引用本文： 尤楠, 李靖, 吳柯, 王崢, 劉欽欽, 王梁, 朱毅楠, 鄭璐. 腹腔鏡下以肝中靜脈為引導的肝實質優先入路解剖性肝臟 S8 段切除的臨床應用價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(2): 146-150. doi: 10.7507/1007-9424.202012036 復制
自 1996 年 Azagra 等[1]和 Kaneko 等[2]同時報道了腹腔鏡解剖性肝切除術以來，隨著對肝臟外科學解剖的進一步認識、腹腔鏡手術技術和器械的進步，腹腔鏡下解剖性肝切除的報道越來越多。實現更高質量的解剖性肝切除也是對腹腔鏡外科醫生的時代要求。而位于肝臟 S8 段的腫瘤切除術，因肝臟表面并無解剖標志、術中視野暴露困難、手術設備難以到達、出血不易控制等原因，目前僅在一些大中心開展，且報道不多[3]。筆者所在團隊嘗試開展了腹腔鏡下以肝中靜脈（middle hepatic vein，MHV）為引導的肝實質優先入路解剖性肝臟 S8 段切除，取得了良好效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：① 術前肝功能分級為 Child-Pugh A 級；② 心肺等重要臟器功能良好；③ 無手術麻醉禁忌；④ 臨床資料完整。排除標準：① 術前肝功能分級為 Child-Pugh B、C 級；② 心肺等重要臟器功能不能耐受腹腔鏡手術；③ 腫瘤轉移無法根治性切除；④ 臨床資料缺失。回顧性收集 2017 年 5 月至 2019 年 12 月期間陸軍軍醫大學新橋醫院肝膽外科收治的行腹腔鏡下以 MHV 為引導的肝實質優先入路解剖性肝臟 S8 段切除術患者的臨床資料，根據納入及排除標準，共選取患者 8 例，男 6 例，女 2 例；年齡 46～68 歲，中位數為 54 歲。全組患者的吲哚菁綠 15 min 滯留率（ICG-R15）≤10%。術前所有病例均診斷為肝癌。本研究通過筆者所在醫院醫學倫理委員會審批，且患者及家屬術前簽署了知情同意書。
1.2 手術方法
患者取頭高 30°、右側抬高 15°、分腿位，主刀位于患者右側，助手位于患者左側，持鏡手位于患者分腿處。鏡孔位置為臍右側約 2 cm；右主操作孔位置為右鎖骨中線肋緣下 5 cm；右副操作孔位置為第 10 肋間、右腋前線處；左主操作孔位置為劍突下，左副操作孔位置為劍突下 10 cm，此兩孔之間戳孔引出肝門阻斷帶。離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶至第二肝門，解剖出 MHV、肝右靜脈（right hepatic vein，RHV）根部及下腔靜脈窩，游離靠第二肝門的部分右冠狀韌帶；第一肝門預置肝門阻斷裝置，從腹壁引出。術中超聲定位腫瘤位置，MHV、RHV 走行，S8 段 Glisson 蒂主干位置或 S8 段 Glisson 蒂的腹側支（ventral branch of S8 portal pedicle，P8v），S8 段 Glisson 蒂背側支（dorsal branch of S8 portal pedicle，P8d）。