引用本文： 程紀淦, 陳歡, 張著學, 倪青. 同時性原發性雙側乳腺癌合并原發性肺癌1 例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(5): 699-700. doi: 10.7507/1007-9424.202102029 復制
1 病例資料
患者，女，62 歲，因“體檢發現雙乳包塊 10 d”，入筆者所在醫院。患者既往體健，無飲酒和吸煙史，家族中無腫瘤及遺傳病史。體格檢查：右乳 9 點方向距乳頭 2 cm 處可捫及一大小約 4 cm×3 cm 的腫塊，質地不均，邊界不清，無觸痛，活動不佳，左乳未捫及腫塊；右側腋窩捫及 1 枚大小約 2.0 cm×1.0 cm 的淋巴結，質地硬；左側腋窩、鎖骨上和下頸部未捫及腫大淋巴結。
乳腺彩超示：右乳 9 點探及 1 個低回聲包塊，大小約 3.1 cm×1.8 cm×2.5 cm，不規則形，邊緣呈毛刺樣改變，回聲不均質，見多發強光點，彩超多普勒血流顯像（CDFI）探及包塊內稍豐富血流信號；左乳中央區 12 點探及 2 枚低回聲結節，大小分別約 0.7 cm×0.6 cm、0.6 cm×0.5 cm，邊緣模糊，形態不規則，回聲欠均質，CDFI 未見血流信號；右側腋窩探及 1 枚異常結構淋巴結，大小約 2.1 cm×1.1 cm，被膜不光滑，髓質高回聲減少，似 2 枚融合，CDFI 探及內點狀血流信號；左側腋窩未探及腫大淋巴結。乳腺彩超表明右乳及左乳低回聲包塊，乳腺影像報告和數據系統（BI-RADS）均為 5 類。乳腺鉬靶：右乳外側份見斑片狀密度增高影，大小約 19 mm×11 mm，與周圍腺體組織分界不清，其內見斑點狀鈣化；左乳未見明顯結節及腫塊影，未見鈣化；右側腋窩淋巴結顯示，大小約 21 mm×13 mm，左側腋窩未見淋巴結顯示。乳腺鉬靶表明右乳外側份病變伴右側腋窩淋巴結增大，考慮乳腺癌可能，建議穿刺活檢，BI-RADS 為 4b 類。患者行術前評估時，肺部 CT 提示：右肺下葉背段見混合磨玻璃密度結節，呈分葉狀，大小為 21 mm×20 mm，邊緣毛糙，病灶中心呈密度增高影，邊緣呈磨玻璃密度，鄰近葉間胸膜稍受牽拉。因患者右肺結節性質不定，右肺原發性腫瘤或乳腺癌轉移灶不能排除，呼吸科會診后建議予以左氧氟沙星 0.4 g 靜脈滴注，1 次/d，8～10 d 后復查胸部增強 CT。患者經治療后復查肺部 CT 提示右肺結節，較前未見明顯變化，故請胸外科會診。胸外科會診考慮：右下肺病變經抗感染治療后未見縮小，腫瘤不能除外（原發或者繼發均有可能），具有手術指征。
患者右肺結節性質不明，胸外科會診有手術指征，跟患者溝通后，建議先就診胸外科行右肺結節手術，但患者拒絕先行肺部結節手術，強烈要求先行乳腺腫瘤手術，跟患者溝通并簽署相關同意書后，于入院后 12 d 在局部麻醉下行“雙乳包塊及右側腋窩腫大淋巴結穿刺活檢”，穿刺病理提示為：左乳乳腺腺病伴導管上皮非典型性增生，右乳乳腺浸潤性癌，右側腋窩穿刺病理細胞涂片考慮癌轉移。遂于入院后 14 d 在全身麻醉下行“左側乳腺包塊切除，右側乳腺癌改良根治術”，術中左側乳腺包塊冰凍病理提示為左側乳腺導管原位癌，故左側乳房術式擬改為“左側腋窩前哨淋巴結活檢、左側乳腺癌單乳切除術”，術中于左側乳暈周圍皮下多點注射示蹤劑亞甲藍，切開腋窩仔細探查未發現藍染前哨淋巴結及淋巴管。因患者術前彩超未提示左側腋窩腫大淋巴結且患者原發腫瘤較小，遂行左側乳腺單乳切除術。
