引用本文： 詹玲, 孫圣榮. BRAFV600E基因突變與甲狀腺乳頭狀癌腺外侵犯的相關性. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(9): 1159-1164. doi: 10.7507/1007-9424.202012131 復制
近年來的流行病學調查結果顯示，甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）患病率在全球范圍內急劇增長[1-2]。PTC 雖相對惰性，預后較好，但仍有部分患者在初診時即具有侵襲性臨床病理特征，如淋巴結轉移、甲狀腺腺外侵犯[3-4]。甲狀腺腺外侵犯指超出甲狀腺被膜的腫瘤浸潤，包括腫瘤侵犯甲狀腺被膜、甲狀腺外帶狀肌，甚至侵犯甲狀腺外帶狀肌外結構與組織如氣管、食管、神經、血管等，與 PTC 患者預后息息相關[5]。BRAFV600E基因突變能促進 PTC 的發生、增殖和進展，是 PTC 代表性的遺傳改變，可用于 PTC 的診斷、危險分層及預后分析[6-7]。在未來，BRAFV600E基因可能成為 PTC 的潛在治療靶點[8-9]。然而 BRAFV600E基因突變與 PTC 侵襲性臨床病理特征之間的關系存在爭議[10-11]。本研究回顧性收集武漢大學人民醫院因 PTC 行手術患者的資料，觀察 BRAFV600E基因狀態及 PTC 患者的臨床病理特征，旨在分析 BRAFV600E基因突變對甲狀腺腺外侵犯的影響，為 PTC 患者提供個體化治療選擇依據。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
納入標準：① 2017–2019 年期間武漢大學人民醫院乳腺甲狀腺外科收治的 PTC 患者；② 術后經病理學檢測結果診斷為原發 PTC；③ 術后病理石蠟切片進行了 BRAFV600E基因檢測；④ 既往無甲狀腺或頸部淋巴結手術史；⑤ 既往無頸部放射治療史；⑥ 患者臨床病理資料完整。排除標準：① 其他類型甲狀腺癌；② 初診甲狀腺復發癌或術后行 2 次淋巴結清掃或診斷為頸部淋巴結見轉移性 PTC 但未見甲狀腺原發病灶。本研究經武漢大學人民醫院倫理委員會批準且所有患者均簽署知情同意書。
1.2 手術方法
手術方式為單側或雙側甲狀腺腺葉（及峽部）切除、同側預防性中央區淋巴結清掃。臨床診斷或淋巴結穿刺細胞學診斷為側方淋巴結轉移者同期加行治療性頸淋巴結清掃術。中央組及頸側區淋巴結清掃范圍依據美國甲狀腺協會（American Thyroid Association，ATA）指南[12]。
1.3 病理學和臨床診斷
PTC 及 BRAFV600E基因突變診斷以術后病理學檢查結果為依據，病理資料來自于武漢大學人民醫院病理科，病理報告內容依據第 8 版美國癌癥聯合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）指南[13]，詳細描述腫瘤最大直徑、是否為甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC，直徑 <1 cm）、病灶單或雙側及數目、淋巴結轉移、甲狀腺腺外侵犯、TNM 分期、是否伴 BRAFV600E基因突變及橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）等情況。本研究采用病理學和臨床診斷結合的方式評估是否甲狀腺腺外侵犯，包括鏡下和肉眼觀，前者依據病理學標本診斷，后者依據臨床醫生術中所見的甲狀腺惡性腫瘤侵犯具體結構與組織。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行分析。本研究涉及的分類資料采用χ2檢驗；多因素分析采用二分類有序 logistic 回歸分析。雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
