引用本文： 于姣姣, 姚南, 姜雷, 王軍, 王利康. HER2 擴增與結直腸癌患者臨床病理特征和預后相關性的 meta 分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(9): 1200-1208. doi: 10.7507/1007-9424.202012085 復制
結直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率分別位居全球第 3 和第 2 位[1]。在初診時約有 20% 的結直腸癌患者發現遠處轉移[2]，而無遠處轉移的患者也有高達 50% 的復發風險[3]。轉移和復發使結直腸癌的預后很差，是其主要死亡原因。目前 TNM 分期仍然是最有效的預后評價工具。結直腸癌作為一種分子異質性疾病，其致癌機制仍未完全清楚。先前的研究[4]已經評估了可能影響結直腸癌患者預后的多種遺傳變化，包括微衛星不穩定性、RAS 突變、BRAF 突變和人表皮生長因子受體 2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）擴增。HER2 是位于染色體 17q21 上的原癌基因，編碼跨膜酪氨酸激酶受體，在 15%～30% 的乳腺癌和 10%～30% 的胃癌或胃食管交界癌中擴增或過表達，是乳腺癌和胃癌公認的治療靶標[5-6]，并且其陽性預示在乳腺癌中預后不良[7]。然而，既往研究[8]表明，結直腸癌中 HER2 過表達率為 2%～11%，平均約為 2% 左右，但在 RAS 野生型轉移性結直腸癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）中富集，過表達率約 5% 左右，并且其擴增可能預測抗表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）靶向耐藥。此外，HER2 雙重抑制劑曲妥珠單抗聯合拉帕替尼或帕妥珠單抗已經在 RAS 野生型 mCRC 中取得良好的抗腫瘤效果，但目前 HER2 擴增與結直腸癌患者臨床病理特征和預后的關系尚存在爭議[8]。因此，本 meta 分析旨在探索 HER2 擴增與結直腸癌患者臨床病理特征和預后之間的相關性，評估其是否可作為結直腸癌患者的預后指標。
1 資料與方法
1.1 檢索策略
對 PubMed、EMbase、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、Cochrane Library、萬方等數據庫進行檢索，檢索 2020 年 10 月之前發表的文獻。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式，英文檢索詞包括：Colorectal Neoplasms、Colorectal Carcinoma、Colorectal Cancer、Colorectal Tumor、erbB-2、c-erbB-2、neu、HER2 和 HER-2；中文檢索詞包括：結直腸癌、結直腸腫瘤、大腸癌、人表皮生長因子受體 2、erbB-2、c-erbB-2、neu 和 HER-2。另外手動檢索所選文章及其評論的參考文獻。對檢索所得所有文獻采用 EndnoteX9 軟件進行分組管理。以 PubMed 數據庫為例，其檢索策略見框 1。
圖1
1.2 文獻納入與排除標準
1.2.1 文獻納入標準
① 研究類型：報道了相關數據的隊列研究。② 研究對象：病理結果診斷為結直腸癌。③ 暴露因素：在結直腸癌中檢測到 HER2 擴增，且 HER2 狀態檢測方法為免疫組織化學（immunohistochemistry，IHC）染色和原位雜交（in situ hybridization，ISH），或單純 ISH。④ 結局指標：結直腸癌患者的 HER2 擴增、總生存期（overall survival，OS）和臨床病理特征。
1.2.2 文獻排除標準
① 其他非隊列研究類型，如病例對照研究、病例報道、會議摘要等；② 無可提取數據；③ 非原創性文章，如 meta 分析、綜述等。
1.3 數據提取
由兩名作者分別對提取的數據進行交叉檢驗。從研究中提取以下信息：第一作者、出版年份、國家、樣本量、性別、年齡、隨訪時間、HER2 基因擴增水平和 OS。從文中直接提取或運用 Engauge Digitizer 4.1 軟件從生存曲線上獲取所需數據，計算獲得 OS、風險比（hazard ratio，HR）、比值比（odds ratio，OR）及其 95% 可信區間（confidence interval，CI） [9]。
1.4 統計學方法
采用 RevMan 5.4 軟件進行統計學分析。采用 HR 及其 95%CI 來評價 HER2 擴增對結直腸癌預后的影響，評估指標為 OS。采用 OR 及其 95%CI 評估 HER2 擴增與結直腸癌臨床病理參數（包括性別、浸潤深度、淋巴結轉移、TNM 分期、腫瘤分化程度、腫瘤位置和 RAS 基因型，其中本研究主要臨床病理特征為腫瘤位置、RAS 基因型和 TNM 分期）的關系。對納入的研究進行異質性分析，當納入研究中觀察到明顯的異質性（I2>50% 或 P<0.10）時，使用隨機效應模型；當納入研究之間沒有明顯異質性（I2≤50%、P≥0.10）時，使用固定效應模型。繪制 Begg 漏斗圖評估發表偏倚。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