沿 MHV 走行，采用肝實質優先入路，起點為超聲定位的 S8 段 Glisson 蒂主干水平面與 Cantlie 線相交處、MHV 左側，從足側向頭側離斷左側肝實質，在肝實質劈離、初步完成 S8 段與 S4a 段鄰界分離后，回到起點拐向右側，從左到右離斷足側平面肝實質 1～2 cm，有利于視野顯露，左側斷面、足側斷面離斷交替進行，過程中暴露出 MHV 至根部，將 S8 段向頭側掀起，逐步顯露 S8 段 Glisson 蒂主干或分別顯露 P8v、P8d，試夾閉以確認、標記缺血線，沿缺血線初步離斷右側平面肝實質，離斷 S8 段 Glisson 蒂主干或分別離斷 P8v、P8d；回到左側切面繼續離斷肝實質，此過程中可遇 S8 段靜脈（S8 hepatic vein，V8）、位于 S8 腹側部和背側部之間的靜脈（intermediate vein for S8，V8i）等，夾閉后切斷，處理細小管道；沿 MHV 根部向腔靜脈窩、RHV 方向離斷肝實質，顯露 RHV 根部，此時主刀醫生位于左側，沿 RHV 以足側、頭側入路離斷肝臟實質；結合 RHV 走行、缺血線完成肝實質的離斷，完成 S8 段切除（圖 1）。
圖1
示腹腔鏡下以 MHV 為引導的肝實質優先入路解剖性肝臟 S8 段切除手術流程
a：預置第一肝門阻斷帶，斷肝過程中遇到出血時收緊阻斷帶阻斷第一肝門；b：離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶至第二肝門；c 和 d：術中超聲定位腫瘤，MHV、RHV 走行，S8 段 Glisson 蒂主干位置或 P8v、P8d；e 和 f：優先沿 MHV 離斷肝實質；g：顯露、離斷 S8 段 Glisson 蒂；h：顯露、離斷 V8；i：頭側入路、沿 RHV 離斷肝臟實質，完成切除；j：斷面展示
2 結果
8 例均順利完成手術，無中轉開腹。中位手術時間 220 min（190～240 min），中位術中失血量 230 mL（200～280 mL），無術中輸血。術中第一肝門中位阻斷時間 22.5 min（0～45 min）。術后無膽汁漏、出血等并發癥發生。術后中位住院時間 8 d（7～12 d）。術后經病理切片 6 例診斷為肝細胞癌，2 例診斷為混合型肝癌；診斷為肝細胞癌中 2 例為中分化，1 例為中-低分化，3 例為高分化；診斷為混合型肝癌者均為中分化；所有病例腫瘤周圍1 cm 內、1 cm 外未見癌組織及脈管癌栓，切緣陰性。
8 例患者均獲訪，隨訪時間 10.5～31.7 個月，中位隨訪時間 16.9 個月。所有患者隨訪期間均未發生出血、膽汁漏等并發癥，無再次手術患者，無死亡患者，無肝癌復發患者。
3 討論
根據 Ban 等[4]的腹腔鏡肝切除術難度評分系統，肝臟 S8 段手術因其特殊的解剖位置，難度較高，評分≥5 分，屬中、高等難度手術范疇。解剖性肝臟 S8 段切除術是位于肝臟 S8 段肝臟惡性腫瘤的根治術式之一，需同時顯露 MHV 和 RHV 并對 S8 段 Glisson 鞘精準解剖，因此腹腔鏡下解剖性肝臟 S8 段切除被微創外科學界認為是具有難度和挑戰性的手術方式。針對腹腔鏡下解剖性肝臟 S8 段切除，通過手術入路的合理選擇，進而以簡便方式精準確定肝切除平面，是順利開展腹腔鏡下解剖性肝臟 S8 段切除的基礎[5]。
3.1 Glisson 蒂優先
