引用本文： 孫超, 董沖, 鄭衛萍, 王凱, 覃虹, 楊洋, 韓潮, 張復波, 宋卓倫, 曹順琪, 徐敏, 高偉. 巴利昔單抗應用于 ABO 血型不相容兒童肝移植的隨機對照研究初步結果. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(8): 997-1002. doi: 10.7507/1007-9424.202103064 復制
肝移植是終末期肝病的有效治療方法。由于供體數量不足，ABO 血型不相容肝移植提供了更多可用的供體來源[1]。血型不相容肝移植的治療策略包括 B 淋巴細胞清除治療、靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換、脾切除、CD20 單克隆抗體治療等，但肝移植術后抗體介導的排斥反應，以及膽管狹窄、感染等并發癥仍是尚未得到解決的問題[1]。白細胞介素 2 受體抗體（IL-2RA）可以安全地用于肝移植受者的誘導治療，用于減少其他免疫抑制劑的劑量，從而降低急性排斥及抗排斥藥物副作用的風險[2]。在兒童肝移植受者中應用巴利昔單抗，可以取得較好的近期和遠期預后[3]。對于 ABO 血型不相容兒童肝移植的免疫誘導治療目前并無統一方案[4]，特別是巴利昔單抗的應用還需要進一步研究。本研究探索了巴利昔單抗在小于 2 歲的 ABO 血型不相容兒童肝移植中的應用效果及其安全性。
1 資料與方法
1.1 納入及排除標準
研究對象納入標準：① 手術時年齡小于 24 個月；② 首次肝移植；③ 接受血型不相容供肝，患兒監護人簽署了知情同意書。排除標準：① 多器官移植；② 再次移植；③ 接受過免疫調節治療（如胸腺肽、除巴利昔單抗及利妥昔單抗之外的單克隆抗體或者多克隆抗體）。
1.2 分組
本研究采用臨床前瞻性隨機對照研究設計，探討巴利昔單抗在兒童血型不相容肝移植中的應用價值。本研究經天津市第一中心醫院醫學倫理委員會批準（批文編號 2018N097KY），并在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號 ChiCTR1800019322）。試驗組患者在肝移植術中及肝移植術后第 4 天分別給予巴利昔單抗 10 mg，對照組不使用巴利昔單抗。自 2019 年 1 月起前瞻性收集符合納入研究標準的兒童肝移植受者，受試者入組審核合格后，由 1 位獨立的不參與評估干預效果的研究者完成隨機分組。在患兒實施不同的干預方案前，在中心系統登記受試者相關信息，用一個密封的信封裝著計算機生成的隨機數字，研究者按照隨機數字給受試者分組。根據前期臨床急性細胞性排斥發生率情況計算樣本量，計劃入組 74 例。試驗終止條件：全部受試者入組并完成觀察或者中期 2 組間受試者死亡率的差異存在統計學意義。2019 年 1 月至 2020 年 8 月期間符合標準患兒 59 例，其中 6 例尚未完成臨床觀察，1 例入組后因術后不能按試驗方案使用免疫抑制劑予以剔除，8 例未簽訂知情同意書而未入組，最終完成試驗 44 例（其中試驗組 19 例，對照組 25 例），本研究對該 44 例患者的資料進行分析。所有入組患者在術前評估結束后簽訂了知情同意書加入研究，研究者及試驗對象均知曉分組及治療情況。
1.3 免疫抑制方案
兒童受者在肝移植術前檢查紅細胞抗體，維持紅細胞抗體滴度<1∶32，如果紅細胞抗體滴度高，按本中心之前報道的方案處理[5]。肝移植術中給予甲潑尼龍 10 mg/kg 靜脈注射。肝移植術后給予他克莫司聯合甲潑尼龍免疫抑制治療：① 術后 24 h 內開始加用他克莫司，初始劑量按體質量每天 0.1～0.3 mg/kg，分 2 次口服，其后根據不同時間段他克莫司目標血藥濃度要求調整劑量。他克莫司目標谷值濃度要求：術后 1 個月內 7～10 ng/mL，術后 1～6 個月 5～8 ng/mL，術后 6～12 個月 4～6 ng/mL，術后 1～2 年 3～5 ng/mL，術后 2 年以后 2～4 ng/mL。② 肝移植術后第 1 天靜脈注射甲潑尼龍 5 mg/kg，逐漸遞減至術后 1 年停用。③ 發生急性排斥反應時，根據排斥反應的程度及肝功能指標升高程度，單純提高他克莫司劑量或者激素沖擊并加用嗎替麥考酚酯膠囊。
