引用本文： 柯能文, 劉續寶. 胰腺癌外科治療華西10年經驗. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(1): 4-7. doi: 10.7507/1007-9424.202012028 復制
胰腺癌是一種致死率極高的實體腫瘤。直到現在，胰腺癌的 5 年總體生存率僅為 8%[1]。有研究[2]預測，胰腺癌在 2030 年將成為腫瘤中排名第 2 位的致死疾病。因此，探索和優化胰腺癌的治療方案、提高胰腺癌患者的長期存活率迫在眉睫。過去 20 年，隨著診斷技術的提高、外科技術的進步以及化療方案的改進，胰腺癌的治療取得了巨大的進步，其 5 年生存率在各個分期中均提高了近 100%[1,3]。但與其他腫瘤相比，其 5 年生存率仍然是最低的[2]。四川大學華西醫院胰腺外科自 2011 年成立以來，用近 10 年的時間，緊跟時代步伐，推陳出新，探索出一條具有華西醫院特色的胰腺癌治療之路，現總結如下。
1 胰腺癌手術原則的探索
直到現在，手術切除仍然是治愈胰腺癌的唯一方法[4]，因此，合理、規范的手術操作至關重要。但由于對胰腺癌生物學行為認識的局限性，胰腺癌外科治療的很多基本問題一直存在爭議。
1.1 關于胰腺癌 R0 切除的標準
達到顯微鏡下無腫瘤細胞殘留的外科切除即 R0 切除，是所有腫瘤切除的基本要求之一。在多數實體腫瘤的外科規范中，R0 切除的定義是明確的，然而胰腺癌 R0 切除的定義卻并不統一。美國及國際抗癌聯盟一直以切緣表面有無腫瘤細胞殘留作為界定 R0 和 R1 的標準[5]，但由于胰腺癌存在跳躍性的浸潤轉移，有臨床醫師質疑按這一標準確定的 R0 切除是否是真正的根治性切除。英國皇家病理學家學會[6]借鑒關于直腸癌切緣與預后關系的研究，確定以距離切緣 1 mm 范圍內有無腫瘤細胞殘留為標準來界定 R1 和 R0。2017、2018 年《Annals of Surgery》連續發表 2 篇相關研究[7-8]證實了在可切除胰腺癌患者（不包括侵犯血管患者）中，切緣表面無腫瘤細胞殘留，若胰腺癌細胞距離手術切除標本表面的距離>1 mm 患者的 5 年存活率可達 48%，而當距離<1 mm 患者的 5 年存活率僅為 14%[8]，其與表面腫瘤細胞殘留的切除（R1 切除）患者比較無明顯差別[7-8]。然而同時也有學者[9]證實，只要切緣表面無腫瘤細胞殘留，胰腺癌細胞距離切緣<1 mm 與>1 mm 者的生存情況并無差別。面對以上完全相反的研究結果，本團隊結合中國人自身的特點進行了相關研究，2015 年設計了前瞻性的隊列研究（待發表），以探索符合中國人特點的 R0 切除標準，結果顯示，胰腺癌細胞距離切緣<1 mm 與>1 mm 者的生存差異明顯，對于接受根治性手術切除并在術后完成輔助化療的患者，當手術切緣>1 mm 時患者的生存時間為（18.42±8.22）個月、中位生存時間為 26 個月，1、2、3 年生存率分別為 84%、63%、35%；當手術切緣≤1 mm 時患者的生存時間為（14.11±8.61）個月、中位生存時間為 16 個月，1、2、3 年生存率分別為 79%、25%、13%。基于此結果，本團隊認為，胰腺癌 R0 切除的標準應以腫瘤細胞距離切緣 1 mm 為界，>1 mm 為 R0 切除，≤1 mm 為 R1 切除。
1.2 關于胰腺癌手術時的淋巴結清掃范圍
