引用本文： 李星悅, 劉宏, 賀康麗, 張志. 胰管支架在胰腺常見疾病中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(10): 1384-1389. doi: 10.7507/1007-9424.202011126 復制
自在內鏡下將胰管支架置入胰管以來，胰管支架逐漸應用于胰腺疾病。隨著生物材料的發展及多學科聯合治療理念的推進，胰管支架種類也在增多（主要有塑料支架、自膨式金屬支架、可降解支架、放射性支架），且其逐漸與其他治療方法聯合應用，但胰管支架置入可能會導致胰管損傷、支架和菌群移位、支架拔出后胰腺炎等并發癥[1]，且其操作難度大，對內鏡醫師要求高，因而在臨床中未被廣泛應用。近年來，也有較多研究者嘗試將胰管支架應用于臨床常見胰腺疾病中，如急性胰腺炎、慢性胰腺炎和胰腺腫瘤，現對其應用情況進行綜述。
1 急性胰腺炎
急性胰腺炎是胰腺外科常見的危重疾病，發病率較高[2]。目前，胰管支架在急性胰腺炎中的應用主要集中于急性膽源性胰腺炎、重癥急性胰腺炎、經內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）后胰腺炎。
1.1 急性膽源性胰腺炎
我國約 60% 的急性胰腺炎是由于膽囊內小結石或微小結石下移堵塞胰管或嵌頓于胰膽管壺腹部而造成十二指腸乳頭水腫和壺腹部梗阻導致的[3-4]。《中國急性胰腺炎診治指南（2019 年，沈陽）》[2]建議，對伴有膽總管結石嵌頓的急性膽源性胰腺炎在 48～72 h 內急診行 ERCP，主要包括內鏡下括約肌切開術、內鏡下乳頭氣囊擴張術、取石網籃取石和（或）球囊取石、內鏡下逆行膽管支架內引流（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）、內鏡下逆行胰管支架內引流（endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD）等，可以取出結石，解決膽胰管的梗阻[5-6]。ERCP 操作及結石嵌頓導致的乳頭水腫會導致胰管高壓，而胰管支架可支撐主胰管、充分引流胰液、減小胰管壓力，因此認為胰管支架可用于治療急性膽源性胰腺炎[3]。張耿等[7]的研究表明，在行內鏡下括約肌切開術取出結石的基礎上放置小口徑（5 Fr，3～5 cm 長）塑料胰管支架可降低急性膽源性胰腺炎并發胸腹水、胰腺膿腫、胰周液體積聚、多器官功能障礙綜合征等癥狀的概率，在病程早期可幫助逆轉病情進展，降低重癥急性胰腺炎發生的概率，改善患者總體療效和預后。也有研究[3]報道，ERPD 在重癥急性膽源性胰腺炎患者中應用也是安全、有效的，胰管支架組患者術后 1 周生化指標較非手術組及治療前明顯下降，腹痛緩解時間、胰周積液好轉時間、住院時間均較非手術組明顯縮短，術后并發癥發生率較非手術組明顯降低。
1.2 重癥急性胰腺炎
