引用本文： 蔡悅, 宋彬. 膽道梗阻病變定位和定性診斷的多模態影像學研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(5): 669-672. doi: 10.7507/1007-9424.202102016 復制
膽道梗阻是臨床常見的外科急腹癥，對膽道梗阻病變部位和性質的準確判斷，是臨床治療方案制定和預后判斷的主要參考依據。除外膽道急慢性損傷、醫源性膽道狹窄等因素，該病主要分為兩種類型，其中，良性梗阻以膽道結石最為多發，其次為膽道炎癥性狹窄、良性腫瘤等，主要表現為發熱、發冷、上腹隱痛等；惡性梗阻則包括發生于胰膽管部位的原位癌、轉移癌等，但起病緩慢，大多為無痛性黃疸，伴隨癥狀不典型，常常被患者忽視。另一方面，膽道梗阻病變的主要發生部位為正常與膽管擴張交界處、膽管消失處等，影像學檢查的定位準確性取決于此處病灶的明顯程度。然而良性和惡性膽道梗阻的癥狀、體征及實驗室檢查缺乏特異性，影像學檢查成為診斷的重要手段，其中 CT、MRI 和膽管磁共振胰膽管造影（MRCP）是目前臨床上應用較多的無創影像學檢查方法[1-4]。學者們對于 CT 和 MRI 的診斷價值目前并未達成共識，部分學者[5-6]認為，CT 與 MRI 的診斷價值并無顯著差異，還有部分學者[7-8]認為 MRI 的診斷價值高于 CT。無論何種方法，單一應用對于膽道梗阻病變定位和定性的靈敏度和準確度均不高。膽管 MRCP 的起步較晚，該方法具有無需使用對比劑和無放射性的優勢，可明確診斷是否存在梗阻性黃疸，且對梗阻部位和胰膽管擴張程度的顯示更為清晰，有利于梗阻病變性質的準確判斷[9]。然而 MRCP 同樣存在對于膽管小結石、壺腹周圍病變等診斷效能不足的缺陷。有研究[10]顯示，與 CT 和 MRCP 單獨診斷相比，CT+MRCP 聯合診斷的方法更有利于提高膽道梗阻病變定位和定性的診斷價值，但亦有研究[11]表明，單純 CT 檢查與 MRI+MRCP 聯合診斷進行定位診斷的價值并無明顯差異。鑒于此，本研究評估了 CT、MRI+MRCP 和 CT+MRI+MRCP 這 3 種方法對膽道梗阻病變定位和定性的診斷價值，以期獲得更多的循證學依據，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
采用回顧性分析的方法，納入 2018 年 1 月至 2020 年 6 月期間筆者所在醫院收治的膽道梗阻患者 80 例。納入標準：經手術和病理組織學確診膽道梗阻的部位和性質；均在手術前接受過 CT、MRI 和 MRCP 檢查，且 MRI 檢查在 CT 檢查后 7 d 內進行；均為首次診斷為膽道梗阻病變。排除標準：合并嚴重的心肺功能不全者；合并血液系統疾病或凝血功能障礙者；存在精神疾患、無法良好配合診斷和治療者；對檢查中所用對比劑過敏者。80 例患者中，男 44 例，女 36 例；年齡 22～78 歲、（58±6）歲；臨床癥狀：皮膚鞏膜黃染 56 例，上腹痛 24 例，發熱 20 例、惡心和（或）嘔吐 13 例，皮膚瘙癢 8 例；實驗室檢查結果：血清膽紅素水平升高 67 例，血清堿性磷酸酶水平升高 45 例；梗阻部位：膽總管區 35 例，胰腺區 22 例，肝內膽管及肝門區 19 例，壺腹區 4 例；梗阻性質：良性病變 45 例，惡性病變 35 例。
1.2 檢查方法
CT 檢查：采用東芝 640 層容積 CT Aquilion ONE 進行掃描，患者需空腹，掃描前 30 min 飲水 600～800 mL 充盈胃腸道，經肘靜脈注射對比劑（碘佛醇，劑量 70 mL，注射速度 4.5 mL/s），之后注入生理鹽水（劑量 30 mL，注射速度 4.0 mL/s），于注射對比劑后 25 s、70 s 分別行增強雙期掃描（動脈期、門靜脈期），參數設定為：層厚 1.0 mm，管電壓 120 kV，管電流 140 mA，采用多平面重建（MRP）和曲面重建（CRP）對掃描獲得的圖像進行重建。
