引用本文： 姚立波, 李云峰, 尹新民, 吳一飛, 朱斯維, 劉毅, 廖春紅, 蔡榮耀, 蔡成之. 熒光腹腔鏡下肝正中裂劈開入路中央型肝腫瘤切除術探討. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(2): 141-145. doi: 10.7507/1007-9424.202012079 復制
中央型肝腫瘤定義為位于 Couinaud 分段Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段及其交界處，緊鄰一、二、三肝門區的肝腫瘤[1]。1992 年，Yamamoto 教授首先報道了開腹經肝正中裂途徑（anterior transhepatic approach）的尾葉腫瘤切除[2]。自 1995 年彭淑牖教授在國內首先報道以開腹肝正中裂劈開入路治療中央型肝腫瘤以來，目前已經報道多例，該入路有助于治療中央區深部腫瘤[3-4]。近年來，筆者所在中心嘗試在熒光腹腔鏡下行肝正中裂劈開入路中央型肝腫瘤切除 3 例，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2017 年 4 月至 2020 年 4 月期間筆者所在科室施行熒光腹腔鏡下肝正中裂劈開入路中央型肝腫瘤切除術 3 例。3 例患者均為男性，年齡 20～66 歲。術前診斷肝細胞癌（HCC）1 例、肝局灶性結節增生（FNH）2 例。其中 1 例 HCC 患者的影像學表現呈膨脹性生長，似有包膜存在；2 例 FNH 均因生長較快、患者選擇手術切除。根據術前影像檢查所示，3 例病灶均緊鄰肝后下腔靜脈，主體位于肝中靜脈及肝右靜脈的背側（圖 1a–1c），均行熒光腹腔鏡下肝正中裂劈開入路中央型肝腫瘤切除術。3 例患者的術前肝功能均正常，其一般資料見表 1。
圖1
熒光腹腔鏡下肝正中裂劈開入路中央型肝腫瘤切除術步驟及方法
a–c：術前行 CT 及三維重建顯示腫瘤緊鄰肝后下腔靜脈，主體位于肝中靜脈及肝右靜脈的背側；d：術中穿刺孔布局；e：術中腹腔鏡探查見腹腔無轉移灶；f：術中 B 超定位腫瘤以及肝中靜脈，并標記肝中靜脈投影；g：肝正中裂劈開后肝中靜脈全程顯示；h：肝正中裂劈開后，在腹腔鏡熒光模式下可見肝中靜脈背側腫瘤顯影；i：ICG 熒光導航實時指導肝切除；j：完整切除腫瘤后的肝斷面展示，見肝右靜脈、下腔靜脈、肝中靜脈及左右肝蒂
表1
患者的一般資料
1.2 手術方法
特殊術前準備：術前 48 h 經外周靜脈注射吲哚菁綠（ICG），劑量為 0.5 mg/kg。體位及穿刺孔布局：全麻插管后，采取頭高腳低、仰臥分腿位，穿刺孔布局見圖 1d。先經腹腔鏡探查肝臟表面、腹盆腔有無轉移灶。再離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左側冠狀韌帶及左三角韌帶，以腹腔鏡超聲全面探查肝臟，確定無其他病灶（圖 1e），并定位腫瘤以及肝中靜脈，標記肝中靜脈在肝表面的投影并以此標記預切線（圖 1f）。常規切除膽囊，離斷肝胃韌帶、充分顯露肝 Spiegel 葉，以備必要時行 Spiegel 葉切除，套 Pringle 阻斷帶。