胰腺癌外科治療中，手術時的淋巴結清掃范圍在過去 10 年中未達成共識。有隨機對照研究[10]結果顯示，胰頭癌清掃淋巴結至第三站和僅清掃第一站患者的生存情況并無差異，該研究采用的是切緣表面無腫瘤細胞殘留為 R0 標準，可能將部分預后較差的 R1 患者（以 1 mm 切緣為標準）納入 R0 切除范圍，研究結果存在混雜偏倚。目前主流觀點認為，胰頭癌淋巴結清掃范圍至少要清掃至腸系膜上動脈右半側，也就是 No.14[11]。至于 No.8p、No.9 及 No.16 淋巴結是否要清掃并不明確。國內有學者認為，胰頭癌患者要常規清掃 No.16 淋巴結；也有學者[12]認為，要根據腫瘤發生時所在胰頭部位清掃淋巴結，如果腫瘤位于腹胰時比背胰有更高的 No.14 淋巴結轉移率，因此，淋巴結清掃要有個體化的清掃策略。針對上述爭議，本團隊在過去 5 年完成了關于淋巴結清掃的隨機對照研究（待發表），結果顯示，淋巴結清掃范圍過大（清掃至 No.16）或過小（只清掃到 No.12），患者均不能獲益，清掃至 No.14 淋巴結并結合術后化療的患者生存獲益最佳。
1.3 手術切緣狀態及淋巴結清掃范圍與胰腺癌患者術后輔助化療療效的關系
本團隊的研究還發現（待發表），胰腺癌患者術后輔助化療的療效與患者切緣狀態及淋巴結清掃范圍密切相關。① 手術切緣≤1 mm 的患者術后化療和未化療患者的生存分析比較差異無統計學意義，而手術切緣>1 mm 的患者術后輔助化療患者的中位生存時間為 26 個月、3 年生存率為 35%，未化療患者的中位生存時間為 19 個月、3 年生存率僅為 15%，二者比較差異有統計學意義，結果提示，手術切緣≤1 mm 時術后輔助化療并不能使患者獲益。② 淋巴結清掃狀態同樣影響患者術后化療效果。清掃 No.16 后的患者化療效果并不優于只清掃至 No.14 的患者，但只清掃至 No.12 的患者化療效果差于清掃至 No.14 的患者。上述結果為進一步探索更精準的術后綜合治療提供了線索。
綜上，過去 10 年，四川大學華西醫院胰腺外科團隊在胰腺癌手術治療原則上的探索初見成效。基于本團隊的臨床數據，初步明確了應該遵循的胰腺癌 R0 切除及淋巴結清掃標準，未來還將在上述領域深入研究并進行機制的探索。
2 胰腺癌手術技術的探索
基于胰腺癌極為侵略性的生物學行為，有效的胰腺癌手術治療需要進行廣泛的器官及組織切除；同時由于胰腺癌本身對全身器官功能的影響，使得胰腺癌患者術后恢復能力要弱于其他疾病患者；即便是相同的手術術式在用于治療胰腺癌患者時，其難度及術中、術后的風險情況都要高于其他患者。因此，如何在保證胰腺癌手術有效性的同時保證手術的安全性是本團隊過去 10 年重點探索的方向之一。
2.1 對于邊界可切除胰頭癌患者
對于邊界可切除胰頭癌患者，多需聯合門靜脈切除，這部分患者常因腫瘤侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈而導致胰頸后方胰腺與靜脈之間的正常間隙消失，在行胰十二指腸切除時已無法按常規途徑解剖胰頸后方組織間隙，若盲目游離胰腺體部后方組織，容易導致脾靜脈-門靜脈破裂而出現不可控制的出血，也可能導致腫瘤破裂。本團隊在臨床實踐中發現，以腸系膜下靜脈為解剖標志，解剖腸系膜下靜脈前方與胰體后方組織間隙可較容易發現脾靜脈并保護之，可獲得較遠的胰頸切緣，該方法經過多次臨床實踐，均獲得較好的臨床效果，相關研究結果于 2013、2014 年分別發表于《Journal of American College of Surgeons》[13]和《European Journal of Medical Research》[14]，結果顯示，對于邊界可切除胰頭癌患者，行經腸系膜下靜脈途徑的胰十二指腸切除術，與普通胰頭癌患者行常規胰十二指腸切除術雖然在術后住院時間、并發癥發生率及嚴重程度、術后死亡率方面比較差異無統計學意義，但可以獲得更高的陰性胰頸切緣率，是一種安全、有效的治療邊界可切除胰頭癌的手術方式。