依據納入和排除標準，共納入 273 例患者，其中男 66 例，女 207 例，男女比例約為 1∶3；年齡 18～84 歲、中位年齡為 47 歲；<55 歲207 例，≥55 歲 66 例。腫瘤最大直徑 0.05～5.30 cm、中位數為 0.80 cm。PTMC 168 例，雙側癌 77 例，多癌灶 112 例，甲狀腺腺外侵犯 194 例，伴 HT 34 例。術后病理學檢查證實淋巴結無轉移（pN0）163 例，僅中央組淋巴結轉移（pN1a）82 例，中央組和側方淋巴結均轉移（pN1b）者 28 例。腫瘤 TNM 分期Ⅰ期 255 例、Ⅱ期 18 例；BRAFV600E無突變 50 例，BRAFV600E突變 223 例。
2.2 BRAFV600E基因突變和甲狀腺腺外侵犯與 PTC 患者臨床病理特征的關系
BRAFV600E突變發生率在不同年齡、性別、腫瘤直徑、淋巴結狀態、TNM 分期、單或雙側癌以及單或多癌灶患者之間比較差異均無統計學意義（P>0.05），但發現相較于無甲狀腺腺外侵犯者和不合并 HT者，BRAFV600E突變發生率在有甲狀腺腺外侵犯和合并 HT 患者中更高（P=0.003、P=0.006），見表 1。
表1
BRAFV600E突變和甲狀腺腺外侵犯與 PTC 患者臨床病理特征的關系［例（%） ］
甲狀腺腺外侵犯發生率在不同年齡、性別、TNM 分期以及有無合并 HT 患者之間比較差異無統計學意義（P>0.05），但腫瘤直徑>1 cm、雙側癌和多癌灶者甲狀腺腺外侵犯發生率分別高于腫瘤直徑≤1 cm（P<0.001）、單側癌（P<0.001）、單癌灶（P<0.001）者，甲狀腺腺外侵犯發生率隨淋巴結分期增高呈增高趨勢（P=0.003），見表 1。
2.3 影響 PTC 患者甲狀腺腺外侵犯因素的多因素 logistic 回歸分析結果
本研究將性別（男/女）、年齡（≥55 歲/<55 歲）、腫瘤直徑（>1 cm/≤1 cm）、淋巴結轉移狀態（pN1/pN0）、單或雙側癌（雙側癌/單側癌）、單或多癌灶（多癌灶/單癌灶）、BRAFV600E基因突變（有/無）、有無合并 HT（有/無）作為自變量，腫瘤是否發生甲狀腺腺外侵犯作為應變量，對影響 PTC 患者甲狀腺腺外侵犯進行多因素 logistic 回歸分析（由于甲狀腺腺外侵犯是影響腫瘤 TNM 分期的因素之一，因此，在進行甲狀腺腺外侵犯多因素 logistic 回歸分析時，腫瘤 TNM 分期不作為自變量納入研究進行分析），結果見表 2。從表 2可見，腫瘤直徑>1 cm ［OR=3.606，95%CI（1.758，7.396），P<0.001］、多癌灶 ［OR=2.524，95%CI（1.154，5.519），P=0.020］和BRAFV600E突變 ［OR=3.022，95%CI（1.443，6.326），P=0.003］ 是 PTC 患者發生甲狀腺腺外侵犯的危險因素。
表2
PTC 患者甲狀腺腺外侵犯多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
PTC 患者的預后與高齡、男性、腫瘤直徑較大、甲狀腺腺外侵犯、淋巴結轉移、腫瘤分期晚等高危因素有關[12]。其中甲狀腺腺外侵犯指的是甲狀腺腫瘤侵犯甲狀腺被膜及以外的結構和組織，是 PTC 患者預后不良的表現[5]。ATA 指南[12]建議根據腫瘤是否發生甲狀腺腺外侵犯及甲狀腺腺外侵犯程度來選擇手術方式[14-15]，且不同程度甲狀腺腺外侵犯對甲狀腺癌遠期預后的影響有顯著差異[16]。對于準備手術的 PTC 患者而言，甲狀腺腺外侵犯的判斷可以通過術前影像、術中所見及冰凍病理學檢查來完成，但同時根據 ATA 指南[12]，積極監測可作為 PTMC 立刻手術的合理替代方案，這意味著 PTMC 患者可選擇暫時規避手術。目前，臨床主要采用頸部 B 超來監測暫不手術患者甲狀腺腫瘤的進展情況，包括腫瘤直徑增長、淋巴結異常、腫瘤是否發生甲狀腺腺外侵犯等。但對于暫不手術的 PTC 患者，無法憑術中所見及術后病理評估腫瘤是否發生甲狀腺腺外侵犯，且由于頸部結構的復雜性及甲狀腺與頸部結構與組織的毗鄰關系[5]，通常術前影像不能很好地評估患者甲狀腺腺外侵犯的情況，因此，如何從基因和生物學角度預測腫瘤的發展趨勢以及如何規范化監測和管理這部分患者是臨床醫生需要研究和探討的問題。