1.4 觀察指標及其方法
主要監測指標為肝移植術后急性細胞性排斥反應發生率和肝移植術后 3 個月供體特異性抗體（DSA）陽性率。肝移植術后 1 周內每天 1 次，1 周后每周 1 次至術后 4 周，4 周后每 2 周 1 次至術后 12 周，12 周后每 4 周 1 次至術后 24 周，進行隨訪監測患者的血胱抑素、血肌酐水平、他克莫司服用劑量和血藥濃度、巨細胞病毒（CMV）-DNA、人類皰疹病毒 4 型（EBV）-DNA 和紅細胞抗體滴度的變化。肝移植術后即時，以及術后 2、4、8、12、16、20 和 24 周監測身高和體質量。肝移植術前及術后3 個月查 DSA。如果體溫超過 37.4 ℃ 留取血培養。同時觀察 2 組兒童受者術后肺感染、血流感染等并發癥的發生情況，以及受者及移植物的存活情況（因無再次移植病例，所以移植物存活率同受者生存率）。
隨訪期間，當轉氨酶升高達到或超過正常上限 3 倍時行肝穿刺活檢、病理學檢查，根據 Banff 移植病理學診斷標準[4]明確是否有排斥反應；肺感染的診斷要有肺部的癥狀或者體征，同時經影像學檢查確診；CMV 感染及 EBV 感染包括 CMV 病毒血癥及 CMV 病，EBV 血癥及 EBV 相關疾病[6]。如果體溫超過 37.4 ℃ 并有血培養陽性診斷為血流感染。
1.5 統計學方法
采用 GraphPad Prism 9.0.2 軟件進行統計學分析。對計量資料進行正態分布檢驗，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
）表示，用成組 t 檢驗進行比較分析；非正態分布的計量資料以中位數（M）和四分位數（Q1，Q3）表示，用 Mann-Whitney U 檢驗進行比較分析；計數資料以率（%）表示，分析采用成組 χ2 或 Fisher 確切概率法。采用 Kaplan-Meier 法進行生存曲線繪制，并進行log-rank 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患兒的一般資料比較
所有病例均采用背馱式手術方式。2 組患兒的年齡、性別、身高、體質量、兒童終末期肝病（pediatric end-stage liver disease，PELD）評分、Child 評分、原發疾病、供受者血型、供體類型、手術時間、無肝期時間、術中出血量和移植物與受者體質量比（graft-to-recipient weight ratio，GRWR）比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。所有患兒在肝移植術前及肝移植術后隨訪期間紅細胞抗體滴度均<1∶32。2 組患兒均按試驗免疫抑制劑方案使用激素，使用劑量及時間無差異。
表1
2 組肝移植供受者的一般資料
2.2 2 組患兒肝移植術后 3 個月的 DSA 陽性率比較
術后 3 個月時，試驗組患兒的 DSA 陽性率（0，0/19）低于對照組（20.0%，5/25），差異有統計學意義（χ2=4.29，P=0.04）。
2.3 2 組患兒肝移植術后他克莫司使用劑量和谷值濃度比較
2 組患兒肝移植術后他克莫司使用劑量和谷值濃度如圖1a 和圖1b 所示，2 組患兒肝移植術后他克莫司使用劑量和他克莫司谷值濃度相差不大。
圖1
示 2 組患兒肝移植術后各研究指標的變化情況
a：2 組患兒肝移植術后他克莫司服用劑量的變化情況；b：2 組患兒肝移植術后他克莫司谷值濃度的變化情況；c：2 組患兒肝移植術后血肌酐水平的變化情況；d：2 組患兒肝移植術后血胱抑素水平的變化情況；e：2 組患兒肝移植術后的身高發育情況；f：2 組患兒肝移植術后的體質量發育情況