目前腹腔鏡下解剖性肝臟 S8 段切除大多數是“肝蒂優先”的切肝法，循肝門順右前 Glisson 蒂走行向上游離，逐支游離出 S5 段 Glisson 蒂，動脈夾試行阻斷 S5 段 Glisson 蒂，根據缺血線確定 S5、S8 段邊界，隨后于深面進一步游離出 S8 段 Glisson 蒂，過程中可結合美藍、吲哚菁綠熒光等染色確定切除范圍。但由于 S8 段 Glisson 蒂位置深在、解剖變異、肝門區空間狹小、肝門板顯露困難、初步斷肝面較長、對游離技術要求較高、腔鏡器械的限制等因素的影響，有分離出的 Glisson 蒂并不是目標 Glisson 蒂可能，實際操作中有一定的困難，同時大多數患者需切除膽囊[6-8]。近年來，王曉穎等[9]將超聲聯合三維可視化技術引導門靜脈穿刺吲哚菁綠熒光染色技術用于腹腔鏡解剖性肝臟 S8 段切除，認為能在肝實質深部清晰界定肝段間平面，是安全可行的，這同樣也是“肝蒂優先”的策略。然而，筆者體會，與開腹超聲引導下的穿刺不同，現有腹腔鏡超聲探頭及穿刺針遠不能達到使用要求；腹腔鏡超聲下肝內門靜脈的穿刺技術要求高，尤其是對穿刺角度要求高；同時，由于 S8 段門靜脈位置深在，通常分為腹側支及背側支，逐支穿刺相應門靜脈操作難度大，存在染色不完全可能。以上因素導致穿刺成功率低，因而該入路短時間內難于普及推廣[6-9]。
3.2 肝實質優先
腹腔鏡下解剖性肝臟 S8 段切除的入路應遵循“復雜手術簡單化”的原則，旨在設法規避復雜的解剖分離，以簡便方式精準確定肝切除面，快速解剖 S8 段肝蒂并離斷，簡化手術操作步驟。是否可以跳出“肝蒂優先”的思路，尋找一種更安全、直接、有效的方法？通過術中超聲確定 MHV、RHV 的走行路線和 S8 段 Glisson 蒂起始部的位置，根據三者的位置關系可描繪出 S8 段的范圍。由于 S8 段 Glisson 蒂通常位于肝實質內，解剖暴露 S8 段肝蒂不可避免需打開其表面附著肝組織，同時 MHV 主干也是解剖性肝臟 S8 段切除中的標志性靜脈，且 MHV 解剖相對固定，那么以 MHV 為引導，根據確定的范圍采用肝實質優先入路，是否可以減少副損傷？待肝實質充分離斷后，充分顯露 S8 段 Glisson 蒂，降低手術難度，縮短手術時間，是否有助于減少術后并發癥[10]？筆者團隊采用循 MHV 肝實質優先的入路完成腹腔鏡下解剖性肝臟 S8 段切除8 例，患者術后肝功能恢復快，無中轉開腹，未發生嚴重的手術相關并發癥，住院時間短。
3.3 關鍵技術點
筆者總結了腹腔鏡下以 MHV 為引導的肝實質優先入路解剖性肝臟 S8 段切除的關鍵技術點。
3.3.1 術前評估
術前、術中利用高分辨薄層 CT 增強掃描、三維血管重建、三維重建虛擬肝切除系統等對 S8 段肝蒂、MHV 及 RHV 的位置及走行做出精準的評估判斷，以避免術中損傷需保留的血管[11-12]。
3.3.2 確定斷肝平面
可先采用腹腔鏡下超聲檢查辨認 MHV、RHV、S8 段 Glisson 蒂，但受肝臟 S8 段腫瘤位置深在、膈下空間狹小、肝臟膈頂凸面以及 Trocar 位置方向的影響，通常情況下應對右肝韌帶進行適當游離，根據探頭軸向適當旋轉方向，避免超聲探查盲區，可以反復通過術中超聲調整斷肝平面，確保腫瘤完整切除及切緣安全。如果沒有術中超聲或者主刀醫師未掌握術中超聲技術，則對術者要求更高，需要術者有豐富的腔鏡肝切除及解剖性肝臟 S8 段切除經驗，同時需術前仔細閱讀影像學資料，對個體化肝內結構有充分了解；也可通過試夾半肝 Glisson 蒂形成臨時缺血線等方式確定肝臟 S8 段與 S4a 段的界線[13-14]。
3.3.3 斷肝起點
離斷肝實質的起點一般以 S5、S8 段分界線與 Cantlie 線的交點為起點，但在實際中這個點很難確定，筆者團隊一般以超聲定位的 S8 段 Glisson 蒂所在水平面與 Cantlie 線相交處為起點進行肝實質的離斷，避免離斷范圍過大或過小。對于部分患者可適當離斷部分 S5 段或 S4a 段肝實質，以獲得更好的顯露。