術后石蠟病理提示：① 左側乳腺中級別導管原位癌，未見確切脈管內癌栓及神經侵犯，四周切緣、皮膚切緣、乳頭及基底切緣均未見癌；② 右側乳腺非特殊型浸潤癌（圖 1a 和 1b），可見脈管內癌栓，未見確切神經侵犯，四周切緣、皮膚切緣、乳頭及基底切緣均未見癌；③ 腋窩找見淋巴結，見癌轉移（6/20 枚）。免疫組織化學染色結果：右側乳腺病灶，ER（約 30%，弱-中等+）、PR（–）、C-erbB-2（1+）、TOPOⅡα（約 25%，+）、Ki-67（約 25%，+）；左側乳腺病灶，CK5/6（–）、P63（+）、SMA（+）、Ki-67（約 10%，+）。術后患者恢復良好，無手術并發癥發生，并于術后第 3 天出院。出院 2 周后，患者就診于胸外科，行“右肺下葉切除、系統淋巴結清掃”，術后病理提示（圖 1c 和 1d）：（右肺下葉）肺浸潤性腺癌（腺泡型+乳頭型），未見確切脈管內癌栓及神經侵犯；支氣管切緣未見癌；支氣管旁淋巴結 5 枚，未見癌轉移。免疫組織化學染色：CK7（+）、TTF-1（+）、NapsinA（+）、P40（–）、Syn（–）、CgA（–）、CD56（–）、P63（–）、GATA-3（–）、ER（–）、PR（–）、GCDFP（–）、Ki-67（5%～10%，+）。患者右肺浸潤性腺癌，胸外科評估術后無特殊處理，建議患者定期隨診復查；針對左乳導管原位癌及右乳浸潤性癌，予行 EC（表柔比星+環磷酰胺）×4 續貫 T（多西他賽）×4 周期輔助化療，化療結束后于腫瘤科行放射治療，治療結束后患者定期于門診復查并行乳腺癌內分泌治療。本例患者行根治性手術切除了 3 處原發癌灶，術后門診隨訪 20 個月，目前患者健在，門診隨訪未見復發及轉移，繼續隨訪。
圖1
示該例患者的病理學檢查結果
a：右側乳腺病灶行病理學檢查示非特殊型浸潤癌（HE ×100）；b：右側乳腺非特殊型浸潤癌行免疫組織化學染色示 ER 陽性（EnVision ×200）；c：右肺病灶行病理學檢查示浸潤性腺癌（HE ×100）；d：右肺浸潤性腺癌行免疫組織化學染色示 TTF-1 陽性（EnVision ×200）
2 討論
多原發性癌（multiple primary cancer，MPC）系指在同一患者中同時或不同時發生的不止 1 個器官中存在 2 個或以上的病理診斷為惡性的原發性癌。根據腫瘤確診的時間間隔將多原發癌分為兩類：多個惡性腫瘤同時確診或確診時間間隔在 6 個月內者稱為同時性多原發癌；超過 6 個月者稱為異時性多原發癌。該例患者雙側乳腺癌及肺癌確診時間<6 個月，可稱為同時性 MPC。MPC 相對罕見，國外報道 MPC 發生率為 0.4%～12.9%[1]，發病率的差異可能與地理位置、環境、生活習慣、醫療質量、癌癥類型和統計研究方法有關。隨著診斷和抗癌治療技術的發展，MPC 的診斷率逐年上升。然而，在單個患者中發生 3 種原發性癌的概率仍然很低[2]。MPC 的診斷是基于 Warren 標準[3]：① 病理檢查后確定所有腫瘤都是惡性的；② 每個腫瘤獨立于其他腫瘤，并且排除了轉移的可能性；③ 所有的腫瘤起源于不同的器官。