引用本文： 胡逸濤, 許亮亮, 宋涂潤, 林濤, 張鳴, 徐明清, LIShifeng. 胰腎聯合移植及其術后高鉀血癥并發癥的治療處理. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(4): 421-425. doi: 10.7507/1007-9424.202101040 復制
2014 年的統計數據顯示，全球范圍內成年糖尿病患者總數約 4.22 億且呈現逐年遞增趨勢[1]，糖尿病會引起包括糖尿病腎病、視網膜病變等在內的多種并發癥[2]，糖尿病腎病是最主要的糖尿病微血管并發癥，是引起終末期腎病的主要原因之一[3]，糖尿病腎病進展至末期時需要透析治療，患者生活質量明顯下降，且存在發生高鉀血癥、急性心力衰竭、代謝性酸中毒等危及患者生命的嚴重并發癥的風險。胰腎聯合移植（simultaneous pancreas and kidney transplantation，SPK）是目前治療糖尿病引起腎功能衰竭的最佳方法[3]，但胰腺移植后仍有眾多并發癥且發生率較高[4]，其中高血鉀是比較危急的并發癥之一，其發生率最高可達 73.5%[5]。SPK 后高血鉀的危害在于引起心臟功能失常，若血鉀輕度升高可提升心肌細胞興奮性，表現為室性心動過速或心室顫動；而繼續升高則對心肌細胞產生抑制性，表現為心動過緩、房室傳導阻滯、室間隔傳導阻滯，嚴重者可出現心搏驟停導致患者猝死，因此應加以重視并積極處理[6]。現對四川大學華西醫院器官移植中心完成的 6 例腦死亡器官捐獻（donation after brain death，DBD）的 SPK 患者的效果及其術后高鉀血癥處理的經驗進行總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2017 年 11 月至 2019 年 11 月期間四川大學華西醫院器官移植中心完成的 6 例 DBD 的 SPK 患者。受體為糖尿病腎功能衰竭患者。患者術前糖尿病診斷及分型均由四川大學華西醫院內分泌科明確，慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）由腎臟內科確診。6 例患者中女 2 例，男 4 例；年齡 24～62 歲，平均 42.5 歲；1 型糖尿病 3 例，2 型糖尿病 3 例。糖尿病病史均為 10 年以上（均依賴皮下注射胰島素控制血糖）。6 例均合并有糖尿病周圍神經病變，其中有 3 例合并糖尿病視網膜病變、1 例并發糖尿病性白內障（已行手術治療）。6 例患者均行維持性血液透析（其中 2 例同時行腹膜透析），透析時間 0.5～12 年。1 例曾有急性心衰史；1 例合并胰管結石、慢性胰腺炎，有頻繁腹部劇烈疼痛癥狀，合并慢性腎盂腎炎且頻繁急性發作，合并嚴重視網膜病變、視物模糊，體溫常高達 39 ℃，需每個月住院治療。
1.2 SPK 術
供胰切取、修整、手術方式及術后常規處理方案詳見本團隊既往文獻[7]報道。SPK 患者術后轉入重癥監護室（ICU）治療，予以心電監護、吸氧，記錄 24 h 出入量（重點記錄尿量），監測血糖、胰酶、C 肽、血常規、肝腎功能及電解質，予以補液、維持內環境穩定（腎功能延遲恢復者給予血液透析）、營養支持（腸蠕動恢復后即給予清淡流質飲食）、預防細菌及真菌感染、抑酸、抑制胰酶外分泌、低分子肝素抗凝等治療，監測凝血功能、感染指標、真菌 G 試驗及 GM 試驗等。術后 7 d 內每天行移植腎及胰腺彩超檢查評價移植物及其血流情況。術后免疫抑制方案采用免疫誘導藥物+他克莫司+嗎替麥考酚酯+激素，其中免疫誘導藥物使用兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白，用量為 1 mg/（kg·d），500 mL 生理鹽水稀釋后經靜脈緩慢輸注，時間不短于 4 h，輸注人胸腺細胞免疫球蛋白前應靜脈使用糖皮質激素預防過敏反應發生，一般靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉 80 mg，術前延續至術中使用 1 次，術后 1 次/d，連用 3 d，依據情況可延長至 5 d。