2.4 2 組患兒肝移植術后血肌酐和血胱抑素水平比較
2 組患兒肝移植術后血肌酐和血胱抑素變化如圖1c 和圖1d 所示，2 組患兒肝移植術后血肌酐和血胱抑素水平及變化相差不大。
2.5 2 組患兒肝移植術后的生長發育情況比較
2 組患兒肝移植術后的身高和體質量增長情況比較差異不大，見圖1e 和圖1f。
2.6 2 組患兒的術后并發癥和預后比較
2 組兒童肝移植術后的主要并發癥，包括肺感染、CMV 病毒血癥、EBV 病毒血癥及肝移植術后3 個月內血流感染情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），但試驗組的急性細胞性排斥反應發生率低于對照組（P=0.04），見表2。
表2
肝移植術后主要并發癥［例（%） ］
所有患兒術后均獲訪，中位隨訪時間為 16.6 個月（3.8～25.4 個月）。試驗組患兒在隨訪期內無死亡病例；對照組患兒中有 2 例死亡，1 例于肝移植術后 2 個月因肺感染呼吸功能衰竭死亡，另 1 例肝移植術后 8 個月于院外死亡，死亡原因不詳。2 組的生存情況比較差異無統計學意義（χ2=1.37，P=0.24），見圖2。隨訪期間除 2 例死亡病例外無移植物丟失病例。
圖2
示 2 組患兒肝移植術后的生存情況
3 討論
3.1 血型不相容供體在兒童肝臟移植中的應用
隨著利妥昔單抗、血漿置換等治療方法的應用，在維持紅細胞抗體滴度不超過 1∶32 情況下，可以安全地施行 ABO 血型不相容兒童的肝移植[7-9]。在長期存活的 ABO 血型不相容肝移植兒童受者中，針對供體的紅細胞抗體始終處于較低水平[10]。在使用以利妥昔單抗為主的降低紅細胞抗體的治療方案后，ABO 血型不相容肝移植也不會增加肝動脈血栓的發生風險[11]。因為形成紅細胞抗體的能力還不成熟，1 歲以下兒童不會出現血型不相容肝移植導致的移植物功能衰竭：① 肝移植術后 1～2 周出現的急性肝壞死，導致 1 個月內出現大片肝壞死導致肝臟功能衰竭；② 在肝移植術后 2～3 個月逐漸出現慢性肝內膽管損傷，造成廣泛的不規則肝內膽管損傷，最終導致肝功能衰竭[12-13]。
3.2 兒童肝移植的免疫誘導治療
肝移植術后急性排斥反應的發生與慢性排斥反應的發生有關，而肝移植術后慢性排斥反應的發生可能會導致移植物丟失。免疫誘導治療會減少高危患者早期的急性排斥反應的發生，同時可以使得延遲使用鈣調磷酸酶抑制劑以及免激素免疫抑制方案得以實現[14]。兒童腎臟移植及其他實體器官移植的免疫誘導治療可以使用多克隆抗體或者單克隆抗體，包括抗胸腺細胞球蛋白（ATG）、抗血細胞簇分化抗原 3 單克隆抗體（OKT3）及 IL-2RA。兔源抗胸腺細胞球蛋白（rATG）增加惡性腫瘤特別是移植后淋巴增殖性疾病（PTLD）的風險，所以不用于兒童肝移植的免疫誘導，但是可以用于抗激素排斥反應的挽救治療[15]。由于副作用較大，并且可導致細胞因子釋放綜合征，OKT3 已經禁用于免疫誘導。在兒童器官移植受體中可以安全地耐受 IL-2RA，其已經用于兒童肝移植的免疫誘導。
3.3 巴利昔單抗在兒童肝移植中的應用
IL-2 受體由 α 鏈（CD25）、β 鏈（CD122）和 γ 鏈（CD132）組成。α 鏈在活化的 T 細胞表面表達，β 鏈和 γ 鏈僅在其余淋巴細胞表面表達。基因工程方法可以合成單克隆抗體巴利昔單抗 ［兼有人源性（75%）和鼠源性（25%）的嵌合性單克隆抗體］ 或者達珠單抗 ［兼有人源性（90%）和鼠源性（10%）的嵌合性單克隆抗體］，這兩種 IL-2RA 不導致細胞因子釋放綜合征[14]。Ganschow 等[16]首先報道了 IL-2RA 在兒童肝移植中可安全應用。筆者團隊先期的研究[17]發現，巴利昔單抗在兒童肝移植受者中可以安全地應用，并不增加并發癥的發生率。本研究發現，2 組患兒的肺感染和術后 3 個月內血流感染發生率，隨訪期間的腎臟功能及生長發育情況均無顯著差異，提示巴利昔單抗并不增加兒童肝移植術后感染及腎臟功能損傷。