MRI 和 MRCP 檢查：應用西門子 3.0T Skyra 超導型磁共振成像系統進行 MRI 和 MRCP 檢查，患者需禁食、禁水 6～8 h，取仰臥位，采用腹部 8 通道相控陣表面線圈。參數設定：橫斷位 T1W1（TR/TE為 200/2.48 ms）、T2W1（TR/TE 為 3 330/79 ms）、冠狀位 T2W1（TR/TE 為 3 330/79 ms）和冠狀位 T2W1 脂肪抑制（TR/TE 為 3 000/104 ms），視野 380 mm×285 mm，層厚 5.0 mm，層間距 1.0 mm。MRCP 圖像共采集 2 種，一種為半傅里葉采集單次激發快速自旋回波（HASTE）T2W1 序列獲得的冠狀位厚層圖像（TR/TE 為 4 500/725 ms，層厚 50 mm），另一種為呼吸觸發的三維快速自旋回波（SPACE）序列獲得的薄層圖像（TR/TE 為 2 400/729 ms，層厚1.1 mm）。
1.3 評價指標
由放射科 2 位具有 5 年以上工作經驗的醫師再次對所有患者的 CT、MRI 和 MRCP 影像圖進行判讀，包括梗阻部位、梗阻程度、病灶和周圍組織情況等。如果出現不同意見，則由 2 位醫師通過討論后達成共識。以手術和病理組織學結果為金標準，判斷 CT、MRI+MRCP 和 CT+MRI+MRCP 3 種方案對膽道梗阻病變進行定位和定性診斷的效能。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析。首先對年齡進行正態分布檢驗，結果顯示符合正態分布，故以均數±標準差（
±s）表示；其余指標均為計數資料，以頻數表示。3 種檢查方案之間診斷符合率的比較采用配對 χ2檢驗（McNemar-Bowker 檢驗）。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 定位診斷效能比較
與手術和病理組織學的定位診斷結果相比，CT+MRI+MRCP 和 MRI+MRCP 的診斷符合率較高，CT 最低，CT 的診斷符合率低于其余 2 種方案（P<0.05），而 MRI+MRCP 和 CT+MRI+MRCP 的診斷符合率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
3 種方案與金標準的定位診斷符合情況比較
2.2 定性診斷效能比較
與手術和病理組織學的良性和惡性病變診斷結果相比，CT、CT+MRI+MRCP 和 MRI+MRCP 的診斷符合率接近，三者之間兩兩比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2 和表 3。
表2
良性病變中 3 種方案與金標準的診斷符合情況比較
表3
惡性病變中 3 種方案與金標準的診斷符合情況比較
3 討論
CT 和 MRI 具有較高的空間分辨率，可較為清晰地顯示膽管壁，偽影較少，且可在橫斷面進行顯像，有利于膽管擴張度和近端梗阻部位的顯示。CT 還具有較高的密度分辨率，醫師可以通過 CT 值來評估病變部位氣體、液體、軟組織等各種病灶的密度，尤其對于高密度結石診斷具有一定優勢[12]。MRI 雖然在膽管壁的顯示方面不如 CT 清晰，但是 MRI 的組織分辨率相對較高，對于惡性病變（包括實質性腫瘤和體積較大的淋巴結）及其侵犯部位的顯示優于 CT[13]。但是這兩種方法對腫瘤的全長范圍顯示有限，對于梗阻的范圍、轉移情況等可能無法完整顯示；還有研究[14]發現，CT 掃描對于肝內膽管和陰性結石的顯示情況并不理想，三維成像和增強 CT 雖然可提高診斷效能，但前者的掃描時間較長，輻射風險大，后者則存在對比劑過敏、腎功能損傷風險等問題。因此，MRCP 的安全性和高效能優勢使其成為目前臨床最為常用的膽道梗阻病變檢查方法，目前已被一些學者認為是診斷膽道系統疾病的“金標準”[15-17]，MRI+MRCP 的聯合方案亦逐漸應用于臨床[18-22]。