經各數據庫共檢索出 1 163 篇相關文獻，剔除重復文獻后，共確定 879 篇相關文獻。通過閱讀標題及摘要，排除 812 篇文獻，剩余 67 篇文獻。排除研究對象不符合納入標準的文獻 47 篇，及數據不完整無法使用的文獻 11 篇，最后共有 9 篇文獻[10-18]符合入選標準（11 個隊列，隊列之間納入病例無重復），納入 meta 分析。文獻檢索過程及結果見圖 1。
圖1
示納入文獻的篩選流程
2.2 納入研究的基線數據
本 meta 分析共納入了 9 項研究[10-18]，包括 11 個隊列，這些符合條件的研究發表于 2014 年至 2020 年。總共納入了 7 209 例患者，各研究人數范圍為 119～1 645 例；中國 4 項，韓國 2 項，英國 1 項，德國 2 項。所有納入研究均使用 IHC 和 ISH，或單純 ISH 確定 HER2 的狀態（表 1）。
表1
納入文獻的基線數據
2.3 meta 分析結果
2.3.1 結直腸癌中 HER2 擴增與 OS 的關系
對8 項合格研究（10 個隊列）[10-15, 17-18]的 5 719 例結直腸癌患者，分析 HER2 擴增與 OS 的關系，異質性分析結果提示研究間無明顯異質性（I2=25%，P=0.22），采用固定效應模型進行分析。meta 分析結果未發現 HER2 擴增與 OS 存在相關性 ［HR=1.10，95%CI（0.98，1.24），P=0.11］，見圖 2。
圖2
示 HER2 擴增與結直腸癌患者 OS 相關性的森林圖
2.3.2 結直腸癌中 HER2 擴增與腫瘤位置的關系
有 3 項研究（3 個隊列）[13, 16-17]探索了 HER2 擴增與腫瘤位置的關系。其中 Liu 等[16]研究中同一隊列采用不同標準，以標準Ⅰ（GEA）納入，異質性分析結果表明研究間無明顯異質性（I2=0%，P=0.71），采用固定效應模型進行分析；meta 分析結果表明，腫瘤位置位于左半結腸和直腸的患者的 HER2 擴增率高于腫瘤位置位于右半結腸的患者 ［OR=1.85，95%C1（1.01，3.37），P=0.04］，見圖 3。以標準Ⅱ（HERACLES）納入，異質性分析結果表明研究間無明顯異質性（I2=0%，P=0.52），采用固定效應模型進行分析；meta分析結果表明，腫瘤位置位于左半結腸和直腸的患者的 HER2 擴增率高于腫瘤位置位于右半結腸的患者 ［OR=2.13，95%CI（1.12，4.06），P=0.02］，見表 2。
圖3
示 HER2 擴增與結直腸癌患者腫瘤位置相關性的森林圖
表2
結直腸癌中 HER2 擴增與臨床病理特征關系的 meta 分析結果
2.3.3 結直腸癌中 HER2 擴增與 RAS 基因型的關系
有 4 項研究（5 個隊列）[13, 16-18]探索了 HER2 擴增與 RAS 基因型的關系。其中 Liu 等[16]研究中同一隊列采用不同標準，結果顯示相同，故以標準Ⅰ（GEA）納入，異質性分析結果表明，研究間不存在明顯的異質性（I2=0%，P=0.46），采用固定效應模型進行分析。meta 分析結果表明，RAS 野生型結直腸癌患者的 HER2 擴增率高于 RAS 突變型結直腸癌患者［OR=6.36，95%CI（3.41，11.87），P<0.000 01］，見圖 4。
圖4
示 HER2 擴增與結直腸癌患者 RAS 基因型相關性的森林圖
2.3.4 結直腸癌中 HER2 擴增與 TNM 分期的關系
有 6 項研究（7 個隊列）[10, 13-17]探索了 HER2 擴增與 TNM 分期的關系。其中 Liu 等[16]研究以標準Ⅰ（GEA）納入，異質性分析結果表明研究間無明顯異質性（I2=11%，P=0.34），采用固定效應模型進行分析，meta 分析結果表明，TNM Ⅰ+Ⅱ期結直腸癌患者的 HER2 擴增率低于Ⅲ+Ⅳ期結直腸癌患者 ［OR=0.45，95%CI（0.32，0.64），P<0.000 01］，見圖 5。以標準Ⅱ（HERACLES）納入，異質性分析結果表明研究間無明顯異質性（I2=18%，P=0.29），采用固定效應模型進行分析；meta 分析結果表明，TNM Ⅰ+Ⅱ期結直腸癌患者的 HER2 擴增率低于Ⅲ+Ⅳ期結直腸癌患者 ［OR=0.46，95%CI（0.32，0.67），P<0.000 1］，見表 2。
圖5
示 HER2 擴增與結直腸癌患者 TNM 分期相關性的森林圖
2.3.5 結直腸癌中 HER2 擴增與淋巴結轉移的關系
有 5 項研究（6 個隊列）[10, 13-16]探索了 HER2 擴增與淋巴結轉移的關系。其中 Liu 等[16]研究以標準Ⅰ（GEA）納入，異質性分析結果表明研究間無明顯異質性（I2=33%，P=0.19），采用固定效應模型進行分析，meta 分析結果表明，淋巴結轉移結直腸癌患者的 HER2 擴增率高于無淋巴結轉移結直腸癌患者 ［OR=1.54，95%CI（1.12，2.13），P=0.008］，見表 2。以標準Ⅱ（HERACLES）納入，異質性分析結果表明研究間無明顯異質性（I2=36%，P=0.17），采用固定效應模型進行分析；meta 分析結果表明，淋巴結轉移結直腸癌患者的 HER2 擴增率高于無淋巴結轉移結直腸癌患者 ［OR=1.56，95%CI（1.13，2.16），P=0.007］，見表 2。
2.3.6 結直腸癌中 HER2 擴增與腫瘤浸潤深度的關系
有 4 項研究（5 個隊列）[10, 13-15]探索了 HER2 擴增與腫瘤浸潤深度的關系。異質性分析結果表明研究間有異質性（I2=64%，P=0.04），采用隨機效應模型進行分析；meta 分析結果表明，T1～T2 期結直腸癌患者的 HER2 擴增率低于 T3～T4 期結直腸癌患者 ［OR=0.17，95%CI（0.05，0.55），P=0.003］，見表 2。