胰頭癌患者除了容易侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈，也容易發生術后肝轉移。有研究[15]顯示，按常規方式實施胰頭癌根治性胰十二指腸切除術時，由于需要反復翻動、擠壓胰頭，有可能導致胰腺癌細胞因擠壓進入門靜脈系統，從而導致肝轉移的發生。為解決上述問題，本團隊提出了原位胰十二指腸切除術，該術式在離斷胰頭周圍血管前不再進行胰頭十二指腸的解剖、翻動，可有效降低因為擠壓導致的胰頭癌肝轉移。本團隊在腹腔鏡及開腹情況下均進行了多次實踐（待發表），證明該術式是可行、安全、有效的，但該術式較為困難的是，對已經侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈的患者實施該術式，由于不事先游離胰頭后方，會導致解剖、游離門靜脈-腸系膜上靜脈困難，清掃腸系膜上動脈周圍淋巴結及神經組織也較困難，本團隊通過結合腸系膜下靜脈入路及腸系膜上動脈入路、優先解剖結腸下區十二指腸空腸曲等方法，有效地解決了上述困難，采用該術式的手術視頻被美國胃腸內鏡外科醫師學會 2020 年年會接受并參與展示。
2.2 胰腸吻合
行胰十二指腸切除術治療胰腺癌的一個技術難點是胰腸吻合。胰十二指腸切除術后出現嚴重并發癥，其中多數是由于胰腸吻合口愈合不良導致的胰漏伴發感染，從而導致胰酶激活腐蝕周圍動脈，形成假性動脈瘤，動脈破裂，導致出血。因此，簡單、有效、安全的胰腸吻合方法是保證胰頭癌外科治療成功的關鍵技術之一。本團隊在過去 10 年的探索中提出了兩種簡單有效的胰腸吻合方法，以應對不同的胰腸吻合情況。
第一種方法，是以連續縫合為技術核心。該方法以胰管支撐管為引導，使用 4-0 prolene 線連續縫合胰管及空腸黏膜，完成胰管對空腸黏膜的胰腸吻合[16]。該方法的技術要點為：① 建議胰管支撐管外引流至腹腔外，胰管與支撐管之間用可吸收線縫合固定，術后 45 d 左右，當吸收線吸收完畢后可拔除支撐管，此時胰腸吻合口已完全愈合，支撐管引流及支撐作用完成，拔除后體內不會有支撐管的殘留，提高了安全性；② 4-0 prolene 線雙層連續縫合，降低了縫合難度，有速度快、易于掌握的特點。該胰腸吻合技術的相關臨床研究結果已總結并發表于 2014 年《Journal of Surgical Research》[16]，術后胰漏率 7.5%，B 級及 C 級胰漏率 4.2%。目前我們在該吻合方式的基礎上進一步改進，即對胰管直徑>5 mm 的患者不再放置胰管支撐管，進一步減輕了患者的創傷，同樣安全、有效（待發表）。
第二種方法，針對腹腔鏡下胰腸吻合提出了一種荷包式的胰腸吻合方法[17]。該方法在胰腺側安置胰管支撐管，支撐管固定于胰腺上，再通過 4-0 prolene 線從胰腺前表面進針，大針縫穿胰腺實質 2/3，從胰管旁出針，在空腸側胰管支撐管置入空腸處行荷包縫合，再縫回胰腺組織，打結。該吻合方法對直徑<3 mm 的胰管有明顯的吻合優勢，操作簡單，同時安全可靠，特別適合于腹腔鏡下胰腸吻合。