終末期肝病患者如果伴有腎功能不全，會增加肝移植術后遠期死亡率，而在伴有腎功能不全的兒童肝移植受者中應用巴利昔單抗，延遲應用他克莫司并維持相對低的谷值濃度，可以維持較好的肝臟功能及腎臟功能[18]。在兒童肝移植受者中應用巴利昔單抗可以降低排斥反應的發生率。首次注射在移植物再灌注的 6 h 內，第 2 次注射在移植后第4 天，如果腹腔引流量巨大，需要追加 1 次注射[19]。
雖然在目前以控制紅細胞抗體滴度水平策略為主的兒童 ABO 血型不相容肝移植可以成功地開展，并有較好的移植物及受體生存率，但是并不能完全防止移植后新發抗體介導的排斥反應[1]。抗體介導的排斥反應通常發生在肝移植術后 2 周內，通常表現為移植肝臟功能不全，是肝移植術后移植物失功的常見原因[20]。兒童 ABO 血型不相容肝移植術后，隨著時間延長，DSA 陽性率逐漸升高，并且以人白細胞抗原（HLA）Ⅱ類（DQ 和 DR）抗體為主[21]。DSA 陽性的肝移植受者有更高的急性排斥反應發生率，并且在肝移植術后遠期有更高的肝纖維化發生率[20]。本研究結果提示，使用巴利昔單抗可以降低 ABO 兒童血型不相容肝移植術后 3 個月的 DSA 陽性率，減少了肝移植術后早期排斥反應的發生。
綜上，巴利昔單抗免疫誘導可以在 2 歲以下兒童 ABO 血型不相容肝移植中安全應用，可以降低急性排斥反應的發生率及供體特異性抗體陽性率。但本組病例數較少，隨訪時間較短，是本研究的不足，后期將完成全部 74 例病例入組，并延長觀察期至術后 1 年。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：高偉、董沖負責研究方案設計和數據解讀；高偉、孫超、董沖、鄭衛萍、王凱、覃虹、楊洋、韓潮、張復波、徐敏負責研究實施和數據收集；孫超、宋卓倫、曹順琪負責數據分析；孫超、高偉負責論文撰寫、投稿和修改。
倫理聲明：本研究已通過天津市第一中心醫院的倫理審核批準（批文編號：2018N097KY）。
肝移植是終末期肝病的有效治療方法。由于供體數量不足，ABO 血型不相容肝移植提供了更多可用的供體來源[1]。血型不相容肝移植的治療策略包括 B 淋巴細胞清除治療、靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換、脾切除、CD20 單克隆抗體治療等，但肝移植術后抗體介導的排斥反應，以及膽管狹窄、感染等并發癥仍是尚未得到解決的問題[1]。白細胞介素 2 受體抗體（IL-2RA）可以安全地用于肝移植受者的誘導治療，用于減少其他免疫抑制劑的劑量，從而降低急性排斥及抗排斥藥物副作用的風險[2]。在兒童肝移植受者中應用巴利昔單抗，可以取得較好的近期和遠期預后[3]。對于 ABO 血型不相容兒童肝移植的免疫誘導治療目前并無統一方案[4]，特別是巴利昔單抗的應用還需要進一步研究。本研究探索了巴利昔單抗在小于 2 歲的 ABO 血型不相容兒童肝移植中的應用效果及其安全性。
1 資料與方法
1.1 納入及排除標準
研究對象納入標準：① 手術時年齡小于 24 個月；② 首次肝移植；③ 接受血型不相容供肝，患兒監護人簽署了知情同意書。排除標準：① 多器官移植；② 再次移植；③ 接受過免疫調節治療（如胸腺肽、除巴利昔單抗及利妥昔單抗之外的單克隆抗體或者多克隆抗體）。
1.2 分組