2.3.7 結直腸癌中 HER2 擴增與性別的關系
有7 項研究（8 個隊列）[10, 12-17]探索了 HER2 擴增與性別的關系。其中 Liu 等[16]研究以標準Ⅰ（GEA）納入，異質性分析結果表明研究間無明顯異質性（I2=0%，P=0.74），采用固定效應模型進行分析；meta 分析結果表明，結直腸癌患者中 HER2 的擴增率與性別無關 ［OR=0.98，95%CI（0.74，1.31），P=0.90］，見表 2。以標準Ⅱ（HERACLES）納入，異質性分析結果表明研究間無明顯異質性（I2=0%，P=0.77），采用固定效應模型進行分析；meta 分析結果表明，結直腸癌患者中 HER2 的擴增率與性別無關 ［OR=0.99，95%CI（0.74，1.33），P=0.95］，見表 2。
2.3.8 結直腸癌中 HER2 擴增與腫瘤分化程度的關系
有 5 項研究（6 個隊列）[10, 12-13, 16-17]探索了 HER2 擴增與腫瘤分化程度的關系。其中 Liu 等[16]研究以標準Ⅰ（GEA）納入，異質性分析結果表明研究間無明顯異質性（I2=20%，P=0.28），采用固定效應模型進行分析；meta 分析結果表明，結直腸癌患者中 HER2 的擴增率與腫瘤分化程度無關 ［OR=0.80，95%CI（0.49，1.32），P=0.39］，見表 2。以標準Ⅱ（HERACLES）納入，異質性分析結果表明研究間無明顯異質性（I2=20%，P=0.28），采用固定效應模型進行分析；meta 分析結果表明，結直腸癌患者中 HER2 的擴增率與腫瘤分化程度無關 ［OR=0.81，95%CI（0.49，1.33），P=0.40］，見表 2。
2.4 發表偏倚評估
HER2 擴增對 OS 影響的漏斗圖顯示圖形基本呈對稱性分布，未見明顯發表偏倚（圖 6）。然而，HER2 擴增和臨床病理特征關系的 meta 分析中，納入的研究數量均較少，故未繪制漏斗圖以評價發表偏倚。
圖6
示 HER2 擴增與結直腸癌患者 OS 相關性的漏斗圖
3 討論
3.1 結直腸癌中 HER2 陽性診斷標準
HER2 一般通過基因擴增致使蛋白質在細胞膜上過表達而發揮致癌作用[19]，HER2 蛋白質表達和基因擴增通常采用 IHC 和 FISH 檢測。一般 IHC 3+與 ISH+的一致性很高，而 IHC 2+則為模棱兩可的 HER2 擴增，必須進行額外 ISH 測試，以避免假陽性病例的出現[20]。然而，與乳腺癌和胃癌相比，在結直腸癌中 HER2 陽性的診斷標準尚未完全統一。目前研究中主要參考 GEA 標準，其陽性定義為≥10% 的腫瘤細胞 IHC 3+，或≥10% 的腫瘤細胞 IHC 2+和 FISH：HER2/染色體著絲粒探針（CEP）17≥2.0[21]。之后 Valtorta 等[22]為了在結直腸癌中納入適合 HER2 靶向治療的患者，提出更加嚴格的 HERACLES 診斷標準：HER2 陽性定義為≥50% 的腫瘤細胞 IHC 3+，或≥50% 的腫瘤細胞 IHC 2+和 FISH：HER2/CEP17≥2.0。在本研究納入的文獻中，有 3 項研究[11-12, 18]采用 GEA 標準，另有 3 項研究[13-15]中 ISH 不僅檢測了 IHC 2+病例，還擴展到所有 IHC 3+病例，還有 2 項研究[10, 17]中的 3 個隊列用 SISH 檢測了所有病例的 HER2 擴增狀態。此外，1 項研究[16]分別用 GEA 和 HERACLES 診斷標準檢測 HER2 在結直腸癌中的狀態，發現根據 GEA 標準，HER2 陽性率為 2.9%，根據 HERACLES 標準，HER2 陽性率為 2.6%；但是基于 HERACLES 標準，HER2 陽性與結直腸癌患者的臨床病理特征（淋巴結轉移、TNM 分期）和生存（無病生存率）相關，而根據 GEA 標準，卻未發現有此關聯。此結果表明，HERACLES 標準將成為結直腸癌中評估 HER2 狀態的有利評分系統。在本 meta 分析中，根據不同的診斷標準，HER2 在所有結直腸癌中的擴增率范圍為 1.6%～18.5%，平均為 3%，與其他研究[23]相一致，說明本研究納入的文獻較為真實可靠。
3.2 HER 擴增與結直腸癌 OS 的關系
HER2 陽性已經在乳腺癌中預示預后不良[7]，但 HER2 陽性對結直腸癌患者的預后意義一直存在爭議。既往有研究[12]表明，HER2 可能在腫瘤進展中發揮一定作用，并且可能是結直腸癌患者的重要預后因素，Laurent-Puig 等[24]在 PETACC-8 研究中發現，HER2 可作為Ⅲ期結腸癌患者的不良預后指標，由“下一代”測序技術（NGS）和 FISH 測定的 HER2 擴增陽性和由 NGS 確定的 HER2 突變狀態的改變與較短的復發時間和較短的 OS 顯著相關。2016 年發表的納入 30 項病例對照研究的 meta 分析[25]結果也顯示，HER2 過表達可被認為是預測結直腸癌預后較差的潛在因素，其過表達使患者的3 年無病生存率降低。本 meta 分析一共納入了8 項研究（10 個隊列），探索了 5 719 例結直腸癌患者中 HER2 表達與 OS 的關系，結果顯示 HER2 擴增與結直腸癌的 OS 無關，既往有 2 項 meta 分析[26-27]結果也與本研究結果一致。筆者認為，造成以往 HER2 狀態與結直腸癌 OS 關系爭議最大的原因可能是 HER2 狀態評分標準不同。在本研究中，所有納入病例的 IHC 2+都進行 ISH 檢測并且結果為陽性，排除了 IHC 評分為 2+的腫瘤不經過 ISH 測試而被視為陽性病例的研究[28]，使納入研究的 HER2 狀態更加精確。