在 Pringle 阻斷下（15+5 min 模式），按預切線離斷肝臟實質。斷肝采取“雙主刀”模式[5]，以超聲刀小口鉗夾斷肝，仔細辨認肝內管道后以超聲刀直接離斷或以結扎夾夾閉并離斷，肝段面滲血或肝靜脈篩孔出血以雙極電凝止血。順著肝中靜脈屬支找到肝中靜脈主干末梢[6]，并循肝中靜脈右側壁向第二肝門方向推進，沿途結扎切斷肝中靜脈 S5 及 S8 段回流靜脈。此時左右兩側的肝臟自動向左右敞開，術野顯露良好（圖 1g）。在腹腔鏡熒光模式下可見肝中靜脈背側腫瘤顯影（圖 1h），沿著腫瘤熒光邊界剝離腫瘤（圖 1i）。小心分離腫塊與肝中靜脈、肝右靜脈、下腔靜脈以及左右肝蒂之間的間隙，離斷進出腫瘤的血管。小心保護被腫瘤推擠移位的正常肝實質 Glisson 蒂和肝靜脈。完整剝除腫瘤后裝入取物袋，仔細檢查肝臟創面有無出血和膽汁漏，若有給予電凝，必要時進行縫扎處理（圖 1j）。于肝創面放置引流管，自恥骨上方橫切口將標本取出。
術后處理：術后遵循快速康復外科原則，常規鎮痛，限制晶體液輸入，靜脈輸注白蛋白，應用護肝藥物，及時復查血常規、肝功能、電解質等。早期拔出胃管、導尿管，早期進食和下床活動。注意保持引流管通暢并觀察引流液性狀。
2 結果
3 例患者均以全腹腔鏡方式完成手術，術中均未輸血。3 例患者均未發生術后出血或肝功能不全。第 1 例患者于術后第 3 天出現膽汁漏，腹腔引流量約 100 mL/d，經引流管造影顯示為肝 S8 段膽管瘺，經內鏡逆行性膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）未發現漏口，考慮為非交通型膽汁漏，于第 1 次術后 20 d 行再次腹腔鏡手術，術中探查證實 S8 段膽管起始部膽汁漏，行腹腔鏡肝 S58 段切除，第 2 次手術后膽汁漏愈合。術后病理檢查示 FNH 2 例，結節性假腺樣型 HCC Ⅲ級 1 例；切緣均陰性。
截至 2020 年 11 月 11 日，3 例患者均存活。其中 1 例 HCC 患者術后已無瘤存活 25 個月。患者的術中情況詳見表 2。
表2
3 例患者的術中情況和術后病理結果
3 討論
3.1 中央型肝腫瘤切除的難點和經肝正中裂劈開入路的優勢
中央型肝腫瘤毗鄰肝靜脈、下腔靜脈、肝短靜脈、第一肝門等重要管道結構，位置較深，術中定位和手術顯露均較困難，手術操作空間有限，難以精確把握無瘤邊界、術中出血不易控制等，手術難度較大[7]。目前，中央型肝腫瘤的常見手術入路[8]分為 4 種。① 前入路：包括肝中葉切除、肝正中裂劈開腫瘤切除等；② 后入路：包括尾葉入路等；③ 左入路：包括左半肝切除、左三肝切除等；④ 右入路：包括右半肝切除、右三肝切除等。肝正中裂是左右肝的分界面，劈開肝正中裂時理論上只會碰到肝中靜脈主干及屬支，無其他重要結構[9]。對于伴有明顯肝硬化、良性或有完整包膜的低度惡性腫瘤，經正中裂劈開肝臟，向左右兩側剝離中央型肝腫瘤，可安全顯露和分離肝靜脈、下腔靜脈等，避免主肝靜脈和下腔靜脈損傷。且切除腫瘤的同時可最大限度地保留正常肝組織，防止術后肝功能衰竭。
3.2 病例選擇與術前評估
所有患者術前均進行肝臟增強 CT、增強 MRI、彩色超聲等檢查，依據影像學結果，初步明確腫塊性質，掌握腫瘤侵犯的范圍及其與鄰近組織的關系，明確是否有門靜脈、肝靜脈及其分支的侵犯及壓迫。基于肝臟薄層增強 CT 的三維可視化技術[10]可充分評估患者的肝體積并分析肝靜脈、肝動脈、門靜脈的引流范圍及明確是否有變異，且 3D 模型打印能更直觀、立體、清晰地顯示腫瘤的空間位置及其對正常肝實質和肝內膽管的影響，以及腫瘤與周圍血管的解剖位置關系，同時進行虛擬手術及制定詳細手術規劃，評估風險及可行性。中央型腫瘤緊鄰主要肝蒂和大血管，理論上無論采取何種手術方式，都無法獲得傳統意義上的足夠切緣（大于1 cm），因此術前影像學提示腫瘤為良性或 HCC 有完整包膜時，可選擇經肝正中裂劈開，將腫瘤局部切除。如果術前判斷有血管侵犯者則不適宜選擇此術式。
3.3 術中超聲及 ICG 熒光導航的應用