3.3.4 MHV 的處理
術中對于 MHV 平面的掌握是達到解剖性肝臟 S8 段切除的前提。筆者團隊尋找 MHV 的經驗是：選擇描記線起點、使用超聲刀“小口壓榨”離斷肝實質，斷肝方向沿著肝膈面描記線向深部和第二肝門方向推進，逐層切開肝實質，尋找到 MHV 屬支，可順藤摸瓜找到其主干，注意避免 MHV 縮回肝實質中。繞 MHV 180° 游離，顯露其右側面，可以使用超聲刀壓榨、鈍性剝離肝靜脈周圍組織，也可使用超聲刀在工作模式下與管道觸點式接觸，快速、震蕩移動工作刀可打碎肝實質，更容易地解剖出肝靜脈。顯露 MHV 主干過程中出血難以避免，因此牽拉肝臟時應避免力度過大造成肝靜脈撕裂出血。針對一些小的篩孔出血，良好的低中心靜脈壓可以使這些篩孔不出血，也可利用止血紗封堵效應減少出血；細小血管破裂出血可用雙極電凝、單極電凝等設備連同周圍肝組織直接凝閉；肝靜脈撕裂導致大的出血，此時應迅速離斷周圍肝實質，應盡量游離后運用血管夾夾閉，也可臨時使用鈦夾縮窄血管破口，爭取時間和視野后，給予 Prolene 縫線縫合止血[15-17]；對于較大的出血，可暫時升高氣腹壓，但升高氣腹壓力可能增加氣體入血形成氣體栓塞的概率，應根據術中情況謹慎使用[18]。
3.3.5 S8 段 Glisson 蒂的處理
S8 段 Glisson 蒂變異較多，一般分為主干型和分支型，其分支包括腹側支、背側支以及外側支，處理方式應結合三維重建等影像學評估結果個體化處理。將 S8 段向頭側掀起后，斷肝平面變得開闊，S8 段 Glisson 蒂實際上是右前 Glisson 蒂主干的延續，超聲刀在右前 Glisson 蒂末端向右略加解剖、推剝即可顯露 P8v，予以離斷；P8d 緊鄰 P8v 深面，走向頭背側方向，在離斷 P8v 后即可顯露。也可將 S8 段 Glisson 蒂主干直接夾閉后離斷。
3.3.6 一助作用
第一助手在整個手術過程中發揮重要作用。一助右手持無創鉗協助顯露，提供了適當的對抗牽拉力和牽拉方向，提供了良好的視野，左手持吸引器，保證術野干凈；血管出血時，一助可持單極或雙極電凝隨時處理，也可于破裂血管下方輕挑血管下端，控制出血，還可利用吸引器沖吸，以很好地控制出血，暴露視野，使主刀可以有效控制出血；沿 RHV 向足側切肝時，可采用雙主刀模式，此時主刀跟一助互換角色。
腹腔鏡下解剖性肝臟 S8 段切除目前仍具有相當的挑戰性，設計合理、療效確切、安全性高的術式是肝臟外科醫生不變的目標。筆者團隊將循 MHV 肝實質優先入路的肝內 Glisson 蒂鞘外離斷技術用于腹腔鏡下解剖性肝臟 S8 段切除，該技術克服了既往腹腔鏡下解剖性肝臟 S8 段切除操作繁雜、技術風險高的難題，大幅度降低了手術操作難度，實現了技術上的突破，同時該技術無需切除膽囊，避免了不必要的膽囊切除。但該技術尚無高級別的循證醫學研究證明優于其他手術路徑，同時該技術在 S8 亞段切除中的應用尚缺乏經驗[19]。因此，腹腔鏡下以 MHV 為引導的肝實質優先入路解剖性肝臟 S8 段切除有待進一步研究、完善推廣。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：尤楠直接負責設計試驗、實施研究、采集數據、分析解釋數據和文章撰寫；手術操作由鄭璐、李靖、尤楠、吳柯共同完成；鄭璐、李靖直接參與醞釀和設計試驗、實施研究、分析解釋數據，并對文章的知識性內容作批評性審閱，給予工作支持；王崢、劉欽欽、王梁參與文獻查閱及數據收集；朱毅楠完成隨訪、校驗。