3.3 HER 擴增與結直腸癌臨床病理特征的關系
3.3.1 HER2 擴增與結直腸癌患者腫瘤位置的關系
大量關于結直腸癌的研究已經報道了腫瘤位置與 HER2 擴增有關：在 PETACC-3 試驗[29]中研究者對結直腸癌患者的基因表達和 DNA 拷貝數進行分析后發現，與近端癌（盲腸、升結腸、肝曲、橫結腸）相比，遠端癌（脾曲、結腸下端、直腸）更有可能發生 HER2 擴增。在晚期結直腸癌中也報道了相似的結果，使用 SISH 鑒定出的 HER2 擴增與腫瘤遠端位置相關[17]。在一項回顧性分析中[15]發現，與右半結腸癌或降結腸癌相比，直腸癌中 HER2 過表達或擴增的頻率更高。在 HERACLES-A 試驗[30]中，33 例 HER2 陽性的 mCRC 患者中有 64% 是遠端腫瘤，而 21% 是直腸腫瘤。Wei 等[31]的研究中，也發現大多數 HER2 陽性腫瘤位于直腸和左側結腸。但是，有研究[32]卻發現 HER2 擴增與腫瘤位置無關；對兩個獨立的 mCRC 患者隊列[33]的回顧性分析發現，右側和左側原發腫瘤之間 HER2 表達沒有顯著差異。此外 Wang 等[14]也在其研究中沒有發現 HER2 陽性在左右兩側結腸腫瘤之間有明顯的差異。
本 meta 分析研究結果顯示，腫瘤位置位于左半結腸和直腸的 HER2 擴增率更高。這一發現可能為 HER2 陽性結直腸癌患者的靶向治療提供新方向。
3.3.2 HER2 擴增與結直腸癌患者 RAS 基因型的關系
已有多項研究探索了結直腸癌中 RAS 狀態與 HER2 擴增的關系：一項[18]對 3 256 例患者的分析結果顯示，HER2 擴增與疾病各個階段的 RAS 野生型狀態均有關，特別是在Ⅳ期，觀察到 HER2 過表達與 RAS 野生型腫瘤顯著相關（P<0.000 1）。同樣，在 PETACC-8 研究[24]中，在 42 例（5.6%）RAS 野生型腫瘤患者中檢測到 HER2 改變，而在 22 例（2.4%）RAS 突變型患者中檢測到 HER2 改變（P<0.001）。但是，也有研究發現 HER2 擴增與 RAS 狀態相關性不大：一項研究[34]發現 RAS 突變型結直腸癌患者中 HER2 擴增的比例為 4.4%，低于 RAS 野生型結直腸癌患者（14.3%），但 HER2 擴增與 RAS 狀態之間未發現任何相關性（P=0.052）。
本 meta 分析研究結果顯示，RAS 野生型結直腸癌的 HER2 擴增率高于 RAS 突變型結直腸癌患者。這預測 HER2 擴增可能是腫瘤中絲裂原細胞外信號調節激酶（MEK）-絲氨酸蘇氨酸蛋白激酶（AKT）通路活化的替代驅動因子，而下游癌基因無激活突變。HER2 能夠與表皮生長因子受體（EGFR）異二聚化激活下游通路，因此，HER2 擴增是規避 EGFR 阻斷的潛在機制，從而成為抗 EGFR 治療耐藥的潛在生物標志物和 HER2 靶向治療的潛在選擇[18]。RAS 野生型是結直腸癌中抗 EGFR 治療有效的獨立預測因子，但是即使是 RAS 野生型患者也有至少 1/3 的患者不能從抗 EGFR 治療中獲益[35]。而 HERACLES[23]、MyPathway[36]試驗已經證明，HER2 在 RAS 野生型 mCRC 中擴增是抗 EGFR 治療無效的預測生物標志物。目前，臨床試驗中不同模式雙抗 HER2 的治療已經取得了令人振奮的療效，客觀緩解率均在 30% 以上[8]。2019 年美國國立綜合癌癥網絡指南也最早提出標準治療失敗的 mCRC 且 HER2 擴增陽性患者，推薦曲妥珠單抗聯合拉帕替尼或帕妥珠單抗雙重抗 HER2 治療[37]。
3.3.3 HER2 擴增與結直腸癌患者淋巴結轉移、腫瘤浸潤深度和 TNM 分期的關系
Sun 等[25]的 meta 分析結果顯示，有淋巴結轉移結直腸癌患者的 HER2 過表達水平明顯高于沒有淋巴結轉移的結直腸癌患者，但是 HER2 過表達與結直腸癌患者的腫瘤浸潤深度和 TNM 分期無關。Pyo 等[20]的 meta 分析研究顯示，淋巴結轉移患者的 HER2 擴增率更高。Wu 等[26]的 meta 分析卻表明 HER2 過表達與淋巴結轉移、TNM 分期都無關。本 meta 分析研究顯示，淋巴結轉移、腫瘤侵襲性浸潤深度（T3～T4）、TNM Ⅲ+Ⅳ期結直腸癌患者的 HER2 擴增率更高，表明 HER2 基因擴增在疾病晚期患者中更高，說明 HER2 可能在腫瘤進展中起一定作用。
3.3.4 HER2 擴增與結直腸癌患者性別、腫瘤分化程度的關系
本 meta 分析結果顯示，HER2 擴增與患者性別和腫瘤分化程度間無明顯相關性，之前 Wu 等[26]的 meta 分析結果與本研究結果一致，此外，Sun 等[25]的 meta 分析結果也顯示 HER2 過表達與腫瘤分化程度無關。
總之，本 meta 分析研究結果顯示，HER2 擴增與結直腸癌的部分臨床病理特征相關，這為實現結直腸癌分層、精準治療提供了依據。但本研究存在局限性，有以下幾點：首先，各項研究間 HER2 狀態的評分標準不盡相同；其次，本研究從生存曲線中提取 OS 及其相應的 HR（95%CI），這可能會使結果產生偏差。
綜上所述，HER2 擴增與結直腸癌的預后無關，但 HER2 擴增率在侵襲性浸潤深度（T3～T4）、淋巴結轉移、TNM Ⅲ+Ⅳ期、左半結腸和直腸、RAS 基因野生型的結直腸癌患者中更高，但該結論仍需要進一步的大規模、高質量的研究來驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：于姣姣是本研究設計者和執行人、完成數據分析提取及論文初稿的寫作；王利康參與研究設計和結果分析；姚南、姜雷和王軍直接參與實施研究、獲取研究經費并具有支持性貢獻。