本研究采用臨床前瞻性隨機對照研究設計，探討巴利昔單抗在兒童血型不相容肝移植中的應用價值。本研究經天津市第一中心醫院醫學倫理委員會批準（批文編號 2018N097KY），并在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號 ChiCTR1800019322）。試驗組患者在肝移植術中及肝移植術后第 4 天分別給予巴利昔單抗 10 mg，對照組不使用巴利昔單抗。自 2019 年 1 月起前瞻性收集符合納入研究標準的兒童肝移植受者，受試者入組審核合格后，由 1 位獨立的不參與評估干預效果的研究者完成隨機分組。在患兒實施不同的干預方案前，在中心系統登記受試者相關信息，用一個密封的信封裝著計算機生成的隨機數字，研究者按照隨機數字給受試者分組。根據前期臨床急性細胞性排斥發生率情況計算樣本量，計劃入組 74 例。試驗終止條件：全部受試者入組并完成觀察或者中期 2 組間受試者死亡率的差異存在統計學意義。2019 年 1 月至 2020 年 8 月期間符合標準患兒 59 例，其中 6 例尚未完成臨床觀察，1 例入組后因術后不能按試驗方案使用免疫抑制劑予以剔除，8 例未簽訂知情同意書而未入組，最終完成試驗 44 例（其中試驗組 19 例，對照組 25 例），本研究對該 44 例患者的資料進行分析。所有入組患者在術前評估結束后簽訂了知情同意書加入研究，研究者及試驗對象均知曉分組及治療情況。
1.3 免疫抑制方案
兒童受者在肝移植術前檢查紅細胞抗體，維持紅細胞抗體滴度<1∶32，如果紅細胞抗體滴度高，按本中心之前報道的方案處理[5]。肝移植術中給予甲潑尼龍 10 mg/kg 靜脈注射。肝移植術后給予他克莫司聯合甲潑尼龍免疫抑制治療：① 術后 24 h 內開始加用他克莫司，初始劑量按體質量每天 0.1～0.3 mg/kg，分 2 次口服，其后根據不同時間段他克莫司目標血藥濃度要求調整劑量。他克莫司目標谷值濃度要求：術后 1 個月內 7～10 ng/mL，術后 1～6 個月 5～8 ng/mL，術后 6～12 個月 4～6 ng/mL，術后 1～2 年 3～5 ng/mL，術后 2 年以后 2～4 ng/mL。② 肝移植術后第 1 天靜脈注射甲潑尼龍 5 mg/kg，逐漸遞減至術后 1 年停用。③ 發生急性排斥反應時，根據排斥反應的程度及肝功能指標升高程度，單純提高他克莫司劑量或者激素沖擊并加用嗎替麥考酚酯膠囊。
1.4 觀察指標及其方法
主要監測指標為肝移植術后急性細胞性排斥反應發生率和肝移植術后 3 個月供體特異性抗體（DSA）陽性率。肝移植術后 1 周內每天 1 次，1 周后每周 1 次至術后 4 周，4 周后每 2 周 1 次至術后 12 周，12 周后每 4 周 1 次至術后 24 周，進行隨訪監測患者的血胱抑素、血肌酐水平、他克莫司服用劑量和血藥濃度、巨細胞病毒（CMV）-DNA、人類皰疹病毒 4 型（EBV）-DNA 和紅細胞抗體滴度的變化。肝移植術后即時，以及術后 2、4、8、12、16、20 和 24 周監測身高和體質量。肝移植術前及術后3 個月查 DSA。如果體溫超過 37.4 ℃ 留取血培養。同時觀察 2 組兒童受者術后肺感染、血流感染等并發癥的發生情況，以及受者及移植物的存活情況（因無再次移植病例，所以移植物存活率同受者生存率）。
隨訪期間，當轉氨酶升高達到或超過正常上限 3 倍時行肝穿刺活檢、病理學檢查，根據 Banff 移植病理學診斷標準[4]明確是否有排斥反應；肺感染的診斷要有肺部的癥狀或者體征，同時經影像學檢查確診；CMV 感染及 EBV 感染包括 CMV 病毒血癥及 CMV 病，EBV 血癥及 EBV 相關疾病[6]。如果體溫超過 37.4 ℃ 并有血培養陽性診斷為血流感染。
1.5 統計學方法
采用 GraphPad Prism 9.0.2 軟件進行統計學分析。對計量資料進行正態分布檢驗，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，用成組 t 檢驗進行比較分析；非正態分布的計量資料以中位數（M）和四分位數（Q1，Q3）表示，用 Mann-Whitney U 檢驗進行比較分析；計數資料以率（%）表示，分析采用成組 χ2 或 Fisher 確切概率法。采用 Kaplan-Meier 法進行生存曲線繪制，并進行log-rank 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患兒的一般資料比較