本研究首先對 CT、MRI+MRCP 以及 CT+MRI+MRCP 的定位診斷效能進行了比較，結果顯示，與手術和病理組織學的定位診斷結果相比，CT 的診斷符合率低于其余 2 種方案，但是該其余 2 種方案之間比較差異并無統計學意義，說明在膽道梗阻病變的定位診斷方面，MRI+MRCP 與 CT+MRI+MRCP 的診斷效能基本一致，而單純采用 CT 檢查的定位診斷效能相對較低（低于 90%），更適用于臨床初篩。與手術和病理組織學良性和惡性病變診斷結果相比，CT、CT+MRI+MRCP 和 MRI+MRCP 的診斷符合率接近，三者之間兩兩比較差異均無統計學意義。從具體數據來看，MRI+MRCP 和 CT+MRI+MRCP 檢查對膽道梗阻良性病變的診斷符合率達到 97.8%，接近 100%，其診斷效能幾乎達到與手術和病理組織學一致的程度。將本研究結果聯合臨床經驗分析，筆者總結，胰液和膽汁中含有大量的自由水分，T2 加權技術的應用可使組織器官內靜止或慢速流動的液體呈現高信號，而快速流動的液體呈現低信號，再通過脂肪抑制技術進行多維重建，幫助臨床醫生全方位、多角度地觀察胰膽管情況，并且在 MRI 成像的基礎上更為清晰、全面地觀察到胰膽管周圍病灶的信號[23-25]；而 CT 平掃及增強掃描與手術和病理組織學檢查的符合率雖然也達到了 85% 以上，但是筆者通過臨床經驗總結發現，當患者結石中存在膽泥或膽固醇時，CT 的檢出率會下降，而 MRI 聯合 MRCP 可通過 T1W1 和 T2W1 的信號特征來彌補 CT 的不足。另外需要注意的是，有 1 例壺腹部病變患者通過 MRI+MRCP 未能檢出，而 CT 和 CT+MRI+MRCP 檢出了全部的壺腹部病變患者，因此對于疑似壺腹部病變的患者，可采取 CT+MRI+MRCP 的方法進行診斷。
綜上所述，MRI+MRCP 二者聯合與 CT+MRI+MRCP 三者聯合對于膽道梗阻病變的定位和定性診斷價值相當，但 MRI+MRCP 二者聯合具有無輻射、避免對比劑應用等優勢，因此臨床上更適用于擔心輻射影響、存在對比劑過敏或腎功能不全的患者。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：蔡悅負責文獻檢索、病例收集及文稿撰寫；宋彬負責文稿修訂和質量控制。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院倫理委員會的審批［批文編號：2021 年審（356）號］。
膽道梗阻是臨床常見的外科急腹癥，對膽道梗阻病變部位和性質的準確判斷，是臨床治療方案制定和預后判斷的主要參考依據。除外膽道急慢性損傷、醫源性膽道狹窄等因素，該病主要分為兩種類型，其中，良性梗阻以膽道結石最為多發，其次為膽道炎癥性狹窄、良性腫瘤等，主要表現為發熱、發冷、上腹隱痛等；惡性梗阻則包括發生于胰膽管部位的原位癌、轉移癌等，但起病緩慢，大多為無痛性黃疸，伴隨癥狀不典型，常常被患者忽視。另一方面，膽道梗阻病變的主要發生部位為正常與膽管擴張交界處、膽管消失處等，影像學檢查的定位準確性取決于此處病灶的明顯程度。然而良性和惡性膽道梗阻的癥狀、體征及實驗室檢查缺乏特異性，影像學檢查成為診斷的重要手段，其中 CT、MRI 和膽管磁共振胰膽管造影（MRCP）是目前臨床上應用較多的無創影像學檢查方法[1-4]。學者們對于 CT 和 MRI 的診斷價值目前并未達成共識，部分學者[5-6]認為，CT 與 MRI 的診斷價值并無顯著差異，還有部分學者[7-8]認為 MRI 的診斷價值高于 CT。無論何種方法，單一應用對于膽道梗阻病變定位和定性的靈敏度和準確度均不高。膽管 MRCP 的起步較晚，該方法具有無需使用對比劑和無放射性的優勢，可明確診斷是否存在梗阻性黃疸，且對梗阻部位和胰膽管擴張程度的顯示更為清晰，有利于梗阻病變性質的準確判斷[9]。然而 MRCP 同樣存在對于膽管小結石、壺腹周圍病變等診斷效能不足的缺陷。有研究[10]顯示，與 CT 和 MRCP 單獨診斷相比，CT+MRCP 聯合診斷的方法更有利于提高膽道梗阻病變定位和定性的診斷價值，但亦有研究[11]表明，單純 CT 檢查與 MRI+MRCP 聯合診斷進行定位診斷的價值并無明顯差異。鑒于此，本研究評估了 CT、MRI+MRCP 和 CT+MRI+MRCP 這 3 種方法對膽道梗阻病變定位和定性的診斷價值，以期獲得更多的循證學依據，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