在急性胰腺炎患者中有 25% 是重癥急性胰腺炎，其病死率高[2]。Dibirov 等[8]在對 300 例中重度胰腺炎的研究中發現，在疾病發作開始的 8～72 h 內放置塑料胰管支架（5～7 Fr，4～7 cm 長），結果表明，其可使感染減少 3 倍、病死率降低 4 倍。對于重癥急性壞死性胰腺炎，在歐洲的一項雙中心研究[9]中嘗試對確診為急性壞死性胰腺炎的患者預防性置入胰管支架，結果發現，由于十二指腸水腫和導管狹窄而導致胰管支架置入的成功率降低，且成功置入胰管支架的患者均出現感染，因胰腺壞死感染的高風險而終止研究。而在 Tang 等[10]的研究中，對 281 例感染性壞死性胰腺炎先行 ERPD，再行開腹胰腺壞死組織清創引流術，結果發現，有 200 例（71%）患者術后瘺管閉合，只有 9% 的患者發生了支架相關并發癥，縮短了開腹手術后胰瘺沖洗等保守治療的時間，促進快速康復，減少了住院時間和醫療支出，結果提示，術前聯合應用 ERPD 可以顯著降低重癥壞死性胰腺炎開腹術后胰瘺和感染的發生率。Laopeamthong 等[11]報道了 1 例重癥壞死性胰腺炎患者經皮穿刺引流因壞死組織堵塞而引流不暢，改為經皮穿刺置入全覆膜自膨式金屬支架，以全覆膜自膨式金屬支架為通道多次進行經皮內鏡壞死組織清除術，術后患者恢復良好。
1.3 ERCP 后胰腺炎
ERCP 后胰腺炎的定義為 ERCP 后出現的胰腺炎相關癥狀（新出現或加重的腹部疼痛）持續超過 24 h，同時伴有血清淀粉酶水平超過正常值上限 3 倍。ERCP 是急性胰腺炎最常見的醫源性病因，胰管支架置入會增加 ERCP 操作難度及時長，造成胰管損傷，且一旦置入失敗會顯著增加 ERCP 后胰腺炎的風險[12]，ERCP 后胰腺炎發生率為 4%～8%[2]，因此，其預防和治療成為了研究熱點。胰管支架置入可以改善胰管引流，在多項 meta 分析[13-14]中顯示，置入胰管支架可以較好地預防 ERCP 后胰腺炎發生，尤其對伴有 ERCP 后胰腺炎危險因素的患者效果顯著，可降低其高危患者 ERCP 后胰腺炎的發生率及其重度 ERCP 后胰腺炎的發生率[14]。Phillip 等[15]在研究中建議，對于 ERCP 操作中意外插管的患者預防性置入胰管支架，可降低 ERCP 后胰腺炎的發生率，其在支架組和對照組中分別為 12.6%、25%。對于胰管支架置入的具體細節在不同研究中給出了不同的建議，如一項傾向性分數匹配分析[16]中提出，經胰體尾部置入胰管支架預防 ERCP 后胰腺炎發生的效果優于胰頭置入；張乙川等[17]推薦使用直徑 5 Fr、3 cm 長度、沒有凸緣的支架，以確保支架的放置、自然脫落時間，以減小操作損傷；也有研究者[18]推薦一體式胰膽管支架，雖然操作難度大，但其具有易取出、防移位、防脫出、臨床療效顯著等優點。一項瑞典的全國性登記分析[19]結果顯示，使用直徑>5 Fr 的胰管支架可以顯著降低 ERCP 后胰腺炎發生的風險，與直徑相同的較短支架相比，長度>5 cm 的胰管支架可顯著降低 ERCP 后胰腺炎的發生率。歐洲胃腸內鏡學會指南[20]推薦，預防 ERCP 后胰腺炎可優先采用內部無側翼而在十二指腸端有側翼或豬尾巴樣結構的 5 Fr 短胰管支架，可防止支架移位，也有利于其自行脫落，從而降低內鏡干預的可能性，且建議支架留置最少 12～24 h，但不宜超過 2 周，放置 5～10 d 時應重新評估支架的通暢性，并且應適時行內鏡取出留置的支架。也有部分學者在探究胰管支架聯合藥物預防 ERCP 后胰腺炎，如傅曉等[21]報道生長抑素聯合 ERPD，但未發現對 ERCP 后胰腺炎有預防作用；Smith 等[12]在研究了大量數據后推薦使用直腸消炎痛栓聯合預防性胰管支架置入可預防 ERCP 后胰腺炎。對于藥物聯合胰管支架預防 ERCP 后胰腺炎還需進一步研究。