所有病例均采用背馱式手術方式。2 組患兒的年齡、性別、身高、體質量、兒童終末期肝病（pediatric end-stage liver disease，PELD）評分、Child 評分、原發疾病、供受者血型、供體類型、手術時間、無肝期時間、術中出血量和移植物與受者體質量比（graft-to-recipient weight ratio，GRWR）比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。所有患兒在肝移植術前及肝移植術后隨訪期間紅細胞抗體滴度均<1∶32。2 組患兒均按試驗免疫抑制劑方案使用激素，使用劑量及時間無差異。
表1
2 組肝移植供受者的一般資料
2.2 2 組患兒肝移植術后 3 個月的 DSA 陽性率比較
術后 3 個月時，試驗組患兒的 DSA 陽性率（0，0/19）低于對照組（20.0%，5/25），差異有統計學意義（χ2=4.29，P=0.04）。
2.3 2 組患兒肝移植術后他克莫司使用劑量和谷值濃度比較
2 組患兒肝移植術后他克莫司使用劑量和谷值濃度如圖1a 和圖1b 所示，2 組患兒肝移植術后他克莫司使用劑量和他克莫司谷值濃度相差不大。
圖1
示 2 組患兒肝移植術后各研究指標的變化情況
a：2 組患兒肝移植術后他克莫司服用劑量的變化情況；b：2 組患兒肝移植術后他克莫司谷值濃度的變化情況；c：2 組患兒肝移植術后血肌酐水平的變化情況；d：2 組患兒肝移植術后血胱抑素水平的變化情況；e：2 組患兒肝移植術后的身高發育情況；f：2 組患兒肝移植術后的體質量發育情況
2.4 2 組患兒肝移植術后血肌酐和血胱抑素水平比較
2 組患兒肝移植術后血肌酐和血胱抑素變化如圖1c 和圖1d 所示，2 組患兒肝移植術后血肌酐和血胱抑素水平及變化相差不大。
2.5 2 組患兒肝移植術后的生長發育情況比較
2 組患兒肝移植術后的身高和體質量增長情況比較差異不大，見圖1e 和圖1f。
2.6 2 組患兒的術后并發癥和預后比較
2 組兒童肝移植術后的主要并發癥，包括肺感染、CMV 病毒血癥、EBV 病毒血癥及肝移植術后3 個月內血流感染情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），但試驗組的急性細胞性排斥反應發生率低于對照組（P=0.04），見表2。
表2
肝移植術后主要并發癥［例（%） ］
所有患兒術后均獲訪，中位隨訪時間為 16.6 個月（3.8～25.4 個月）。試驗組患兒在隨訪期內無死亡病例；對照組患兒中有 2 例死亡，1 例于肝移植術后 2 個月因肺感染呼吸功能衰竭死亡，另 1 例肝移植術后 8 個月于院外死亡，死亡原因不詳。2 組的生存情況比較差異無統計學意義（χ2=1.37，P=0.24），見圖2。隨訪期間除 2 例死亡病例外無移植物丟失病例。
圖2
示 2 組患兒肝移植術后的生存情況
3 討論
3.1 血型不相容供體在兒童肝臟移植中的應用
隨著利妥昔單抗、血漿置換等治療方法的應用，在維持紅細胞抗體滴度不超過 1∶32 情況下，可以安全地施行 ABO 血型不相容兒童的肝移植[7-9]。在長期存活的 ABO 血型不相容肝移植兒童受者中，針對供體的紅細胞抗體始終處于較低水平[10]。在使用以利妥昔單抗為主的降低紅細胞抗體的治療方案后，ABO 血型不相容肝移植也不會增加肝動脈血栓的發生風險[11]。因為形成紅細胞抗體的能力還不成熟，1 歲以下兒童不會出現血型不相容肝移植導致的移植物功能衰竭：① 肝移植術后 1～2 周出現的急性肝壞死，導致 1 個月內出現大片肝壞死導致肝臟功能衰竭；② 在肝移植術后 2～3 個月逐漸出現慢性肝內膽管損傷，造成廣泛的不規則肝內膽管損傷，最終導致肝功能衰竭[12-13]。
