引用本文： 曹李, 蘭雨, 袁靜, 田文, 董光龍. 結腸癌術后甲狀腺轉移 1 例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(9): 1219-1220. doi: 10.7507/1007-9424.202102025 復制
1 病例資料
患者，女，34 歲。主因“降結腸癌術后 2 年，體檢發現甲狀腺結節 1 年余”入院。患者 2 年前于外院行降結腸癌根治術，術后恢復良好，后給予 XELOX 方案化療 8 次，定期復查，未見明顯復發跡象。1 年前患者于外院復診時行甲狀腺超聲檢查提示：甲狀腺腫大，考慮橋本病。患者無聲音嘶啞、飲水嗆咳、喘氣費力、心慌、手抖等癥狀。后患者于解放軍總醫院（簡稱“我院”）復查甲狀腺超聲提示：甲狀腺右葉及峽部區域可見偏低回聲腫塊（圖 1a），約 3.6 cm×2.8 cm×4.2 cm 大，邊界尚清，形態欠規則，其內可見多發點狀強回聲，彩色多普勒血流成像示其內可見血流信號（圖 1b）；余腺體呈網格樣改變；雙頸部未見明顯異常腫大淋巴結。超聲印象：① 甲狀腺峽部及右葉低回聲腫塊，癌待除外，建議超聲引導下穿刺活檢；② 甲狀腺彌漫性改變，請結合甲功七項。超聲造影提示：甲狀腺右葉及峽部腺體乏血供改變（圖 1c、1d），考慮癌不除外，建議穿刺活檢。后患者行超聲引導下穿刺活檢，其病理結果提示：（右葉及峽部）甲狀腺穿刺組織內可見中分化腺癌浸潤，結合病史及形態考慮結腸癌轉移，必要時行免疫組織化學染色進一步明確診斷。加做免疫組織化學染色結果提示：甲狀腺轉錄因子 1（TTF-1，部分+）、甲狀腺球蛋白（TG，–）、成框基因 8 編碼的轉錄因子（PAX-8，–）、細胞角蛋白 20（CK20，+）、尾型同盒轉錄子-2（CDX-2，+）、絨毛蛋白（Villin，+）。我院腹部及盆腔增強 CT 檢查均未見明顯異常復發征象。胸部增強 CT 提示：右肺上葉良性結節可能性大。甲狀腺右葉結節，請結合相關輔助檢查（圖 1e、1f）。全身 PET-CT 檢查提示：① 降結腸癌術后，甲狀腺右葉及峽部低密度影，代謝異常增高，結合病理符合轉移征象；② 甲狀腺左葉形態飽滿，代謝彌漫性增高，考慮炎性改變可能性大，請結合甲功七項；③ 右肺尖小結節，未見代謝增高，余軀干及腦部未見明顯異常代謝征象。化驗結果提示：癌胚抗原（CEA） 13.97 μg/L、CA19-9 43.69 μg/L、CA724 11.03 μg/L、抗 TG 抗體>500 U/mL、抗甲狀腺過氧化物酶抗體>1 300 U/mL、血清促甲狀腺激素 20.56 mU/L、降鈣素<2.00 ng/L，血常規、血生化及凝血功能均未見明顯異常。專科查體：頸部不對稱，氣管偏左側。右頸部可觸及一約 5 cm×4 cm×3 cm 大腫塊，質地硬，邊界不清，活動度差，無明顯壓痛及血管雜音。完善術前相關準備，綜合評估患者全身狀況后，在全麻下行甲狀腺轉移癌切除術（甲狀腺右葉+峽部切除+術中神經監測），術程順利，術中出血約 20 mL。術后患者恢復良好，未出現聲音嘶啞、飲水嗆咳、聲調改變等異常不適，3 d 后出院回家休養。術后病理學檢查提示：（右葉及峽部）甲狀腺組織內見管狀腺癌浸潤，TTF-1（部分+），見圖 1g、1h，結合病史及形態考慮結腸癌甲狀腺轉移。目前患者仍在隨訪，一般狀況良好。
圖1
示患者術前超聲（a，箭頭所指為腫塊）、彩色多普勒血流成像（b）、超聲造影（c、d）和 CT（e、f）檢查結果以及術后病理學檢查結果（g，HE ×200）及免疫組織化學檢測結果（h，EnVison ×400）
2 討論