采用回顧性分析的方法，納入 2018 年 1 月至 2020 年 6 月期間筆者所在醫院收治的膽道梗阻患者 80 例。納入標準：經手術和病理組織學確診膽道梗阻的部位和性質；均在手術前接受過 CT、MRI 和 MRCP 檢查，且 MRI 檢查在 CT 檢查后 7 d 內進行；均為首次診斷為膽道梗阻病變。排除標準：合并嚴重的心肺功能不全者；合并血液系統疾病或凝血功能障礙者；存在精神疾患、無法良好配合診斷和治療者；對檢查中所用對比劑過敏者。80 例患者中，男 44 例，女 36 例；年齡 22～78 歲、（58±6）歲；臨床癥狀：皮膚鞏膜黃染 56 例，上腹痛 24 例，發熱 20 例、惡心和（或）嘔吐 13 例，皮膚瘙癢 8 例；實驗室檢查結果：血清膽紅素水平升高 67 例，血清堿性磷酸酶水平升高 45 例；梗阻部位：膽總管區 35 例，胰腺區 22 例，肝內膽管及肝門區 19 例，壺腹區 4 例；梗阻性質：良性病變 45 例，惡性病變 35 例。
1.2 檢查方法
CT 檢查：采用東芝 640 層容積 CT Aquilion ONE 進行掃描，患者需空腹，掃描前 30 min 飲水 600～800 mL 充盈胃腸道，經肘靜脈注射對比劑（碘佛醇，劑量 70 mL，注射速度 4.5 mL/s），之后注入生理鹽水（劑量 30 mL，注射速度 4.0 mL/s），于注射對比劑后 25 s、70 s 分別行增強雙期掃描（動脈期、門靜脈期），參數設定為：層厚 1.0 mm，管電壓 120 kV，管電流 140 mA，采用多平面重建（MRP）和曲面重建（CRP）對掃描獲得的圖像進行重建。
MRI 和 MRCP 檢查：應用西門子 3.0T Skyra 超導型磁共振成像系統進行 MRI 和 MRCP 檢查，患者需禁食、禁水 6～8 h，取仰臥位，采用腹部 8 通道相控陣表面線圈。參數設定：橫斷位 T1W1（TR/TE為 200/2.48 ms）、T2W1（TR/TE 為 3 330/79 ms）、冠狀位 T2W1（TR/TE 為 3 330/79 ms）和冠狀位 T2W1 脂肪抑制（TR/TE 為 3 000/104 ms），視野 380 mm×285 mm，層厚 5.0 mm，層間距 1.0 mm。MRCP 圖像共采集 2 種，一種為半傅里葉采集單次激發快速自旋回波（HASTE）T2W1 序列獲得的冠狀位厚層圖像（TR/TE 為 4 500/725 ms，層厚 50 mm），另一種為呼吸觸發的三維快速自旋回波（SPACE）序列獲得的薄層圖像（TR/TE 為 2 400/729 ms，層厚1.1 mm）。
1.3 評價指標
由放射科 2 位具有 5 年以上工作經驗的醫師再次對所有患者的 CT、MRI 和 MRCP 影像圖進行判讀，包括梗阻部位、梗阻程度、病灶和周圍組織情況等。如果出現不同意見，則由 2 位醫師通過討論后達成共識。以手術和病理組織學結果為金標準，判斷 CT、MRI+MRCP 和 CT+MRI+MRCP 3 種方案對膽道梗阻病變進行定位和定性診斷的效能。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析。首先對年齡進行正態分布檢驗，結果顯示符合正態分布，故以均數±標準差（±s）表示；其余指標均為計數資料，以頻數表示。3 種檢查方案之間診斷符合率的比較采用配對 χ2檢驗（McNemar-Bowker 檢驗）。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 定位診斷效能比較
與手術和病理組織學的定位診斷結果相比，CT+MRI+MRCP 和 MRI+MRCP 的診斷符合率較高，CT 最低，CT 的診斷符合率低于其余 2 種方案（P<0.05），而 MRI+MRCP 和 CT+MRI+MRCP 的診斷符合率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
3 種方案與金標準的定位診斷符合情況比較