3.1 BRAFV600E基因突變與 PTC 臨床病理特點的關系
BRAFV600E突變是指第 1 799 位核苷酸 T→A 的轉換，即密碼子 600 突變，是 PTC 代表性的遺傳改變。BRAFV600E突變導致 BRAF 激酶持續激活、絲裂原活化蛋白激酶（MARK）下游分子高表達，最終導致甲狀腺細胞過度增殖分化及惡性轉化[6-7]。PTC 患者 BRAFV600E狀態可通過穿刺細胞病理學、術后石蠟切片等手段進行評估[6-7]。有研究[6]表明，BRAFV600E突變在 PTC 中普遍存在，是 PTC 患者復發及特異性死亡的危險因素。
3.1.1 BRAFV600E基因突變與甲狀腺腺外侵犯
崔文霞等[17]和 Lim 等[18]均發現 PTC 伴 BRAFV600E突變者更易發生甲狀腺腺外侵犯。在本研究中我們也發現，BRAFV600E突變與 PTC 的甲狀腺腺外侵犯有關。一方面，相比于無甲狀腺腺外侵犯者，有甲狀腺腺外侵犯者中 BRAFV600E突變發生率更高；另一方面，相比于 BRAFV600E無突變者，BRAFV600E突變者發生甲狀腺腺外侵犯的風險更高。這提示 BRAFV600E突變可能在 PTC 局部浸潤中起重要作用，是腫瘤發生甲狀腺腺外侵犯的危險因素。對于采取積極監測策略的 PTC 患者，可嘗試結合基因、生物學特征和影像學表現來監測腫瘤變化，制定個體化的隨訪方案。
3.1.2 BRAFV600E基因突變與腫瘤直徑和病灶
Lim 等[18]通過一項包含 3 130 例 PTC 患者的回顧性研究指出，PTC 伴 BRAFV600E突變者的腫瘤直徑更大。Yan 等[19]回顧性分析 2 048 例 PTC 患者的臨床病理特征時發現，BRAFV600E突變與腫瘤多灶性有關。但在本研究中我們未觀察到同樣的結果，分析其可能的原因，Lim 等[18]和 Yan 等[19]的研究樣本量較大，數據服從正態分布，采用的統計方法不同，結果可能存在差異，BRAFV600E基因突變與腫瘤直徑、多灶性的關系有待進一步研究。值得注意的是，Huang 等[7]應用腫瘤直徑對 PTC 患者進行精準危險分層管理時發現， BRAFV600E突變影響不同腫瘤直徑患者的復發風險，這意味著未來可結合 BRAFV600E基因狀態與腫瘤直徑精準管理 PTC 患者。
3.1.3 BRAFV600E基因突變與患者年齡和性別
Gouveia 等[11]指出 BRAFV600E突變與性別無關，本研究結果也與此一致；同時本研究中我們也未觀察到 BRAFV600E突變與年齡間的關系。因此，目前尚無法明確 BRAFV600E突變與 PTC 患者年齡和性別的關系[17-18]。然而有研究[10, 20]發現，BRAFV600E突變與高齡[10]及男性[20]PTC 患者的特異性死亡相關。未來可開展研究來驗證將年齡和性別應用于 PTC 患者危險分層和管理時是否應該區分 BRAFV600E基因突變狀態。
3.1.4 BRAFV600E基因突變與淋巴結轉移和腫瘤分期
BRAFV600E突變與頸淋巴結轉移的關系無明確定論。有文獻[10, 15]報道，BRAFV600E突變是 PTC 患者中央區淋巴結轉移風險的獨立預測因子，也有研究者[20]認為二者缺乏相關性。在本研究中我們未發現 BRAFV600E突變與頸淋巴結轉移有關。ATA 指南[12] 指出，在無淋巴結轉移證據的情況下，BRAFV600E突變不應該作為擴大 PTC 手術范圍的指標。明確 BRAF–V600E突變與頸淋巴結轉移的關系有助于手術方式及范圍的選擇，未來需要大樣本數據來證實。關于腫瘤分期與 BRAFV600E基因突變的關系，既往文獻報道不完全一致。Gouveia 等[11]認為 BRAFV600E突變與更晚的 TNM 分期無關，但 Lim 等[18]指出 BRAFV600E突變者普遍分期較晚。在本研究中我們未發現 BRAFV600E突變與更晚的 TNM 分期有關，這可能與本研究采用最新標準進行分期且未納入遠處轉移病例有關。建議今后開展大樣本、多中心的研究，明確 BRAFV600E基因突變對 PTC 患者 TNM 分期的影響。