2 慢性胰腺炎
慢性胰腺炎是以胰腺實質和胰腺導管結構破壞為特征的胰腺不可逆性纖維炎癥病變，我國發病患者數逐年上升，內鏡治療可以取出胰管內結石，解除胰管狹窄，從而改善胰液引流，降低胰腺內壓力，緩解臨床癥狀，延緩內外分泌功能損傷[22]。
2.1 胰管狹窄
慢性胰腺炎患者發生主胰管狹窄的比例可高達 47%，主胰管狹窄會導致胰管系統內壓力升高和頑固性疼痛[23]。2018 年更新的歐洲胃腸內鏡學會指南[24]建議，胰管狹窄診斷一旦確立，無論臨床癥狀輕重均應首先考慮 ERCP 治療，ERPD 對慢性胰腺炎患者腹痛癥狀的即刻緩解率為 65%～95%。
經內鏡置入單個塑料支架在短期內具有較高的技術和臨床成功率，是一種合理的首選治療方法；然而單個塑料支架不能獲得永久性的主胰管狹窄擴張，有較高的狹窄復發率[24]。相對于塑料支架，金屬支架有更大的直徑和更長期的支架通暢時間[25]。Li 等[23]在研究中發現，自膨式金屬支架取出后平均隨訪 19.3 個月（1～80 個月），患者持續疼痛緩解率為 78.5%，支架置入 3 個月以內患者與 3 個月以上患者的狹窄消退率比較差異無統計學意義，狹窄復發率分別為 7% 和 3%，結果提示，延長支架治療時間可能會減少狹窄復發；許哲等[26]的隨機對照試驗結果發現，金屬支架組狹窄情況不良需要再次治療者低于塑料支架組（2 例比 10 例），術后并發癥發生率金屬支架組也低于塑料支架組（16.67% 比 43.33%），治療效果、療程、費用等方面均顯示全覆膜自膨式金屬支架較塑料支架更適用于慢性胰腺炎胰管狹窄。
對于難治性胰管狹窄可采用置入多個胰管支架的方式來治療。一項針對難治性胰管狹窄的研究[27]中納入 48 例病例，置入多個塑料胰管支架（中位數為 3 個，直徑 7～11.5 Fr，長度 3～7 cm）6～12 個月，平均隨訪 9.5 年，74.4% 的患者無癥狀。但全覆膜自膨式金屬支架的應用受到支架移位頻率的限制，因此有研究者[28]提出一種改進型非擴張式全覆膜自膨式金屬支架（與傳統全覆膜自膨式金屬支架相比，中央為鞍狀防止支架移位，兩端無張開的喇叭口樣圓形邊緣以減少支架引起的導管損傷），可以緩解疼痛，降低與支架相關的不良事件的發生率，特別是支架移位和支架引起的新生胰管狹窄。
2.2 胰管結石
胰管結石常繼發于慢性胰腺炎且多見于胰腺頭部。ERCP 是胰管結石的一線治療手段，內鏡下可通過胰管括約肌切開、狹窄段擴張以及應用取石籃或氣囊清除胰管結石[22]。
Ogura 等[29]報道了胰管結石可在 ERCP 引導下用液電碎石術治療，放置 1 個臨時的 6 mm 全覆膜自膨式金屬支架并嘗試液電碎石術取出結石后再取出全覆膜自膨式金屬支架，代之放置塑料支架，沒有發生不良反應，在此基礎上，Branstetter 等[30]提出了一種獨特的胰管結石取出方法，使用全覆膜自膨式金屬支架作為鼠牙鉗穿過遠端狹窄的管道，以促進胰管結石的取出，術后未發生并發癥。
