引用本文： 馬金曼, 王鐵皓, 吳洲鵬, 劉春乘, 文曉蓉, 袁丁, 馬玉奎, 趙紀春. 超聲引導下凝血酶注射封堵術治療醫源性 股動脈假性動脈瘤的臨床應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(7): 892-897. doi: 10.7507/1007-9424.202102028 復制
近年來，隨著心臟和周圍血管介入診療技術的發展和應用，股總動脈成為介入操作的常見入路，但經股動脈穿刺的并發癥也逐漸顯現，其中醫源性股動脈假性動脈瘤（femoral artey pseudoaneurysm，FAP）是其最常見的并發癥之一，其發生率在診斷性血管造影術后為 0.03%～3.8%[1-5]、在血管內介入治療后為 0.97%～6%[1, 6-7]，70% 的 FAP 位于股總動脈[3]。多普勒超聲作為 FAP 診斷的金標準，敏感性為 94%～97%[8]。在血流多普勒中可以發現通過瘤頸與血管真腔相通的血液積聚和瘤腔內湍流形成的陰陽圖形[9]。超聲引導下凝血酶注射（ultrasound-guided thrombin injection，UGTI）治療醫源性 FAP 是在實時超聲引導下將凝血酶經皮注射到假性動脈瘤囊腔中，可立即確認瘤腔是否封閉，通過超聲還可以測量動脈瘤的解剖特征，頻譜多普勒中血流波峰缺損可以排除動靜脈瘺的存在，基于此，有研究者[10-11]建議將 UGTI 作為 FAP 一線管理的首選技術，并且近年來有研究者對影響 UGTI 治療失敗的風險因素進行了分析，但 FAP 患者的臨床病理特征對于治療效果的影響情況仍未明確。因此，本研究總結了四川大學華西醫院（簡稱“我院”）采用 UGTI 治療醫源性 FAP 的經驗，旨在從形態學角度分析初次 UGTI 治療醫源性 FAP 技術失敗的風險因素，以期完善對醫源性 FAP 采用 UGTI 微創治療的圍手術期評估。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
從我院住院病歷數據庫中提取 2015 年 9 月至 2017 年 4 月期間所有股動脈穿刺術后經我院超聲診斷明確為醫源性 FAP 且術前超聲評估具有行 UGTI 指征并于我院血管外科行 UGTI 治療的患者，連續性納入住院病歷數據中有可獲得的 FAP 超聲形態學參數的患者進入本研究。
1.2 方法
1.2.1 術前超聲評估
對 FAP 的評估由有經驗的超聲科醫師進行。患者行 UGTI 前休息 15 min 后平臥于超聲檢查床上，下肢外展外旋。超聲科醫生使用灰階超聲、血流頻譜和多普勒超聲進行檢查，根據多普勒超聲中見瘤腔內“陰-陽型”搏動性血流確診。超聲評估的內容包括：FAP 的位置、瘤腔大小（最大徑和最小徑）、瘤頸長度、股動脈直徑、瘤腔與股動脈間隙直徑（簡稱“間隙直徑”）、股動脈收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）及平均血流速度（mean flow velocity，MFV）。分別從縱向和橫向測量血管和 FAP 的參數；血流速度的測量在 FAP 近端正常管腔進行，測量時超聲探頭與血流的夾角不超過 60°，由 2 位超聲科醫生獨立測量后進行校對。于超聲下定位好進針點，評估 FAP 凝血酶注射的可能性。本研究團隊評估的標準：FAP 直徑≤6 cm、存在明顯瘤頸與鄰近股動脈相連且其間隙直徑<3 mm 者適宜行 UGTI，而對于 FAP 直徑>6 cm 或瘤腔與鄰近股動脈間隙直徑>3 mm 者不適合行 UGTI；存在活動性出血致瘤腔持續性擴大、手術區域皮膚有感染或壞死、肢體遠端缺血或神經功能障礙、周圍結構明顯受壓、動靜脈瘺、對凝血酶過敏為 UGTI 的禁忌證。
1.2.2 UGTI 操作過程