維持免疫抑制方案為他克莫司+嗎替麥考酚酯+激素：術后第 1 天開始口服嗎替麥考酚酯（嗎替麥考酚酯 500～1 000 mg，2 次/d），術后第 2 天根據腎功能情況酌情開始服用他克莫司（1.0～2.0 mg，2 次/d），術后第 4 天開始口服醋酸潑尼松片，60 mg 起始，逐日減量 10 mg 至低劑量（5 mg）維持，根據他克莫司谷藥濃度和嗎替麥考酚酯血藥濃度及時調整用量，術后早期血他克莫司谷濃度維持在 6～8 μg/L。
1.3 術后高血鉀處理
術后通過監測患者血鉀濃度，一旦患者血鉀水平高于 5.5 mmol/L 即確診為高鉀血癥，立即停止患者鉀離子攝入并增加患者肝腎功能、電解質及血氣分析的監測頻率。若患者血鉀濃度停止升高且恢復正常，下調患者血液學監測頻率；若患者血鉀濃度仍持續升高，則使用比例糖水及碳酸氫鈉液輸入、利尿排鉀等方式降低血鉀濃度，同時積極聯系血液透析中心，若患者經上述治療，血鉀仍持續升高至 6.49 mmol/L 時則行血液透析治療。
2 結果
2.1 患者術后恢復情況及臨床轉歸
6 例 SPK 患者術后結果見表 1。有 5 例患者（病例 1、2、3、5、6）術后康復，順利出院。總住院時間 13～76 d，出院時監測血糖與肌酐水平均正常，均脫離外源性胰島素及透析治療。1 例（病例 4）術后突發急性左心衰及心搏驟停，心肺復蘇成功但意識未恢復，家屬放棄治療。病例 1 在 SPK 后 143 d 出現急性排斥反應，主要表現為空腹及餐后血糖水平突然升高，血肌酐水平明顯升高，采用甲潑尼龍琥珀酸鈉 250 mg 沖擊治療 3 d 后恢復正常；病例 6 術后 70 d 出現急性排斥反應，主要表現為尿量減少，血肌酐水平明顯升高，采取調整免疫抑制劑、甲潑尼龍琥珀酸鈉用量后 6 d 恢復正常。
表1
術后恢復情況
術后隨訪至 2021 年 1 月 10 日，5 例病愈出院患者均生存良好，已健康存活 14～38 個月，正常常規飲食，移植物存活及功能均良好，血糖、尿量及肌酐水平均正常，未再使用胰島素等降糖藥物且脫離透析治療；糖尿病周圍神經病變、視網膜病變等并發癥均有不同程度的改善。
2.2 術后高血鉀及處理
本組有 2 例發生術后高血鉀，分別為病例 3 和病例 5。病例 3 于出院后（SPK 后第 18 天）發生，最高血鉀為 6.49 mmol/L，經利尿排鉀、限制鉀攝入、比例糖水及碳酸氫鈉溶液輸注降鉀、透析等處理后仍反復出現高血鉀，后予以口服氟氫可的松治療，血鉀逐漸穩定至正常范圍內；病例 5 于 SPK 后第 10 天發生高血鉀，血鉀最高為 6.67 mmol/L，經過限制鉀攝入、利尿排鉀、比例糖水及碳酸氫鈉溶液輸注降鉀后予以口服氟氫可的松治療，患者血鉀逐漸穩定至正常范圍內。
2.3 圍手術期其他并發癥及處理
2.3.1 原發性腎功能延遲恢復
1 例（病例 2）。該受者術后少尿，肌酐較術前下降不明顯，經血液透析過渡 1 個月后腎功能完全恢復。
2.3.2 移植胰腺術區滲血
2 例（病例 3、4）于 SPK 術后第 4 天出現移植胰腺術區滲血，4 d 前移植物周圍引流液顏色均為淡黃色，出血原因確定為術后抗凝治療及血小板降低所致，經停止抗凝、藥物促凝、輸注冷沉淀凝血因子等處理后分別治療 6、12 h 后滲血停止，病例 3 未引發后續影響，但病例 4 于術后第 5 天開始出現少尿、血肌酐水平升高、移植腎內動脈阻力指數明顯升高，考慮為出血導致免疫抑制藥物丟失而引起的移植腎功能障礙，經調整免疫抑制劑劑量和規律血液透析治療 1 個月后腎功能逐漸恢復（尿量逐步增加到 1 200～1 600 mL/d、血肌酐水平維持在 200 μmol/L 左右），空腹血糖維持在 5.36～7.40 mmol/L，但該患者于術后第 45 天突發左心衰并心搏驟停，雖然經心肺復蘇搶救后恢復自主心律，但意識未恢復，1 周后患者家屬放棄治療。