結直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率分別位居全球第 3 和第 2 位[1]。在初診時約有 20% 的結直腸癌患者發現遠處轉移[2]，而無遠處轉移的患者也有高達 50% 的復發風險[3]。轉移和復發使結直腸癌的預后很差，是其主要死亡原因。目前 TNM 分期仍然是最有效的預后評價工具。結直腸癌作為一種分子異質性疾病，其致癌機制仍未完全清楚。先前的研究[4]已經評估了可能影響結直腸癌患者預后的多種遺傳變化，包括微衛星不穩定性、RAS 突變、BRAF 突變和人表皮生長因子受體 2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）擴增。HER2 是位于染色體 17q21 上的原癌基因，編碼跨膜酪氨酸激酶受體，在 15%～30% 的乳腺癌和 10%～30% 的胃癌或胃食管交界癌中擴增或過表達，是乳腺癌和胃癌公認的治療靶標[5-6]，并且其陽性預示在乳腺癌中預后不良[7]。然而，既往研究[8]表明，結直腸癌中 HER2 過表達率為 2%～11%，平均約為 2% 左右，但在 RAS 野生型轉移性結直腸癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）中富集，過表達率約 5% 左右，并且其擴增可能預測抗表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）靶向耐藥。此外，HER2 雙重抑制劑曲妥珠單抗聯合拉帕替尼或帕妥珠單抗已經在 RAS 野生型 mCRC 中取得良好的抗腫瘤效果，但目前 HER2 擴增與結直腸癌患者臨床病理特征和預后的關系尚存在爭議[8]。因此，本 meta 分析旨在探索 HER2 擴增與結直腸癌患者臨床病理特征和預后之間的相關性，評估其是否可作為結直腸癌患者的預后指標。
1 資料與方法
1.1 檢索策略
對 PubMed、EMbase、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、Cochrane Library、萬方等數據庫進行檢索，檢索 2020 年 10 月之前發表的文獻。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式，英文檢索詞包括：Colorectal Neoplasms、Colorectal Carcinoma、Colorectal Cancer、Colorectal Tumor、erbB-2、c-erbB-2、neu、HER2 和 HER-2；中文檢索詞包括：結直腸癌、結直腸腫瘤、大腸癌、人表皮生長因子受體 2、erbB-2、c-erbB-2、neu 和 HER-2。另外手動檢索所選文章及其評論的參考文獻。對檢索所得所有文獻采用 EndnoteX9 軟件進行分組管理。以 PubMed 數據庫為例，其檢索策略見框 1。
圖1
1.2 文獻納入與排除標準
1.2.1 文獻納入標準
① 研究類型：報道了相關數據的隊列研究。② 研究對象：病理結果診斷為結直腸癌。③ 暴露因素：在結直腸癌中檢測到 HER2 擴增，且 HER2 狀態檢測方法為免疫組織化學（immunohistochemistry，IHC）染色和原位雜交（in situ hybridization，ISH），或單純 ISH。④ 結局指標：結直腸癌患者的 HER2 擴增、總生存期（overall survival，OS）和臨床病理特征。
1.2.2 文獻排除標準
① 其他非隊列研究類型，如病例對照研究、病例報道、會議摘要等；② 無可提取數據；③ 非原創性文章，如 meta 分析、綜述等。
1.3 數據提取
由兩名作者分別對提取的數據進行交叉檢驗。從研究中提取以下信息：第一作者、出版年份、國家、樣本量、性別、年齡、隨訪時間、HER2 基因擴增水平和 OS。從文中直接提取或運用 Engauge Digitizer 4.1 軟件從生存曲線上獲取所需數據，計算獲得 OS、風險比（hazard ratio，HR）、比值比（odds ratio，OR）及其 95% 可信區間（confidence interval，CI） [9]。
1.4 統計學方法
采用 RevMan 5.4 軟件進行統計學分析。采用 HR 及其 95%CI 來評價 HER2 擴增對結直腸癌預后的影響，評估指標為 OS。采用 OR 及其 95%CI 評估 HER2 擴增與結直腸癌臨床病理參數（包括性別、浸潤深度、淋巴結轉移、TNM 分期、腫瘤分化程度、腫瘤位置和 RAS 基因型，其中本研究主要臨床病理特征為腫瘤位置、RAS 基因型和 TNM 分期）的關系。對納入的研究進行異質性分析，當納入研究中觀察到明顯的異質性（I2>50% 或 P<0.10）時，使用隨機效應模型；當納入研究之間沒有明顯異質性（I2≤50%、P≥0.10）時，使用固定效應模型。繪制 Begg 漏斗圖評估發表偏倚。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
經各數據庫共檢索出 1 163 篇相關文獻，剔除重復文獻后，共確定 879 篇相關文獻。通過閱讀標題及摘要，排除 812 篇文獻，剩余 67 篇文獻。排除研究對象不符合納入標準的文獻 47 篇，及數據不完整無法使用的文獻 11 篇，最后共有 9 篇文獻[10-18]符合入選標準（11 個隊列，隊列之間納入病例無重復），納入 meta 分析。文獻檢索過程及結果見圖 1。