雖然目前國內對于凝血酶使用最佳濃度尚缺乏統一標準，但多為 100～500 U/mL[12]，并且目前一些研究[13-16]提示小劑量凝血酶注射對于 UGTI 治療同樣有效且更為安全。據此，我院將 2 mL 500 U 凝血酶稀釋在 2 mL 生理鹽水中以達到 250 U/mL 最終濃度的凝血酶混合物。消毒、鋪巾，在無菌條件下采用局部浸潤麻醉，在橫斷面血管圖像上顯示瘤腔與瘤頸。為避免凝血酶注射后血栓栓塞，超聲定位下使用微穿刺針從遠離瘤頸的瘤腔底部進行穿刺，見到穿刺針末端有搏動性回血可確定穿刺入 FAP 瘤腔，此時撥出針芯，注射 2 mL 生理鹽水，確定超聲圖像中出現“閃回”圖像后連接凝血酶注射器，將凝血酶混合物緩慢少量地注入瘤腔，每次注射 0.2 mL 凝血酶混合物，同時壓迫瘤頸，動態監測瘤腔內血流情況，直到整個 FAP 瘤腔內血流消失完全形成血栓。給藥的總劑量通常不超過 2 000 U，術后記錄使用的凝血酶總量。
1.2.3 術后處理
術后穿刺點加壓包扎，檢查股動脈、腘動脈、足背動脈等遠端動脈搏動情況，評估并發癥如深靜脈血栓形成、動脈血栓栓塞、感染、出血和凝血酶過敏反應。囑患者至少臥床休息 4～6 h。① 技術成功的定義：首次 UGTI 治療結束即刻評估 FAP 瘤腔內立即無血流即有完全血栓形成；② 初始治療成功的定義： UGTI 治療結束后 24 h 時行超聲復查時顯示 FAP 瘤腔內有持續血栓形成；③ 重復注射治療成功的定義：經過至少 2 次不同時間 UGTI 治療后 FAP 瘤腔內有持續血栓形成。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 26.0 統計軟件對數據進行分析。采用 Shapiro-Wilk 檢驗連續性變量是否符合正態分布，符合正態分布的數據用均值±標準差（
±s）表示并采用獨立樣本 t 檢驗進行比較，不符合正態分布的數據用中位數（median，M）和四分位間距（interquartile range，IQR）值表示并采用 Mann-Whitney U 檢驗進行比較。分類變量以例數表示并使用 Pearson 卡方（χ2）檢驗或 Fisher 確切概率法比較。采用單因素 losgistic 回歸篩選對于醫源性 FAP 采用 UGTI 治療技術失敗的影響因素，納入 P<0.2 的因素作為自變量進一步進行多因素 losgistic 回歸分析。采用 Spearman 等級相關分析凝血酶注射用量與 FAP 超聲形態學參數的相關性。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況及治療結果
2.1.1 患者的基本情況
經篩選后共納入 53 例患者，其中男 23 例，女 30 例；年齡 16～85 歲、（60.1±19.3）歲。臨床癥狀：包塊 47 例、疼痛 46 例；合并高血壓 19 例、冠心病 19 例、心律失常 10 例、腎臟疾病 5 例、糖尿病 6 例、先天性心臟病 3 例、腦卒中 6 例、動脈硬化性閉塞癥 3 例；冠脈造影 24 例、經皮冠狀動脈介入 15 例、心臟封堵術 3 例、心臟射頻消融 1 例、頸動脈支架植入 1 例、數字剪影血管造影 6 例、經皮腔內血管成形術 3 例；超聲形態學參數：瘤腔最大徑（橫截面上瘤腔長軸距離）6.0～60.0 mm、（30.7±15.4）mm，瘤腔最小徑（橫截面上瘤腔短軸距離）5.0～60.0 mm、18.0（12.5）mm，間隙直徑 0.2～3.0 mm、（1.7±0.6）mm，股動脈直徑 1.4～7.9 mm、5.1（3.0）mm，瘤頸長度 0.0～26.0 mm、3.0（10.0）mm，股動脈 PSV 96.5～610.0 cm/s、（318.8±111.2）cm/s，MFV 34.2～317.0 cm/s、107.0（42.5）cm/s，凝血酶用量 25.0～750.0 U、125.0（87.5）U。
2.1.2 治療結果
首次 UGTI 治療后即刻超聲檢查時有 45 例患者有完全血栓形成，8 例未能完全封閉瘤腔，技術成功率為 84.9%（45/53）。上述 8 例患者中有 1 例殘余約 8 mm 左右小瘤腔及通道未閉者經保守治療后在術后 24 h 時復查時通道閉合且瘤腔內完全血栓化，有 2 例患者注射后見股動脈內有漂浮血栓而在術后 24 h 時復查時血栓消失，UGTI 治療后 24 h 超聲復查時有 48 例患者有持續性血栓形成，即初始治療成功率為 90.6%（48/53）。3 例重復行 UGTI 治療，其中有 2 例患者共注射 3 次、1 例患者注射 2 次，重復 UGTI 治療后上述患者瘤腔完全封閉，重復注射后治療成功率為 96.2%（51/53）。還有 2 例患者 UGTI 治療后瘤腔縮小，然后行 FAP 切除術。所有患者均未見有深靜脈血栓形成、動脈血栓栓塞、感染、出血、過敏等并發癥和死亡發生。