該例患者的雙側乳腺癌和右肺癌經術后病理證實為不同類型癌，故排除轉移癌；患者既往無腫瘤史，故排除原發癌復發，符合 MPC 的診斷。在乳腺癌患者中，MPC 的發生率約 4.1% 左右[4]，而 BRCA1 和 BRCA2 基因突變型乳腺癌發生乳腺第二原發癌或卵巢癌的風險則更高[5]。MPC 通常起源于成對的器官或同一系統中的器官，如胃腸道、呼吸或泌尿系統。在男性患者中胃腸道癌較多見，女性患者則更容易患乳腺癌和卵巢癌。因此，當患者出現這些特定的癌癥類型時，臨床醫生應注意其他器官是否也存在原發性惡性腫瘤[6]。
隨著診療技術的改進，MPC 的診斷率也相應增加，臨床上考慮患者存在 MPC 時，應請相關科室會診，必要時多學科討論，制定最佳治療方案，對可疑病灶組織穿刺活檢甚至手術切除后行病理學檢查，以明確其良惡性以及組織來源，避免漏診及誤診，根據診斷，規范診療。本例患者系雙側乳腺原發癌合并肺原發癌，全身狀態良好、能耐受手術，予行根治性手術，切除惡性腫瘤，若為乳腺癌肺轉移則以姑息減瘤治療為主。
綜上所述，臨床醫生應加強對于 MPC 的發病機制、診斷和治療的認識，減少誤診和漏診，以求早期診斷并早期治療，根據情況進行根治性手術或放、化療以及靶向治療，以提高腫瘤清除率和延長患者生存期，盡量避免多重癌對患者生存期的影響，提高患者的生活質量。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：程紀淦和陳歡負責文章撰寫及患者的臨床資料收集；張著學收集提供病理資料；倪青，指導文章修改。
倫理聲明：本研究通過了貴州省人民醫院倫理委員會的審核批準 ［批文編號：倫審字（科研）（2019）70 號］。
1 病例資料
患者，女，62 歲，因“體檢發現雙乳包塊 10 d”，入筆者所在醫院。患者既往體健，無飲酒和吸煙史，家族中無腫瘤及遺傳病史。體格檢查：右乳 9 點方向距乳頭 2 cm 處可捫及一大小約 4 cm×3 cm 的腫塊，質地不均，邊界不清，無觸痛，活動不佳，左乳未捫及腫塊；右側腋窩捫及 1 枚大小約 2.0 cm×1.0 cm 的淋巴結，質地硬；左側腋窩、鎖骨上和下頸部未捫及腫大淋巴結。
乳腺彩超示：右乳 9 點探及 1 個低回聲包塊，大小約 3.1 cm×1.8 cm×2.5 cm，不規則形，邊緣呈毛刺樣改變，回聲不均質，見多發強光點，彩超多普勒血流顯像（CDFI）探及包塊內稍豐富血流信號；左乳中央區 12 點探及 2 枚低回聲結節，大小分別約 0.7 cm×0.6 cm、0.6 cm×0.5 cm，邊緣模糊，形態不規則，回聲欠均質，CDFI 未見血流信號；右側腋窩探及 1 枚異常結構淋巴結，大小約 2.1 cm×1.1 cm，被膜不光滑，髓質高回聲減少，似 2 枚融合，CDFI 探及內點狀血流信號；左側腋窩未探及腫大淋巴結。乳腺彩超表明右乳及左乳低回聲包塊，乳腺影像報告和數據系統（BI-RADS）均為 5 類。乳腺鉬靶：右乳外側份見斑片狀密度增高影，大小約 19 mm×11 mm，與周圍腺體組織分界不清，其內見斑點狀鈣化；左乳未見明顯結節及腫塊影，未見鈣化；右側腋窩淋巴結顯示，大小約 21 mm×13 mm，左側腋窩未見淋巴結顯示。