引用本文： 楊志強, 張偉輝. 腹部手術預防術后肺部并發癥的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(10): 1390-1395. doi: 10.7507/1007-9424.202012008 復制
術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）是出現在術后的一系列呼吸系統癥狀的總稱，包括肺炎、肺不張、肺栓塞、呼吸功能衰竭等，已被證明是與不良預后相關的最重要的因素之一，其可導致患者較長的住院時間、增加再住院可能性和病死率[1]，對患者的經濟和健康造成雙重影響。通過對患者采取預防措施，可降低 PPCs 的發生率，避免不良預后。PPCs 在普通外科患者中的發病率在 2.0%～5.6% 之間，在上腹部和胸部手術中估計為 20%～70%，是腹部外科手術中導致患者預后不佳的一個重要因素[2]。尤其是上腹部手術影響了膈肌功能，而膈肌功能障礙與 PPCs 密切相關[1]，再加上全身麻醉、氣管插管等危險因素的存在，圍手術期呼吸系統的管理已成為腹部外科手術患者治療進程中的重要一環，通過對住院患者進行肺部預處理從而避免肺部并發癥的發生已成為共識。筆者現對預防 PPCs 的措施進行綜述，希望可以對腹部手術患者呼吸系統的管理提供參考。
1 術前措施
1.1 術前宣教
對于腹部手術患者，術前宣教在預防 PPCs 中的地位正逐步提升，多個指南[3-4]將術前宣教列入 PPCs 的防治措施行列。很多患有呼吸系統基礎疾病的患者并未意識到該疾病的嚴重性[5]，以致其依從性下降，增加了 PPCs 的罹患風險。尤其在我國，患者圍手術期的肺部康復工作由家屬或護工完成，治療效果因人而異。這就可能需要改變之前通過宣傳單或手冊的宣教方式，利用宣教視頻、動畫的方式或者面對面教授的方式進行宣教，更能給患者及陪護人員留下深刻印象，從而有很高的治療保真度[6]。重要的是，醫護不僅要讓患者明白 PPCs 的危害及其預防方法，還更應該使其明白，PPCs 的預防是一個需要醫患雙方彼此信任配合的治療過程，從而達到增強患者依從性的目的。
1.2 術前風險評估
目前臨床常用的術前評估方式是通過肺功能檢測及動脈血氣分析對患者進行呼吸系統評估。其中第 1 秒用力呼氣容積（FEV1）<1.0 L 及 1 秒率（FEV1%）<40% 被視為導致 PPCs 發生的危險因素[3]。動脈血氣分析中血氧飽和度（SpO2）是常用的觀測指標，也是 PPCs 的有力預測因子，SpO2<90% 與至少 1 種肺部并發癥相關，能反映心肺功能狀態；SpO2 在不同水平（>96%、91%~95%，≤90%）時，PPCs 的發生風險也不同[2]。使用風險評分指數是術前評估 PPCs 發生風險的一種策略，包括 ARISCAT 評分、Gupta 術后呼吸計算器、Gupta 術后肺炎計算器等，獲得這些信息將使臨床醫生能夠區分高危患者，并制定個體化的治療干預措施[7]。除此之外，美國麻醉醫師協會（ASA）分級也被確定在術前評估 PPCs 發生風險中具有重要地位[1, 8]。另一種策略則是通過指標或測試來評估，如低血清白蛋白（<0.035 g/L）[9]、升高的血尿素氮（>0.3 g/L）和低血紅蛋白顯著增加了 PPCs 的發生風險[10]。目前文獻中術前風險評估的可參考指標較多，可為醫生對患者的術前評估提供思路，進一步改善患者的實驗室指標，避免 PPCs 的發生。
1.3 圍手術期戒煙
對吸煙患者進行圍手術期戒煙，早已在臨床中達成共識。根據 Yang 等[1]的研究，吸煙者發生 PPCs 的比例高于非吸煙者，Turan 等[11]通過研究也證實了這一點，且吸煙者的死亡率是從未吸煙者的 1.38 倍。圍手術期戒煙是目前避免吸煙影響預后的有效手段，戒煙 4 周或更長可減少呼吸系統并發癥的發生，少于 4 周的戒煙似乎沒有增加或減少 PPCs 的罹患風險[12]。也有 meta 分析[13]發現，術前至少戒煙 8 周也可降低 PPCs 的風險，且降低風險的效果比術前 4 周戒煙更好。若要在最大程度上減少行腹部手術吸煙患者 PPCs 的發生，臨床現行的 1 周戒煙時間是不夠的，因此，臨床醫生應盡量延長患者的戒煙時間，合理安排手術時間，以便降低 PPCs 的發生風險。