2.2 UGTI 治療后技術成功與失敗患者的基本情況和超聲形態學參數比較結果
UGTI 治療后技術成功與失敗患者的基本情況、臨床癥狀、合并癥、介入治療、超聲形態學參數及凝血酶用量的比較結果見表 1。從表 1 可見，除患高血壓患者人數（P=0.040）外，二者的年齡、臨床癥狀、合并癥、介入操作比較差異均無統計學意義（P>0.05）；二者的超聲形態學參數除股動脈直徑（P<0.001）外，其余參數比較差異均無統計學意義（P>0.05），同時其凝血酶用量比較差異亦無統計學意義（P=0.097）。
表1
首次 UGTI 治療后技術成功與失敗患者的基本情況、超聲形態學參數及凝血酶用量比較
2.3 影響 UGTI 治療后技術失敗的多因素分析結果
將單因素分析結果中超聲形態學指標中 P<0.2 的參數（瘤腔最小徑、股動脈直徑、PSV）和凝血酶用量納入行多因素 logistic 回歸分析發現，股動脈直徑小是影響 UGTI 治療后技術失敗的危險因素 ［OR=0.350，95%CI（0.165，0.743），P=0.006］，見表 2。由于合并高血壓患者所占比例在 UGTI 治療后技術成功與失敗患者中比較差異有統計學意義，為調整患者基線水平，對不合并高血壓患者進行多因素 logistic 回歸分析仍發現股動脈直徑小為影響 UGTI 治療后技術失敗的危險因素 ［OR=0.419，95%CI（0.205，0.860），P=0.018］，見表 2。
表2
首次 UGTI 治療后影響技術成功的 logistic 回歸多因素分析結果
2.4 UGTI 治療患者的凝血酶用量與超聲形態學參數的相關性分析結果
采用 Spearman 等級相關分析凝血酶注射用量與 FAP 超聲形態學參數的相關性結果見表 3，未發現凝血酶用量與 FAP 超聲形態學參數即 FAP 瘤腔大小、股動脈直徑、瘤頸長度、間隙直徑、PSV、MFV 間有相關性（P>0.05）。
表3
53 例 UGTI 治療患者的凝血酶用量與 FAP 超聲形態學參數的相關性分析結果
3 討論
UGTI 是程序性治療 FAP 的首選治療方法[1]。目前報道的單次 UGTI 治療后血栓形成率即治療成功率為 63%～100%[12-13]、重復 UGTI 治療后為 93%～100%[1, 12, 14-15]。本研究中單次 UGTI 治療后初始治療成功率為 90.6%，重復 UGTI 治療后的治療成功率為 96.2%，與前面文獻報道的結果基本一致。Kontopodis 等[16]的 meta 分析中納入了 2 項隨機對照試驗和 11 項觀察性研究共計 318 例接受了 UGTI 治療者的治療成功率約為 97.4%。
本研究除了總結 UGTI 治療技術成功經驗外，還分析了影響 UGTI 治療技術失敗率的相關因素。多普勒超聲是一種常用于外周動脈疾病臨床篩查的非侵入性技術[17]，適合于腔內縮窄病變的測量，因為狹窄內頻譜峰值速度與橫截面積有很好的相關性，在股動脈狹窄的診斷中應用較多[18-21]。MFV 指標在股動脈中應用較少，但有研究者將其應用于椎動脈基底動脈血流以反映腦血管阻力[22]或在冠狀動脈血流中評估嚴重近端狹窄[23]。FAP 中使用股動脈血流速度評估目前證據較少。本研究中股動脈 PSV 波動于 96.5～610.0 cm/s、（318.8±111.2）cm/s，MFV 波動于34.2～317.0 cm/s、107.0（42.5）cm/s，可見血流速度波動范圍較大，其原因可能在于血流速度會受到生理狀態如血容量、動脈硬化、血管彎折和狹窄的影響。對于股動脈血流速度與 UGTI 治療結局的關系，在本研究中的多因素 logistic 回歸分析中未發現股動脈 PSV 和 MFV 與 UGTI 治療技術失敗率有明顯關系。考慮到由于血壓對于血流速度有影響，在多因素 logistic 回歸分析中我們排除了高血壓患者后對無高血壓患者進行亞組分析，仍未發現股動脈血流速度與 UGTI 治療技術失敗率有關，分析其原因可能除了小樣本研究對結果的影響外，還有可能是超聲評估血管疾病時對壓力和血流量的變化沒有對股動脈直徑的減小敏感也是原因之一[21]。