對于巨大胰管結石，Shin 等[31]報道對于 1 例直徑 1.1 cm 的胰管結石先臨時置入 1 個全覆膜自膨式金屬支架在胰管內 3 d 以擴張狹窄，在確認支架完全擴張后取出金屬支架并進行液電碎石術以粉碎結石，使用 ERCP 籃子成功取出碎石后無手術相關并發癥發生，治療結束后，患者無癥狀 6 個月，無胰腺炎復發。
只是胰頭的胰管狹窄或胰管結石可能會給胰鏡插入和結石顯示帶來困難，使液電碎石術具有挑戰性，在此種情況下，可用內鏡超聲引導進行穿刺置入胰管支架以達到胰管引流效果。Ogura 等[32]報道了 1 例因胰頭胰管結石造成胰管梗阻而頻繁發作急性胰腺炎，因胰頭結石較大，難以在 ERCP 引導下放置支架，因此行內鏡超聲引導的胰管引流，穿刺胰管主干，置入 S 型覆膜金屬支架，通過支架順行液電碎石術碎石，然后通過副乳頭將導絲插入十二指腸，展開塑料支架，術后無不良事件發生，患者出院后每隔 6 個月接受 1 次支架置換術，復查恢復良好，結果提示，當 ERCP 引導下治療胰管結石證明具有挑戰性時，內鏡超聲穿刺胰管聯合支架置入、液電碎石術將帶來積極的臨床益處。
3 胰腺腫瘤
臨床常見的胰腺腫瘤主要包括胰腺囊性腫瘤、神經內分泌腫瘤、胰腺癌，臨床上通常是根據其腫瘤分類、分期、大小、癥狀、基礎情況等采取個體化治療，主要包括手術切除、姑息性治療、放化療等[33]，在這些治療中聯合胰管支架也被逐漸應用其中。
3.1 手術切除
胰腺解剖位置深，手術操作復雜，難度較大，為減小手術創傷及胰腺過多被切除而造成的胰腺功能損害，現在很多醫療機構積極開展了胰腺遠端切除術、胰腺節段切除術、胰腺腫瘤剜除術[34-35]。但胰腺節段切除術和胰腺腫瘤剜除術后胰瘺發生率可達 20%～56%，而術后胰瘺與較高的感染和出血風險相關且增加住院時間和費用[36]，因此，不少學者嘗試用胰管支架降低胰腺術后胰瘺。有研究[37]表明，對于胰腺手術后的嚴重胰瘺，行 ERPD 在技術上是可行的、安全的，可改善胰瘺，避免再次手術。也有個案[38]報道了胰腺腫瘤剜除術中發現的胰管損傷，在術中放置胰管支架的輔助下修復胰管安全、準確。但更多的研究是術前預置胰管支架對于胰腺手術后胰瘺的預防效果，如 Frozanpor 等[39]在 58 例胰體尾切除術的隨機對照研究中發現，預防性置入胰管支架不會降低胰體尾切除術后胰瘺；然而也有研究[40]表明，雖然預防性置入胰管支架有發生 ERCP 后胰腺炎的風險，但是未發現嚴重的 B 級和 C 級，提示預防性置入胰管支架是可行的，并且該研究還建議術后支架取出時間在術后 3～6 周，盡管較長時間的胰管支架保留可能會導致支架相關的并發癥，但早期取出可能不足以避免術后胰瘺的發生。王赭等[41]在 77 例胰體尾切除術的隨機對照研究中發現，術前預置入胰管支架（37 例），術中離斷胰腺實質后可直視下明確主胰管并縫合關閉，術前預置入胰管支架患者術后總胰瘺例數、B 級和 C 級胰瘺總例數少于對照組（40 例），分別為 5 例比 13 例、1 例比 7 例，結果提示，術前預置入胰管支架可便于術中明確結扎主胰管，減少胰體尾切除術后 B 級和 C 級胰瘺。徐強等[42]回顧性分析 9 例患者的報道中，術前放置胰管支架 7 例，術中放置胰管支架 2 例，均無手術相關死亡，所有患者均無二次手術，B 級胰瘺發生率為 56.7%，無 C 級胰瘺，結果提示，胰腺近主胰管腫瘤在放置胰管支架下行腫瘤剜除術安全可行。另外也有研究[43]報道，對于合適病例采用腹腔鏡下膽總管內置支架治療胰腺癌膽管梗阻是一種有效、安全、簡便、可行的術式。