腹腔鏡下肝正中裂劈開-中央型肝腫瘤切除術中，肝正中裂的定位尤為重要。筆者所在中心在行腹腔鏡肝切除時常規應用術中超聲引導。對于中央型腫瘤的病例，術中超聲可以實時了解肝臟管道走行，確定腫瘤的位置及大小，定位肝中靜脈走行，確保正確的切肝平面[11]。近年來，ICG 熒光成像技術在肝膽外科領域的應用日益廣泛。ICG 經正常肝臟攝取，然后經膽道排泄，近紅外線激發后能顯示熒光，且能穿透 8 mm 左右的肝組織。通過從外周靜脈注射 ICG，ICG 被正常肝組織或腫瘤組織攝取，因腫瘤自身 ICG 排泄障礙或擠壓周圍正常肝組織導致膽管 ICG 排泄延遲，利用熒光腹腔鏡可在術中精準、實時、持久顯示腫瘤的位置和邊界[12-13]。對于肝實質深部的中央型腫瘤，通過術中超聲和 ICG 熒光導航技術相結合[14]，有利于快速而精確地判斷肝中靜脈走行和腫瘤邊界，從而提高手術的效率和安全性。
3.4 肝中靜脈 S8 和 S5 屬支離斷的安全性
理論上來說，離斷肝中靜脈的 S5 和 S8 回流支可能會導致右肝前葉腹側部分的靜脈回流障礙，但是本組病例經術中觀察、術后 CT 檢查等均未發現右前葉肝臟有明顯回流障礙。其原因可能在于：① 絕大部分情況下，右肝的回流為肝右靜脈優勢型，右肝前葉大部分通過肝右靜脈回流；② 筆者團隊在劈開肝正中裂時，會注意保留前裂靜脈，此舉有利于保障 S8 腹側部分的血液回流；③ 肝臟實質內靜脈引流區域重疊，互相之間存在交通支，因此 S5 和 S8 回流至肝中靜脈的屬支離斷后，其原來引流區域的肝臟可能通過側支開放回流至肝右靜脈。
3.5 提高肝正中裂劈開入路中央型肝腫瘤切除手術安全性和防止手術并發癥的措施
如前所述，中央型肝腫瘤位置特殊，常常與肝臟重要管道關系密切。手術成功的關鍵在于完整切除腫瘤的同時保護好周圍管道。一旦發生損傷，可能造成術中大出血、術后膽汁漏等。因此在分離腫瘤與周圍重要管道時務必小心謹慎，動作輕柔，仔細分辨管道的走行，出入瘤體的管道應結扎離斷，跨瘤而過的管道則應予以保護[15]。本組患者術中無一例發生術中及術后大出血，體現了肝正中裂劈開入路的優勢：肝臟劈開后視野敞開、操作順利，在處理大血管如主肝靜脈和下腔靜脈時相對安全可控。本組發生膽汁漏 1 例，通過回看手術錄像，發現原因為術中切除腫瘤后、檢查創面時見 S8 肝蒂側壁出血，該處予以雙極電凝和縫扎止血，因電凝過度和縫合不全引起膽管損傷和梗阻，從而導致術后發生非交通型膽汁漏。非交通型膽汁漏很難通過引流自愈，常常需要切除該處膽管引流區域的肝臟方能徹底治愈。本例膽汁漏經影像學檢查及術中探查證實為 S8 段膽管非交通型膽汁漏，再次腹腔鏡手術行 S58 段切除后膽汁漏痊愈。
綜上所述，中央型肝腫瘤因其位置深在，與肝臟重要管道關系密切，手術切除難度大，風險高。采取肝正中裂劈開入路能在安全可控的前提下將腫瘤完整切除，且能最大限度保留肝臟實質，尤其適用于肝硬化、不適合大范圍切肝的情況。在腹腔鏡肝切除經驗豐富的中心，通過嚴格選擇病例、術前精準評估、術中精細操作，此方法是安全可行的。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：姚立波，直接參與實施研究、采集數據和文章撰寫，李云峰，直接參與醞釀和設計試驗、實施研究，分析解釋數據，并對文章的知識性內容作批評性審閱，此外還給予工作支持，包括行政、技術或材料支持；尹新民，直接參與醞釀和設計試驗、實施研究、分析解釋數據、對文章的知識性內容作批評性審閱，此外還給予工作支持，包括獲取研究經費，行政、技術或材料支持，并對研究給予指導；吳一飛、朱斯維、劉毅、廖春紅，直接參與醞釀和設計試驗、實施研究、對文章的知識性內容作批評性審閱，給予工作支持和指導；蔡榮耀，直接參與醞釀和設計實驗、實施研究，具有支持性貢獻；蔡成之，直接參與采集數據、分析解釋數據，并給予工作支持。