乳腺鉬靶表明右乳外側份病變伴右側腋窩淋巴結增大，考慮乳腺癌可能，建議穿刺活檢，BI-RADS 為 4b 類。患者行術前評估時，肺部 CT 提示：右肺下葉背段見混合磨玻璃密度結節，呈分葉狀，大小為 21 mm×20 mm，邊緣毛糙，病灶中心呈密度增高影，邊緣呈磨玻璃密度，鄰近葉間胸膜稍受牽拉。因患者右肺結節性質不定，右肺原發性腫瘤或乳腺癌轉移灶不能排除，呼吸科會診后建議予以左氧氟沙星 0.4 g 靜脈滴注，1 次/d，8～10 d 后復查胸部增強 CT。患者經治療后復查肺部 CT 提示右肺結節，較前未見明顯變化，故請胸外科會診。胸外科會診考慮：右下肺病變經抗感染治療后未見縮小，腫瘤不能除外（原發或者繼發均有可能），具有手術指征。
患者右肺結節性質不明，胸外科會診有手術指征，跟患者溝通后，建議先就診胸外科行右肺結節手術，但患者拒絕先行肺部結節手術，強烈要求先行乳腺腫瘤手術，跟患者溝通并簽署相關同意書后，于入院后 12 d 在局部麻醉下行“雙乳包塊及右側腋窩腫大淋巴結穿刺活檢”，穿刺病理提示為：左乳乳腺腺病伴導管上皮非典型性增生，右乳乳腺浸潤性癌，右側腋窩穿刺病理細胞涂片考慮癌轉移。遂于入院后 14 d 在全身麻醉下行“左側乳腺包塊切除，右側乳腺癌改良根治術”，術中左側乳腺包塊冰凍病理提示為左側乳腺導管原位癌，故左側乳房術式擬改為“左側腋窩前哨淋巴結活檢、左側乳腺癌單乳切除術”，術中于左側乳暈周圍皮下多點注射示蹤劑亞甲藍，切開腋窩仔細探查未發現藍染前哨淋巴結及淋巴管。因患者術前彩超未提示左側腋窩腫大淋巴結且患者原發腫瘤較小，遂行左側乳腺單乳切除術。
術后石蠟病理提示：① 左側乳腺中級別導管原位癌，未見確切脈管內癌栓及神經侵犯，四周切緣、皮膚切緣、乳頭及基底切緣均未見癌；② 右側乳腺非特殊型浸潤癌（圖 1a 和 1b），可見脈管內癌栓，未見確切神經侵犯，四周切緣、皮膚切緣、乳頭及基底切緣均未見癌；③ 腋窩找見淋巴結，見癌轉移（6/20 枚）。免疫組織化學染色結果：右側乳腺病灶，ER（約 30%，弱-中等+）、PR（–）、C-erbB-2（1+）、TOPOⅡα（約 25%，+）、Ki-67（約 25%，+）；左側乳腺病灶，CK5/6（–）、P63（+）、SMA（+）、Ki-67（約 10%，+）。術后患者恢復良好，無手術并發癥發生，并于術后第 3 天出院。出院 2 周后，患者就診于胸外科，行“右肺下葉切除、系統淋巴結清掃”，術后病理提示（圖 1c 和 1d）：（右肺下葉）肺浸潤性腺癌（腺泡型+乳頭型），未見確切脈管內癌栓及神經侵犯；支氣管切緣未見癌；支氣管旁淋巴結 5 枚，未見癌轉移。免疫組織化學染色：CK7（+）、TTF-1（+）、NapsinA（+）、P40（–）、Syn（–）、CgA（–）、CD56（–）、P63（–）、GATA-3（–）、ER（–）、PR（–）、GCDFP（–）、Ki-67（5%～10%，+）。患者右肺浸潤性腺癌，胸外科評估術后無特殊處理，建議患者定期隨診復查；針對左乳導管原位癌及右乳浸潤性癌，予行 EC（表柔比星+環磷酰胺）×4 續貫 T（多西他賽）×4 周期輔助化療，化療結束后于腫瘤科行放射治療，治療結束后患者定期于門診復查并行乳腺癌內分泌治療。本例患者行根治性手術切除了 3 處原發癌灶，術后門診隨訪 20 個月，目前患者健在，門診隨訪未見復發及轉移，繼續隨訪。