本研究中 UGTI 治療技術成功患者的股動脈直徑約為 5.5 mm，失敗患者約為 3.1 mm，單因素分析結果發現二者比較差異有統計學意義，多因素 logistic 回歸分析結果發現股動脈直徑大是 UGTI 治療技術成功率的保護因素，即隨著股動脈直徑增加，UGTI 治療技術成功率增加 ［OR=0.350，95%CI（0.165，0.743），P=0.006］。分析其原因可能在于，盡管血管是一種彈性管道，但由于股動脈直徑遠大于紅細胞直徑，可以將血管簡化為光滑、不滲透的剛性管道[24]，將血液簡化為不可壓縮、無黏性的理想流體[25]，在這種情況下根據“流量=管口橫截面面積×流體速度”的關系，股動脈直徑越大，股動脈內血流速度越慢，這種緩慢的血流可能導致了 FAP 瘤腔內凝血酶的積聚，從而有助于凝血酶注射治療的成功。對于 FAP 的大小對凝血酶注射技術成功率的影響，Mohammad 等[1]與 de Oliveira Leite 等[12]發現凝血酶注射技術失敗與 FAP 前后徑或縱徑增加有關。在本研究中我們發現，FAP 瘤腔的最大徑、最小徑與 UGTI 治療技術成功率無關，一方面可能由于研究樣本量大小影響了統計結果；另一方面，由于本研究中 43% 的患者 FAP 瘤腔最大徑<2 cm，可能削弱了 FAP 的大小在其臨床治療結局中的影響。也有一些研究[13, 26-27]與本研究中的結果一致，發現 FAP 瘤腔的大小對 UGTI 治療技術成功率無明顯影響。但 Esterson 等[14]發現 FAP 瘤腔大小≥2 cm 是 UGTI 治療后復發的重要獨立預測因子， FAP 瘤腔大小<2 cm 時通過觀察常常會自發形成血栓。另有一些研究發現，瘤腔與股動脈間隙直徑與超聲引導下壓迫 FAP 成功率成反比且間隙直徑>4 mm 與較高的失敗率相關[28]，也更易復發[1]。原因可能在于間隙直徑越大，血流量越大，閉塞瘤頸和血栓形成越困難[29]。對于瘤頸長度對初次 UGTI 治療技術成功率的影響，盡管有研究[28, 30]表明瘤頸長度<10 mm 與壓迫治療 FAP 失敗有關，但在本研究中我們比較發現，瘤頸長度對初次 UGTI 治療技術成功率無影響，與 Yang 等[30]的研究結果一致。Delf 等[15]的研究中發現，UGTI 中初次實現瘤腔血栓化所需的凝血酶劑量與 FAP 瘤腔大小呈正相關。但在本研究中和 Valesano 等[13]的研究中均未發現 UGTI 治療技術成功與失敗患者間凝血酶用量比較差異有統計學意義，且行相關性分析時我們發現，超聲形態學參數與凝血酶用量之間的相關性系數均<0.2，相關性較低。理論上，較大的 FAP 瘤腔可能會沖淡注射凝血酶所產生的血栓形成效應，因此 FAP 囊腔直徑較大的患者需要更高的凝血酶劑量才能實現有效的血栓形成[15]。然而可能因為目前研究中統計樣本量均較少減弱了研究結果的顯著性。
總之，從本研究結果看，UGTI 治療醫源性 FAP 微創且有效，其技術成功率可能與受累股動脈直徑有關，對于股動脈直徑較小者采用 UGTI 治療的技術成功率降低，然而 FAP 瘤腔大小、瘤頸長度、股動脈 PSV 及 MFV 對 UGTI 治療技術成功率無明顯影響，但對該結論也應謹慎看待，因為本研究存在一些不足：本研究為回顧性研究，在研究設計中缺乏對照組和隨機化；由于納入樣本量較小，可能會影響測量結果的準確性。雖然本研究中血流超聲形態學參數未顯示對臨床預后有明顯影響，但仍可對基于股動脈解剖形態的血流動力學因素進行深入研究。未來希望通過增加樣本量進一步完善本研究結果，同時通過血流動力學研究模擬 UGTI 治療醫源性 FAP 的預后，最終尋找 UGTI 治療醫源性 FAP 有效性評估的超聲形態學參數。
重要聲明
利益沖突聲明：文中所有作者聲明不與任何個人、公司或組織或在本文提到的有關產品存在既得利益沖突。
作者貢獻聲明：馬金曼參與統計分析、撰寫并修改論文；王鐵皓和吳洲鵬參與整理相關文獻、協助統計分析；劉春乘和文曉蓉參與采集和整理數據；袁丁參與研究設計并修訂論文；馬玉奎和趙紀春協助提出研究選題并進行指導性支持。