倫理聲明：本研究已通過湖南省人民醫院的倫理審核批準（批文編號：2018-38）。
中央型肝腫瘤定義為位于 Couinaud 分段Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段及其交界處，緊鄰一、二、三肝門區的肝腫瘤[1]。1992 年，Yamamoto 教授首先報道了開腹經肝正中裂途徑（anterior transhepatic approach）的尾葉腫瘤切除[2]。自 1995 年彭淑牖教授在國內首先報道以開腹肝正中裂劈開入路治療中央型肝腫瘤以來，目前已經報道多例，該入路有助于治療中央區深部腫瘤[3-4]。近年來，筆者所在中心嘗試在熒光腹腔鏡下行肝正中裂劈開入路中央型肝腫瘤切除 3 例，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2017 年 4 月至 2020 年 4 月期間筆者所在科室施行熒光腹腔鏡下肝正中裂劈開入路中央型肝腫瘤切除術 3 例。3 例患者均為男性，年齡 20～66 歲。術前診斷肝細胞癌（HCC）1 例、肝局灶性結節增生（FNH）2 例。其中 1 例 HCC 患者的影像學表現呈膨脹性生長，似有包膜存在；2 例 FNH 均因生長較快、患者選擇手術切除。根據術前影像檢查所示，3 例病灶均緊鄰肝后下腔靜脈，主體位于肝中靜脈及肝右靜脈的背側（圖 1a–1c），均行熒光腹腔鏡下肝正中裂劈開入路中央型肝腫瘤切除術。3 例患者的術前肝功能均正常，其一般資料見表 1。
圖1
熒光腹腔鏡下肝正中裂劈開入路中央型肝腫瘤切除術步驟及方法
a–c：術前行 CT 及三維重建顯示腫瘤緊鄰肝后下腔靜脈，主體位于肝中靜脈及肝右靜脈的背側；d：術中穿刺孔布局；e：術中腹腔鏡探查見腹腔無轉移灶；f：術中 B 超定位腫瘤以及肝中靜脈，并標記肝中靜脈投影；g：肝正中裂劈開后肝中靜脈全程顯示；h：肝正中裂劈開后，在腹腔鏡熒光模式下可見肝中靜脈背側腫瘤顯影；i：ICG 熒光導航實時指導肝切除；j：完整切除腫瘤后的肝斷面展示，見肝右靜脈、下腔靜脈、肝中靜脈及左右肝蒂
表1
患者的一般資料
1.2 手術方法
特殊術前準備：術前 48 h 經外周靜脈注射吲哚菁綠（ICG），劑量為 0.5 mg/kg。體位及穿刺孔布局：全麻插管后，采取頭高腳低、仰臥分腿位，穿刺孔布局見圖 1d。先經腹腔鏡探查肝臟表面、腹盆腔有無轉移灶。再離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左側冠狀韌帶及左三角韌帶，以腹腔鏡超聲全面探查肝臟，確定無其他病灶（圖 1e），并定位腫瘤以及肝中靜脈，標記肝中靜脈在肝表面的投影并以此標記預切線（圖 1f）。常規切除膽囊，離斷肝胃韌帶、充分顯露肝 Spiegel 葉，以備必要時行 Spiegel 葉切除，套 Pringle 阻斷帶。
在 Pringle 阻斷下（15+5 min 模式），按預切線離斷肝臟實質。斷肝采取“雙主刀”模式[5]，以超聲刀小口鉗夾斷肝，仔細辨認肝內管道后以超聲刀直接離斷或以結扎夾夾閉并離斷，肝段面滲血或肝靜脈篩孔出血以雙極電凝止血。順著肝中靜脈屬支找到肝中靜脈主干末梢[6]，并循肝中靜脈右側壁向第二肝門方向推進，沿途結扎切斷肝中靜脈 S5 及 S8 段回流靜脈。此時左右兩側的肝臟自動向左右敞開，術野顯露良好（圖 1g）。在腹腔鏡熒光模式下可見肝中靜脈背側腫瘤顯影（圖 1h），沿著腫瘤熒光邊界剝離腫瘤（圖 1i）。小心分離腫塊與肝中靜脈、肝右靜脈、下腔靜脈以及左右肝蒂之間的間隙，離斷進出腫瘤的血管。小心保護被腫瘤推擠移位的正常肝實質 Glisson 蒂和肝靜脈。完整剝除腫瘤后裝入取物袋，仔細檢查肝臟創面有無出血和膽汁漏，若有給予電凝，必要時進行縫扎處理（圖 1j）。于肝創面放置引流管，自恥骨上方橫切口將標本取出。