結直腸癌以淋巴結轉移為最主要的轉移途徑[1]，較少出現甲狀腺轉移，一方面可能與甲狀腺血運較豐富且甲狀腺腺體中血流速度較快而阻止了腫瘤定植，另一方面可能與甲狀腺組織中高碘、富氧環境有關[2-3]，此因素抑制了腫瘤細胞增殖，除非出現甲狀腺腺瘤或甲狀腺炎性改變等相關病變而導致局部組織微環境改變時才可能出現適合腫瘤生存的環境[4]。國外報道甲狀腺轉移癌經由非甲狀腺組織來源僅占所有甲狀腺癌的 1.4%～3%[5]，而國內報道占 5%～7%[6]，較常見發生轉移的原發癌為腎細胞癌（48.1%）、肺癌、乳腺癌和惡性黑色素瘤[7]，而結直腸癌較為少見，多數是經門靜脈、腔靜脈或肺靜脈轉移，即使發生轉移多數已伴有肝或肺等器官轉移。Lièvre 等[8]報道在結直腸癌中發現甲狀腺轉移率僅為 0.1%，而孤立甲狀腺轉移相關報道則更為少見[9-11]。甲狀腺轉移癌與甲狀腺癌原發病灶不同，其體積一般較大（幾乎占據一葉腺體），可能與轉移灶的侵襲力較強有關[9]。目前超聲引導下穿刺活檢病理結果是甲狀腺轉移癌較為準確的診斷方法[12]。區分甲狀腺轉移癌和原發癌的主要免疫標志物包括 TTF-1、TG、CDX-2、CK20 等，其中 TTF-1 和 TG 在原發灶中多為陽性表達而在轉移灶中多為陰性表達[13]且也僅在 20%～30% 的未分化甲狀腺癌表達[14]。本病例既往未曾行甲狀腺超聲檢查而無法判斷原發癌初診時是否已存在甲狀腺轉移可能；此外，超聲提示橋本甲狀腺炎，這可能是甲狀腺腺體內由于免疫微環境改變而造成甲狀腺出現轉移的原因。本例患者復查 CEA、CA19-9 、CA724 均超過正常范圍，提示對于甲狀腺結節診斷，不能僅局限于原發癌的考慮，特別是對于存在惡性腫瘤病史者要排除轉移病灶的可能性。對于出現甲狀腺轉移者一般以手術切除為首選，但其是否會延長患者生存期目前仍不甚清楚。手術切除范圍目前尚有爭議[5]。本例患者病灶局限于右葉及峽部，故僅做了右葉加峽部切除，術中未發現淋巴、神經及肌肉侵犯。筆者建議手術治療方案要綜合考慮患者的原發疾病進展情況，如患者原發腫瘤能完整切除而未出現其他臟器轉移或轉移灶可一并切除，則需考慮甲狀腺轉移灶手術切除治療；若患者原發腫瘤無法切除、出現全身多發轉移且患者未出現明顯氣管壓迫癥狀則不再考慮手術治療，應考慮全身化療處理；對于原發灶無法確認具體位置，切除轉移的甲狀腺癌組織，有助于進一步尋找原發灶。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：曹李撰寫文章；蘭雨和袁靜分別提供超聲影像學及病理學資料；田文和董光龍審校文稿。
倫理聲明：本研究通過了解放軍總醫院醫學倫理委員會審批［批文編號：（2021）臨審第（2021-0414）號］。
1 病例資料
患者，女，34 歲。主因“降結腸癌術后 2 年，體檢發現甲狀腺結節 1 年余”入院。患者 2 年前于外院行降結腸癌根治術，術后恢復良好，后給予 XELOX 方案化療 8 次，定期復查，未見明顯復發跡象。1 年前患者于外院復診時行甲狀腺超聲檢查提示：甲狀腺腫大，考慮橋本病。患者無聲音嘶啞、飲水嗆咳、喘氣費力、心慌、手抖等癥狀。后患者于解放軍總醫院（簡稱“我院”）復查甲狀腺超聲提示：甲狀腺右葉及峽部區域可見偏低回聲腫塊（圖 1a），約 3.6 cm×2.8 cm×4.2 cm 大，邊界尚清，形態欠規則，其內可見多發點狀強回聲，彩色多普勒血流成像示其內可見血流信號（圖 1b）；余腺體呈網格樣改變；雙頸部未見明顯異常腫大淋巴結。超聲印象：① 甲狀腺峽部及右葉低回聲腫塊，癌待除外，建議超聲引導下穿刺活檢；② 甲狀腺彌漫性改變，請結合甲功七項。超聲造影提示：甲狀腺右葉及峽部腺體乏血供改變（圖 1c、1d），考慮癌不除外，建議穿刺活檢。后患者行超聲引導下穿刺活檢，其病理結果提示：（右葉及峽部）甲狀腺穿刺組織內可見中分化腺癌浸潤，結合病史及形態考慮結腸癌轉移，必要時行免疫組織化學染色進一步明確診斷。加做免疫組織化學染色結果提示：甲狀腺轉錄因子 1（TTF-1，部分+）、甲狀腺球蛋白（TG，–）、成框基因 8 編碼的轉錄因子（PAX-8，–）、細胞角蛋白 20（CK20，+）、尾型同盒轉錄子-2（CDX-2，+）、絨毛蛋白（Villin，+）。我院腹部及盆腔增強 CT 檢查均未見明顯異常復發征象。胸部增強 CT 提示：右肺上葉良性結節可能性大。甲狀腺右葉結節，請結合相關輔助檢查（圖 1e、1f）。全身 PET-CT 檢查提示：① 降結腸癌術后，甲狀腺右葉及峽部低密度影，代謝異常增高，結合病理符合轉移征象；② 甲狀腺左葉形態飽滿，代謝彌漫性增高，考慮炎性改變可能性大，請結合甲功七項；③ 右肺尖小結節，未見代謝增高，余軀干及腦部未見明顯異常代謝征象。