圖1
示該例患者的病理學檢查結果
a：右側乳腺病灶行病理學檢查示非特殊型浸潤癌（HE ×100）；b：右側乳腺非特殊型浸潤癌行免疫組織化學染色示 ER 陽性（EnVision ×200）；c：右肺病灶行病理學檢查示浸潤性腺癌（HE ×100）；d：右肺浸潤性腺癌行免疫組織化學染色示 TTF-1 陽性（EnVision ×200）
2 討論
多原發性癌（multiple primary cancer，MPC）系指在同一患者中同時或不同時發生的不止 1 個器官中存在 2 個或以上的病理診斷為惡性的原發性癌。根據腫瘤確診的時間間隔將多原發癌分為兩類：多個惡性腫瘤同時確診或確診時間間隔在 6 個月內者稱為同時性多原發癌；超過 6 個月者稱為異時性多原發癌。該例患者雙側乳腺癌及肺癌確診時間<6 個月，可稱為同時性 MPC。MPC 相對罕見，國外報道 MPC 發生率為 0.4%～12.9%[1]，發病率的差異可能與地理位置、環境、生活習慣、醫療質量、癌癥類型和統計研究方法有關。隨著診斷和抗癌治療技術的發展，MPC 的診斷率逐年上升。然而，在單個患者中發生 3 種原發性癌的概率仍然很低[2]。MPC 的診斷是基于 Warren 標準[3]：① 病理檢查后確定所有腫瘤都是惡性的；② 每個腫瘤獨立于其他腫瘤，并且排除了轉移的可能性；③ 所有的腫瘤起源于不同的器官。該例患者的雙側乳腺癌和右肺癌經術后病理證實為不同類型癌，故排除轉移癌；患者既往無腫瘤史，故排除原發癌復發，符合 MPC 的診斷。在乳腺癌患者中，MPC 的發生率約 4.1% 左右[4]，而 BRCA1 和 BRCA2 基因突變型乳腺癌發生乳腺第二原發癌或卵巢癌的風險則更高[5]。MPC 通常起源于成對的器官或同一系統中的器官，如胃腸道、呼吸或泌尿系統。在男性患者中胃腸道癌較多見，女性患者則更容易患乳腺癌和卵巢癌。因此，當患者出現這些特定的癌癥類型時，臨床醫生應注意其他器官是否也存在原發性惡性腫瘤[6]。
隨著診療技術的改進，MPC 的診斷率也相應增加，臨床上考慮患者存在 MPC 時，應請相關科室會診，必要時多學科討論，制定最佳治療方案，對可疑病灶組織穿刺活檢甚至手術切除后行病理學檢查，以明確其良惡性以及組織來源，避免漏診及誤診，根據診斷，規范診療。本例患者系雙側乳腺原發癌合并肺原發癌，全身狀態良好、能耐受手術，予行根治性手術，切除惡性腫瘤，若為乳腺癌肺轉移則以姑息減瘤治療為主。
綜上所述，臨床醫生應加強對于 MPC 的發病機制、診斷和治療的認識，減少誤診和漏診，以求早期診斷并早期治療，根據情況進行根治性手術或放、化療以及靶向治療，以提高腫瘤清除率和延長患者生存期，盡量避免多重癌對患者生存期的影響，提高患者的生活質量。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：程紀淦和陳歡負責文章撰寫及患者的臨床資料收集；張著學收集提供病理資料；倪青，指導文章修改。
倫理聲明：本研究通過了貴州省人民醫院倫理委員會的審核批準 ［批文編號：倫審字（科研）（2019）70 號］。