術后處理：術后遵循快速康復外科原則，常規鎮痛，限制晶體液輸入，靜脈輸注白蛋白，應用護肝藥物，及時復查血常規、肝功能、電解質等。早期拔出胃管、導尿管，早期進食和下床活動。注意保持引流管通暢并觀察引流液性狀。
2 結果
3 例患者均以全腹腔鏡方式完成手術，術中均未輸血。3 例患者均未發生術后出血或肝功能不全。第 1 例患者于術后第 3 天出現膽汁漏，腹腔引流量約 100 mL/d，經引流管造影顯示為肝 S8 段膽管瘺，經內鏡逆行性膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）未發現漏口，考慮為非交通型膽汁漏，于第 1 次術后 20 d 行再次腹腔鏡手術，術中探查證實 S8 段膽管起始部膽汁漏，行腹腔鏡肝 S58 段切除，第 2 次手術后膽汁漏愈合。術后病理檢查示 FNH 2 例，結節性假腺樣型 HCC Ⅲ級 1 例；切緣均陰性。
截至 2020 年 11 月 11 日，3 例患者均存活。其中 1 例 HCC 患者術后已無瘤存活 25 個月。患者的術中情況詳見表 2。
表2
3 例患者的術中情況和術后病理結果
3 討論
3.1 中央型肝腫瘤切除的難點和經肝正中裂劈開入路的優勢
中央型肝腫瘤毗鄰肝靜脈、下腔靜脈、肝短靜脈、第一肝門等重要管道結構，位置較深，術中定位和手術顯露均較困難，手術操作空間有限，難以精確把握無瘤邊界、術中出血不易控制等，手術難度較大[7]。目前，中央型肝腫瘤的常見手術入路[8]分為 4 種。① 前入路：包括肝中葉切除、肝正中裂劈開腫瘤切除等；② 后入路：包括尾葉入路等；③ 左入路：包括左半肝切除、左三肝切除等；④ 右入路：包括右半肝切除、右三肝切除等。肝正中裂是左右肝的分界面，劈開肝正中裂時理論上只會碰到肝中靜脈主干及屬支，無其他重要結構[9]。對于伴有明顯肝硬化、良性或有完整包膜的低度惡性腫瘤，經正中裂劈開肝臟，向左右兩側剝離中央型肝腫瘤，可安全顯露和分離肝靜脈、下腔靜脈等，避免主肝靜脈和下腔靜脈損傷。且切除腫瘤的同時可最大限度地保留正常肝組織，防止術后肝功能衰竭。
3.2 病例選擇與術前評估
所有患者術前均進行肝臟增強 CT、增強 MRI、彩色超聲等檢查，依據影像學結果，初步明確腫塊性質，掌握腫瘤侵犯的范圍及其與鄰近組織的關系，明確是否有門靜脈、肝靜脈及其分支的侵犯及壓迫。基于肝臟薄層增強 CT 的三維可視化技術[10]可充分評估患者的肝體積并分析肝靜脈、肝動脈、門靜脈的引流范圍及明確是否有變異，且 3D 模型打印能更直觀、立體、清晰地顯示腫瘤的空間位置及其對正常肝實質和肝內膽管的影響，以及腫瘤與周圍血管的解剖位置關系，同時進行虛擬手術及制定詳細手術規劃，評估風險及可行性。中央型腫瘤緊鄰主要肝蒂和大血管，理論上無論采取何種手術方式，都無法獲得傳統意義上的足夠切緣（大于1 cm），因此術前影像學提示腫瘤為良性或 HCC 有完整包膜時，可選擇經肝正中裂劈開，將腫瘤局部切除。如果術前判斷有血管侵犯者則不適宜選擇此術式。
3.3 術中超聲及 ICG 熒光導航的應用