從以上研究結果看，支持術前預置入胰管支架的研究者認為，胰管支架置入能夠幫助術者在術中根據觸覺或顏色來判斷主胰管的位置，且由于支架的支撐，在牽拉腫瘤時主胰管不會輕易隨之移位，從而有效地避免主胰管的損傷或及時發現損傷；胰管支架置入后能促使胰液引流更加暢通，降低胰腺分泌壓力，從而避免高壓胰液破壞胰腺組織[35, 42]。但也應看到，以上研究報道病例數均較少，尚不能有力地證明預置胰管支架能否減少胰腺手術后胰瘺的發生，且 ERPD 增加了患者的有創操作，可能會導致 ERCP 后胰腺炎等并發癥，甚至影響手術，因此，術前預置入胰管支架仍存在爭議，還需多中心、大樣本研究證實，但其臨床效益仍值得期待。
3.2 姑息治療
對于多數胰腺腫瘤，因患者確診時多為晚期、基礎情況較差而手術不耐受等原因，其手術率低，并且由于胰腺腫瘤壓迫膽胰管使患者多伴有梗阻性黃疸、疼痛、進食困難等致其生活質量降低，ERBD 應用于這類患者能夠有效地消除膽管梗阻癥狀，可使患者的疼痛程度降低、生存質量提高[44]，但仍然存在有些患者因為無法降低胰管壓力而疼痛難以控制[45]。而 ERPD 可將封閉的胰管打開，因此可考慮將 ERBD 和 ERPD 聯合應用，可能有助于改善患者的臨床癥狀。
在畢軍等[46]針對老年胰腺導管內乳頭狀黏液瘤患者的研究中，患者生活質量（卡氏評分）在放置胰管支架前為（52.31±15.89）分，放置胰管支架后 1、2、5 年時分別為（82.31±7.25）分、（70.77±21.78）分、（56.15±33.05）分，放置胰管支架患者的 5 年生存率達 69.23%，結果提示，胰管支架可明顯緩解癥狀，提高遠期生存率和生活質量，對于不手術的胰腺腫瘤患者具有一定臨床價值。
在陳曉武等[45]的研究中，胰管支架置入組（ERCP+ERBD+ERPD）患者腹痛最早在 ERPD 后 1 d 即可緩解，術后 1 周、1 個月、3 個月均可見視覺模擬量表（VAS）評分明顯降低且一直處于低水平，但在術后 6 個月 VAS 評分升高達術前水平，而對照組（ERCP+ ERBD）術后 1 周 VAS 評分均明顯下降，術后 1 個月 VAS 水平即明顯上升且基本回到術前水平，結果提示，術后 1 周時支架內引流均能緩解膽管梗阻使腹痛減輕，而在術后 1 個月時胰管支架引流后仍可有效地改善患者的高壓性疼痛，但在術后 6 個月時其 VAS 評分增高，考慮與腫瘤增大、浸潤后腹膜及腹膜后神經節等因素有關，也提示胰管支架不適用于胰腺癌疼痛的長期治療；該研究中胰管支架置入組與對照組的中位生存期分別是 8.72 個月與 8.46 個月，差異無統計學意義，提示置入胰管支架并不能延長患者生存期。在 Gao 等[47]的研究中，未擴張胰管組患者 ERPD 前后腹痛 VAS 評分比較差異無統計學意義，提示胰管支架引流并不能改善無胰管擴張患者的腹痛癥狀。從以上研究結果提示，胰管支架置入組和對照組中位生存期比較差異無統計學意義，提示胰管支架引流不能延長患者生存期，但胰管支架引流可以在一定時間內緩解中晚期胰腺癌患者疼痛，提高生活質量。
3.3 放射性胰管支架近距離放射治療