通過上述對胰腺癌外科治療核心技術的探索與優化，華西醫院胰腺外科形成了完整的胰腺癌外科治療技術體系，在滿足療效的前提下，提高了安全性，簡化了手術操作。
3 新輔助治療的探索
雖然外科手術仍然是目前胰腺癌治療的基石，但并非所有患者均適合優先采用手術治療。新輔助化療的臨床實踐[18-21]表明，部分胰腺癌患者經過新輔助化療后再手術，可提高根治率，獲得優于直接手術患者的治療效果，但同時也面臨延誤可切除患者手術時機的風險。目前尚無有效篩選指標協助選擇哪些胰腺癌患者合適行新輔助化療以及評估新輔助化療后的手術時機。
國際主流觀點[11]認為，基于影像學自然觀察法得到的胰腺癌組織與胰腺周圍大血管的關系可作為選擇新輔助化療患者的標簽之一，基于這種關系將胰腺癌患者分為可切除、邊界可切除、局部進展及有遠處轉移 4 個亞群，其中對于邊界可切除、局部進展及有遠處轉移 3 類患者，新輔助化療可使其明顯獲益，但對可切除患者是否行新輔助化療存在爭議。
3.1 針對可切除胰腺癌患者的新輔助化療指征
針對可切除胰腺癌患者的新輔助化療指征，本團隊進行了初步的探索，前期研究（待發表）發現，組織學層面的腫瘤細胞距手術切除標本表面的距離對術后患者能否長期存活至關重要，距離>1 mm 患者預后明顯好于<1 mm 患者，并且該距離對預后的影響是術后其他治療手段無法彌補的；且有小樣本的回顧性研究[8]發現，對距離<1 mm 患者行新輔助化療后再手術，可消除距離過小對患者預后造成的影響，使患者的存活率達到距離>1 mm 患者水平。結果提示，距離<1 mm 的患者直接手術會導致類似 R1 切除的結局，意義不大，因此，對于此類患者可考慮先行新輔助化療，待評估距離可達到>1 mm后再手術。然而目前常規技術手段（包括 CT、MRI 等）均無法在術前從組織學層面有效判斷腫瘤細胞與切除平面的距離是否>1 mm，對距離的評估只能在術后通過病理組織學檢查才能完成，而術后的距離評估僅能幫助判斷預后，已無法改善患者的生存。如果能在術前進行有效的距離評估，精準篩選手術療效好的患者，可避免對療效較差的患者實施手術，減少了手術的盲目性。
3.2 術前從組織學層面有效判斷腫瘤細胞與切除平面距離
目前可用于在術前從組織學層面有效判斷腫瘤細胞與切除平面距離數據的最佳來源是 CT 影像學數據。CT 成像是根據放射元素穿過不同組織的衰減不同而形成的灰階圖像，因此，特定組織或病變在斷層掃描成像中具有與其組織特性或病理變化相關的特定的灰度分布模式。然而這種灰度分布僅通過影像觀察法獲取的信息是非常有限的，通過人眼的自然觀察很難在現有的 CT 圖像中區分出距離是否>1 mm。
近年來，隨著影像組學（radiomics）的發展，通過采用影像組學技術對胰腺癌腫瘤細胞距離手術切除標本表面的距離進行術前評估成為可能。本研究團隊分析了 86 例胰腺癌患者的 CT 影像數據（待發表），提取其中的紋理特征，通過數據特征挖掘發現，灰度共生矩陣指標中 Correlation 指標在距離>1 mm 和<1 mm 間差異明顯，受試者工作特征曲線分析顯示，灰度共生矩陣指標 Correlation 為預測及鑒別組織學級別距離的影像學標簽，其曲線下面積為 0.784，敏感度 0.846。結果提示，通過分析胰腺癌患者 CT 影像的紋理特征，具備術前進行組織學級別距離評估的可能性，為將來利用影像組學模型對可切除胰腺癌患者進行新輔助化療的評估奠定了基礎。
4 小結