腹腔鏡下肝正中裂劈開-中央型肝腫瘤切除術中，肝正中裂的定位尤為重要。筆者所在中心在行腹腔鏡肝切除時常規應用術中超聲引導。對于中央型腫瘤的病例，術中超聲可以實時了解肝臟管道走行，確定腫瘤的位置及大小，定位肝中靜脈走行，確保正確的切肝平面[11]。近年來，ICG 熒光成像技術在肝膽外科領域的應用日益廣泛。ICG 經正常肝臟攝取，然后經膽道排泄，近紅外線激發后能顯示熒光，且能穿透 8 mm 左右的肝組織。通過從外周靜脈注射 ICG，ICG 被正常肝組織或腫瘤組織攝取，因腫瘤自身 ICG 排泄障礙或擠壓周圍正常肝組織導致膽管 ICG 排泄延遲，利用熒光腹腔鏡可在術中精準、實時、持久顯示腫瘤的位置和邊界[12-13]。對于肝實質深部的中央型腫瘤，通過術中超聲和 ICG 熒光導航技術相結合[14]，有利于快速而精確地判斷肝中靜脈走行和腫瘤邊界，從而提高手術的效率和安全性。
3.4 肝中靜脈 S8 和 S5 屬支離斷的安全性
理論上來說，離斷肝中靜脈的 S5 和 S8 回流支可能會導致右肝前葉腹側部分的靜脈回流障礙，但是本組病例經術中觀察、術后 CT 檢查等均未發現右前葉肝臟有明顯回流障礙。其原因可能在于：① 絕大部分情況下，右肝的回流為肝右靜脈優勢型，右肝前葉大部分通過肝右靜脈回流；② 筆者團隊在劈開肝正中裂時，會注意保留前裂靜脈，此舉有利于保障 S8 腹側部分的血液回流；③ 肝臟實質內靜脈引流區域重疊，互相之間存在交通支，因此 S5 和 S8 回流至肝中靜脈的屬支離斷后，其原來引流區域的肝臟可能通過側支開放回流至肝右靜脈。
3.5 提高肝正中裂劈開入路中央型肝腫瘤切除手術安全性和防止手術并發癥的措施
如前所述，中央型肝腫瘤位置特殊，常常與肝臟重要管道關系密切。手術成功的關鍵在于完整切除腫瘤的同時保護好周圍管道。一旦發生損傷，可能造成術中大出血、術后膽汁漏等。因此在分離腫瘤與周圍重要管道時務必小心謹慎，動作輕柔，仔細分辨管道的走行，出入瘤體的管道應結扎離斷，跨瘤而過的管道則應予以保護[15]。本組患者術中無一例發生術中及術后大出血，體現了肝正中裂劈開入路的優勢：肝臟劈開后視野敞開、操作順利，在處理大血管如主肝靜脈和下腔靜脈時相對安全可控。本組發生膽汁漏 1 例，通過回看手術錄像，發現原因為術中切除腫瘤后、檢查創面時見 S8 肝蒂側壁出血，該處予以雙極電凝和縫扎止血，因電凝過度和縫合不全引起膽管損傷和梗阻，從而導致術后發生非交通型膽汁漏。非交通型膽汁漏很難通過引流自愈，常常需要切除該處膽管引流區域的肝臟方能徹底治愈。本例膽汁漏經影像學檢查及術中探查證實為 S8 段膽管非交通型膽汁漏，再次腹腔鏡手術行 S58 段切除后膽汁漏痊愈。
綜上所述，中央型肝腫瘤因其位置深在，與肝臟重要管道關系密切，手術切除難度大，風險高。采取肝正中裂劈開入路能在安全可控的前提下將腫瘤完整切除，且能最大限度保留肝臟實質，尤其適用于肝硬化、不適合大范圍切肝的情況。在腹腔鏡肝切除經驗豐富的中心，通過嚴格選擇病例、術前精準評估、術中精細操作，此方法是安全可行的。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：姚立波，直接參與實施研究、采集數據和文章撰寫，李云峰，直接參與醞釀和設計試驗、實施研究，分析解釋數據，并對文章的知識性內容作批評性審閱，此外還給予工作支持，包括行政、技術或材料支持；尹新民，直接參與醞釀和設計試驗、實施研究、分析解釋數據、對文章的知識性內容作批評性審閱，此外還給予工作支持，包括獲取研究經費，行政、技術或材料支持，并對研究給予指導；吳一飛、朱斯維、劉毅、廖春紅，直接參與醞釀和設計試驗、實施研究、對文章的知識性內容作批評性審閱，給予工作支持和指導；蔡榮耀，直接參與醞釀和設計實驗、實施研究，具有支持性貢獻；蔡成之，直接參與采集數據、分析解釋數據，并給予工作支持。
倫理聲明：本研究已通過湖南省人民醫院的倫理審核批準（批文編號：2018-38）。