倫理聲明：本研究通過了陸軍軍醫大學新橋醫院醫學倫理委員會的審批（批文編號：2020-研第 081-01）。
自 1996 年 Azagra 等[1]和 Kaneko 等[2]同時報道了腹腔鏡解剖性肝切除術以來，隨著對肝臟外科學解剖的進一步認識、腹腔鏡手術技術和器械的進步，腹腔鏡下解剖性肝切除的報道越來越多。實現更高質量的解剖性肝切除也是對腹腔鏡外科醫生的時代要求。而位于肝臟 S8 段的腫瘤切除術，因肝臟表面并無解剖標志、術中視野暴露困難、手術設備難以到達、出血不易控制等原因，目前僅在一些大中心開展，且報道不多[3]。筆者所在團隊嘗試開展了腹腔鏡下以肝中靜脈（middle hepatic vein，MHV）為引導的肝實質優先入路解剖性肝臟 S8 段切除，取得了良好效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：① 術前肝功能分級為 Child-Pugh A 級；② 心肺等重要臟器功能良好；③ 無手術麻醉禁忌；④ 臨床資料完整。排除標準：① 術前肝功能分級為 Child-Pugh B、C 級；② 心肺等重要臟器功能不能耐受腹腔鏡手術；③ 腫瘤轉移無法根治性切除；④ 臨床資料缺失。回顧性收集 2017 年 5 月至 2019 年 12 月期間陸軍軍醫大學新橋醫院肝膽外科收治的行腹腔鏡下以 MHV 為引導的肝實質優先入路解剖性肝臟 S8 段切除術患者的臨床資料，根據納入及排除標準，共選取患者 8 例，男 6 例，女 2 例；年齡 46～68 歲，中位數為 54 歲。全組患者的吲哚菁綠 15 min 滯留率（ICG-R15）≤10%。術前所有病例均診斷為肝癌。本研究通過筆者所在醫院醫學倫理委員會審批，且患者及家屬術前簽署了知情同意書。
1.2 手術方法
患者取頭高 30°、右側抬高 15°、分腿位，主刀位于患者右側，助手位于患者左側，持鏡手位于患者分腿處。鏡孔位置為臍右側約 2 cm；右主操作孔位置為右鎖骨中線肋緣下 5 cm；右副操作孔位置為第 10 肋間、右腋前線處；左主操作孔位置為劍突下，左副操作孔位置為劍突下 10 cm，此兩孔之間戳孔引出肝門阻斷帶。離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶至第二肝門，解剖出 MHV、肝右靜脈（right hepatic vein，RHV）根部及下腔靜脈窩，游離靠第二肝門的部分右冠狀韌帶；第一肝門預置肝門阻斷裝置，從腹壁引出。術中超聲定位腫瘤位置，MHV、RHV 走行，S8 段 Glisson 蒂主干位置或 S8 段 Glisson 蒂的腹側支（ventral branch of S8 portal pedicle，P8v），S8 段 Glisson 蒂背側支（dorsal branch of S8 portal pedicle，P8d）。沿 MHV 走行，采用肝實質優先入路，起點為超聲定位的 S8 段 Glisson 蒂主干水平面與 Cantlie 線相交處、MHV 左側，從足側向頭側離斷左側肝實質，在肝實質劈離、初步完成 S8 段與 S4a 段鄰界分離后，回到起點拐向右側，從左到右離斷足側平面肝實質 1～2 cm，有利于視野顯露，左側斷面、足側斷面離斷交替進行，過程中暴露出 MHV 至根部，將 S8 段向頭側掀起，逐步顯露 S8 段 Glisson 蒂主干或分別顯露 