1.4 肺部物理治療（chest physical therapy，CPT）
CPT 即通過對患者胸部應用綜合護理技術及指導患者進行呼吸訓練、進而改善呼吸功能的治療措施，以達到預防 PPCs 的目的。國內現行的 CPT 措施主要有：深呼吸訓練、呼吸器訓練、扣背咳嗽排痰訓練、高頻胸壁震蕩療法等。接受 CPT 的患者的住院時間、住院費用及再住院率都比未行 CPT 患者低[14]，CPT 還降低了吸入性肺損傷患者肺炎的發生率，加速了患者的下床活動[15]，通過物理震動胸壁還可改善過度分泌性危重患者的肺通氣情況，使急性黏液阻塞得到緩解[16-17]。相關共識[18]也指出，所有慢性阻塞性肺病患者術后都應預防性實施 CPT。其中，患者在指導下的呼吸運動練習使得患者自身的呼吸肌得到了鍛煉，而呼吸肌鍛煉作為 CPT 及肺康復的重要環節，可幫助患者改善肺功能及呼吸困難癥狀，具有呼吸系統基礎疾病的患者受益更甚[19-20]，且對減少 PPCs 的發生也存在積極影響[21-22]。國內往往由家屬或醫護擔任 CPT 工作，治療效果有時可能會因人員的專業水平、患者依從性、監督力度等方面的差異而大打折扣，因此需警惕這些不必要因素對治療結果的影響。
1.5 預防血栓
深靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成和肺動脈血栓栓塞癥，其中肺動脈血栓栓塞是普外科中最為嚴重的 PPCs。目前臨床使用 Caprini 評分來評估新入院患者發生 VTE 的風險，對于普通外科手術患者而言，手術本身會顯著增加 VTE 風險[23]，因此防治 VTE 是必要的。常用的預防措施包括機械預防和藥物預防兩類，機械預防措施包括使用彈力襪、間歇沖氣加壓泵；預防藥物包括普通肝素、低分子肝素及磺達肝癸鈉。對于不同風險級別的患者應實施個體化的措施[24]。除此之外，踝泵運動及早期下床活動也利于避免 VTE 的發生。另一方面，對于長期服用抗栓藥物的患者（如房顫、瓣膜置換術后），藥物導致的凝血功能障礙會影響圍手術期的安全，應該對該類患者實施多學科評估，并根據評估結果決定圍手術期是否應該暫停抗凝藥物，以及暫停藥物期間是否需要進行橋接抗凝治療[24]。值得一提的是，血栓預防應結合患者的實際情況，注意有無禁忌，以免矯枉過正，引起出血風險。
2 術中措施
2.1 手術方面的措施
傳統的腹部外科手術切口較長，是腹部外科患者重要的應激因素。根據加速康復外科的理念，提倡在精準、微創及損傷控制理念下完成手術，以減少創傷應激[4]。隨著微創外科和腔鏡外科的開展，有研究[25-27]表明，腔鏡外科在上消化道和下消化道手術中都能降低 PPCs 發生率。以肝臟手術為例，Matsuo 等[28]通過對腹腔鏡肝切除術患者及開腹肝切除術患者預后的比較發現，腹腔鏡肝切除術患者的術中出血量、發生肺炎及胸腔積液的人數和住院時間都少（短）于開腹手術患者；也有研究[29]發現，微創腔鏡的方法減少了 PPCs 的發生，并提供了更好的短期術后預后。此外，腹部正中切口及手術時間的延長與術后 48 h 后發生的 PPCs 有關[9]。綜上所述，手術類型、手術方式、切口選擇、手術時間等均可影響術后 PPCs 的發生率，術者可在評估患者 PPCs 風險后制定個體化的手術方案。
2.2 麻醉方面的措施
腹部手術大部分需在全麻下進行，全麻本身就是一個 PPCs 發生的危險因素，再加上氣管插管、呼吸機通氣的施行，使得患者罹患 PPCs 的風險增加，因此在全麻的前提下施行麻醉方面的保護措施十分必要。在通氣技術上，可采取目前國內外一致推薦的肺保護性通氣，采用低潮氣量（6～8 mL/kg）、中度呼氣末正壓（PEEP）0.49～0.78 kPa 且吸入氣中的氧濃度分數（FiO2）<60%。間斷性肺復張性通氣為防止肺不張的有效方法，應該至少在手術結束、拔管前實施 1 次[3-4, 30]。在麻醉用藥上，殘留的神經肌肉阻滯劑是一種潛在的風險，尤其是長效神經肌肉阻滯劑殘留，有導致計劃外再插管和 PPCs 的風險。因此，應該鼓勵那些 PPCs 高風險患者使用短效神經肌肉阻滯劑[31]。在術中液體管理方面，推薦對手術患者或危重患者采用目標導向液體治療，可降低患者圍手術期并發癥的發生率[4, 18]。