3.1.5 BRAFV600E基因突變與 HT
有研究[21-23]指出，PTC 伴 HT 患者中存在 BRAFV600E基因突變，但相較于不伴 HT 者，前者 BRAFV600E突變率更低[24]，提示 HT 可能是 PTC 保護性因素之一。HT 是引起甲狀腺功能減退最常見的原因之一[25]，并且發現 HT 患者常合并甲狀腺結節甚至伴發 PTC[26]。雖然有許多研究者[21, 27-28]曾試圖揭開兩種疾病的發病機制及相伴發生時的特點，但目前 HT 與 PTC 的關系仍有爭議。
3.2 甲狀腺腺外侵犯與 PTC 臨床病理特征的關系
3.2.1 甲狀腺腺外侵犯與腫瘤直徑和病灶
除了 BRAFV600E突變與甲狀腺腺外侵犯有關外，本研究中我們還發現直徑>1 cm、雙側癌和多癌灶與甲狀腺腺外侵犯有關。宋韞韜等[15]指出，直徑>1 cm、多癌灶等是甲狀腺腺外侵犯的獨立危險因素。在本研究中，直徑>1 cm、多癌灶和 BRAFV600E突變均是甲狀腺腺外侵犯的危險因素，并且直徑>1 cm 的PTC患者發生甲狀腺腺外侵犯風險更高（OR=3.606，P<0.001）。
3.2.2 甲狀腺腺外侵犯與患者淋巴結狀態和腫瘤分期
前期研究[29-30]表明，甲狀腺腺外侵犯者與淋巴結轉移狀態顯著相關，本研究結果也提示甲狀腺腺外侵犯者更容易發生淋巴結轉移。根據第 8 版 AJCC 指南[13]，PTC 是否發生甲狀腺腺外侵犯以及甲狀腺腺外侵犯的不同程度對腫瘤分期有顯著差異。Li 等[16]指出，不同程度甲狀腺腺外侵犯患者淋巴結轉移風險不同。提示甲狀腺癌患者若發生甲狀腺腺外侵犯更應該給予積極的治療。
3.2.3 甲狀腺腺外侵犯與患者年齡和性別
AJCC 指南[13]推薦，將 55 歲替代既往的 45 歲作為 PTC 患者新的 TNM 分期分界標準，且有數據[31]記載，隨著年齡增長，PTC 預后變差，死亡風險增加。我們的研究未發現不同年齡和性別與甲狀腺腺外侵犯有關。宋韞韜等[15]的研究表明，年齡≥55 歲或年齡≥45 歲的 PTC 患者均更容易有甲狀腺腺外侵犯，但甲狀腺腺外侵犯在不同性別患者中的發生率沒有差異，與 Li 等[16]的結果一致。說明年齡增長使 PTC 具有甲狀腺腺外侵犯傾向性。
3.2.4 甲狀腺腺外侵犯與 HT
Kim 等[22]指出，即使存在 BRAFV600E基因突變，伴 HT 的 PTC 更少發生甲狀腺腺外侵犯及中央區淋巴結轉移。Sulaieva 等[32]研究表明，男性 PTC 伴 HT 者的甲狀腺腺外侵犯發生率更低，但在女性中無類似現象。本研究未發現甲狀腺腺外侵犯與 HT 相關。
綜上所述，BRAFV600E突變、腫瘤直徑>1 cm、不同淋巴結狀態、雙側癌和多癌灶與甲狀腺腺外侵犯有關，且腫瘤直徑>1 cm、多癌灶和 BRAFV600E突變是甲狀腺腺外侵犯的危險因素。甲狀腺腺外侵犯一直是甲狀腺癌預后不良的危險因素，其與多種因素有關，意味著具有不同臨床病理特征的 PTC 患者預后不同。因此，臨床醫生應根據患者具體情況來分析患者的病情，制定出適宜和個體化的手術方式和術后隨訪方案。進一步明確 BRAFV600E突變對甲狀腺腺外侵犯程度的影響及二者協同發生對 PTC 患者預后的影響，對這類疾病的精準篩查、風險監測及個體化治療具有重要作用。但本研究也有一些局限，結論應該謹慎對待。本研究為單中心回顧性研究，且本研究僅篩選進行過 BRAFV600E基因突變檢測的 PTC 患者來探討 BRAFV600E突變與甲狀腺腺外侵犯及其他臨床病理特征的關系，可能存在選擇偏倚，因此，今后應開展大樣本、多中心的前瞻性研究以闡明 BRAFV600E基因突變對 PTC 患者臨床病理特征尤其是甲狀腺腺外侵犯的影響。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：詹玲負責進行臨床課題的選取、觀察病例、收集數據、統計分析及論文的撰寫與修改；孫圣榮負責指導臨床試驗的設計、審核數據和論文撰寫修改。