四川大學華西醫院胰腺外科通過上述多個方面的探索，已初步形成了具有華西醫院特色的胰腺癌綜合治療體系：建立了新輔助化療的評估模型，明確了外科治療胰腺癌的基本原則，形成了相對完善的外科技術體系，這一綜合治療體系，經過 10 年臨床實踐，證實是行之有效的。
胰腺癌是一種致死率極高的實體腫瘤。直到現在，胰腺癌的 5 年總體生存率僅為 8%[1]。有研究[2]預測，胰腺癌在 2030 年將成為腫瘤中排名第 2 位的致死疾病。因此，探索和優化胰腺癌的治療方案、提高胰腺癌患者的長期存活率迫在眉睫。過去 20 年，隨著診斷技術的提高、外科技術的進步以及化療方案的改進，胰腺癌的治療取得了巨大的進步，其 5 年生存率在各個分期中均提高了近 100%[1,3]。但與其他腫瘤相比，其 5 年生存率仍然是最低的[2]。四川大學華西醫院胰腺外科自 2011 年成立以來，用近 10 年的時間，緊跟時代步伐，推陳出新，探索出一條具有華西醫院特色的胰腺癌治療之路，現總結如下。
1 胰腺癌手術原則的探索
直到現在，手術切除仍然是治愈胰腺癌的唯一方法[4]，因此，合理、規范的手術操作至關重要。但由于對胰腺癌生物學行為認識的局限性，胰腺癌外科治療的很多基本問題一直存在爭議。
1.1 關于胰腺癌 R0 切除的標準
達到顯微鏡下無腫瘤細胞殘留的外科切除即 R0 切除，是所有腫瘤切除的基本要求之一。在多數實體腫瘤的外科規范中，R0 切除的定義是明確的，然而胰腺癌 R0 切除的定義卻并不統一。美國及國際抗癌聯盟一直以切緣表面有無腫瘤細胞殘留作為界定 R0 和 R1 的標準[5]，但由于胰腺癌存在跳躍性的浸潤轉移，有臨床醫師質疑按這一標準確定的 R0 切除是否是真正的根治性切除。英國皇家病理學家學會[6]借鑒關于直腸癌切緣與預后關系的研究，確定以距離切緣 1 mm 范圍內有無腫瘤細胞殘留為標準來界定 R1 和 R0。2017、2018 年《Annals of Surgery》連續發表 2 篇相關研究[7-8]證實了在可切除胰腺癌患者（不包括侵犯血管患者）中，切緣表面無腫瘤細胞殘留，若胰腺癌細胞距離手術切除標本表面的距離>1 mm 患者的 5 年存活率可達 48%，而當距離<1 mm 患者的 5 年存活率僅為 14%[8]，其與表面腫瘤細胞殘留的切除（R1 切除）患者比較無明顯差別[7-8]。然而同時也有學者[9]證實，只要切緣表面無腫瘤細胞殘留，胰腺癌細胞距離切緣<1 mm 與>1 mm 者的生存情況并無差別。面對以上完全相反的研究結果，本團隊結合中國人自身的特點進行了相關研究，2015 年設計了前瞻性的隊列研究（待發表），以探索符合中國人特點的 R0 切除標準，結果顯示，胰腺癌細胞距離切緣<1 mm 與>1 mm 者的生存差異明顯，對于接受根治性手術切除并在術后完成輔助化療的患者，當手術切緣>1 mm 時患者的生存時間為（18.42±8.22）個月、中位生存時間為 26 個月，1、2、3 年生存率分別為 84%、63%、35%；當手術切緣≤1 mm 時患者的生存時間為（14.11±8.61）個月、中位生存時間為 16 個月，1、2、3 年生存率分別為 79%、25%、13%。基于此結果，本團隊認為，胰腺癌 R0 切除的標準應以腫瘤細胞距離切緣 1 mm 為界，>1 mm 為 R0 切除，≤1 mm 為 R1 切除。
1.2 關于胰腺癌手術時的淋巴結清掃范圍