倫理聲明：本研究獲得患者及其家屬知情同意且經四川大學華西醫院倫理委員會批準（批文編號：2020 年審 1125 號）。
近年來，隨著心臟和周圍血管介入診療技術的發展和應用，股總動脈成為介入操作的常見入路，但經股動脈穿刺的并發癥也逐漸顯現，其中醫源性股動脈假性動脈瘤（femoral artey pseudoaneurysm，FAP）是其最常見的并發癥之一，其發生率在診斷性血管造影術后為 0.03%～3.8%[1-5]、在血管內介入治療后為 0.97%～6%[1, 6-7]，70% 的 FAP 位于股總動脈[3]。多普勒超聲作為 FAP 診斷的金標準，敏感性為 94%～97%[8]。在血流多普勒中可以發現通過瘤頸與血管真腔相通的血液積聚和瘤腔內湍流形成的陰陽圖形[9]。超聲引導下凝血酶注射（ultrasound-guided thrombin injection，UGTI）治療醫源性 FAP 是在實時超聲引導下將凝血酶經皮注射到假性動脈瘤囊腔中，可立即確認瘤腔是否封閉，通過超聲還可以測量動脈瘤的解剖特征，頻譜多普勒中血流波峰缺損可以排除動靜脈瘺的存在，基于此，有研究者[10-11]建議將 UGTI 作為 FAP 一線管理的首選技術，并且近年來有研究者對影響 UGTI 治療失敗的風險因素進行了分析，但 FAP 患者的臨床病理特征對于治療效果的影響情況仍未明確。因此，本研究總結了四川大學華西醫院（簡稱“我院”）采用 UGTI 治療醫源性 FAP 的經驗，旨在從形態學角度分析初次 UGTI 治療醫源性 FAP 技術失敗的風險因素，以期完善對醫源性 FAP 采用 UGTI 微創治療的圍手術期評估。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
從我院住院病歷數據庫中提取 2015 年 9 月至 2017 年 4 月期間所有股動脈穿刺術后經我院超聲診斷明確為醫源性 FAP 且術前超聲評估具有行 UGTI 指征并于我院血管外科行 UGTI 治療的患者，連續性納入住院病歷數據中有可獲得的 FAP 超聲形態學參數的患者進入本研究。
1.2 方法
1.2.1 術前超聲評估
對 FAP 的評估由有經驗的超聲科醫師進行。患者行 UGTI 前休息 15 min 后平臥于超聲檢查床上，下肢外展外旋。超聲科醫生使用灰階超聲、血流頻譜和多普勒超聲進行檢查，根據多普勒超聲中見瘤腔內“陰-陽型”搏動性血流確診。超聲評估的內容包括：FAP 的位置、瘤腔大小（最大徑和最小徑）、瘤頸長度、股動脈直徑、瘤腔與股動脈間隙直徑（簡稱“間隙直徑”）、股動脈收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）及平均血流速度（mean flow velocity，MFV）。分別從縱向和橫向測量血管和 FAP 的參數；血流速度的測量在 FAP 近端正常管腔進行，測量時超聲探頭與血流的夾角不超過 60°，由 2 位超聲科醫生獨立測量后進行校對。于超聲下定位好進針點，評估 FAP 凝血酶注射的可能性。本研究團隊評估的標準：FAP 直徑≤6 cm、存在明顯瘤頸與鄰近股動脈相連且其間隙直徑<3 mm 者適宜行 UGTI，而對于 FAP 直徑>6 cm 或瘤腔與鄰近股動脈間隙直徑>3 mm 者不適合行 UGTI；存在活動性出血致瘤腔持續性擴大、手術區域皮膚有感染或壞死、肢體遠端缺血或神經功能障礙、周圍結構明顯受壓、動靜脈瘺、對凝血酶過敏為 UGTI 的禁忌證。
1.2.2 UGTI 操作過程
雖然目前國內對于凝血酶使用最佳濃度尚缺乏統一標準，但多為 100～500 U/mL[12]，并且目前一些研究[13-16]提示小劑量凝血酶注射對于 UGTI 治療同樣有效且更為安全。據此，我院將 2 mL 500 U 凝血酶稀釋在 2 mL 生理鹽水中以達到 250 U/mL 最終濃度的凝血酶混合物。消毒、鋪巾，在無菌條件下采用局部浸潤麻醉，在橫斷面血管圖像上顯示瘤腔與瘤頸。為避免凝血酶注射后血栓栓塞，超聲定位下使用微穿刺針從遠離瘤頸的瘤腔底部進行穿刺，見到穿刺針末端有搏動性回血可確定穿刺入 FAP 瘤腔，此時撥出針芯，注射 2 mL 生理鹽水，確定超聲圖像中出現“閃回”圖像后連接凝血酶注射器，將凝血酶混合物緩慢少量地注入瘤腔，每次注射 0.2 mL 凝血酶混合物，同時壓迫瘤頸，動態監測瘤腔內血流情況，直到整個 FAP 瘤腔內血流消失完全形成血栓。給藥的總劑量通常不超過 2 000 U，術后記錄使用的凝血酶總量。