2.3.3 消化道出血
1 例（病例 1），該患者因術后第 7 天彩超檢查發現胰尾部脾靜脈小血栓而給予低分子肝素和華法林 3/4 片抗凝治療，當天夜間國標標準化比率（INR）值驟升到 4.8，緊急給予維生素 K1 與冷沉淀輸注調整 INR 并停用抗凝藥物，術后第 8 天中午開始出現紅褐色血水樣便（大便潛血試驗陽性），最多時 5 次/d，每次量 50～150 mL，胃管內無血性液引出，經靜脈使用奧美拉唑、醋酸奧曲肽、血管收縮藥物、促凝藥等內科保守治療 57 h 后無明顯效果，于術后第 10 天夜間急診行剖腹探查，探查見腹腔內干凈無出血、無腸漏、受體空腸與移植物十二指腸吻合口無出血，故考慮抗凝藥物導致的消化道內出血可能性大；剖腹探查術后 8 h，患者再次排出約 100 mL 暗紅褐色血水樣便，繼續給予內科促凝治療，1 d 后消化道出血停止。
2.3.4 移植胰腺血管內微小血栓形成
3 例術后 1 周常規移植物彩超檢查時發現移植胰腺血管內微小血栓形成，其中 1 例（病例 1）為移植胰腺尾部脾靜脈殘端內微小血栓，1 例（病例 2）為移植胰腺腸系膜上動脈和上靜脈殘端少量血栓，1 例（病例 3）為移植胰腺脾動脈附壁血栓（長約 10 mm，厚約 2 mm）及移植胰腺腸系膜上動脈和上靜脈殘端內少量血栓；病例 1 血栓經使用低分子肝素和 3/4 片華法林抗凝后消失，病例 2 和病例 3 經阿司匹林腸溶片+硫酸氫氯吡格雷片+利伐沙班片口服治療后血栓縮小，出院后隨訪血栓未見進展。
2.3.5 腎周積液感染
病例 1 術后第 14 天腎周引流液培養診斷為腎周積液感染，經局麻清創引流后康復。病例 6 術后第 9 天腎周引流液突然增多，顏色清亮，查引流液肌酐水平升高，考慮輸尿管膀胱吻合口漏，給予安置 22 號粗尿管排空膀胱，腎周積液通暢引流，逐漸減少至停止，于術后 30 d 拔除尿管及腎周引流管，吻合口漏完全愈合。
2.3.6 其他
2 例（病例 1 和病例 2）出現肺部感染，1 例（病例 4）出現急性左心衰致心搏驟停而死亡，1 例（病例 6）出現輸尿管膀胱吻合口漏。
3 討論
SPK 術是治療糖尿病腎功能衰竭患者最有效的方法，但其術后并發癥仍是影響治療效果且亟需解決的問題。本研究對 6 例 SPK 患者的管理經驗及其術后并發癥尤其是術后高血鉀并發癥的預防及處理體會進行總結并結合文獻進行分析討論。
本組 6 例 SPK 患者術后均出現一過性胰酶輕度升高，但在短時間內降至正常范圍，無移植胰腺區域內疼痛等癥狀，未發生嚴重胰腺炎，這可能與本團隊在切取供胰時采取供體內在體解剖獲取供胰、限制供胰保護液灌注量、保護胃十二指腸動脈完整、防止反復擠壓供胰、冷缺血時間控制在 8 h 以內等這些措施有關。6 例 SPK 患者術后有 5 例患者康復出院，1 例患者死亡。
胰腺移植術圍手術期內常見并發癥包括術后出現胰腺炎、移植物血栓形成、術后出血、腸漏、感染、高鉀血癥等[8-10]。本組 6 例 SPK 患者術后的主要并發癥有移植腎功能延遲恢復、移植胰腺內血管小血栓形成、抗凝導致的胰腺移植術區滲血、消化道出血、左心衰、高鉀血癥等。對于 SPK 后腹腔內出血，若發生在術后 24 h 內時的出血一般考慮為外科技術性導致，主要原因一般為對胰腺周圍血管縫扎疏松所致，若持續出血并且量大時需要立即剖腹探查再次縫合止血；而發生在術后 24～96 h 的出血，多與術后常規抗凝預防血栓有關[4, 11]。因此，為了更好地預防 SPK 后出血，不僅需要精細的手術操作，也要對術后常規藥物抗凝預防血栓的患者進行凝血功能的密切監測。本組 3 例術后腹腔內出血均于術后 24 h 以后發生，不考慮外科技術性出血，應該由抗凝引起。必須再次強調的是，SPK 后抗凝時一定要嚴密監控，這是因為術后移植腎的代謝功能恢復不全可導致低分子肝素體內蓄積，免疫誘導治療藥物（如兔抗人胸腺免疫球蛋白）可導致血小板降低，前列腺素 E1 既可擴張動脈也可抑制血小板聚集，若術后抗凝監控不嚴則易導致移植術后腹腔內出血。因此，在 SPK 術后的抗凝過程中應密切關注凝血功能指標、血小板計數及腎功能的變化，根據上述指標的變化隨時調整抗凝策略。