3 術后措施
3.1 霧化吸入治療
霧化吸入治療即通過霧化吸入裝置將藥物由液態轉變為氣溶膠，通過口腔或呼吸道吸入的治療過程。通過吸入治療在肺部局部可達到很高的藥物濃度，與口服或靜脈給藥相比，提高了療效，減少了全身不良事件的發生[32]。目前臨床常用的霧化吸入藥物主要有吸入性糖皮質激素（ICS）、短效β-2 受體激動劑（SABA）、短效膽堿M受體拮抗劑（SAMA）、黏液溶解劑等幾大類。“霧化吸入療法合理用藥專家共識（2019 年版）”[33]對圍手術期氣道管理給出的用藥意見是，對于合并危險因素的手術患者，推薦在術前 3～7 d 和術后 3～7 d 霧化吸入吸入用布地奈德混懸液（普米克令舒）；該共識還建議此類患者術前 3～7 d 開始使用吸入用復方異丙托溴銨溶液（可必特），每隔 6 h 霧化吸入 1 次，手術當天進入手術室之前霧化吸入；術后 24 h 內建議及早霧化吸入，24 h 后建議每隔 6 h 霧化吸入 1 次，連續用藥 1 周。對于分泌物較多、排出較困難的患者應使用黏液溶解劑，國內目前上市的用于霧化的黏液溶解劑僅有乙酰半胱氨酸。值得討論的是，對于霧化用途的黏液溶解劑，國內目前雖有使用氨溴索的案例[34]，但鑒于其并非吸入劑型，安全性缺少循證醫學證據，故而須慎重使用。盡管霧化吸入治療相比 CPT 而言簡便、易施行，但是仍需注意用藥安全，在霧化后應洗臉漱口以防止藥物對口面部的不良影響，及時通過 CPT 排出呼吸系統分泌物以免加重患者的肺部癥狀。
3.2 留置鼻胃管
傳統的腹部手術常習慣性放置胃管，尤其在涉及胃腸道手術時。放置胃管的初衷是引流胃液及分泌物、防止誤吸及胃腸道梗阻，加速胃腸道的功能恢復。隨著加速康復外科的開展，鼻胃管的留置已顯得不是十分必要。有多項研究[35-38]認為，鼻胃管的留置會增加 PPCs 的發生率。“加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）”[4]也指出：擇期腹部手術不推薦常規放置鼻胃管減壓，這可降低術后肺不張及肺炎的發生率；術中可留置鼻胃管以排出氣體，但應在患者麻醉清醒前拔出。值得討論的是，還有一種觀點認為，是否留置胃管并不影響 PPCs 的發生率，兩類患者無顯著差異[39-42]。Vinay 等[43]通過一項與腸手術相關的前瞻性試驗發現，鼻胃管給大多數患者帶來了不適，患者無法有效地咳嗽、咳痰，鼻胃管還會導致下食管括約肌松弛，從而導致反流和誤吸的概率增加，也許這是發生 PPCs 的主要原因。盡管鼻胃管的留置與PPCs之間的關系不能下一個定論，但包括認為鼻胃管與PPCs無關聯的研究在內，都認為應盡量避免留置鼻胃管，因為留置鼻胃管會延長胃腸道恢復蠕動的時間[36, 43-44]。故而權衡利弊后的結論是，除患者胃液較多或有出現反流等風險外，應避免術中或術后長期留置鼻胃管，留置鼻胃管的患者應通過口腔護理或刷牙漱口保持口腔清潔，防止口腔細菌引起肺部感染。
3.3 預防術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）
PONV 會增加患者誤吸的風險，從而引起吸入性肺炎甚至窒息，PONV 發生的危險因素包括年齡（3～50 歲風險最高）、性別（青年及成年女性）、肥胖、有 PONV 或暈動病病史、較長的手術時間等[45]，可根據患者的危險因素進行 Apfel 評分，并根據其風險高低給予個體化的預防方案[46]。一項最新的關于 PONV 的指南[47]給出了指導意見：在繁忙的臨床工作中實施更自由的多模式預防、至少使用 2 種藥物、在高危患者中額外使用止吐藥物以及持續的依從性監測。國內的指南[4]也提倡使用 2 種止吐藥以減少 PONV 的發生，也可依據患者的高危因素使用其他措施降低 PONV 的風險，包括使用丙泊酚麻醉誘導和維持、避免使用揮發性麻醉藥、術中術后阿片類藥物用量最小化及避免液體過負荷。