P8v、P8d，試夾閉以確認、標記缺血線，沿缺血線初步離斷右側平面肝實質，離斷 S8 段 Glisson 蒂主干或分別離斷 P8v、P8d；回到左側切面繼續離斷肝實質，此過程中可遇 S8 段靜脈（S8 hepatic vein，V8）、位于 S8 腹側部和背側部之間的靜脈（intermediate vein for S8，V8i）等，夾閉后切斷，處理細小管道；沿 MHV 根部向腔靜脈窩、RHV 方向離斷肝實質，顯露 RHV 根部，此時主刀醫生位于左側，沿 RHV 以足側、頭側入路離斷肝臟實質；結合 RHV 走行、缺血線完成肝實質的離斷，完成 S8 段切除（圖 1）。
圖1
示腹腔鏡下以 MHV 為引導的肝實質優先入路解剖性肝臟 S8 段切除手術流程
a：預置第一肝門阻斷帶，斷肝過程中遇到出血時收緊阻斷帶阻斷第一肝門；b：離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶至第二肝門；c 和 d：術中超聲定位腫瘤，MHV、RHV 走行，S8 段 Glisson 蒂主干位置或 P8v、P8d；e 和 f：優先沿 MHV 離斷肝實質；g：顯露、離斷 S8 段 Glisson 蒂；h：顯露、離斷 V8；i：頭側入路、沿 RHV 離斷肝臟實質，完成切除；j：斷面展示
2 結果
8 例均順利完成手術，無中轉開腹。中位手術時間 220 min（190～240 min），中位術中失血量 230 mL（200～280 mL），無術中輸血。術中第一肝門中位阻斷時間 22.5 min（0～45 min）。術后無膽汁漏、出血等并發癥發生。術后中位住院時間 8 d（7～12 d）。術后經病理切片 6 例診斷為肝細胞癌，2 例診斷為混合型肝癌；診斷為肝細胞癌中 2 例為中分化，1 例為中-低分化，3 例為高分化；診斷為混合型肝癌者均為中分化；所有病例腫瘤周圍1 cm 內、1 cm 外未見癌組織及脈管癌栓，切緣陰性。
8 例患者均獲訪，隨訪時間 10.5～31.7 個月，中位隨訪時間 16.9 個月。所有患者隨訪期間均未發生出血、膽汁漏等并發癥，無再次手術患者，無死亡患者，無肝癌復發患者。
3 討論
根據 Ban 等[4]的腹腔鏡肝切除術難度評分系統，肝臟 S8 段手術因其特殊的解剖位置，難度較高，評分≥5 分，屬中、高等難度手術范疇。解剖性肝臟 S8 段切除術是位于肝臟 S8 段肝臟惡性腫瘤的根治術式之一，需同時顯露 MHV 和 RHV 并對 S8 段 Glisson 鞘精準解剖，因此腹腔鏡下解剖性肝臟 S8 段切除被微創外科學界認為是具有難度和挑戰性的手術方式。針對腹腔鏡下解剖性肝臟 S8 段切除，通過手術入路的合理選擇，進而以簡便方式精準確定肝切除平面，是順利開展腹腔鏡下解剖性肝臟 S8 段切除的基礎[5]。
3.1 Glisson 蒂優先
目前腹腔鏡下解剖性肝臟 S8 段切除大多數是“肝蒂優先”的切肝法，循肝門順右前 Glisson 蒂走行向上游離，逐支游離出 S5 段 Glisson 蒂，動脈夾試行阻斷 S5 段 Glisson 蒂，根據缺血線確定 S5、S8 段邊界，隨后于深面進一步游離出 S8 段 Glisson 蒂，過程中可結合美藍、吲哚菁綠熒光等染色確定切除范圍。但由于 S8 段 Glisson 蒂位置深在、解剖變異、肝門區空間狹小、肝門板顯露困難、初步斷肝面較長、對游離技術要求較高、腔鏡器械的限制等因素的影響，有分離出的 Glisson 蒂并不是目標 Glisson 蒂可能，實際操作中有一定的困難，同時大多數患者需切除膽囊[6-8]。