高鉀血癥是 SPK 后常見并發癥之一，嚴重者可致患者猝死。分析其原因主要有以下 3 種：① 胰腺或腎臟在調節血鉀水平方面均有重要作用[12]。SPK后移植物功能未完全恢復，其恢復水平均可影響血鉀水平。② 他克莫司等鈣調磷酸酶抑制劑類免疫抑制劑的使用是 SPK 后發生高血鉀的重要原因[13]。對于鈣調磷酸酶抑制劑介導的高鉀血癥，目前研究發現是多因素共同作用所致，其中的機制包括有血管活性物質受損、鈉離子潴留、腎小管鈉-鉀-ATP 酶受到抑制、腎素釋放受到抑制以及鹽皮質激素受體表達下降導致的鹽皮質激素抵抗[14]；基于這些因素的作用，高鉀血癥常伴有高血壓癥，二者間的發病機制有相同之處[15]。鈉氯共轉運體是一種鉀離子穩態的調節器，也是一種鉀離子受體，雖然不直接參與鉀離子的轉運，但同樣會起重要作用，如在正常情況下，血鉀升高后會抑制鈉氯共轉運體，反之會激活鈉氯共轉運體[16]，當鈉氯共轉運體被抑制后，尿鈉和尿鉀均會增高，然后進一步增加尿量，刺激 Maxi-K（BK）離子通道，增強尿鉀排泄；在鈣調磷酸酶抑制劑介導下，鈉氯共轉運體被激活后，一方面尿鈉減少、血鈉升高、引起鈉潴留導致血壓升高，另一方面由于尿鈉減少無法刺激主細胞，限制了尿鉀分泌，從而引起高鉀血癥。因此，可使用噻嗪類利尿劑阻斷激活的鈉氯共轉運體，對治療由鈣調磷酸酶抑制劑引起的高血鉀及高血壓有明顯效果；此外，針對術后高血壓的治療，除了利尿之外，部分降壓藥如血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等、抗生素如磺胺甲惡唑/甲氧芐啶等也會引起血鉀升高[17-19]。③ 移植胰腺分泌的胰液中含有大量鈉離子，經膀胱（膀胱引流術式）或腸道（腸道引流術式）丟失，使得腎臟鈉離子不足而影響鉀的排泄，進而引發高鉀血癥[5]。
SPK 后高血鉀的處理：使用排鉀利尿劑加速鉀排泄，限制鉀攝入；調整術后用藥，停止或替換有升高血鉀作用的藥物；若考慮為鈣調磷酸酶抑制劑類藥物引起的高血鉀，目前服用氟氫可的松治療已成為一些醫療中心的首選藥物[20]，它是一種口服鹽皮質激素受體強效激動劑，一般用于治療原發性腎上腺皮質功能減退或直立性低血壓[21]，通過刺激鹽皮質激素受體從而促進腎單位遠端的遠曲小管和集合管對鈉的再吸收，同時也增加鉀分泌排泄。本組 2 例 SPK 后高血鉀經利尿排鉀并限制鉀攝入、間斷血透后效果不佳，給予口服氟氫可的松 1 周后血鉀降至正常范圍。要引起重視的是，氟氫可的松藥物可引起水鈉在體內潴留、機體水腫及高血壓[22]，SPK 后患者中由于鈣調磷酸酶抑制劑導致的高鉀血癥在使用氟氫可的松治療后，除了獲得有效的降低血鉀療效外，也可能加重患者高血壓的情況，因此，對患者血壓的關注和處理仍需重視。目前，對于氟氫可的松在人體內的長期安全性暫無相關報道，有正在繼續開展中的研究[23]。本組 2 例 SPK 后高血鉀患者的術后隨訪仍在持續跟進中。
總之，SPK 在歐美國家已經獲得了廣泛的開展，通過數年的臨床實踐結果也已經證明了其有效性。成功的 SPK 能讓患者獲益甚多，手術的規范化和圍手術期的加強管理是確保 SPK 成功的關鍵。高血鉀作為 SPK 后最常見的并發癥之一，及時對其處理對患者近遠期生存有重要意義。鈣調磷酸酶抑制劑作為 SPK 后持續高血鉀的最重要因素，在患者的使用管理中應引起重視，除了臨床已證明的氟氫可的松有明顯療效外，其他相關藥物也應考慮跟進。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：胡逸濤和許亮亮負責資料的查閱和文章的撰寫；張鳴和宋涂潤負責手術的實施和管理；徐明清、林濤和 LI Shifeng 負責文章內容的審閱及提出修改意見。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院倫理委員會審批［批文編號：2019年審（748）號］。