3.4 術后鎮痛
上腹部手術后，疼痛導致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少，患者無法有力地咳嗽及清除呼吸道分泌物，導致肺不張和其他肺部并發癥[48]。由美國疼痛協會（APS）、美國區域麻醉和疼痛醫學學會（ASRA）及 ASA 聯合制定的“術后疼痛管理指南（2016 版）”[49]建議臨床醫生提供多模式鎮痛，或使用多種止痛藥和技術，并結合非藥物干預減少術后疼痛的發生。在藥物方面，以選擇性環氧化酶-2（COX-2）抑制劑、非選擇性非甾體類抗炎藥（NSAIDs）或對乙酰氨基酚作為多模式鎮痛的基礎方案，減少阿片類藥物的應用；可以聯合采用患者自控鎮痛泵、傷口局部浸潤、肋間神經阻滯和椎旁阻滯[3-4, 49]。在對腹部外科患者進行鎮痛的同時，一方面要減輕疼痛對患者的不良影響，一方面還需注意止痛藥帶來的副作用，如排氣排便時間延長、藥物依賴等。
3.5 術后早期活動
加速康復外科的理念認為，患者術后早期下床活動有利于預后。這一點在眾多指南中都有體現：術后早期下床活動可促進系統功能恢復，有利于預防肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成[4]；術后早期下床活動有助于促進康復，腹部大手術患者術后進行有氧運動減少了呼吸道感染的發生，縮短了住院時間并改善了活動耐量[18]。Haines 等[50]確定了腹部手術后延遲活動與 PPCs 之間的關系，其研究顯示，與術后 24 h 內即活動的患者比較，術后第 1 個 24 h 內沒有活動（>10 min）的患者在手術后每一天發生 PPCs 的可能性都更高。還有研究[51]表明，胃腸道癌術后 24 h 內接受強制下床活動的患者的 PPCs 發生率顯著降低。但近年來也有研究[52]質疑了早期下床活動對 PPCs 的影響：雖然長期臥床是有害的，但目前還沒有足夠的證據來指導臨床醫生制定有效的術后早期活動方案，以改善預后。早期的術后活動對于上腹部手術患者來說是否是一個有效的獨立治療方法，目前還需要大量的試驗來證明，現階段明確的是，患者能從包含術后早期活動在內的多模式圍手術期治療中受益，并發癥發生率有所降低[53-54]。因此，臨床應建立起一個包含術后早期活動在內的多模式圍手術期治療方案，以保證患者的預后。
4 小結及展望
對于普外科的腹部手術患者，圍手術期預防 PPCs 的措施可大致分為術前、術中及術后措施。預防 PPCs 的措施不僅局限于麻醉、外科兩個領域，還涉及到康復、護理、呼吸內科等學科領域，專業跨度較大。當前我國人口呈現出老齡化趨勢，老年患者數量增多，因而還可能涉及到老年醫學領域。現行預防 PPCs 的措施較多、較雜，有些措施的有效性仍需大量研究來證明。
國內普外科預防 PPCs 的現狀，其共同特征是都缺少對患者呼吸系統的立體化管理。立體化管理的內涵不單局限于預防措施，還涉及患者圍手術期的氣道管理、風險評估等。完善的 PPCs 預防應該包括患者風險評估、個體化計劃的制定、預防 PPCs 措施的實施、患者對措施的反饋等，由以上各方面組成一個立體的患者管理模式。但由于臨床任務繁重及病床周轉率的硬性要求，該模式不能完全融入臨床，需要其他單位及個人的分擔。因此，未來普外科患者 PPCs 預防的發展方向應該是多學科合作下的立體管理模式，比如為患者制定健康檔案并對患者進行風險評分，由下級醫療單位對患者進行評估，對患者進行宣教與初步處理后如符合條件則移交至上級醫療單位進行手術。總之，預防 PPCs 單有預防措施是不夠的，將風險評估和預防措施綜合起來建立起一個立體、靈活的患者管理模式，是目前臨床最需要的。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：楊志強，直接參與資料的收集及文章的撰寫；張偉輝，對文章的知識性內容作批判性的審閱并給予指導性意見。