倫理聲明：本研究通過了武漢大學人民醫院倫理委員會批準（批文編號：WDRY2020-K231），所有患者簽署知情同意書，同意其臨床資料用于研究。
近年來的流行病學調查結果顯示，甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）患病率在全球范圍內急劇增長[1-2]。PTC 雖相對惰性，預后較好，但仍有部分患者在初診時即具有侵襲性臨床病理特征，如淋巴結轉移、甲狀腺腺外侵犯[3-4]。甲狀腺腺外侵犯指超出甲狀腺被膜的腫瘤浸潤，包括腫瘤侵犯甲狀腺被膜、甲狀腺外帶狀肌，甚至侵犯甲狀腺外帶狀肌外結構與組織如氣管、食管、神經、血管等，與 PTC 患者預后息息相關[5]。BRAFV600E基因突變能促進 PTC 的發生、增殖和進展，是 PTC 代表性的遺傳改變，可用于 PTC 的診斷、危險分層及預后分析[6-7]。在未來，BRAFV600E基因可能成為 PTC 的潛在治療靶點[8-9]。然而 BRAFV600E基因突變與 PTC 侵襲性臨床病理特征之間的關系存在爭議[10-11]。本研究回顧性收集武漢大學人民醫院因 PTC 行手術患者的資料，觀察 BRAFV600E基因狀態及 PTC 患者的臨床病理特征，旨在分析 BRAFV600E基因突變對甲狀腺腺外侵犯的影響，為 PTC 患者提供個體化治療選擇依據。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
納入標準：① 2017–2019 年期間武漢大學人民醫院乳腺甲狀腺外科收治的 PTC 患者；② 術后經病理學檢測結果診斷為原發 PTC；③ 術后病理石蠟切片進行了 BRAFV600E基因檢測；④ 既往無甲狀腺或頸部淋巴結手術史；⑤ 既往無頸部放射治療史；⑥ 患者臨床病理資料完整。排除標準：① 其他類型甲狀腺癌；② 初診甲狀腺復發癌或術后行 2 次淋巴結清掃或診斷為頸部淋巴結見轉移性 PTC 但未見甲狀腺原發病灶。本研究經武漢大學人民醫院倫理委員會批準且所有患者均簽署知情同意書。
1.2 手術方法
手術方式為單側或雙側甲狀腺腺葉（及峽部）切除、同側預防性中央區淋巴結清掃。臨床診斷或淋巴結穿刺細胞學診斷為側方淋巴結轉移者同期加行治療性頸淋巴結清掃術。中央組及頸側區淋巴結清掃范圍依據美國甲狀腺協會（American Thyroid Association，ATA）指南[12]。
1.3 病理學和臨床診斷
PTC 及 BRAFV600E基因突變診斷以術后病理學檢查結果為依據，病理資料來自于武漢大學人民醫院病理科，病理報告內容依據第 8 版美國癌癥聯合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）指南[13]，詳細描述腫瘤最大直徑、是否為甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC，直徑 <1 cm）、病灶單或雙側及數目、淋巴結轉移、甲狀腺腺外侵犯、TNM 分期、是否伴 BRAFV600E基因突變及橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）等情況。本研究采用病理學和臨床診斷結合的方式評估是否甲狀腺腺外侵犯，包括鏡下和肉眼觀，前者依據病理學標本診斷，后者依據臨床醫生術中所見的甲狀腺惡性腫瘤侵犯具體結構與組織。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行分析。本研究涉及的分類資料采用χ2檢驗；多因素分析采用二分類有序 logistic 回歸分析。雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