2014 年的統計數據顯示，全球范圍內成年糖尿病患者總數約 4.22 億且呈現逐年遞增趨勢[1]，糖尿病會引起包括糖尿病腎病、視網膜病變等在內的多種并發癥[2]，糖尿病腎病是最主要的糖尿病微血管并發癥，是引起終末期腎病的主要原因之一[3]，糖尿病腎病進展至末期時需要透析治療，患者生活質量明顯下降，且存在發生高鉀血癥、急性心力衰竭、代謝性酸中毒等危及患者生命的嚴重并發癥的風險。胰腎聯合移植（simultaneous pancreas and kidney transplantation，SPK）是目前治療糖尿病引起腎功能衰竭的最佳方法[3]，但胰腺移植后仍有眾多并發癥且發生率較高[4]，其中高血鉀是比較危急的并發癥之一，其發生率最高可達 73.5%[5]。SPK 后高血鉀的危害在于引起心臟功能失常，若血鉀輕度升高可提升心肌細胞興奮性，表現為室性心動過速或心室顫動；而繼續升高則對心肌細胞產生抑制性，表現為心動過緩、房室傳導阻滯、室間隔傳導阻滯，嚴重者可出現心搏驟停導致患者猝死，因此應加以重視并積極處理[6]。現對四川大學華西醫院器官移植中心完成的 6 例腦死亡器官捐獻（donation after brain death，DBD）的 SPK 患者的效果及其術后高鉀血癥處理的經驗進行總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2017 年 11 月至 2019 年 11 月期間四川大學華西醫院器官移植中心完成的 6 例 DBD 的 SPK 患者。受體為糖尿病腎功能衰竭患者。患者術前糖尿病診斷及分型均由四川大學華西醫院內分泌科明確，慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）由腎臟內科確診。6 例患者中女 2 例，男 4 例；年齡 24～62 歲，平均 42.5 歲；1 型糖尿病 3 例，2 型糖尿病 3 例。糖尿病病史均為 10 年以上（均依賴皮下注射胰島素控制血糖）。6 例均合并有糖尿病周圍神經病變，其中有 3 例合并糖尿病視網膜病變、1 例并發糖尿病性白內障（已行手術治療）。6 例患者均行維持性血液透析（其中 2 例同時行腹膜透析），透析時間 0.5～12 年。1 例曾有急性心衰史；1 例合并胰管結石、慢性胰腺炎，有頻繁腹部劇烈疼痛癥狀，合并慢性腎盂腎炎且頻繁急性發作，合并嚴重視網膜病變、視物模糊，體溫常高達 39 ℃，需每個月住院治療。
1.2 SPK 術
供胰切取、修整、手術方式及術后常規處理方案詳見本團隊既往文獻[7]報道。SPK 患者術后轉入重癥監護室（ICU）治療，予以心電監護、吸氧，記錄 24 h 出入量（重點記錄尿量），監測血糖、胰酶、C 肽、血常規、肝腎功能及電解質，予以補液、維持內環境穩定（腎功能延遲恢復者給予血液透析）、營養支持（腸蠕動恢復后即給予清淡流質飲食）、預防細菌及真菌感染、抑酸、抑制胰酶外分泌、低分子肝素抗凝等治療，監測凝血功能、感染指標、真菌 G 試驗及 GM 試驗等。術后 7 d 內每天行移植腎及胰腺彩超檢查評價移植物及其血流情況。術后免疫抑制方案采用免疫誘導藥物+他克莫司+嗎替麥考酚酯+激素，其中免疫誘導藥物使用兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白，用量為 1 mg/（kg·d），500 mL 生理鹽水稀釋后經靜脈緩慢輸注，時間不短于 4 h，輸注人胸腺細胞免疫球蛋白前應靜脈使用糖皮質激素預防過敏反應發生，一般靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉 80 mg，術前延續至術中使用 1 次，術后 1 次/d，連用 3 d，依據情況可延長至 5 d。維持免疫抑制方案為他克莫司+嗎替麥考酚酯+激素：術后第 1 天開始口服嗎替麥考酚酯（嗎替麥考酚酯 500～1 000 mg，2 次/d），術后第 2 天根據腎功能情況酌情開始服用他克莫司（1.0～2.0 mg，2 次/d），術后第 4 天開始口服醋酸潑尼松片，60 mg 起始，逐日減量 10 mg 至低劑量（5 mg）維持，根據他克莫司谷藥濃度和嗎替麥考酚酯血藥濃度及時調整用量，術后早期血他克莫司谷濃度維持在 6～8 μg/L。