圖1
示納入文獻的篩選流程
2.2 納入研究的基線數據
本 meta 分析共納入了 9 項研究[10-18]，包括 11 個隊列，這些符合條件的研究發表于 2014 年至 2020 年。總共納入了 7 209 例患者，各研究人數范圍為 119～1 645 例；中國 4 項，韓國 2 項，英國 1 項，德國 2 項。所有納入研究均使用 IHC 和 ISH，或單純 ISH 確定 HER2 的狀態（表 1）。
表1
納入文獻的基線數據
2.3 meta 分析結果
2.3.1 結直腸癌中 HER2 擴增與 OS 的關系
對8 項合格研究（10 個隊列）[10-15, 17-18]的 5 719 例結直腸癌患者，分析 HER2 擴增與 OS 的關系，異質性分析結果提示研究間無明顯異質性（I2=25%，P=0.22），采用固定效應模型進行分析。meta 分析結果未發現 HER2 擴增與 OS 存在相關性 ［HR=1.10，95%CI（0.98，1.24），P=0.11］，見圖 2。
圖2
示 HER2 擴增與結直腸癌患者 OS 相關性的森林圖
2.3.2 結直腸癌中 HER2 擴增與腫瘤位置的關系
有 3 項研究（3 個隊列）[13, 16-17]探索了 HER2 擴增與腫瘤位置的關系。其中 Liu 等[16]研究中同一隊列采用不同標準，以標準Ⅰ（GEA）納入，異質性分析結果表明研究間無明顯異質性（I2=0%，P=0.71），采用固定效應模型進行分析；meta 分析結果表明，腫瘤位置位于左半結腸和直腸的患者的 HER2 擴增率高于腫瘤位置位于右半結腸的患者 ［OR=1.85，95%C1（1.01，3.37），P=0.04］，見圖 3。以標準Ⅱ（HERACLES）納入，異質性分析結果表明研究間無明顯異質性（I2=0%，P=0.52），采用固定效應模型進行分析；meta分析結果表明，腫瘤位置位于左半結腸和直腸的患者的 HER2 擴增率高于腫瘤位置位于右半結腸的患者 ［OR=2.13，95%CI（1.12，4.06），P=0.02］，見表 2。
圖3
示 HER2 擴增與結直腸癌患者腫瘤位置相關性的森林圖
表2
結直腸癌中 HER2 擴增與臨床病理特征關系的 meta 分析結果
2.3.3 結直腸癌中 HER2 擴增與 RAS 基因型的關系
有 4 項研究（5 個隊列）[13, 16-18]探索了 HER2 擴增與 RAS 基因型的關系。其中 Liu 等[16]研究中同一隊列采用不同標準，結果顯示相同，故以標準Ⅰ（GEA）納入，異質性分析結果表明，研究間不存在明顯的異質性（I2=0%，P=0.46），采用固定效應模型進行分析。meta 分析結果表明，RAS 野生型結直腸癌患者的 HER2 擴增率高于 RAS 突變型結直腸癌患者［OR=6.36，95%CI（3.41，11.87），P<0.000 01］，見圖 4。
圖4
示 HER2 擴增與結直腸癌患者 RAS 基因型相關性的森林圖
2.3.4 結直腸癌中 HER2 擴增與 TNM 分期的關系
有 6 項研究（7 個隊列）[10, 13-17]探索了 HER2 擴增與 TNM 分期的關系。其中 Liu 等[16]研究以標準Ⅰ（GEA）納入，異質性分析結果表明研究間無明顯異質性（I2=11%，P=0.34），采用固定效應模型進行分析，meta 分析結果表明，TNM Ⅰ+Ⅱ期結直腸癌患者的 HER2 擴增率低于Ⅲ+Ⅳ期結直腸癌患者 ［OR=0.45，95%CI（0.32，0.64），P<0.000 01］，見圖 5。以標準Ⅱ（HERACLES）納入，異質性分析結果表明研究間無明顯異質性（I2=18%，P=0.29），采用固定效應模型進行分析；meta 分析結果表明，TNM Ⅰ+Ⅱ期結直腸癌患者的 HER2 擴增率低于Ⅲ+Ⅳ期結直腸癌患者 ［OR=0.46，95%CI（0.32，0.67），P<0.000 1］，見表 2。
圖5
示 HER2 擴增與結直腸癌患者 TNM 分期相關性的森林圖
2.3.5 結直腸癌中 HER2 擴增與淋巴結轉移的關系
有 5 項研究（6 個隊列）[10, 13-16]探索了 HER2 擴增與淋巴結轉移的關系。其中 Liu 等[16]研究以標準Ⅰ（GEA）納入，異質性分析結果表明研究間無明顯異質性（I2=33%，P=0.19），采用固定效應模型進行分析，meta 分析結果表明，淋巴結轉移結直腸癌患者的 HER2 擴增率高于無淋巴結轉移結直腸癌患者 ［OR=1.54，95%CI（1.12，2.13），P=0.008］，見表 2。以標準Ⅱ（HERACLES）納入，異質性分析結果表明研究間無明顯異質性（I2=36%，P=0.17），采用固定效應模型進行分析；meta 分析結果表明，淋巴結轉移結直腸癌患者的 HER2 擴增率高于無淋巴結轉移結直腸癌患者 ［OR=1.56，95%CI（1.13，2.16），P=0.007］，見表 2。
2.3.6 結直腸癌中 HER2 擴增與腫瘤浸潤深度的關系
有 4 項研究（5 個隊列）[10, 13-15]探索了 HER2 擴增與腫瘤浸潤深度的關系。異質性分析結果表明研究間有異質性（I2=64%，P=0.04），采用隨機效應模型進行分析；meta 分析結果表明，T1～T2 期結直腸癌患者的 HER2 擴增率低于 T3～T4 期結直腸癌患者 ［OR=0.17，95%CI（0.05，0.55），P=0.003］，見表 2。
2.3.7 結直腸癌中 HER2 擴增與性別的關系