依據納入和排除標準，共納入 273 例患者，其中男 66 例，女 207 例，男女比例約為 1∶3；年齡 18～84 歲、中位年齡為 47 歲；<55 歲207 例，≥55 歲 66 例。腫瘤最大直徑 0.05～5.30 cm、中位數為 0.80 cm。PTMC 168 例，雙側癌 77 例，多癌灶 112 例，甲狀腺腺外侵犯 194 例，伴 HT 34 例。術后病理學檢查證實淋巴結無轉移（pN0）163 例，僅中央組淋巴結轉移（pN1a）82 例，中央組和側方淋巴結均轉移（pN1b）者 28 例。腫瘤 TNM 分期Ⅰ期 255 例、Ⅱ期 18 例；BRAFV600E無突變 50 例，BRAFV600E突變 223 例。
2.2 BRAFV600E基因突變和甲狀腺腺外侵犯與 PTC 患者臨床病理特征的關系
BRAFV600E突變發生率在不同年齡、性別、腫瘤直徑、淋巴結狀態、TNM 分期、單或雙側癌以及單或多癌灶患者之間比較差異均無統計學意義（P>0.05），但發現相較于無甲狀腺腺外侵犯者和不合并 HT者，BRAFV600E突變發生率在有甲狀腺腺外侵犯和合并 HT 患者中更高（P=0.003、P=0.006），見表 1。
表1
BRAFV600E突變和甲狀腺腺外侵犯與 PTC 患者臨床病理特征的關系［例（%） ］
甲狀腺腺外侵犯發生率在不同年齡、性別、TNM 分期以及有無合并 HT 患者之間比較差異無統計學意義（P>0.05），但腫瘤直徑>1 cm、雙側癌和多癌灶者甲狀腺腺外侵犯發生率分別高于腫瘤直徑≤1 cm（P<0.001）、單側癌（P<0.001）、單癌灶（P<0.001）者，甲狀腺腺外侵犯發生率隨淋巴結分期增高呈增高趨勢（P=0.003），見表 1。
2.3 影響 PTC 患者甲狀腺腺外侵犯因素的多因素 logistic 回歸分析結果
本研究將性別（男/女）、年齡（≥55 歲/<55 歲）、腫瘤直徑（>1 cm/≤1 cm）、淋巴結轉移狀態（pN1/pN0）、單或雙側癌（雙側癌/單側癌）、單或多癌灶（多癌灶/單癌灶）、BRAFV600E基因突變（有/無）、有無合并 HT（有/無）作為自變量，腫瘤是否發生甲狀腺腺外侵犯作為應變量，對影響 PTC 患者甲狀腺腺外侵犯進行多因素 logistic 回歸分析（由于甲狀腺腺外侵犯是影響腫瘤 TNM 分期的因素之一，因此，在進行甲狀腺腺外侵犯多因素 logistic 回歸分析時，腫瘤 TNM 分期不作為自變量納入研究進行分析），結果見表 2。從表 2可見，腫瘤直徑>1 cm ［OR=3.606，95%CI（1.758，7.396），P<0.001］、多癌灶 ［OR=2.524，95%CI（1.154，5.519），P=0.020］和BRAFV600E突變 ［OR=3.022，95%CI（1.443，6.326），P=0.003］ 是 PTC 患者發生甲狀腺腺外侵犯的危險因素。
表2
PTC 患者甲狀腺腺外侵犯多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
PTC 患者的預后與高齡、男性、腫瘤直徑較大、甲狀腺腺外侵犯、淋巴結轉移、腫瘤分期晚等高危因素有關[12]。其中甲狀腺腺外侵犯指的是甲狀腺腫瘤侵犯甲狀腺被膜及以外的結構和組織，是 PTC 患者預后不良的表現[5]。ATA 指南[12]建議根據腫瘤是否發生甲狀腺腺外侵犯及甲狀腺腺外侵犯程度來選擇手術方式[14-15]，且不同程度甲狀腺腺外侵犯對甲狀腺癌遠期預后的影響有顯著差異[16]。對于準備手術的 PTC 患者而言，甲狀腺腺外侵犯的判斷可以通過術前影像、術中所見及冰凍病理學檢查來完成，但同時根據 ATA 指南[12]，積極監測可作為 PTMC 立刻手術的合理替代方案，這意味著 PTMC 患者可選擇暫時規避手術。目前，臨床主要采用頸部 B 超來監測暫不手術患者甲狀腺腫瘤的進展情況，包括腫瘤直徑增長、淋巴結異常、腫瘤是否發生甲狀腺腺外侵犯等。但對于暫不手術的 PTC 患者，無法憑術中所見及術后病理評估腫瘤是否發生甲狀腺腺外侵犯，且由于頸部結構的復雜性及甲狀腺與頸部結構與組織的毗鄰關系[5]，通常術前影像不能很好地評估患者甲狀腺腺外侵犯的情況，因此，如何從基因和生物學角度預測腫瘤的發展趨勢以及如何規范化監測和管理這部分患者是臨床醫生需要研究和探討的問題。
3.1 BRAFV600E基因突變與 PTC 臨床病理特點的關系