1.3 術后高血鉀處理
術后通過監測患者血鉀濃度，一旦患者血鉀水平高于 5.5 mmol/L 即確診為高鉀血癥，立即停止患者鉀離子攝入并增加患者肝腎功能、電解質及血氣分析的監測頻率。若患者血鉀濃度停止升高且恢復正常，下調患者血液學監測頻率；若患者血鉀濃度仍持續升高，則使用比例糖水及碳酸氫鈉液輸入、利尿排鉀等方式降低血鉀濃度，同時積極聯系血液透析中心，若患者經上述治療，血鉀仍持續升高至 6.49 mmol/L 時則行血液透析治療。
2 結果
2.1 患者術后恢復情況及臨床轉歸
6 例 SPK 患者術后結果見表 1。有 5 例患者（病例 1、2、3、5、6）術后康復，順利出院。總住院時間 13～76 d，出院時監測血糖與肌酐水平均正常，均脫離外源性胰島素及透析治療。1 例（病例 4）術后突發急性左心衰及心搏驟停，心肺復蘇成功但意識未恢復，家屬放棄治療。病例 1 在 SPK 后 143 d 出現急性排斥反應，主要表現為空腹及餐后血糖水平突然升高，血肌酐水平明顯升高，采用甲潑尼龍琥珀酸鈉 250 mg 沖擊治療 3 d 后恢復正常；病例 6 術后 70 d 出現急性排斥反應，主要表現為尿量減少，血肌酐水平明顯升高，采取調整免疫抑制劑、甲潑尼龍琥珀酸鈉用量后 6 d 恢復正常。
表1
術后恢復情況
術后隨訪至 2021 年 1 月 10 日，5 例病愈出院患者均生存良好，已健康存活 14～38 個月，正常常規飲食，移植物存活及功能均良好，血糖、尿量及肌酐水平均正常，未再使用胰島素等降糖藥物且脫離透析治療；糖尿病周圍神經病變、視網膜病變等并發癥均有不同程度的改善。
2.2 術后高血鉀及處理
本組有 2 例發生術后高血鉀，分別為病例 3 和病例 5。病例 3 于出院后（SPK 后第 18 天）發生，最高血鉀為 6.49 mmol/L，經利尿排鉀、限制鉀攝入、比例糖水及碳酸氫鈉溶液輸注降鉀、透析等處理后仍反復出現高血鉀，后予以口服氟氫可的松治療，血鉀逐漸穩定至正常范圍內；病例 5 于 SPK 后第 10 天發生高血鉀，血鉀最高為 6.67 mmol/L，經過限制鉀攝入、利尿排鉀、比例糖水及碳酸氫鈉溶液輸注降鉀后予以口服氟氫可的松治療，患者血鉀逐漸穩定至正常范圍內。
2.3 圍手術期其他并發癥及處理
2.3.1 原發性腎功能延遲恢復
1 例（病例 2）。該受者術后少尿，肌酐較術前下降不明顯，經血液透析過渡 1 個月后腎功能完全恢復。
2.3.2 移植胰腺術區滲血
2 例（病例 3、4）于 SPK 術后第 4 天出現移植胰腺術區滲血，4 d 前移植物周圍引流液顏色均為淡黃色，出血原因確定為術后抗凝治療及血小板降低所致，經停止抗凝、藥物促凝、輸注冷沉淀凝血因子等處理后分別治療 6、12 h 后滲血停止，病例 3 未引發后續影響，但病例 4 于術后第 5 天開始出現少尿、血肌酐水平升高、移植腎內動脈阻力指數明顯升高，考慮為出血導致免疫抑制藥物丟失而引起的移植腎功能障礙，經調整免疫抑制劑劑量和規律血液透析治療 1 個月后腎功能逐漸恢復（尿量逐步增加到 1 200～1 600 mL/d、血肌酐水平維持在 200 μmol/L 左右），空腹血糖維持在 5.36～7.40 mmol/L，但該患者于術后第 45 天突發左心衰并心搏驟停，雖然經心肺復蘇搶救后恢復自主心律，但意識未恢復，1 周后患者家屬放棄治療。
2.3.3 消化道出血