近年來，王曉穎等[9]將超聲聯合三維可視化技術引導門靜脈穿刺吲哚菁綠熒光染色技術用于腹腔鏡解剖性肝臟 S8 段切除，認為能在肝實質深部清晰界定肝段間平面，是安全可行的，這同樣也是“肝蒂優先”的策略。然而，筆者體會，與開腹超聲引導下的穿刺不同，現有腹腔鏡超聲探頭及穿刺針遠不能達到使用要求；腹腔鏡超聲下肝內門靜脈的穿刺技術要求高，尤其是對穿刺角度要求高；同時，由于 S8 段門靜脈位置深在，通常分為腹側支及背側支，逐支穿刺相應門靜脈操作難度大，存在染色不完全可能。以上因素導致穿刺成功率低，因而該入路短時間內難于普及推廣[6-9]。
3.2 肝實質優先
腹腔鏡下解剖性肝臟 S8 段切除的入路應遵循“復雜手術簡單化”的原則，旨在設法規避復雜的解剖分離，以簡便方式精準確定肝切除面，快速解剖 S8 段肝蒂并離斷，簡化手術操作步驟。是否可以跳出“肝蒂優先”的思路，尋找一種更安全、直接、有效的方法？通過術中超聲確定 MHV、RHV 的走行路線和 S8 段 Glisson 蒂起始部的位置，根據三者的位置關系可描繪出 S8 段的范圍。由于 S8 段 Glisson 蒂通常位于肝實質內，解剖暴露 S8 段肝蒂不可避免需打開其表面附著肝組織，同時 MHV 主干也是解剖性肝臟 S8 段切除中的標志性靜脈，且 MHV 解剖相對固定，那么以 MHV 為引導，根據確定的范圍采用肝實質優先入路，是否可以減少副損傷？待肝實質充分離斷后，充分顯露 S8 段 Glisson 蒂，降低手術難度，縮短手術時間，是否有助于減少術后并發癥[10]？筆者團隊采用循 MHV 肝實質優先的入路完成腹腔鏡下解剖性肝臟 S8 段切除8 例，患者術后肝功能恢復快，無中轉開腹，未發生嚴重的手術相關并發癥，住院時間短。
3.3 關鍵技術點
筆者總結了腹腔鏡下以 MHV 為引導的肝實質優先入路解剖性肝臟 S8 段切除的關鍵技術點。
3.3.1 術前評估
術前、術中利用高分辨薄層 CT 增強掃描、三維血管重建、三維重建虛擬肝切除系統等對 S8 段肝蒂、MHV 及 RHV 的位置及走行做出精準的評估判斷，以避免術中損傷需保留的血管[11-12]。
3.3.2 確定斷肝平面
可先采用腹腔鏡下超聲檢查辨認 MHV、RHV、S8 段 Glisson 蒂，但受肝臟 S8 段腫瘤位置深在、膈下空間狹小、肝臟膈頂凸面以及 Trocar 位置方向的影響，通常情況下應對右肝韌帶進行適當游離，根據探頭軸向適當旋轉方向，避免超聲探查盲區，可以反復通過術中超聲調整斷肝平面，確保腫瘤完整切除及切緣安全。如果沒有術中超聲或者主刀醫師未掌握術中超聲技術，則對術者要求更高，需要術者有豐富的腔鏡肝切除及解剖性肝臟 S8 段切除經驗，同時需術前仔細閱讀影像學資料，對個體化肝內結構有充分了解；也可通過試夾半肝 Glisson 蒂形成臨時缺血線等方式確定肝臟 S8 段與 S4a 段的界線[13-14]。
3.3.3 斷肝起點
離斷肝實質的起點一般以 S5、S8 段分界線與 Cantlie 線的交點為起點，但在實際中這個點很難確定，筆者團隊一般以超聲定位的 S8 段 Glisson 蒂所在水平面與 Cantlie 線相交處為起點進行肝實質的離斷，避免離斷范圍過大或過小。對于部分患者可適當離斷部分 S5 段或 S4a 段肝實質，以獲得更好的顯露。
3.3.4 MHV 的處理