BRAFV600E突變是指第 1 799 位核苷酸 T→A 的轉換，即密碼子 600 突變，是 PTC 代表性的遺傳改變。BRAFV600E突變導致 BRAF 激酶持續激活、絲裂原活化蛋白激酶（MARK）下游分子高表達，最終導致甲狀腺細胞過度增殖分化及惡性轉化[6-7]。PTC 患者 BRAFV600E狀態可通過穿刺細胞病理學、術后石蠟切片等手段進行評估[6-7]。有研究[6]表明，BRAFV600E突變在 PTC 中普遍存在，是 PTC 患者復發及特異性死亡的危險因素。
3.1.1 BRAFV600E基因突變與甲狀腺腺外侵犯
崔文霞等[17]和 Lim 等[18]均發現 PTC 伴 BRAFV600E突變者更易發生甲狀腺腺外侵犯。在本研究中我們也發現，BRAFV600E突變與 PTC 的甲狀腺腺外侵犯有關。一方面，相比于無甲狀腺腺外侵犯者，有甲狀腺腺外侵犯者中 BRAFV600E突變發生率更高；另一方面，相比于 BRAFV600E無突變者，BRAFV600E突變者發生甲狀腺腺外侵犯的風險更高。這提示 BRAFV600E突變可能在 PTC 局部浸潤中起重要作用，是腫瘤發生甲狀腺腺外侵犯的危險因素。對于采取積極監測策略的 PTC 患者，可嘗試結合基因、生物學特征和影像學表現來監測腫瘤變化，制定個體化的隨訪方案。
3.1.2 BRAFV600E基因突變與腫瘤直徑和病灶
Lim 等[18]通過一項包含 3 130 例 PTC 患者的回顧性研究指出，PTC 伴 BRAFV600E突變者的腫瘤直徑更大。Yan 等[19]回顧性分析 2 048 例 PTC 患者的臨床病理特征時發現，BRAFV600E突變與腫瘤多灶性有關。但在本研究中我們未觀察到同樣的結果，分析其可能的原因，Lim 等[18]和 Yan 等[19]的研究樣本量較大，數據服從正態分布，采用的統計方法不同，結果可能存在差異，BRAFV600E基因突變與腫瘤直徑、多灶性的關系有待進一步研究。值得注意的是，Huang 等[7]應用腫瘤直徑對 PTC 患者進行精準危險分層管理時發現， BRAFV600E突變影響不同腫瘤直徑患者的復發風險，這意味著未來可結合 BRAFV600E基因狀態與腫瘤直徑精準管理 PTC 患者。
3.1.3 BRAFV600E基因突變與患者年齡和性別
Gouveia 等[11]指出 BRAFV600E突變與性別無關，本研究結果也與此一致；同時本研究中我們也未觀察到 BRAFV600E突變與年齡間的關系。因此，目前尚無法明確 BRAFV600E突變與 PTC 患者年齡和性別的關系[17-18]。然而有研究[10, 20]發現，BRAFV600E突變與高齡[10]及男性[20]PTC 患者的特異性死亡相關。未來可開展研究來驗證將年齡和性別應用于 PTC 患者危險分層和管理時是否應該區分 BRAFV600E基因突變狀態。
3.1.4 BRAFV600E基因突變與淋巴結轉移和腫瘤分期
BRAFV600E突變與頸淋巴結轉移的關系無明確定論。有文獻[10, 15]報道，BRAFV600E突變是 PTC 患者中央區淋巴結轉移風險的獨立預測因子，也有研究者[20]認為二者缺乏相關性。在本研究中我們未發現 BRAFV600E突變與頸淋巴結轉移有關。ATA 指南[12] 指出，在無淋巴結轉移證據的情況下，BRAFV600E突變不應該作為擴大 PTC 手術范圍的指標。明確 BRAF–V600E突變與頸淋巴結轉移的關系有助于手術方式及范圍的選擇，未來需要大樣本數據來證實。關于腫瘤分期與 BRAFV600E基因突變的關系，既往文獻報道不完全一致。Gouveia 等[11]認為 BRAFV600E突變與更晚的 TNM 分期無關，但 Lim 等[18]指出 BRAFV600E突變者普遍分期較晚。在本研究中我們未發現 BRAFV600E突變與更晚的 TNM 分期有關，這可能與本研究采用最新標準進行分期且未納入遠處轉移病例有關。建議今后開展大樣本、多中心的研究，明確 BRAFV600E基因突變對 PTC 患者 TNM 分期的影響。
3.1.5 BRAFV600E基因突變與 HT