有7 項研究（8 個隊列）[10, 12-17]探索了 HER2 擴增與性別的關系。其中 Liu 等[16]研究以標準Ⅰ（GEA）納入，異質性分析結果表明研究間無明顯異質性（I2=0%，P=0.74），采用固定效應模型進行分析；meta 分析結果表明，結直腸癌患者中 HER2 的擴增率與性別無關 ［OR=0.98，95%CI（0.74，1.31），P=0.90］，見表 2。以標準Ⅱ（HERACLES）納入，異質性分析結果表明研究間無明顯異質性（I2=0%，P=0.77），采用固定效應模型進行分析；meta 分析結果表明，結直腸癌患者中 HER2 的擴增率與性別無關 ［OR=0.99，95%CI（0.74，1.33），P=0.95］，見表 2。
2.3.8 結直腸癌中 HER2 擴增與腫瘤分化程度的關系
有 5 項研究（6 個隊列）[10, 12-13, 16-17]探索了 HER2 擴增與腫瘤分化程度的關系。其中 Liu 等[16]研究以標準Ⅰ（GEA）納入，異質性分析結果表明研究間無明顯異質性（I2=20%，P=0.28），采用固定效應模型進行分析；meta 分析結果表明，結直腸癌患者中 HER2 的擴增率與腫瘤分化程度無關 ［OR=0.80，95%CI（0.49，1.32），P=0.39］，見表 2。以標準Ⅱ（HERACLES）納入，異質性分析結果表明研究間無明顯異質性（I2=20%，P=0.28），采用固定效應模型進行分析；meta 分析結果表明，結直腸癌患者中 HER2 的擴增率與腫瘤分化程度無關 ［OR=0.81，95%CI（0.49，1.33），P=0.40］，見表 2。
2.4 發表偏倚評估
HER2 擴增對 OS 影響的漏斗圖顯示圖形基本呈對稱性分布，未見明顯發表偏倚（圖 6）。然而，HER2 擴增和臨床病理特征關系的 meta 分析中，納入的研究數量均較少，故未繪制漏斗圖以評價發表偏倚。
圖6
示 HER2 擴增與結直腸癌患者 OS 相關性的漏斗圖
3 討論
3.1 結直腸癌中 HER2 陽性診斷標準
HER2 一般通過基因擴增致使蛋白質在細胞膜上過表達而發揮致癌作用[19]，HER2 蛋白質表達和基因擴增通常采用 IHC 和 FISH 檢測。一般 IHC 3+與 ISH+的一致性很高，而 IHC 2+則為模棱兩可的 HER2 擴增，必須進行額外 ISH 測試，以避免假陽性病例的出現[20]。然而，與乳腺癌和胃癌相比，在結直腸癌中 HER2 陽性的診斷標準尚未完全統一。目前研究中主要參考 GEA 標準，其陽性定義為≥10% 的腫瘤細胞 IHC 3+，或≥10% 的腫瘤細胞 IHC 2+和 FISH：HER2/染色體著絲粒探針（CEP）17≥2.0[21]。之后 Valtorta 等[22]為了在結直腸癌中納入適合 HER2 靶向治療的患者，提出更加嚴格的 HERACLES 診斷標準：HER2 陽性定義為≥50% 的腫瘤細胞 IHC 3+，或≥50% 的腫瘤細胞 IHC 2+和 FISH：HER2/CEP17≥2.0。在本研究納入的文獻中，有 3 項研究[11-12, 18]采用 GEA 標準，另有 3 項研究[13-15]中 ISH 不僅檢測了 IHC 2+病例，還擴展到所有 IHC 3+病例，還有 2 項研究[10, 17]中的 3 個隊列用 SISH 檢測了所有病例的 HER2 擴增狀態。此外，1 項研究[16]分別用 GEA 和 HERACLES 診斷標準檢測 HER2 在結直腸癌中的狀態，發現根據 GEA 標準，HER2 陽性率為 2.9%，根據 HERACLES 標準，HER2 陽性率為 2.6%；但是基于 HERACLES 標準，HER2 陽性與結直腸癌患者的臨床病理特征（淋巴結轉移、TNM 分期）和生存（無病生存率）相關，而根據 GEA 標準，卻未發現有此關聯。此結果表明，HERACLES 標準將成為結直腸癌中評估 HER2 狀態的有利評分系統。在本 meta 分析中，根據不同的診斷標準，HER2 在所有結直腸癌中的擴增率范圍為 1.6%～18.5%，平均為 3%，與其他研究[23]相一致，說明本研究納入的文獻較為真實可靠。
3.2 HER 擴增與結直腸癌 OS 的關系
HER2 陽性已經在乳腺癌中預示預后不良[7]，但 HER2 陽性對結直腸癌患者的預后意義一直存在爭議。既往有研究[12]表明，HER2 可能在腫瘤進展中發揮一定作用，并且可能是結直腸癌患者的重要預后因素，Laurent-Puig 等[24]在 PETACC-8 研究中發現，HER2 可作為Ⅲ期結腸癌患者的不良預后指標，由“下一代”測序技術（NGS）和 FISH 測定的 HER2 擴增陽性和由 NGS 確定的 HER2 突變狀態的改變與較短的復發時間和較短的 OS 顯著相關。2016 年發表的納入 30 項病例對照研究的 meta 分析[25]結果也顯示，HER2 過表達可被認為是預測結直腸癌預后較差的潛在因素，其過表達使患者的3 年無病生存率降低。本 meta 分析一共納入了8 項研究（10 個隊列），探索了 5 719 例結直腸癌患者中 HER2 表達與 OS 的關系，結果顯示 HER2 擴增與結直腸癌的 OS 無關，既往有 2 項 meta 分析[26-27]結果也與本研究結果一致。筆者認為，造成以往 HER2 狀態與結直腸癌 OS 關系爭議最大的原因可能是 HER2 狀態評分標準不同。在本研究中，所有納入病例的 IHC 2+都進行 ISH 檢測并且結果為陽性，排除了 IHC 評分為 2+的腫瘤不經過 ISH 測試而被視為陽性病例的研究[28]，使納入研究的 HER2 狀態更加精確。
3.3 HER 擴增與結直腸癌臨床病理特征的關系
3.3.1 HER2 擴增與結直腸癌患者腫瘤位置的關系