胰腺癌外科治療中，手術時的淋巴結清掃范圍在過去 10 年中未達成共識。有隨機對照研究[10]結果顯示，胰頭癌清掃淋巴結至第三站和僅清掃第一站患者的生存情況并無差異，該研究采用的是切緣表面無腫瘤細胞殘留為 R0 標準，可能將部分預后較差的 R1 患者（以 1 mm 切緣為標準）納入 R0 切除范圍，研究結果存在混雜偏倚。目前主流觀點認為，胰頭癌淋巴結清掃范圍至少要清掃至腸系膜上動脈右半側，也就是 No.14[11]。至于 No.8p、No.9 及 No.16 淋巴結是否要清掃并不明確。國內有學者認為，胰頭癌患者要常規清掃 No.16 淋巴結；也有學者[12]認為，要根據腫瘤發生時所在胰頭部位清掃淋巴結，如果腫瘤位于腹胰時比背胰有更高的 No.14 淋巴結轉移率，因此，淋巴結清掃要有個體化的清掃策略。針對上述爭議，本團隊在過去 5 年完成了關于淋巴結清掃的隨機對照研究（待發表），結果顯示，淋巴結清掃范圍過大（清掃至 No.16）或過小（只清掃到 No.12），患者均不能獲益，清掃至 No.14 淋巴結并結合術后化療的患者生存獲益最佳。
1.3 手術切緣狀態及淋巴結清掃范圍與胰腺癌患者術后輔助化療療效的關系
本團隊的研究還發現（待發表），胰腺癌患者術后輔助化療的療效與患者切緣狀態及淋巴結清掃范圍密切相關。① 手術切緣≤1 mm 的患者術后化療和未化療患者的生存分析比較差異無統計學意義，而手術切緣>1 mm 的患者術后輔助化療患者的中位生存時間為 26 個月、3 年生存率為 35%，未化療患者的中位生存時間為 19 個月、3 年生存率僅為 15%，二者比較差異有統計學意義，結果提示，手術切緣≤1 mm 時術后輔助化療并不能使患者獲益。② 淋巴結清掃狀態同樣影響患者術后化療效果。清掃 No.16 后的患者化療效果并不優于只清掃至 No.14 的患者，但只清掃至 No.12 的患者化療效果差于清掃至 No.14 的患者。上述結果為進一步探索更精準的術后綜合治療提供了線索。
綜上，過去 10 年，四川大學華西醫院胰腺外科團隊在胰腺癌手術治療原則上的探索初見成效。基于本團隊的臨床數據，初步明確了應該遵循的胰腺癌 R0 切除及淋巴結清掃標準，未來還將在上述領域深入研究并進行機制的探索。
2 胰腺癌手術技術的探索
基于胰腺癌極為侵略性的生物學行為，有效的胰腺癌手術治療需要進行廣泛的器官及組織切除；同時由于胰腺癌本身對全身器官功能的影響，使得胰腺癌患者術后恢復能力要弱于其他疾病患者；即便是相同的手術術式在用于治療胰腺癌患者時，其難度及術中、術后的風險情況都要高于其他患者。因此，如何在保證胰腺癌手術有效性的同時保證手術的安全性是本團隊過去 10 年重點探索的方向之一。
2.1 對于邊界可切除胰頭癌患者
對于邊界可切除胰頭癌患者，多需聯合門靜脈切除，這部分患者常因腫瘤侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈而導致胰頸后方胰腺與靜脈之間的正常間隙消失，在行胰十二指腸切除時已無法按常規途徑解剖胰頸后方組織間隙，若盲目游離胰腺體部后方組織，容易導致脾靜脈-門靜脈破裂而出現不可控制的出血，也可能導致腫瘤破裂。本團隊在臨床實踐中發現，以腸系膜下靜脈為解剖標志，解剖腸系膜下靜脈前方與胰體后方組織間隙可較容易發現脾靜脈并保護之，可獲得較遠的胰頸切緣，該方法經過多次臨床實踐，均獲得較好的臨床效果，相關研究結果于 2013、2014 年分別發表于《Journal of American College of Surgeons》[13]和《European Journal of Medical Research》[14]，結果顯示，對于邊界可切除胰頭癌患者，行經腸系膜下靜脈途徑的胰十二指腸切除術，與普通胰頭癌患者行常規胰十二指腸切除術雖然在術后住院時間、并發癥發生率及嚴重程度、術后死亡率方面比較差異無統計學意義，但可以獲得更高的陰性胰頸切緣率，是一種安全、有效的治療邊界可切除胰頭癌的手術方式。