有研究[21-23]指出，PTC 伴 HT 患者中存在 BRAFV600E基因突變，但相較于不伴 HT 者，前者 BRAFV600E突變率更低[24]，提示 HT 可能是 PTC 保護性因素之一。HT 是引起甲狀腺功能減退最常見的原因之一[25]，并且發現 HT 患者常合并甲狀腺結節甚至伴發 PTC[26]。雖然有許多研究者[21, 27-28]曾試圖揭開兩種疾病的發病機制及相伴發生時的特點，但目前 HT 與 PTC 的關系仍有爭議。
3.2 甲狀腺腺外侵犯與 PTC 臨床病理特征的關系
3.2.1 甲狀腺腺外侵犯與腫瘤直徑和病灶
除了 BRAFV600E突變與甲狀腺腺外侵犯有關外，本研究中我們還發現直徑>1 cm、雙側癌和多癌灶與甲狀腺腺外侵犯有關。宋韞韜等[15]指出，直徑>1 cm、多癌灶等是甲狀腺腺外侵犯的獨立危險因素。在本研究中，直徑>1 cm、多癌灶和 BRAFV600E突變均是甲狀腺腺外侵犯的危險因素，并且直徑>1 cm 的PTC患者發生甲狀腺腺外侵犯風險更高（OR=3.606，P<0.001）。
3.2.2 甲狀腺腺外侵犯與患者淋巴結狀態和腫瘤分期
前期研究[29-30]表明，甲狀腺腺外侵犯者與淋巴結轉移狀態顯著相關，本研究結果也提示甲狀腺腺外侵犯者更容易發生淋巴結轉移。根據第 8 版 AJCC 指南[13]，PTC 是否發生甲狀腺腺外侵犯以及甲狀腺腺外侵犯的不同程度對腫瘤分期有顯著差異。Li 等[16]指出，不同程度甲狀腺腺外侵犯患者淋巴結轉移風險不同。提示甲狀腺癌患者若發生甲狀腺腺外侵犯更應該給予積極的治療。
3.2.3 甲狀腺腺外侵犯與患者年齡和性別
AJCC 指南[13]推薦，將 55 歲替代既往的 45 歲作為 PTC 患者新的 TNM 分期分界標準，且有數據[31]記載，隨著年齡增長，PTC 預后變差，死亡風險增加。我們的研究未發現不同年齡和性別與甲狀腺腺外侵犯有關。宋韞韜等[15]的研究表明，年齡≥55 歲或年齡≥45 歲的 PTC 患者均更容易有甲狀腺腺外侵犯，但甲狀腺腺外侵犯在不同性別患者中的發生率沒有差異，與 Li 等[16]的結果一致。說明年齡增長使 PTC 具有甲狀腺腺外侵犯傾向性。
3.2.4 甲狀腺腺外侵犯與 HT
Kim 等[22]指出，即使存在 BRAFV600E基因突變，伴 HT 的 PTC 更少發生甲狀腺腺外侵犯及中央區淋巴結轉移。Sulaieva 等[32]研究表明，男性 PTC 伴 HT 者的甲狀腺腺外侵犯發生率更低，但在女性中無類似現象。本研究未發現甲狀腺腺外侵犯與 HT 相關。
綜上所述，BRAFV600E突變、腫瘤直徑>1 cm、不同淋巴結狀態、雙側癌和多癌灶與甲狀腺腺外侵犯有關，且腫瘤直徑>1 cm、多癌灶和 BRAFV600E突變是甲狀腺腺外侵犯的危險因素。甲狀腺腺外侵犯一直是甲狀腺癌預后不良的危險因素，其與多種因素有關，意味著具有不同臨床病理特征的 PTC 患者預后不同。因此，臨床醫生應根據患者具體情況來分析患者的病情，制定出適宜和個體化的手術方式和術后隨訪方案。進一步明確 BRAFV600E突變對甲狀腺腺外侵犯程度的影響及二者協同發生對 PTC 患者預后的影響，對這類疾病的精準篩查、風險監測及個體化治療具有重要作用。但本研究也有一些局限，結論應該謹慎對待。本研究為單中心回顧性研究，且本研究僅篩選進行過 BRAFV600E基因突變檢測的 PTC 患者來探討 BRAFV600E突變與甲狀腺腺外侵犯及其他臨床病理特征的關系，可能存在選擇偏倚，因此，今后應開展大樣本、多中心的前瞻性研究以闡明 BRAFV600E基因突變對 PTC 患者臨床病理特征尤其是甲狀腺腺外侵犯的影響。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：詹玲負責進行臨床課題的選取、觀察病例、收集數據、統計分析及論文的撰寫與修改；孫圣榮負責指導臨床試驗的設計、審核數據和論文撰寫修改。
倫理聲明：本研究通過了武漢大學人民醫院倫理委員會批準（批文編號：WDRY2020-K231），所有患者簽署知情同意書，同意其臨床資料用于研究。