ERPD 是一種姑息治療方法，沒有直接針對腫瘤進行處理，所以并不能有效地延長患者的生存期。放射治療作為一種治療選擇，但胰腺癌對體外放射治療的敏感性較低，且周邊臟器對其耐受性均較低，極易造成副損傷，因此，許多研究者對胰腺癌采用局部放射治療產生了興趣。
放射性支架是將支架引流與放射性粒子結合起來進行腔內近距離放射的一種方法。國內外學者已成功進行了食管癌[48-49]、膽管癌[50]等的腔內放射，結果均認為放射性支架腔內治療不失為一種較有效而副作用少的治療手段，可迅速改善患者因腫瘤產生的梗阻，提高生存質量，延長生存時間。而針對放射性胰管支架的文獻相對較少，有在動物體內進行的研究[51]結果提示，放射性胰管支架置入后因支架周圍組織的壞死而容易導致支架堵塞，需定期更換，操作復雜。Liu 等[52]在臨床研究中通過嚴密的計算，將反射性粒子置于支架后放入 11 例患者體內，8 例患者術后 2 個月局部病灶控制穩定，1 例患者術后 4 個月病灶變小，中位生存期為 129 d（49～216 d），治療后 5 個月以上生存 6 例，在整個隨訪期內，支架和放射性粒子沒有移位，所有患者對治療的耐受性都較好，無明顯治療相關并發癥，對操作者的輻射量也較小，結果提示，放射性胰管支架和金屬或塑料支架的聯合使用在技術上可行且是可耐受，但該研究缺乏大量的病例支持。
近幾年關于放射性胰管支架腔內放射治療胰腺腫瘤的相關報道較少見，較多見的是放射性膽管支架[53]和放射粒子植入[54]治療胰腺腫瘤，考慮胰管相對較細且腫瘤容易導致胰管狹窄，增加了操作難度，放射性胰管支架置入后產生的壞死物質容易造成胰管堵塞，這些因素限制了放射性胰管支架腔內治療的推進，但已有的這些研究證明了放射性胰管支架在臨床試驗中的有效性和安全性，具有開創意義，不單是對于單純放射治療，包括與手術聯合應用，其可以帶來的臨床效益值得期待。
4 小結與展望
雖然胰管支架應用于胰腺常見疾病中部分應用仍存在爭議，但總體而言效果不錯且具有創傷小、并發癥發生率低的特點，已在臨床應用中展現出優勢，可縮短保守治療時間，聯合手術可優化手術效果，也為部分疾病提供了新的治療選擇。不過，未來仍需大量的臨床研究數據支持以解決支架的選擇、放置及取出的時機、與其他治療方案聯合等問題，且該技術有一定操作難度，操作者的熟練與推廣方面仍需更多投入，期待未來胰管支架應用的相關問題能得到解決，使其更廣泛地應用于臨床。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李星悅參與文章的選題、負責文章的撰寫和最終的修稿；賀康麗和張志均參與對初稿的修改及部分文獻的檢索；劉宏參與文章的選題、提供撰寫思路，參與文章內容審閱及針對審稿意見的指導修改。
自在內鏡下將胰管支架置入胰管以來，胰管支架逐漸應用于胰腺疾病。隨著生物材料的發展及多學科聯合治療理念的推進，胰管支架種類也在增多（主要有塑料支架、自膨式金屬支架、可降解支架、放射性支架），且其逐漸與其他治療方法聯合應用，但胰管支架置入可能會導致胰管損傷、支架和菌群移位、支架拔出后胰腺炎等并發癥[1]，且其操作難度大，對內鏡醫師要求高，因而在臨床中未被廣泛應用。近年來，也有較多研究者嘗試將胰管支架應用于臨床常見胰腺疾病中，如急性胰腺炎、慢性胰腺炎和胰腺腫瘤，現對其應用情況進行綜述。