胰頭癌患者除了容易侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈，也容易發生術后肝轉移。有研究[15]顯示，按常規方式實施胰頭癌根治性胰十二指腸切除術時，由于需要反復翻動、擠壓胰頭，有可能導致胰腺癌細胞因擠壓進入門靜脈系統，從而導致肝轉移的發生。為解決上述問題，本團隊提出了原位胰十二指腸切除術，該術式在離斷胰頭周圍血管前不再進行胰頭十二指腸的解剖、翻動，可有效降低因為擠壓導致的胰頭癌肝轉移。本團隊在腹腔鏡及開腹情況下均進行了多次實踐（待發表），證明該術式是可行、安全、有效的，但該術式較為困難的是，對已經侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈的患者實施該術式，由于不事先游離胰頭后方，會導致解剖、游離門靜脈-腸系膜上靜脈困難，清掃腸系膜上動脈周圍淋巴結及神經組織也較困難，本團隊通過結合腸系膜下靜脈入路及腸系膜上動脈入路、優先解剖結腸下區十二指腸空腸曲等方法，有效地解決了上述困難，采用該術式的手術視頻被美國胃腸內鏡外科醫師學會 2020 年年會接受并參與展示。
2.2 胰腸吻合
行胰十二指腸切除術治療胰腺癌的一個技術難點是胰腸吻合。胰十二指腸切除術后出現嚴重并發癥，其中多數是由于胰腸吻合口愈合不良導致的胰漏伴發感染，從而導致胰酶激活腐蝕周圍動脈，形成假性動脈瘤，動脈破裂，導致出血。因此，簡單、有效、安全的胰腸吻合方法是保證胰頭癌外科治療成功的關鍵技術之一。本團隊在過去 10 年的探索中提出了兩種簡單有效的胰腸吻合方法，以應對不同的胰腸吻合情況。
第一種方法，是以連續縫合為技術核心。該方法以胰管支撐管為引導，使用 4-0 prolene 線連續縫合胰管及空腸黏膜，完成胰管對空腸黏膜的胰腸吻合[16]。該方法的技術要點為：① 建議胰管支撐管外引流至腹腔外，胰管與支撐管之間用可吸收線縫合固定，術后 45 d 左右，當吸收線吸收完畢后可拔除支撐管，此時胰腸吻合口已完全愈合，支撐管引流及支撐作用完成，拔除后體內不會有支撐管的殘留，提高了安全性；② 4-0 prolene 線雙層連續縫合，降低了縫合難度，有速度快、易于掌握的特點。該胰腸吻合技術的相關臨床研究結果已總結并發表于 2014 年《Journal of Surgical Research》[16]，術后胰漏率 7.5%，B 級及 C 級胰漏率 4.2%。目前我們在該吻合方式的基礎上進一步改進，即對胰管直徑>5 mm 的患者不再放置胰管支撐管，進一步減輕了患者的創傷，同樣安全、有效（待發表）。
第二種方法，針對腹腔鏡下胰腸吻合提出了一種荷包式的胰腸吻合方法[17]。該方法在胰腺側安置胰管支撐管，支撐管固定于胰腺上，再通過 4-0 prolene 線從胰腺前表面進針，大針縫穿胰腺實質 2/3，從胰管旁出針，在空腸側胰管支撐管置入空腸處行荷包縫合，再縫回胰腺組織，打結。該吻合方法對直徑<3 mm 的胰管有明顯的吻合優勢，操作簡單，同時安全可靠，特別適合于腹腔鏡下胰腸吻合。
通過上述對胰腺癌外科治療核心技術的探索與優化，華西醫院胰腺外科形成了完整的胰腺癌外科治療技術體系，在滿足療效的前提下，提高了安全性，簡化了手術操作。
3 新輔助治療的探索