2.2 定性診斷效能比較
與手術和病理組織學的良性和惡性病變診斷結果相比，CT、CT+MRI+MRCP 和 MRI+MRCP 的診斷符合率接近，三者之間兩兩比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2 和表 3。
表2
良性病變中 3 種方案與金標準的診斷符合情況比較
表3
惡性病變中 3 種方案與金標準的診斷符合情況比較
3 討論
CT 和 MRI 具有較高的空間分辨率，可較為清晰地顯示膽管壁，偽影較少，且可在橫斷面進行顯像，有利于膽管擴張度和近端梗阻部位的顯示。CT 還具有較高的密度分辨率，醫師可以通過 CT 值來評估病變部位氣體、液體、軟組織等各種病灶的密度，尤其對于高密度結石診斷具有一定優勢[12]。MRI 雖然在膽管壁的顯示方面不如 CT 清晰，但是 MRI 的組織分辨率相對較高，對于惡性病變（包括實質性腫瘤和體積較大的淋巴結）及其侵犯部位的顯示優于 CT[13]。但是這兩種方法對腫瘤的全長范圍顯示有限，對于梗阻的范圍、轉移情況等可能無法完整顯示；還有研究[14]發現，CT 掃描對于肝內膽管和陰性結石的顯示情況并不理想，三維成像和增強 CT 雖然可提高診斷效能，但前者的掃描時間較長，輻射風險大，后者則存在對比劑過敏、腎功能損傷風險等問題。因此，MRCP 的安全性和高效能優勢使其成為目前臨床最為常用的膽道梗阻病變檢查方法，目前已被一些學者認為是診斷膽道系統疾病的“金標準”[15-17]，MRI+MRCP 的聯合方案亦逐漸應用于臨床[18-22]。
本研究首先對 CT、MRI+MRCP 以及 CT+MRI+MRCP 的定位診斷效能進行了比較，結果顯示，與手術和病理組織學的定位診斷結果相比，CT 的診斷符合率低于其余 2 種方案，但是該其余 2 種方案之間比較差異并無統計學意義，說明在膽道梗阻病變的定位診斷方面，MRI+MRCP 與 CT+MRI+MRCP 的診斷效能基本一致，而單純采用 CT 檢查的定位診斷效能相對較低（低于 90%），更適用于臨床初篩。與手術和病理組織學良性和惡性病變診斷結果相比，CT、CT+MRI+MRCP 和 MRI+MRCP 的診斷符合率接近，三者之間兩兩比較差異均無統計學意義。從具體數據來看，MRI+MRCP 和 CT+MRI+MRCP 檢查對膽道梗阻良性病變的診斷符合率達到 97.8%，接近 100%，其診斷效能幾乎達到與手術和病理組織學一致的程度。將本研究結果聯合臨床經驗分析，筆者總結，胰液和膽汁中含有大量的自由水分，T2 加權技術的應用可使組織器官內靜止或慢速流動的液體呈現高信號，而快速流動的液體呈現低信號，再通過脂肪抑制技術進行多維重建，幫助臨床醫生全方位、多角度地觀察胰膽管情況，并且在 MRI 成像的基礎上更為清晰、全面地觀察到胰膽管周圍病灶的信號[23-25]；而 CT 平掃及增強掃描與手術和病理組織學檢查的符合率雖然也達到了 85% 以上，但是筆者通過臨床經驗總結發現，當患者結石中存在膽泥或膽固醇時，CT 的檢出率會下降，而 MRI 聯合 MRCP 可通過 T1W1 和 T2W1 的信號特征來彌補 CT 的不足。另外需要注意的是，有 1 例壺腹部病變患者通過 MRI+MRCP 未能檢出，而 CT 和 CT+MRI+MRCP 檢出了全部的壺腹部病變患者，因此對于疑似壺腹部病變的患者，可采取 CT+MRI+MRCP 的方法進行診斷。
綜上所述，MRI+MRCP 二者聯合與 CT+MRI+MRCP 三者聯合對于膽道梗阻病變的定位和定性診斷價值相當，但 MRI+MRCP 二者聯合具有無輻射、避免對比劑應用等優勢，因此臨床上更適用于擔心輻射影響、存在對比劑過敏或腎功能不全的患者。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：蔡悅負責文獻檢索、病例收集及文稿撰寫；宋彬負責文稿修訂和質量控制。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院倫理委員會的審批［批文編號：2021 年審（356）號］。