1.2.3 術后處理
術后穿刺點加壓包扎，檢查股動脈、腘動脈、足背動脈等遠端動脈搏動情況，評估并發癥如深靜脈血栓形成、動脈血栓栓塞、感染、出血和凝血酶過敏反應。囑患者至少臥床休息 4～6 h。① 技術成功的定義：首次 UGTI 治療結束即刻評估 FAP 瘤腔內立即無血流即有完全血栓形成；② 初始治療成功的定義： UGTI 治療結束后 24 h 時行超聲復查時顯示 FAP 瘤腔內有持續血栓形成；③ 重復注射治療成功的定義：經過至少 2 次不同時間 UGTI 治療后 FAP 瘤腔內有持續血栓形成。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 26.0 統計軟件對數據進行分析。采用 Shapiro-Wilk 檢驗連續性變量是否符合正態分布，符合正態分布的數據用均值±標準差（±s）表示并采用獨立樣本 t 檢驗進行比較，不符合正態分布的數據用中位數（median，M）和四分位間距（interquartile range，IQR）值表示并采用 Mann-Whitney U 檢驗進行比較。分類變量以例數表示并使用 Pearson 卡方（χ2）檢驗或 Fisher 確切概率法比較。采用單因素 losgistic 回歸篩選對于醫源性 FAP 采用 UGTI 治療技術失敗的影響因素，納入 P<0.2 的因素作為自變量進一步進行多因素 losgistic 回歸分析。采用 Spearman 等級相關分析凝血酶注射用量與 FAP 超聲形態學參數的相關性。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況及治療結果
2.1.1 患者的基本情況
經篩選后共納入 53 例患者，其中男 23 例，女 30 例；年齡 16～85 歲、（60.1±19.3）歲。臨床癥狀：包塊 47 例、疼痛 46 例；合并高血壓 19 例、冠心病 19 例、心律失常 10 例、腎臟疾病 5 例、糖尿病 6 例、先天性心臟病 3 例、腦卒中 6 例、動脈硬化性閉塞癥 3 例；冠脈造影 24 例、經皮冠狀動脈介入 15 例、心臟封堵術 3 例、心臟射頻消融 1 例、頸動脈支架植入 1 例、數字剪影血管造影 6 例、經皮腔內血管成形術 3 例；超聲形態學參數：瘤腔最大徑（橫截面上瘤腔長軸距離）6.0～60.0 mm、（30.7±15.4）mm，瘤腔最小徑（橫截面上瘤腔短軸距離）5.0～60.0 mm、18.0（12.5）mm，間隙直徑 0.2～3.0 mm、（1.7±0.6）mm，股動脈直徑 1.4～7.9 mm、5.1（3.0）mm，瘤頸長度 0.0～26.0 mm、3.0（10.0）mm，股動脈 PSV 96.5～610.0 cm/s、（318.8±111.2）cm/s，MFV 34.2～317.0 cm/s、107.0（42.5）cm/s，凝血酶用量 25.0～750.0 U、125.0（87.5）U。
2.1.2 治療結果
首次 UGTI 治療后即刻超聲檢查時有 45 例患者有完全血栓形成，8 例未能完全封閉瘤腔，技術成功率為 84.9%（45/53）。上述 8 例患者中有 1 例殘余約 8 mm 左右小瘤腔及通道未閉者經保守治療后在術后 24 h 時復查時通道閉合且瘤腔內完全血栓化，有 2 例患者注射后見股動脈內有漂浮血栓而在術后 24 h 時復查時血栓消失，UGTI 治療后 24 h 超聲復查時有 48 例患者有持續性血栓形成，即初始治療成功率為 90.6%（48/53）。3 例重復行 UGTI 治療，其中有 2 例患者共注射 3 次、1 例患者注射 2 次，重復 UGTI 治療后上述患者瘤腔完全封閉，重復注射后治療成功率為 96.2%（51/53）。還有 2 例患者 UGTI 治療后瘤腔縮小，然后行 FAP 切除術。所有患者均未見有深靜脈血栓形成、動脈血栓栓塞、感染、出血、過敏等并發癥和死亡發生。
