謝外科治療 2 型糖尿病的首選方式。該術式具體操作大致分成胃小囊的制作、胃腸吻合、腸腸吻合及腸系膜裂孔關閉 4 個步驟[15]。胃旁路手術過程較為復雜且肥胖癥患者腹腔空間狹小，腹腔鏡手術器械活動范圍較小，手術難度較高，而達芬奇手術機器人憑借 7 個自由度的機械臂不僅提升了手術操作的靈活性，而且自動過濾生理性手部顫動的功能，提高了術者操作的精準度，使得手術難度降低。2001 年有研究者[16]報道了達芬奇手術機器人輔助胃旁路減重手術，但此時仍需腹腔鏡手術配合完成。到了 2006 年，有研究者[17]報道了由達芬奇機器人獨立完成的胃旁路手術，但此過程中仍需通過腹腔鏡切割吻合器進行腸腸吻合。2014 年達芬奇切割吻合器應用于臨床，使完全達芬奇手術機器人胃旁路手術得以實現。此后達芬奇手術機器人胃旁路手術的報道逐漸增多，但減重外科醫生也發現了胃旁路手術后的新問題，即患者術后并發癥較為嚴重，尤其是傾倒綜合征，于是減重患者對該術式產生了抵抗情緒，其臨床應用量逐漸下降。
2.3 袖狀胃切除手術
由于胃旁路手術后并發癥較為嚴重，研究者們在不斷探索過程中發現袖狀胃切除術的中期臨床療效與胃旁路術相似，且在控制糖尿病方面有一定優勢，因而其也逐漸取代胃旁路手術成為減重代謝外科最受歡迎的減重術式之一。袖狀胃切除手術主要是通過手術限制胃容積及降低刺激產生饑餓感分泌的激素從而達到減肥的目的，該術式不改變原有的正常消化道結構，不干擾食物的正常消化與吸收過程，具體操作大致可分為大網膜分離、胃切除及殘胃切緣加強 3 個部分[18]。但袖狀胃切除手術后易發生如吻合口漏及吻合口梗阻并發癥，與腹腔鏡相比，由于達芬奇手術機器人對于腹腔內胃臟器的切割、吻合等操作更加精細、精準，從而大大降低了吻合口漏及吻合口梗阻的發生率；而且達芬奇手術機器人的學習曲線較短，更適合減重外科醫生對技術的熟悉和掌握，贏得眾多減重代謝外科醫生的青睞[19-22]。但隨著袖狀胃切除手術的數量增多及遠期臨床數據的分析發現，術后復胖率較高及對 2 型糖尿病的控制效果仍不滿意[23]。
2.4 單吻合口十二指腸轉位手術
胃旁路手術后患者難以接受術后傾倒綜合征等并發癥，所以亟需新的減重術式來解決這些問題。單吻合口十二指腸轉位手術不僅具有良好的減重效果，而且術后并發癥較少，特別是傾倒綜合征發生率較低；它主要是通過減少胃容積和營養物質在小腸的吸收從而達到減重的目的；其實際上是膽胰分流-十二指腸轉位手術的簡化，也主要應用于重度肥胖患者[24-25]，其省略了腸腸吻合的步驟，手術過程相對安全性較高，其術后并發癥及短期手術營養不良的發生率較膽胰分流-十二指腸轉位手術更低[26-27]。該術式不僅可作為袖狀胃切除術初次手術的修正手術，而且可以作為取代胃旁路手術的新術式，能更好地控制 2 型糖尿病和減少術后并發癥特別是傾倒綜合征[28-30]。但是單吻合口十二指腸轉位術只適合重度肥胖患者，對于體質量指數較小的肥胖癥患者不適合，容易發生低體重以及營養不良等情況，采取該術式的患者大多數是腹型肥胖患者，腹部脂肪層厚，采用腹腔鏡輔助操作，由于腹腔空間狹小，腹腔鏡手術操作難度大，而達芬奇手術機器人不僅擁有清晰的 3D 視野，而且手術器械活動度大，切割與吻合腸管更加準確，術后并發癥的發生率更低。達芬奇手術機器人的學習周期短，有利于外科醫生對單吻合口十二指腸轉位手術的訓練與掌握，更有利于減重新術式的推廣應用。
3 達芬奇手術機器人與腹腔鏡減重手術臨床效果比較
腹腔鏡下減重手術在臨床應用已經非常成熟且文獻資料較豐富，而達芬奇手術機器人作為新興技術在臨床應用的統計數據較少且質量參差不齊，通過數據庫的文獻檢索以及后期篩選，本綜述中篩選了 5 項系統回顧研究均指出，達芬奇手術機器人與腹腔鏡減重手術在臨床結果方面主要在手術時間和術后并發癥方面比較差異有統計學意義，而其他臨床結局指標方面比較未見差異有統計學意義。
3.1 手術時間