志謝：感謝趙大力、高恩君給予的工作支持以及指導性意見。
術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）是出現在術后的一系列呼吸系統癥狀的總稱，包括肺炎、肺不張、肺栓塞、呼吸功能衰竭等，已被證明是與不良預后相關的最重要的因素之一，其可導致患者較長的住院時間、增加再住院可能性和病死率[1]，對患者的經濟和健康造成雙重影響。通過對患者采取預防措施，可降低 PPCs 的發生率，避免不良預后。PPCs 在普通外科患者中的發病率在 2.0%～5.6% 之間，在上腹部和胸部手術中估計為 20%～70%，是腹部外科手術中導致患者預后不佳的一個重要因素[2]。尤其是上腹部手術影響了膈肌功能，而膈肌功能障礙與 PPCs 密切相關[1]，再加上全身麻醉、氣管插管等危險因素的存在，圍手術期呼吸系統的管理已成為腹部外科手術患者治療進程中的重要一環，通過對住院患者進行肺部預處理從而避免肺部并發癥的發生已成為共識。筆者現對預防 PPCs 的措施進行綜述，希望可以對腹部手術患者呼吸系統的管理提供參考。
1 術前措施
1.1 術前宣教
對于腹部手術患者，術前宣教在預防 PPCs 中的地位正逐步提升，多個指南[3-4]將術前宣教列入 PPCs 的防治措施行列。很多患有呼吸系統基礎疾病的患者并未意識到該疾病的嚴重性[5]，以致其依從性下降，增加了 PPCs 的罹患風險。尤其在我國，患者圍手術期的肺部康復工作由家屬或護工完成，治療效果因人而異。這就可能需要改變之前通過宣傳單或手冊的宣教方式，利用宣教視頻、動畫的方式或者面對面教授的方式進行宣教，更能給患者及陪護人員留下深刻印象，從而有很高的治療保真度[6]。重要的是，醫護不僅要讓患者明白 PPCs 的危害及其預防方法，還更應該使其明白，PPCs 的預防是一個需要醫患雙方彼此信任配合的治療過程，從而達到增強患者依從性的目的。
1.2 術前風險評估
目前臨床常用的術前評估方式是通過肺功能檢測及動脈血氣分析對患者進行呼吸系統評估。其中第 1 秒用力呼氣容積（FEV1）<1.0 L 及 1 秒率（FEV1%）<40% 被視為導致 PPCs 發生的危險因素[3]。動脈血氣分析中血氧飽和度（SpO2）是常用的觀測指標，也是 PPCs 的有力預測因子，SpO2<90% 與至少 1 種肺部并發癥相關，能反映心肺功能狀態；SpO2 在不同水平（>96%、91%~95%，≤90%）時，PPCs 的發生風險也不同[2]。使用風險評分指數是術前評估 PPCs 發生風險的一種策略，包括 ARISCAT 評分、Gupta 術后呼吸計算器、Gupta 術后肺炎計算器等，獲得這些信息將使臨床醫生能夠區分高危患者，并制定個體化的治療干預措施[7]。除此之外，美國麻醉醫師協會（ASA）分級也被確定在術前評估 PPCs 發生風險中具有重要地位[1, 8]。另一種策略則是通過指標或測試來評估，如低血清白蛋白（<0.035 g/L）[9]、升高的血尿素氮（>0.3 g/L）和低血紅蛋白顯著增加了 PPCs 的發生風險[10]。目前文獻中術前風險評估的可參考指標較多，可為醫生對患者的術前評估提供思路，進一步改善患者的實驗室指標，避免 PPCs 的發生。
1.3 圍手術期戒煙
對吸煙患者進行圍手術期戒煙，早已在臨床中達成共識。根據 Yang 等[1]的研究，吸煙者發生 PPCs 的比例高于非吸煙者，Turan 等[11]通過研究也證實了這一點，且吸煙者的死亡率是從未吸煙者的 1.38 倍。圍手術期戒煙是目前避免吸煙影響預后的有效手段，戒煙 4 周或更長可減少呼吸系統并發癥的發生，少于 4 周的戒煙似乎沒有增加或減少 PPCs 的罹患風險[12]。也有 meta 分析[13]發現，術前至少戒煙 8 周也可降低 PPCs 的風險，且降低風險的效果比術前 4 周戒煙更好。若要在最大程度上減少行腹部手術吸煙患者 PPCs 的發生，臨床現行的 1 周戒煙時間是不夠的，因此，臨床醫生應盡量延長患者的戒煙時間，合理安排手術時間，以便降低 PPCs 的發生風險。