1 例（病例 1），該患者因術后第 7 天彩超檢查發現胰尾部脾靜脈小血栓而給予低分子肝素和華法林 3/4 片抗凝治療，當天夜間國標標準化比率（INR）值驟升到 4.8，緊急給予維生素 K1 與冷沉淀輸注調整 INR 并停用抗凝藥物，術后第 8 天中午開始出現紅褐色血水樣便（大便潛血試驗陽性），最多時 5 次/d，每次量 50～150 mL，胃管內無血性液引出，經靜脈使用奧美拉唑、醋酸奧曲肽、血管收縮藥物、促凝藥等內科保守治療 57 h 后無明顯效果，于術后第 10 天夜間急診行剖腹探查，探查見腹腔內干凈無出血、無腸漏、受體空腸與移植物十二指腸吻合口無出血，故考慮抗凝藥物導致的消化道內出血可能性大；剖腹探查術后 8 h，患者再次排出約 100 mL 暗紅褐色血水樣便，繼續給予內科促凝治療，1 d 后消化道出血停止。
2.3.4 移植胰腺血管內微小血栓形成
3 例術后 1 周常規移植物彩超檢查時發現移植胰腺血管內微小血栓形成，其中 1 例（病例 1）為移植胰腺尾部脾靜脈殘端內微小血栓，1 例（病例 2）為移植胰腺腸系膜上動脈和上靜脈殘端少量血栓，1 例（病例 3）為移植胰腺脾動脈附壁血栓（長約 10 mm，厚約 2 mm）及移植胰腺腸系膜上動脈和上靜脈殘端內少量血栓；病例 1 血栓經使用低分子肝素和 3/4 片華法林抗凝后消失，病例 2 和病例 3 經阿司匹林腸溶片+硫酸氫氯吡格雷片+利伐沙班片口服治療后血栓縮小，出院后隨訪血栓未見進展。
2.3.5 腎周積液感染
病例 1 術后第 14 天腎周引流液培養診斷為腎周積液感染，經局麻清創引流后康復。病例 6 術后第 9 天腎周引流液突然增多，顏色清亮，查引流液肌酐水平升高，考慮輸尿管膀胱吻合口漏，給予安置 22 號粗尿管排空膀胱，腎周積液通暢引流，逐漸減少至停止，于術后 30 d 拔除尿管及腎周引流管，吻合口漏完全愈合。
2.3.6 其他
2 例（病例 1 和病例 2）出現肺部感染，1 例（病例 4）出現急性左心衰致心搏驟停而死亡，1 例（病例 6）出現輸尿管膀胱吻合口漏。
3 討論
SPK 術是治療糖尿病腎功能衰竭患者最有效的方法，但其術后并發癥仍是影響治療效果且亟需解決的問題。本研究對 6 例 SPK 患者的管理經驗及其術后并發癥尤其是術后高血鉀并發癥的預防及處理體會進行總結并結合文獻進行分析討論。
本組 6 例 SPK 患者術后均出現一過性胰酶輕度升高，但在短時間內降至正常范圍，無移植胰腺區域內疼痛等癥狀，未發生嚴重胰腺炎，這可能與本團隊在切取供胰時采取供體內在體解剖獲取供胰、限制供胰保護液灌注量、保護胃十二指腸動脈完整、防止反復擠壓供胰、冷缺血時間控制在 8 h 以內等這些措施有關。6 例 SPK 患者術后有 5 例患者康復出院，1 例患者死亡。
胰腺移植術圍手術期內常見并發癥包括術后出現胰腺炎、移植物血栓形成、術后出血、腸漏、感染、高鉀血癥等[8-10]。本組 6 例 SPK 患者術后的主要并發癥有移植腎功能延遲恢復、移植胰腺內血管小血栓形成、抗凝導致的胰腺移植術區滲血、消化道出血、左心衰、高鉀血癥等。對于 SPK 后腹腔內出血，若發生在術后 24 h 內時的出血一般考慮為外科技術性導致，主要原因一般為對胰腺周圍血管縫扎疏松所致，若持續出血并且量大時需要立即剖腹探查再次縫合止血；而發生在術后 24～96 h 的出血，多與術后常規抗凝預防血栓有關[4, 11]。因此，為了更好地預防 SPK 后出血，不僅需要精細的手術操作，也要對術后常規藥物抗凝預防血栓的患者進行凝血功能的密切監測。本組 3 例術后腹腔內出血均于術后 24 h 以后發生，不考慮外科技術性出血，應該由抗凝引起。必須再次強調的是，SPK 后抗凝時一定要嚴密監控，這是因為術后移植腎的代謝功能恢復不全可導致低分子肝素體內蓄積，免疫誘導治療藥物（如兔抗人胸腺免疫球蛋白）可導致血小板降低，前列腺素 E1 既可擴張動脈也可抑制血小板聚集，若術后抗凝監控不嚴則易導致移植術后腹腔內出血。因此，在 SPK 術后的抗凝過程中應密切關注凝血功能指標、血小板計數及腎功能的變化，根據上述指標的變化隨時調整抗凝策略。