2.2 UGTI 治療后技術成功與失敗患者的基本情況和超聲形態學參數比較結果
UGTI 治療后技術成功與失敗患者的基本情況、臨床癥狀、合并癥、介入治療、超聲形態學參數及凝血酶用量的比較結果見表 1。從表 1 可見，除患高血壓患者人數（P=0.040）外，二者的年齡、臨床癥狀、合并癥、介入操作比較差異均無統計學意義（P>0.05）；二者的超聲形態學參數除股動脈直徑（P<0.001）外，其余參數比較差異均無統計學意義（P>0.05），同時其凝血酶用量比較差異亦無統計學意義（P=0.097）。
表1
首次 UGTI 治療后技術成功與失敗患者的基本情況、超聲形態學參數及凝血酶用量比較
2.3 影響 UGTI 治療后技術失敗的多因素分析結果
將單因素分析結果中超聲形態學指標中 P<0.2 的參數（瘤腔最小徑、股動脈直徑、PSV）和凝血酶用量納入行多因素 logistic 回歸分析發現，股動脈直徑小是影響 UGTI 治療后技術失敗的危險因素 ［OR=0.350，95%CI（0.165，0.743），P=0.006］，見表 2。由于合并高血壓患者所占比例在 UGTI 治療后技術成功與失敗患者中比較差異有統計學意義，為調整患者基線水平，對不合并高血壓患者進行多因素 logistic 回歸分析仍發現股動脈直徑小為影響 UGTI 治療后技術失敗的危險因素 ［OR=0.419，95%CI（0.205，0.860），P=0.018］，見表 2。
表2
首次 UGTI 治療后影響技術成功的 logistic 回歸多因素分析結果
2.4 UGTI 治療患者的凝血酶用量與超聲形態學參數的相關性分析結果
采用 Spearman 等級相關分析凝血酶注射用量與 FAP 超聲形態學參數的相關性結果見表 3，未發現凝血酶用量與 FAP 超聲形態學參數即 FAP 瘤腔大小、股動脈直徑、瘤頸長度、間隙直徑、PSV、MFV 間有相關性（P>0.05）。
表3
53 例 UGTI 治療患者的凝血酶用量與 FAP 超聲形態學參數的相關性分析結果
3 討論
UGTI 是程序性治療 FAP 的首選治療方法[1]。目前報道的單次 UGTI 治療后血栓形成率即治療成功率為 63%～100%[12-13]、重復 UGTI 治療后為 93%～100%[1, 12, 14-15]。本研究中單次 UGTI 治療后初始治療成功率為 90.6%，重復 UGTI 治療后的治療成功率為 96.2%，與前面文獻報道的結果基本一致。Kontopodis 等[16]的 meta 分析中納入了 2 項隨機對照試驗和 11 項觀察性研究共計 318 例接受了 UGTI 治療者的治療成功率約為 97.4%。
本研究除了總結 UGTI 治療技術成功經驗外，還分析了影響 UGTI 治療技術失敗率的相關因素。多普勒超聲是一種常用于外周動脈疾病臨床篩查的非侵入性技術[17]，適合于腔內縮窄病變的測量，因為狹窄內頻譜峰值速度與橫截面積有很好的相關性，在股動脈狹窄的診斷中應用較多[18-21]。MFV 指標在股動脈中應用較少，但有研究者將其應用于椎動脈基底動脈血流以反映腦血管阻力[22]或在冠狀動脈血流中評估嚴重近端狹窄[23]。FAP 中使用股動脈血流速度評估目前證據較少。本研究中股動脈 PSV 波動于 96.5～610.0 cm/s、（318.8±111.2）cm/s，MFV 波動于34.2～317.0 cm/s、107.0（42.5）cm/s，可見血流速度波動范圍較大，其原因可能在于血流速度會受到生理狀態如血容量、動脈硬化、血管彎折和狹窄的影響。對于股動脈血流速度與 UGTI 治療結局的關系，在本研究中的多因素 logistic 回歸分析中未發現股動脈 PSV 和 MFV 與 UGTI 治療技術失敗率有明顯關系。考慮到由于血壓對于血流速度有影響，在多因素 logistic 回歸分析中我們排除了高血壓患者后對無高血壓患者進行亞組分析，仍未發現股動脈血流速度與 UGTI 治療技術失敗率有關，分析其原因可能除了小樣本研究對結果的影響外，還有可能是超聲評估血管疾病時對壓力和血流量的變化沒有對股動脈直徑的減小敏感也是原因之一[21]。