2017 年 Magouliotis 等[19]的研究表明，達芬奇手術機器人減重手術不僅平均手術時間明顯更長且收費明顯更高。Fazl Alizadeh 等[31]于 2019 年也報道了達芬奇手術機器人減重手術需要更長的手術時間，同時手術時間的延長與更多的術后并發癥率相關，如增加術后腸吻合口漏、手術部位感染等，因而腹腔鏡輔助減重手術繼續成為減重代謝外科領域的首選手術方式。可見，目前達芬奇手術機器人減重手術主要問題集中在手術時間過長以及費用較高兩個方面。有研究者針對此進一步進行了分析，如趙寧等[32]通過分析數據發現，達芬奇手術機器人手術時間中除安裝時間較長外，其他時間與腹腔鏡減重手術比較差異無統計學意義。然而手術時間是可以通過提升外科醫生手術操作的熟練度來縮短，通常可以采用學習曲線來評價手術技能熟練性和操作的有效性[33]。達芬奇手術機器人的操作訓練可使外科醫生的學習曲線更短[34-35]，這有利于該技術熟練度的提升，縮短手術時間，從而減少因手術時間延長而導致的相關并發癥。
3.2 術后并發癥
通過 Economopoulos 等[36]的研究發現，與腹腔鏡下減重手術相比，達芬奇機器人輔助減重手術操作過程更順暢，而且二者臨床效果相似。隨后經過 Sebastian 等[37]研究表明，達芬奇手術機器人減重手術可以顯著減少術后出血和輸血，并且在校正了包括手術時間在內的所有因素以后，達芬奇手術機器人具有更好的減重代謝術后效果。另外，也有相關文獻[38-39]報道，達芬奇手術機器人輔助減重手術的患者住院時間縮短。達芬奇手術機器人的優勢主要是由于其操作精準、視野清晰，不僅減少了手術過程中器械損傷臟器，而且吻合腸管更加細致，減少了術后并發癥的發生幾率。雖然眾多研究的臨床效果不完全相同，但都可證明達芬奇手術機器人在減重代謝外科領域是安全的、可行的。
4 小結與展望
目前，研究者們對達芬奇手術機器人在減重代謝外科中的應用報以很高的期望，但其臨床療效仍未達到預期。盡管研究者們已經探索了一些改善達芬奇手術機器人在肥胖患者的減重手術中應用效果的辦法，但仍未發現其優于腹腔鏡的結論，其主要原因可能是腹腔鏡技術應用于減重代謝手術的時間較長，外科醫生更加熟練、術后并發癥發生率較低，而達芬奇手術機器人應用于減重代謝外科的時間不長，盡管如此，我們還是看到了其已經具有同腹腔鏡手術相似的臨床效果且同樣安全、可行，而且其特有的優勢恰能彌補腹腔鏡手術的不足：首先，由于肥胖患者自身肥厚的內臟脂肪、厚度超過 10 cm 的腹壁等因素使得腹腔內空間變得更加狹小，采用傳統腹腔鏡減重手術操作比較困難，而達芬奇手術機器人能為外科醫生提供了廣泛且高清的 3D 視野，可在狹小的腹腔空間內進行連續且穩定的操作，可完成一系列復雜的手術、“無死角”的縫合等，并且在手術過程中需要的輔助醫生數量更少，醫生之間配合更加默契，操作過程也更加流暢；其次，達芬奇手術機器人相對于腹腔鏡而言學習曲線更短，便于新技術的開展、推廣、實踐與研發，更適合在減重手術這種操作較復雜的手術中快速推動及發展；最后，就臨床療效而言，雖然達芬奇手術機器人應用于臨床的時間較短，但就目前的研究結果來看，它縮短了肥胖癥患者的住院時間，與腹腔鏡手術的臨床療效接近，提示了其具有巨大的發展潛力。但是我們也應看到達芬奇手術機器人的缺陷，如只有視覺而缺少觸覺、手術成本較高、手術時間較長等。
綜合來看，達芬奇手術機器人在減重代謝外科領域仍具有很大的優勢，同時也有進步的空間。相信隨著達芬奇手術機器人技術的不斷提升，通過人工智能為術者在操作過程中提供有效的提示，從而增強術者的判斷力，提高手術的成功率及安全性。我們應充分應用其優勢來發展微創減重代謝外科，實現技術上的新突破，從而提升減重患者的幸福指數以及生活質量。目前，國內達芬奇手術機器人的應用起步較晚，在減重代謝領域開展時間較短，且配置達芬奇手術機器人的醫療機構數量較少，能熟練操作的醫生數量有限，肥胖患者對達芬奇手術機器人了解不多，與國外的達芬奇手術機器人的臨床推廣程度仍存在差距。在我國衛生行政部門規劃指導下，達芬奇手術機器人逐漸被廣泛應用于外科臨床，這為其應用于減重代謝外科領域提供了便利條件。在我國減重代謝外科這個新生的學科中，達芬奇手術機器人系統的廣泛應用，將為更多肥胖及相關代謝問題的患者帶來福音，相信達芬奇手術機器人在國內減重代謝領域將有更廣闊的發展前景。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉明學負責選題并撰寫和修改文章；劉昶在論文指導中提出了批判性的修改意見；劉長旭負責查閱參考文獻。