術中對于 MHV 平面的掌握是達到解剖性肝臟 S8 段切除的前提。筆者團隊尋找 MHV 的經驗是：選擇描記線起點、使用超聲刀“小口壓榨”離斷肝實質，斷肝方向沿著肝膈面描記線向深部和第二肝門方向推進，逐層切開肝實質，尋找到 MHV 屬支，可順藤摸瓜找到其主干，注意避免 MHV 縮回肝實質中。繞 MHV 180° 游離，顯露其右側面，可以使用超聲刀壓榨、鈍性剝離肝靜脈周圍組織，也可使用超聲刀在工作模式下與管道觸點式接觸，快速、震蕩移動工作刀可打碎肝實質，更容易地解剖出肝靜脈。顯露 MHV 主干過程中出血難以避免，因此牽拉肝臟時應避免力度過大造成肝靜脈撕裂出血。針對一些小的篩孔出血，良好的低中心靜脈壓可以使這些篩孔不出血，也可利用止血紗封堵效應減少出血；細小血管破裂出血可用雙極電凝、單極電凝等設備連同周圍肝組織直接凝閉；肝靜脈撕裂導致大的出血，此時應迅速離斷周圍肝實質，應盡量游離后運用血管夾夾閉，也可臨時使用鈦夾縮窄血管破口，爭取時間和視野后，給予 Prolene 縫線縫合止血[15-17]；對于較大的出血，可暫時升高氣腹壓，但升高氣腹壓力可能增加氣體入血形成氣體栓塞的概率，應根據術中情況謹慎使用[18]。
3.3.5 S8 段 Glisson 蒂的處理
S8 段 Glisson 蒂變異較多，一般分為主干型和分支型，其分支包括腹側支、背側支以及外側支，處理方式應結合三維重建等影像學評估結果個體化處理。將 S8 段向頭側掀起后，斷肝平面變得開闊，S8 段 Glisson 蒂實際上是右前 Glisson 蒂主干的延續，超聲刀在右前 Glisson 蒂末端向右略加解剖、推剝即可顯露 P8v，予以離斷；P8d 緊鄰 P8v 深面，走向頭背側方向，在離斷 P8v 后即可顯露。也可將 S8 段 Glisson 蒂主干直接夾閉后離斷。
3.3.6 一助作用
第一助手在整個手術過程中發揮重要作用。一助右手持無創鉗協助顯露，提供了適當的對抗牽拉力和牽拉方向，提供了良好的視野，左手持吸引器，保證術野干凈；血管出血時，一助可持單極或雙極電凝隨時處理，也可于破裂血管下方輕挑血管下端，控制出血，還可利用吸引器沖吸，以很好地控制出血，暴露視野，使主刀可以有效控制出血；沿 RHV 向足側切肝時，可采用雙主刀模式，此時主刀跟一助互換角色。
腹腔鏡下解剖性肝臟 S8 段切除目前仍具有相當的挑戰性，設計合理、療效確切、安全性高的術式是肝臟外科醫生不變的目標。筆者團隊將循 MHV 肝實質優先入路的肝內 Glisson 蒂鞘外離斷技術用于腹腔鏡下解剖性肝臟 S8 段切除，該技術克服了既往腹腔鏡下解剖性肝臟 S8 段切除操作繁雜、技術風險高的難題，大幅度降低了手術操作難度，實現了技術上的突破，同時該技術無需切除膽囊，避免了不必要的膽囊切除。但該技術尚無高級別的循證醫學研究證明優于其他手術路徑，同時該技術在 S8 亞段切除中的應用尚缺乏經驗[19]。因此，腹腔鏡下以 MHV 為引導的肝實質優先入路解剖性肝臟 S8 段切除有待進一步研究、完善推廣。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：尤楠直接負責設計試驗、實施研究、采集數據、分析解釋數據和文章撰寫；手術操作由鄭璐、李靖、尤楠、吳柯共同完成；鄭璐、李靖直接參與醞釀和設計試驗、實施研究、分析解釋數據，并對文章的知識性內容作批評性審閱，給予工作支持；王崢、劉欽欽、王梁參與文獻查閱及數據收集；朱毅楠完成隨訪、校驗。
倫理聲明：本研究通過了陸軍軍醫大學新橋醫院醫學倫理委員會的審批（批文編號：2020-研第 081-01）。