3.2 兒童肝移植的免疫誘導治療
肝移植術后急性排斥反應的發生與慢性排斥反應的發生有關，而肝移植術后慢性排斥反應的發生可能會導致移植物丟失。免疫誘導治療會減少高危患者早期的急性排斥反應的發生，同時可以使得延遲使用鈣調磷酸酶抑制劑以及免激素免疫抑制方案得以實現[14]。兒童腎臟移植及其他實體器官移植的免疫誘導治療可以使用多克隆抗體或者單克隆抗體，包括抗胸腺細胞球蛋白（ATG）、抗血細胞簇分化抗原 3 單克隆抗體（OKT3）及 IL-2RA。兔源抗胸腺細胞球蛋白（rATG）增加惡性腫瘤特別是移植后淋巴增殖性疾病（PTLD）的風險，所以不用于兒童肝移植的免疫誘導，但是可以用于抗激素排斥反應的挽救治療[15]。由于副作用較大，并且可導致細胞因子釋放綜合征，OKT3 已經禁用于免疫誘導。在兒童器官移植受體中可以安全地耐受 IL-2RA，其已經用于兒童肝移植的免疫誘導。
3.3 巴利昔單抗在兒童肝移植中的應用
IL-2 受體由 α 鏈（CD25）、β 鏈（CD122）和 γ 鏈（CD132）組成。α 鏈在活化的 T 細胞表面表達，β 鏈和 γ 鏈僅在其余淋巴細胞表面表達。基因工程方法可以合成單克隆抗體巴利昔單抗 ［兼有人源性（75%）和鼠源性（25%）的嵌合性單克隆抗體］ 或者達珠單抗 ［兼有人源性（90%）和鼠源性（10%）的嵌合性單克隆抗體］，這兩種 IL-2RA 不導致細胞因子釋放綜合征[14]。Ganschow 等[16]首先報道了 IL-2RA 在兒童肝移植中可安全應用。筆者團隊先期的研究[17]發現，巴利昔單抗在兒童肝移植受者中可以安全地應用，并不增加并發癥的發生率。本研究發現，2 組患兒的肺感染和術后 3 個月內血流感染發生率，隨訪期間的腎臟功能及生長發育情況均無顯著差異，提示巴利昔單抗并不增加兒童肝移植術后感染及腎臟功能損傷。
終末期肝病患者如果伴有腎功能不全，會增加肝移植術后遠期死亡率，而在伴有腎功能不全的兒童肝移植受者中應用巴利昔單抗，延遲應用他克莫司并維持相對低的谷值濃度，可以維持較好的肝臟功能及腎臟功能[18]。在兒童肝移植受者中應用巴利昔單抗可以降低排斥反應的發生率。首次注射在移植物再灌注的 6 h 內，第 2 次注射在移植后第4 天，如果腹腔引流量巨大，需要追加 1 次注射[19]。
雖然在目前以控制紅細胞抗體滴度水平策略為主的兒童 ABO 血型不相容肝移植可以成功地開展，并有較好的移植物及受體生存率，但是并不能完全防止移植后新發抗體介導的排斥反應[1]。抗體介導的排斥反應通常發生在肝移植術后 2 周內，通常表現為移植肝臟功能不全，是肝移植術后移植物失功的常見原因[20]。兒童 ABO 血型不相容肝移植術后，隨著時間延長，DSA 陽性率逐漸升高，并且以人白細胞抗原（HLA）Ⅱ類（DQ 和 DR）抗體為主[21]。DSA 陽性的肝移植受者有更高的急性排斥反應發生率，并且在肝移植術后遠期有更高的肝纖維化發生率[20]。本研究結果提示，使用巴利昔單抗可以降低 ABO 兒童血型不相容肝移植術后 3 個月的 DSA 陽性率，減少了肝移植術后早期排斥反應的發生。
綜上，巴利昔單抗免疫誘導可以在 2 歲以下兒童 ABO 血型不相容肝移植中安全應用，可以降低急性排斥反應的發生率及供體特異性抗體陽性率。但本組病例數較少，隨訪時間較短，是本研究的不足，后期將完成全部 74 例病例入組，并延長觀察期至術后 1 年。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：高偉、董沖負責研究方案設計和數據解讀；高偉、孫超、董沖、鄭衛萍、王凱、覃虹、楊洋、韓潮、張復波、徐敏負責研究實施和數據收集；孫超、宋卓倫、曹順琪負責數據分析；孫超、高偉負責論文撰寫、投稿和修改。
倫理聲明：本研究已通過天津市第一中心醫院的倫理審核批準（批文編號：2018N097KY）。