1 急性胰腺炎
急性胰腺炎是胰腺外科常見的危重疾病，發病率較高[2]。目前，胰管支架在急性胰腺炎中的應用主要集中于急性膽源性胰腺炎、重癥急性胰腺炎、經內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）后胰腺炎。
1.1 急性膽源性胰腺炎
我國約 60% 的急性胰腺炎是由于膽囊內小結石或微小結石下移堵塞胰管或嵌頓于胰膽管壺腹部而造成十二指腸乳頭水腫和壺腹部梗阻導致的[3-4]。《中國急性胰腺炎診治指南（2019 年，沈陽）》[2]建議，對伴有膽總管結石嵌頓的急性膽源性胰腺炎在 48～72 h 內急診行 ERCP，主要包括內鏡下括約肌切開術、內鏡下乳頭氣囊擴張術、取石網籃取石和（或）球囊取石、內鏡下逆行膽管支架內引流（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）、內鏡下逆行胰管支架內引流（endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD）等，可以取出結石，解決膽胰管的梗阻[5-6]。ERCP 操作及結石嵌頓導致的乳頭水腫會導致胰管高壓，而胰管支架可支撐主胰管、充分引流胰液、減小胰管壓力，因此認為胰管支架可用于治療急性膽源性胰腺炎[3]。張耿等[7]的研究表明，在行內鏡下括約肌切開術取出結石的基礎上放置小口徑（5 Fr，3～5 cm 長）塑料胰管支架可降低急性膽源性胰腺炎并發胸腹水、胰腺膿腫、胰周液體積聚、多器官功能障礙綜合征等癥狀的概率，在病程早期可幫助逆轉病情進展，降低重癥急性胰腺炎發生的概率，改善患者總體療效和預后。也有研究[3]報道，ERPD 在重癥急性膽源性胰腺炎患者中應用也是安全、有效的，胰管支架組患者術后 1 周生化指標較非手術組及治療前明顯下降，腹痛緩解時間、胰周積液好轉時間、住院時間均較非手術組明顯縮短，術后并發癥發生率較非手術組明顯降低。
1.2 重癥急性胰腺炎
在急性胰腺炎患者中有 25% 是重癥急性胰腺炎，其病死率高[2]。Dibirov 等[8]在對 300 例中重度胰腺炎的研究中發現，在疾病發作開始的 8～72 h 內放置塑料胰管支架（5～7 Fr，4～7 cm 長），結果表明，其可使感染減少 3 倍、病死率降低 4 倍。對于重癥急性壞死性胰腺炎，在歐洲的一項雙中心研究[9]中嘗試對確診為急性壞死性胰腺炎的患者預防性置入胰管支架，結果發現，由于十二指腸水腫和導管狹窄而導致胰管支架置入的成功率降低，且成功置入胰管支架的患者均出現感染，因胰腺壞死感染的高風險而終止研究。而在 Tang 等[10]的研究中，對 281 例感染性壞死性胰腺炎先行 ERPD，再行開腹胰腺壞死組織清創引流術，結果發現，有 200 例（71%）患者術后瘺管閉合，只有 9% 的患者發生了支架相關并發癥，縮短了開腹手術后胰瘺沖洗等保守治療的時間，促進快速康復，減少了住院時間和醫療支出，結果提示，術前聯合應用 ERPD 可以顯著降低重癥壞死性胰腺炎開腹術后胰瘺和感染的發生率。Laopeamthong 等[11]報道了 1 例重癥壞死性胰腺炎患者經皮穿刺引流因壞死組織堵塞而引流不暢，改為經皮穿刺置入全覆膜自膨式金屬支架，以全覆膜自膨式金屬支架為通道多次進行經皮內鏡壞死組織清除術，術后患者恢復良好。