高鉀血癥是 SPK 后常見并發癥之一，嚴重者可致患者猝死。分析其原因主要有以下 3 種：① 胰腺或腎臟在調節血鉀水平方面均有重要作用[12]。SPK后移植物功能未完全恢復，其恢復水平均可影響血鉀水平。② 他克莫司等鈣調磷酸酶抑制劑類免疫抑制劑的使用是 SPK 后發生高血鉀的重要原因[13]。對于鈣調磷酸酶抑制劑介導的高鉀血癥，目前研究發現是多因素共同作用所致，其中的機制包括有血管活性物質受損、鈉離子潴留、腎小管鈉-鉀-ATP 酶受到抑制、腎素釋放受到抑制以及鹽皮質激素受體表達下降導致的鹽皮質激素抵抗[14]；基于這些因素的作用，高鉀血癥常伴有高血壓癥，二者間的發病機制有相同之處[15]。鈉氯共轉運體是一種鉀離子穩態的調節器，也是一種鉀離子受體，雖然不直接參與鉀離子的轉運，但同樣會起重要作用，如在正常情況下，血鉀升高后會抑制鈉氯共轉運體，反之會激活鈉氯共轉運體[16]，當鈉氯共轉運體被抑制后，尿鈉和尿鉀均會增高，然后進一步增加尿量，刺激 Maxi-K（BK）離子通道，增強尿鉀排泄；在鈣調磷酸酶抑制劑介導下，鈉氯共轉運體被激活后，一方面尿鈉減少、血鈉升高、引起鈉潴留導致血壓升高，另一方面由于尿鈉減少無法刺激主細胞，限制了尿鉀分泌，從而引起高鉀血癥。因此，可使用噻嗪類利尿劑阻斷激活的鈉氯共轉運體，對治療由鈣調磷酸酶抑制劑引起的高血鉀及高血壓有明顯效果；此外，針對術后高血壓的治療，除了利尿之外，部分降壓藥如血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等、抗生素如磺胺甲惡唑/甲氧芐啶等也會引起血鉀升高[17-19]。③ 移植胰腺分泌的胰液中含有大量鈉離子，經膀胱（膀胱引流術式）或腸道（腸道引流術式）丟失，使得腎臟鈉離子不足而影響鉀的排泄，進而引發高鉀血癥[5]。
SPK 后高血鉀的處理：使用排鉀利尿劑加速鉀排泄，限制鉀攝入；調整術后用藥，停止或替換有升高血鉀作用的藥物；若考慮為鈣調磷酸酶抑制劑類藥物引起的高血鉀，目前服用氟氫可的松治療已成為一些醫療中心的首選藥物[20]，它是一種口服鹽皮質激素受體強效激動劑，一般用于治療原發性腎上腺皮質功能減退或直立性低血壓[21]，通過刺激鹽皮質激素受體從而促進腎單位遠端的遠曲小管和集合管對鈉的再吸收，同時也增加鉀分泌排泄。本組 2 例 SPK 后高血鉀經利尿排鉀并限制鉀攝入、間斷血透后效果不佳，給予口服氟氫可的松 1 周后血鉀降至正常范圍。要引起重視的是，氟氫可的松藥物可引起水鈉在體內潴留、機體水腫及高血壓[22]，SPK 后患者中由于鈣調磷酸酶抑制劑導致的高鉀血癥在使用氟氫可的松治療后，除了獲得有效的降低血鉀療效外，也可能加重患者高血壓的情況，因此，對患者血壓的關注和處理仍需重視。目前，對于氟氫可的松在人體內的長期安全性暫無相關報道，有正在繼續開展中的研究[23]。本組 2 例 SPK 后高血鉀患者的術后隨訪仍在持續跟進中。
總之，SPK 在歐美國家已經獲得了廣泛的開展，通過數年的臨床實踐結果也已經證明了其有效性。成功的 SPK 能讓患者獲益甚多，手術的規范化和圍手術期的加強管理是確保 SPK 成功的關鍵。高血鉀作為 SPK 后最常見的并發癥之一，及時對其處理對患者近遠期生存有重要意義。鈣調磷酸酶抑制劑作為 SPK 后持續高血鉀的最重要因素，在患者的使用管理中應引起重視，除了臨床已證明的氟氫可的松有明顯療效外，其他相關藥物也應考慮跟進。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：胡逸濤和許亮亮負責資料的查閱和文章的撰寫；張鳴和宋涂潤負責手術的實施和管理；徐明清、林濤和 LI Shifeng 負責文章內容的審閱及提出修改意見。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院倫理委員會審批［批文編號：2019年審（748）號］。