本研究中 UGTI 治療技術成功患者的股動脈直徑約為 5.5 mm，失敗患者約為 3.1 mm，單因素分析結果發現二者比較差異有統計學意義，多因素 logistic 回歸分析結果發現股動脈直徑大是 UGTI 治療技術成功率的保護因素，即隨著股動脈直徑增加，UGTI 治療技術成功率增加 ［OR=0.350，95%CI（0.165，0.743），P=0.006］。分析其原因可能在于，盡管血管是一種彈性管道，但由于股動脈直徑遠大于紅細胞直徑，可以將血管簡化為光滑、不滲透的剛性管道[24]，將血液簡化為不可壓縮、無黏性的理想流體[25]，在這種情況下根據“流量=管口橫截面面積×流體速度”的關系，股動脈直徑越大，股動脈內血流速度越慢，這種緩慢的血流可能導致了 FAP 瘤腔內凝血酶的積聚，從而有助于凝血酶注射治療的成功。對于 FAP 的大小對凝血酶注射技術成功率的影響，Mohammad 等[1]與 de Oliveira Leite 等[12]發現凝血酶注射技術失敗與 FAP 前后徑或縱徑增加有關。在本研究中我們發現，FAP 瘤腔的最大徑、最小徑與 UGTI 治療技術成功率無關，一方面可能由于研究樣本量大小影響了統計結果；另一方面，由于本研究中 43% 的患者 FAP 瘤腔最大徑<2 cm，可能削弱了 FAP 的大小在其臨床治療結局中的影響。也有一些研究[13, 26-27]與本研究中的結果一致，發現 FAP 瘤腔的大小對 UGTI 治療技術成功率無明顯影響。但 Esterson 等[14]發現 FAP 瘤腔大小≥2 cm 是 UGTI 治療后復發的重要獨立預測因子， FAP 瘤腔大小<2 cm 時通過觀察常常會自發形成血栓。另有一些研究發現，瘤腔與股動脈間隙直徑與超聲引導下壓迫 FAP 成功率成反比且間隙直徑>4 mm 與較高的失敗率相關[28]，也更易復發[1]。原因可能在于間隙直徑越大，血流量越大，閉塞瘤頸和血栓形成越困難[29]。對于瘤頸長度對初次 UGTI 治療技術成功率的影響，盡管有研究[28, 30]表明瘤頸長度<10 mm 與壓迫治療 FAP 失敗有關，但在本研究中我們比較發現，瘤頸長度對初次 UGTI 治療技術成功率無影響，與 Yang 等[30]的研究結果一致。Delf 等[15]的研究中發現，UGTI 中初次實現瘤腔血栓化所需的凝血酶劑量與 FAP 瘤腔大小呈正相關。但在本研究中和 Valesano 等[13]的研究中均未發現 UGTI 治療技術成功與失敗患者間凝血酶用量比較差異有統計學意義，且行相關性分析時我們發現，超聲形態學參數與凝血酶用量之間的相關性系數均<0.2，相關性較低。理論上，較大的 FAP 瘤腔可能會沖淡注射凝血酶所產生的血栓形成效應，因此 FAP 囊腔直徑較大的患者需要更高的凝血酶劑量才能實現有效的血栓形成[15]。然而可能因為目前研究中統計樣本量均較少減弱了研究結果的顯著性。
總之，從本研究結果看，UGTI 治療醫源性 FAP 微創且有效，其技術成功率可能與受累股動脈直徑有關，對于股動脈直徑較小者采用 UGTI 治療的技術成功率降低，然而 FAP 瘤腔大小、瘤頸長度、股動脈 PSV 及 MFV 對 UGTI 治療技術成功率無明顯影響，但對該結論也應謹慎看待，因為本研究存在一些不足：本研究為回顧性研究，在研究設計中缺乏對照組和隨機化；由于納入樣本量較小，可能會影響測量結果的準確性。雖然本研究中血流超聲形態學參數未顯示對臨床預后有明顯影響，但仍可對基于股動脈解剖形態的血流動力學因素進行深入研究。未來希望通過增加樣本量進一步完善本研究結果，同時通過血流動力學研究模擬 UGTI 治療醫源性 FAP 的預后，最終尋找 UGTI 治療醫源性 FAP 有效性評估的超聲形態學參數。
重要聲明
利益沖突聲明：文中所有作者聲明不與任何個人、公司或組織或在本文提到的有關產品存在既得利益沖突。
作者貢獻聲明：馬金曼參與統計分析、撰寫并修改論文；王鐵皓和吳洲鵬參與整理相關文獻、協助統計分析；劉春乘和文曉蓉參與采集和整理數據；袁丁參與研究設計并修訂論文；馬玉奎和趙紀春協助提出研究選題并進行指導性支持。
倫理聲明：本研究獲得患者及其家屬知情同意且經四川大學華西醫院倫理委員會批準（批文編號：2020 年審 1125 號）。