1.4 肺部物理治療（chest physical therapy，CPT）
CPT 即通過對患者胸部應用綜合護理技術及指導患者進行呼吸訓練、進而改善呼吸功能的治療措施，以達到預防 PPCs 的目的。國內現行的 CPT 措施主要有：深呼吸訓練、呼吸器訓練、扣背咳嗽排痰訓練、高頻胸壁震蕩療法等。接受 CPT 的患者的住院時間、住院費用及再住院率都比未行 CPT 患者低[14]，CPT 還降低了吸入性肺損傷患者肺炎的發生率，加速了患者的下床活動[15]，通過物理震動胸壁還可改善過度分泌性危重患者的肺通氣情況，使急性黏液阻塞得到緩解[16-17]。相關共識[18]也指出，所有慢性阻塞性肺病患者術后都應預防性實施 CPT。其中，患者在指導下的呼吸運動練習使得患者自身的呼吸肌得到了鍛煉，而呼吸肌鍛煉作為 CPT 及肺康復的重要環節，可幫助患者改善肺功能及呼吸困難癥狀，具有呼吸系統基礎疾病的患者受益更甚[19-20]，且對減少 PPCs 的發生也存在積極影響[21-22]。國內往往由家屬或醫護擔任 CPT 工作，治療效果有時可能會因人員的專業水平、患者依從性、監督力度等方面的差異而大打折扣，因此需警惕這些不必要因素對治療結果的影響。
1.5 預防血栓
深靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成和肺動脈血栓栓塞癥，其中肺動脈血栓栓塞是普外科中最為嚴重的 PPCs。目前臨床使用 Caprini 評分來評估新入院患者發生 VTE 的風險，對于普通外科手術患者而言，手術本身會顯著增加 VTE 風險[23]，因此防治 VTE 是必要的。常用的預防措施包括機械預防和藥物預防兩類，機械預防措施包括使用彈力襪、間歇沖氣加壓泵；預防藥物包括普通肝素、低分子肝素及磺達肝癸鈉。對于不同風險級別的患者應實施個體化的措施[24]。除此之外，踝泵運動及早期下床活動也利于避免 VTE 的發生。另一方面，對于長期服用抗栓藥物的患者（如房顫、瓣膜置換術后），藥物導致的凝血功能障礙會影響圍手術期的安全，應該對該類患者實施多學科評估，并根據評估結果決定圍手術期是否應該暫停抗凝藥物，以及暫停藥物期間是否需要進行橋接抗凝治療[24]。值得一提的是，血栓預防應結合患者的實際情況，注意有無禁忌，以免矯枉過正，引起出血風險。
2 術中措施
2.1 手術方面的措施
傳統的腹部外科手術切口較長，是腹部外科患者重要的應激因素。根據加速康復外科的理念，提倡在精準、微創及損傷控制理念下完成手術，以減少創傷應激[4]。隨著微創外科和腔鏡外科的開展，有研究[25-27]表明，腔鏡外科在上消化道和下消化道手術中都能降低 PPCs 發生率。以肝臟手術為例，Matsuo 等[28]通過對腹腔鏡肝切除術患者及開腹肝切除術患者預后的比較發現，腹腔鏡肝切除術患者的術中出血量、發生肺炎及胸腔積液的人數和住院時間都少（短）于開腹手術患者；也有研究[29]發現，微創腔鏡的方法減少了 PPCs 的發生，并提供了更好的短期術后預后。此外，腹部正中切口及手術時間的延長與術后 48 h 后發生的 PPCs 有關[9]。綜上所述，手術類型、手術方式、切口選擇、手術時間等均可影響術后 PPCs 的發生率，術者可在評估患者 PPCs 風險后制定個體化的手術方案。
2.2 麻醉方面的措施
腹部手術大部分需在全麻下進行，全麻本身就是一個 PPCs 發生的危險因素，再加上氣管插管、呼吸機通氣的施行，使得患者罹患 PPCs 的風險增加，因此在全麻的前提下施行麻醉方面的保護措施十分必要。在通氣技術上，可采取目前國內外一致推薦的肺保護性通氣，采用低潮氣量（6～8 mL/kg）、中度呼氣末正壓（PEEP）0.49～0.78 kPa 且吸入氣中的氧濃度分數（FiO2）<60%。間斷性肺復張性通氣為防止肺不張的有效方法，應該至少在手術結束、拔管前實施 1 次[3-4, 30]。在麻醉用藥上，殘留的神經肌肉阻滯劑是一種潛在的風險，尤其是長效神經肌肉阻滯劑殘留，有導致計劃外再插管和 PPCs 的風險。因此，應該鼓勵那些 PPCs 高風險患者使用短效神經肌肉阻滯劑[31]。在術中液體管理方面，推薦對手術患者或危重患者采用目標導向液體治療，可降低患者圍手術期并發癥的發生率[4, 18]。