雖然外科手術仍然是目前胰腺癌治療的基石，但并非所有患者均適合優先采用手術治療。新輔助化療的臨床實踐[18-21]表明，部分胰腺癌患者經過新輔助化療后再手術，可提高根治率，獲得優于直接手術患者的治療效果，但同時也面臨延誤可切除患者手術時機的風險。目前尚無有效篩選指標協助選擇哪些胰腺癌患者合適行新輔助化療以及評估新輔助化療后的手術時機。
國際主流觀點[11]認為，基于影像學自然觀察法得到的胰腺癌組織與胰腺周圍大血管的關系可作為選擇新輔助化療患者的標簽之一，基于這種關系將胰腺癌患者分為可切除、邊界可切除、局部進展及有遠處轉移 4 個亞群，其中對于邊界可切除、局部進展及有遠處轉移 3 類患者，新輔助化療可使其明顯獲益，但對可切除患者是否行新輔助化療存在爭議。
3.1 針對可切除胰腺癌患者的新輔助化療指征
針對可切除胰腺癌患者的新輔助化療指征，本團隊進行了初步的探索，前期研究（待發表）發現，組織學層面的腫瘤細胞距手術切除標本表面的距離對術后患者能否長期存活至關重要，距離>1 mm 患者預后明顯好于<1 mm 患者，并且該距離對預后的影響是術后其他治療手段無法彌補的；且有小樣本的回顧性研究[8]發現，對距離<1 mm 患者行新輔助化療后再手術，可消除距離過小對患者預后造成的影響，使患者的存活率達到距離>1 mm 患者水平。結果提示，距離<1 mm 的患者直接手術會導致類似 R1 切除的結局，意義不大，因此，對于此類患者可考慮先行新輔助化療，待評估距離可達到>1 mm后再手術。然而目前常規技術手段（包括 CT、MRI 等）均無法在術前從組織學層面有效判斷腫瘤細胞與切除平面的距離是否>1 mm，對距離的評估只能在術后通過病理組織學檢查才能完成，而術后的距離評估僅能幫助判斷預后，已無法改善患者的生存。如果能在術前進行有效的距離評估，精準篩選手術療效好的患者，可避免對療效較差的患者實施手術，減少了手術的盲目性。
3.2 術前從組織學層面有效判斷腫瘤細胞與切除平面距離
目前可用于在術前從組織學層面有效判斷腫瘤細胞與切除平面距離數據的最佳來源是 CT 影像學數據。CT 成像是根據放射元素穿過不同組織的衰減不同而形成的灰階圖像，因此，特定組織或病變在斷層掃描成像中具有與其組織特性或病理變化相關的特定的灰度分布模式。然而這種灰度分布僅通過影像觀察法獲取的信息是非常有限的，通過人眼的自然觀察很難在現有的 CT 圖像中區分出距離是否>1 mm。
近年來，隨著影像組學（radiomics）的發展，通過采用影像組學技術對胰腺癌腫瘤細胞距離手術切除標本表面的距離進行術前評估成為可能。本研究團隊分析了 86 例胰腺癌患者的 CT 影像數據（待發表），提取其中的紋理特征，通過數據特征挖掘發現，灰度共生矩陣指標中 Correlation 指標在距離>1 mm 和<1 mm 間差異明顯，受試者工作特征曲線分析顯示，灰度共生矩陣指標 Correlation 為預測及鑒別組織學級別距離的影像學標簽，其曲線下面積為 0.784，敏感度 0.846。結果提示，通過分析胰腺癌患者 CT 影像的紋理特征，具備術前進行組織學級別距離評估的可能性，為將來利用影像組學模型對可切除胰腺癌患者進行新輔助化療的評估奠定了基礎。
4 小結
四川大學華西醫院胰腺外科通過上述多個方面的探索，已初步形成了具有華西醫院特色的胰腺癌綜合治療體系：建立了新輔助化療的評估模型，明確了外科治療胰腺癌的基本原則，形成了相對完善的外科技術體系，這一綜合治療體系，經過 10 年臨床實踐，證實是行之有效的。