大量關于結直腸癌的研究已經報道了腫瘤位置與 HER2 擴增有關：在 PETACC-3 試驗[29]中研究者對結直腸癌患者的基因表達和 DNA 拷貝數進行分析后發現，與近端癌（盲腸、升結腸、肝曲、橫結腸）相比，遠端癌（脾曲、結腸下端、直腸）更有可能發生 HER2 擴增。在晚期結直腸癌中也報道了相似的結果，使用 SISH 鑒定出的 HER2 擴增與腫瘤遠端位置相關[17]。在一項回顧性分析中[15]發現，與右半結腸癌或降結腸癌相比，直腸癌中 HER2 過表達或擴增的頻率更高。在 HERACLES-A 試驗[30]中，33 例 HER2 陽性的 mCRC 患者中有 64% 是遠端腫瘤，而 21% 是直腸腫瘤。Wei 等[31]的研究中，也發現大多數 HER2 陽性腫瘤位于直腸和左側結腸。但是，有研究[32]卻發現 HER2 擴增與腫瘤位置無關；對兩個獨立的 mCRC 患者隊列[33]的回顧性分析發現，右側和左側原發腫瘤之間 HER2 表達沒有顯著差異。此外 Wang 等[14]也在其研究中沒有發現 HER2 陽性在左右兩側結腸腫瘤之間有明顯的差異。
本 meta 分析研究結果顯示，腫瘤位置位于左半結腸和直腸的 HER2 擴增率更高。這一發現可能為 HER2 陽性結直腸癌患者的靶向治療提供新方向。
3.3.2 HER2 擴增與結直腸癌患者 RAS 基因型的關系
已有多項研究探索了結直腸癌中 RAS 狀態與 HER2 擴增的關系：一項[18]對 3 256 例患者的分析結果顯示，HER2 擴增與疾病各個階段的 RAS 野生型狀態均有關，特別是在Ⅳ期，觀察到 HER2 過表達與 RAS 野生型腫瘤顯著相關（P<0.000 1）。同樣，在 PETACC-8 研究[24]中，在 42 例（5.6%）RAS 野生型腫瘤患者中檢測到 HER2 改變，而在 22 例（2.4%）RAS 突變型患者中檢測到 HER2 改變（P<0.001）。但是，也有研究發現 HER2 擴增與 RAS 狀態相關性不大：一項研究[34]發現 RAS 突變型結直腸癌患者中 HER2 擴增的比例為 4.4%，低于 RAS 野生型結直腸癌患者（14.3%），但 HER2 擴增與 RAS 狀態之間未發現任何相關性（P=0.052）。
本 meta 分析研究結果顯示，RAS 野生型結直腸癌的 HER2 擴增率高于 RAS 突變型結直腸癌患者。這預測 HER2 擴增可能是腫瘤中絲裂原細胞外信號調節激酶（MEK）-絲氨酸蘇氨酸蛋白激酶（AKT）通路活化的替代驅動因子，而下游癌基因無激活突變。HER2 能夠與表皮生長因子受體（EGFR）異二聚化激活下游通路，因此，HER2 擴增是規避 EGFR 阻斷的潛在機制，從而成為抗 EGFR 治療耐藥的潛在生物標志物和 HER2 靶向治療的潛在選擇[18]。RAS 野生型是結直腸癌中抗 EGFR 治療有效的獨立預測因子，但是即使是 RAS 野生型患者也有至少 1/3 的患者不能從抗 EGFR 治療中獲益[35]。而 HERACLES[23]、MyPathway[36]試驗已經證明，HER2 在 RAS 野生型 mCRC 中擴增是抗 EGFR 治療無效的預測生物標志物。目前，臨床試驗中不同模式雙抗 HER2 的治療已經取得了令人振奮的療效，客觀緩解率均在 30% 以上[8]。2019 年美國國立綜合癌癥網絡指南也最早提出標準治療失敗的 mCRC 且 HER2 擴增陽性患者，推薦曲妥珠單抗聯合拉帕替尼或帕妥珠單抗雙重抗 HER2 治療[37]。
3.3.3 HER2 擴增與結直腸癌患者淋巴結轉移、腫瘤浸潤深度和 TNM 分期的關系
Sun 等[25]的 meta 分析結果顯示，有淋巴結轉移結直腸癌患者的 HER2 過表達水平明顯高于沒有淋巴結轉移的結直腸癌患者，但是 HER2 過表達與結直腸癌患者的腫瘤浸潤深度和 TNM 分期無關。Pyo 等[20]的 meta 分析研究顯示，淋巴結轉移患者的 HER2 擴增率更高。Wu 等[26]的 meta 分析卻表明 HER2 過表達與淋巴結轉移、TNM 分期都無關。本 meta 分析研究顯示，淋巴結轉移、腫瘤侵襲性浸潤深度（T3～T4）、TNM Ⅲ+Ⅳ期結直腸癌患者的 HER2 擴增率更高，表明 HER2 基因擴增在疾病晚期患者中更高，說明 HER2 可能在腫瘤進展中起一定作用。
3.3.4 HER2 擴增與結直腸癌患者性別、腫瘤分化程度的關系
本 meta 分析結果顯示，HER2 擴增與患者性別和腫瘤分化程度間無明顯相關性，之前 Wu 等[26]的 meta 分析結果與本研究結果一致，此外，Sun 等[25]的 meta 分析結果也顯示 HER2 過表達與腫瘤分化程度無關。
總之，本 meta 分析研究結果顯示，HER2 擴增與結直腸癌的部分臨床病理特征相關，這為實現結直腸癌分層、精準治療提供了依據。但本研究存在局限性，有以下幾點：首先，各項研究間 HER2 狀態的評分標準不盡相同；其次，本研究從生存曲線中提取 OS 及其相應的 HR（95%CI），這可能會使結果產生偏差。
綜上所述，HER2 擴增與結直腸癌的預后無關，但 HER2 擴增率在侵襲性浸潤深度（T3～T4）、淋巴結轉移、TNM Ⅲ+Ⅳ期、左半結腸和直腸、RAS 基因野生型的結直腸癌患者中更高，但該結論仍需要進一步的大規模、高質量的研究來驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：于姣姣是本研究設計者和執行人、完成數據分析提取及論文初稿的寫作；王利康參與研究設計和結果分析；姚南、姜雷和王軍直接參與實施研究、獲取研究經費并具有支持性貢獻。