3 術后措施
3.1 霧化吸入治療
霧化吸入治療即通過霧化吸入裝置將藥物由液態轉變為氣溶膠，通過口腔或呼吸道吸入的治療過程。通過吸入治療在肺部局部可達到很高的藥物濃度，與口服或靜脈給藥相比，提高了療效，減少了全身不良事件的發生[32]。目前臨床常用的霧化吸入藥物主要有吸入性糖皮質激素（ICS）、短效β-2 受體激動劑（SABA）、短效膽堿M受體拮抗劑（SAMA）、黏液溶解劑等幾大類。“霧化吸入療法合理用藥專家共識（2019 年版）”[33]對圍手術期氣道管理給出的用藥意見是，對于合并危險因素的手術患者，推薦在術前 3～7 d 和術后 3～7 d 霧化吸入吸入用布地奈德混懸液（普米克令舒）；該共識還建議此類患者術前 3～7 d 開始使用吸入用復方異丙托溴銨溶液（可必特），每隔 6 h 霧化吸入 1 次，手術當天進入手術室之前霧化吸入；術后 24 h 內建議及早霧化吸入，24 h 后建議每隔 6 h 霧化吸入 1 次，連續用藥 1 周。對于分泌物較多、排出較困難的患者應使用黏液溶解劑，國內目前上市的用于霧化的黏液溶解劑僅有乙酰半胱氨酸。值得討論的是，對于霧化用途的黏液溶解劑，國內目前雖有使用氨溴索的案例[34]，但鑒于其并非吸入劑型，安全性缺少循證醫學證據，故而須慎重使用。盡管霧化吸入治療相比 CPT 而言簡便、易施行，但是仍需注意用藥安全，在霧化后應洗臉漱口以防止藥物對口面部的不良影響，及時通過 CPT 排出呼吸系統分泌物以免加重患者的肺部癥狀。
3.2 留置鼻胃管
傳統的腹部手術常習慣性放置胃管，尤其在涉及胃腸道手術時。放置胃管的初衷是引流胃液及分泌物、防止誤吸及胃腸道梗阻，加速胃腸道的功能恢復。隨著加速康復外科的開展，鼻胃管的留置已顯得不是十分必要。有多項研究[35-38]認為，鼻胃管的留置會增加 PPCs 的發生率。“加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）”[4]也指出：擇期腹部手術不推薦常規放置鼻胃管減壓，這可降低術后肺不張及肺炎的發生率；術中可留置鼻胃管以排出氣體，但應在患者麻醉清醒前拔出。值得討論的是，還有一種觀點認為，是否留置胃管并不影響 PPCs 的發生率，兩類患者無顯著差異[39-42]。Vinay 等[43]通過一項與腸手術相關的前瞻性試驗發現，鼻胃管給大多數患者帶來了不適，患者無法有效地咳嗽、咳痰，鼻胃管還會導致下食管括約肌松弛，從而導致反流和誤吸的概率增加，也許這是發生 PPCs 的主要原因。盡管鼻胃管的留置與PPCs之間的關系不能下一個定論，但包括認為鼻胃管與PPCs無關聯的研究在內，都認為應盡量避免留置鼻胃管，因為留置鼻胃管會延長胃腸道恢復蠕動的時間[36, 43-44]。故而權衡利弊后的結論是，除患者胃液較多或有出現反流等風險外，應避免術中或術后長期留置鼻胃管，留置鼻胃管的患者應通過口腔護理或刷牙漱口保持口腔清潔，防止口腔細菌引起肺部感染。
3.3 預防術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）
PONV 會增加患者誤吸的風險，從而引起吸入性肺炎甚至窒息，PONV 發生的危險因素包括年齡（3～50 歲風險最高）、性別（青年及成年女性）、肥胖、有 PONV 或暈動病病史、較長的手術時間等[45]，可根據患者的危險因素進行 Apfel 評分，并根據其風險高低給予個體化的預防方案[46]。一項最新的關于 PONV 的指南[47]給出了指導意見：在繁忙的臨床工作中實施更自由的多模式預防、至少使用 2 種藥物、在高危患者中額外使用止吐藥物以及持續的依從性監測。國內的指南[4]也提倡使用 2 種止吐藥以減少 PONV 的發生，也可依據患者的高危因素使用其他措施降低 PONV 的風險，包括使用丙泊酚麻醉誘導和維持、避免使用揮發性麻醉藥、術中術后阿片類藥物用量最小化及避免液體過負荷。