化驗結果提示：癌胚抗原（CEA） 13.97 μg/L、CA19-9 43.69 μg/L、CA724 11.03 μg/L、抗 TG 抗體>500 U/mL、抗甲狀腺過氧化物酶抗體>1 300 U/mL、血清促甲狀腺激素 20.56 mU/L、降鈣素<2.00 ng/L，血常規、血生化及凝血功能均未見明顯異常。專科查體：頸部不對稱，氣管偏左側。右頸部可觸及一約 5 cm×4 cm×3 cm 大腫塊，質地硬，邊界不清，活動度差，無明顯壓痛及血管雜音。完善術前相關準備，綜合評估患者全身狀況后，在全麻下行甲狀腺轉移癌切除術（甲狀腺右葉+峽部切除+術中神經監測），術程順利，術中出血約 20 mL。術后患者恢復良好，未出現聲音嘶啞、飲水嗆咳、聲調改變等異常不適，3 d 后出院回家休養。術后病理學檢查提示：（右葉及峽部）甲狀腺組織內見管狀腺癌浸潤，TTF-1（部分+），見圖 1g、1h，結合病史及形態考慮結腸癌甲狀腺轉移。目前患者仍在隨訪，一般狀況良好。
圖1
示患者術前超聲（a，箭頭所指為腫塊）、彩色多普勒血流成像（b）、超聲造影（c、d）和 CT（e、f）檢查結果以及術后病理學檢查結果（g，HE ×200）及免疫組織化學檢測結果（h，EnVison ×400）
2 討論
結直腸癌以淋巴結轉移為最主要的轉移途徑[1]，較少出現甲狀腺轉移，一方面可能與甲狀腺血運較豐富且甲狀腺腺體中血流速度較快而阻止了腫瘤定植，另一方面可能與甲狀腺組織中高碘、富氧環境有關[2-3]，此因素抑制了腫瘤細胞增殖，除非出現甲狀腺腺瘤或甲狀腺炎性改變等相關病變而導致局部組織微環境改變時才可能出現適合腫瘤生存的環境[4]。國外報道甲狀腺轉移癌經由非甲狀腺組織來源僅占所有甲狀腺癌的 1.4%～3%[5]，而國內報道占 5%～7%[6]，較常見發生轉移的原發癌為腎細胞癌（48.1%）、肺癌、乳腺癌和惡性黑色素瘤[7]，而結直腸癌較為少見，多數是經門靜脈、腔靜脈或肺靜脈轉移，即使發生轉移多數已伴有肝或肺等器官轉移。Lièvre 等[8]報道在結直腸癌中發現甲狀腺轉移率僅為 0.1%，而孤立甲狀腺轉移相關報道則更為少見[9-11]。甲狀腺轉移癌與甲狀腺癌原發病灶不同，其體積一般較大（幾乎占據一葉腺體），可能與轉移灶的侵襲力較強有關[9]。目前超聲引導下穿刺活檢病理結果是甲狀腺轉移癌較為準確的診斷方法[12]。區分甲狀腺轉移癌和原發癌的主要免疫標志物包括 TTF-1、TG、CDX-2、CK20 等，其中 TTF-1 和 TG 在原發灶中多為陽性表達而在轉移灶中多為陰性表達[13]且也僅在 20%～30% 的未分化甲狀腺癌表達[14]。本病例既往未曾行甲狀腺超聲檢查而無法判斷原發癌初診時是否已存在甲狀腺轉移可能；此外，超聲提示橋本甲狀腺炎，這可能是甲狀腺腺體內由于免疫微環境改變而造成甲狀腺出現轉移的原因。本例患者復查 CEA、CA19-9 、CA724 均超過正常范圍，提示對于甲狀腺結節診斷，不能僅局限于原發癌的考慮，特別是對于存在惡性腫瘤病史者要排除轉移病灶的可能性。對于出現甲狀腺轉移者一般以手術切除為首選，但其是否會延長患者生存期目前仍不甚清楚。手術切除范圍目前尚有爭議[5]。本例患者病灶局限于右葉及峽部，故僅做了右葉加峽部切除，術中未發現淋巴、神經及肌肉侵犯。筆者建議手術治療方案要綜合考慮患者的原發疾病進展情況，如患者原發腫瘤能完整切除而未出現其他臟器轉移或轉移灶可一并切除，則需考慮甲狀腺轉移灶手術切除治療；若患者原發腫瘤無法切除、出現全身多發轉移且患者未出現明顯氣管壓迫癥狀則不再考慮手術治療，應考慮全身化療處理；對于原發灶無法確認具體位置，切除轉移的甲狀腺癌組織，有助于進一步尋找原發灶。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：曹李撰寫文章；蘭雨和袁靜分別提供超聲影像學及病理學資料；田文和董光龍審校文稿。
倫理聲明：本研究通過了解放軍總醫院醫學倫理委員會審批［批文編號：（2021）臨審第（2021-0414）號］。