3.4 術后鎮痛
上腹部手術后，疼痛導致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少，患者無法有力地咳嗽及清除呼吸道分泌物，導致肺不張和其他肺部并發癥[48]。由美國疼痛協會（APS）、美國區域麻醉和疼痛醫學學會（ASRA）及 ASA 聯合制定的“術后疼痛管理指南（2016 版）”[49]建議臨床醫生提供多模式鎮痛，或使用多種止痛藥和技術，并結合非藥物干預減少術后疼痛的發生。在藥物方面，以選擇性環氧化酶-2（COX-2）抑制劑、非選擇性非甾體類抗炎藥（NSAIDs）或對乙酰氨基酚作為多模式鎮痛的基礎方案，減少阿片類藥物的應用；可以聯合采用患者自控鎮痛泵、傷口局部浸潤、肋間神經阻滯和椎旁阻滯[3-4, 49]。在對腹部外科患者進行鎮痛的同時，一方面要減輕疼痛對患者的不良影響，一方面還需注意止痛藥帶來的副作用，如排氣排便時間延長、藥物依賴等。
3.5 術后早期活動
加速康復外科的理念認為，患者術后早期下床活動有利于預后。這一點在眾多指南中都有體現：術后早期下床活動可促進系統功能恢復，有利于預防肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成[4]；術后早期下床活動有助于促進康復，腹部大手術患者術后進行有氧運動減少了呼吸道感染的發生，縮短了住院時間并改善了活動耐量[18]。Haines 等[50]確定了腹部手術后延遲活動與 PPCs 之間的關系，其研究顯示，與術后 24 h 內即活動的患者比較，術后第 1 個 24 h 內沒有活動（>10 min）的患者在手術后每一天發生 PPCs 的可能性都更高。還有研究[51]表明，胃腸道癌術后 24 h 內接受強制下床活動的患者的 PPCs 發生率顯著降低。但近年來也有研究[52]質疑了早期下床活動對 PPCs 的影響：雖然長期臥床是有害的，但目前還沒有足夠的證據來指導臨床醫生制定有效的術后早期活動方案，以改善預后。早期的術后活動對于上腹部手術患者來說是否是一個有效的獨立治療方法，目前還需要大量的試驗來證明，現階段明確的是，患者能從包含術后早期活動在內的多模式圍手術期治療中受益，并發癥發生率有所降低[53-54]。因此，臨床應建立起一個包含術后早期活動在內的多模式圍手術期治療方案，以保證患者的預后。
4 小結及展望
對于普外科的腹部手術患者，圍手術期預防 PPCs 的措施可大致分為術前、術中及術后措施。預防 PPCs 的措施不僅局限于麻醉、外科兩個領域，還涉及到康復、護理、呼吸內科等學科領域，專業跨度較大。當前我國人口呈現出老齡化趨勢，老年患者數量增多，因而還可能涉及到老年醫學領域。現行預防 PPCs 的措施較多、較雜，有些措施的有效性仍需大量研究來證明。
國內普外科預防 PPCs 的現狀，其共同特征是都缺少對患者呼吸系統的立體化管理。立體化管理的內涵不單局限于預防措施，還涉及患者圍手術期的氣道管理、風險評估等。完善的 PPCs 預防應該包括患者風險評估、個體化計劃的制定、預防 PPCs 措施的實施、患者對措施的反饋等，由以上各方面組成一個立體的患者管理模式。但由于臨床任務繁重及病床周轉率的硬性要求，該模式不能完全融入臨床，需要其他單位及個人的分擔。因此，未來普外科患者 PPCs 預防的發展方向應該是多學科合作下的立體管理模式，比如為患者制定健康檔案并對患者進行風險評分，由下級醫療單位對患者進行評估，對患者進行宣教與初步處理后如符合條件則移交至上級醫療單位進行手術。總之，預防 PPCs 單有預防措施是不夠的，將風險評估和預防措施綜合起來建立起一個立體、靈活的患者管理模式，是目前臨床最需要的。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：楊志強，直接參與資料的收集及文章的撰寫；張偉輝，對文章的知識性內容作批判性的審閱并給予指導性意見。
志謝：感謝趙大力、高恩君給予的工作支持以及指導性意見。