1.3 ERCP 后胰腺炎
ERCP 后胰腺炎的定義為 ERCP 后出現的胰腺炎相關癥狀（新出現或加重的腹部疼痛）持續超過 24 h，同時伴有血清淀粉酶水平超過正常值上限 3 倍。ERCP 是急性胰腺炎最常見的醫源性病因，胰管支架置入會增加 ERCP 操作難度及時長，造成胰管損傷，且一旦置入失敗會顯著增加 ERCP 后胰腺炎的風險[12]，ERCP 后胰腺炎發生率為 4%～8%[2]，因此，其預防和治療成為了研究熱點。胰管支架置入可以改善胰管引流，在多項 meta 分析[13-14]中顯示，置入胰管支架可以較好地預防 ERCP 后胰腺炎發生，尤其對伴有 ERCP 后胰腺炎危險因素的患者效果顯著，可降低其高危患者 ERCP 后胰腺炎的發生率及其重度 ERCP 后胰腺炎的發生率[14]。Phillip 等[15]在研究中建議，對于 ERCP 操作中意外插管的患者預防性置入胰管支架，可降低 ERCP 后胰腺炎的發生率，其在支架組和對照組中分別為 12.6%、25%。對于胰管支架置入的具體細節在不同研究中給出了不同的建議，如一項傾向性分數匹配分析[16]中提出，經胰體尾部置入胰管支架預防 ERCP 后胰腺炎發生的效果優于胰頭置入；張乙川等[17]推薦使用直徑 5 Fr、3 cm 長度、沒有凸緣的支架，以確保支架的放置、自然脫落時間，以減小操作損傷；也有研究者[18]推薦一體式胰膽管支架，雖然操作難度大，但其具有易取出、防移位、防脫出、臨床療效顯著等優點。一項瑞典的全國性登記分析[19]結果顯示，使用直徑>5 Fr 的胰管支架可以顯著降低 ERCP 后胰腺炎發生的風險，與直徑相同的較短支架相比，長度>5 cm 的胰管支架可顯著降低 ERCP 后胰腺炎的發生率。歐洲胃腸內鏡學會指南[20]推薦，預防 ERCP 后胰腺炎可優先采用內部無側翼而在十二指腸端有側翼或豬尾巴樣結構的 5 Fr 短胰管支架，可防止支架移位，也有利于其自行脫落，從而降低內鏡干預的可能性，且建議支架留置最少 12～24 h，但不宜超過 2 周，放置 5～10 d 時應重新評估支架的通暢性，并且應適時行內鏡取出留置的支架。也有部分學者在探究胰管支架聯合藥物預防 ERCP 后胰腺炎，如傅曉等[21]報道生長抑素聯合 ERPD，但未發現對 ERCP 后胰腺炎有預防作用；Smith 等[12]在研究了大量數據后推薦使用直腸消炎痛栓聯合預防性胰管支架置入可預防 ERCP 后胰腺炎。對于藥物聯合胰管支架預防 ERCP 后胰腺炎還需進一步研究。
2 慢性胰腺炎
慢性胰腺炎是以胰腺實質和胰腺導管結構破壞為特征的胰腺不可逆性纖維炎癥病變，我國發病患者數逐年上升，內鏡治療可以取出胰管內結石，解除胰管狹窄，從而改善胰液引流，降低胰腺內壓力，緩解臨床癥狀，延緩內外分泌功能損傷[22]。
2.1 胰管狹窄
慢性胰腺炎患者發生主胰管狹窄的比例可高達 47%，主胰管狹窄會導致胰管系統內壓力升高和頑固性疼痛[23]。2018 年更新的歐洲胃腸內鏡學會指南[24]建議，胰管狹窄診斷一旦確立，無論臨床癥狀輕重均應首先考慮 ERCP 治療，ERPD 對慢性胰腺炎患者腹痛癥狀的即刻緩解率為 65%～95%。
經內鏡置入單個塑料支架在短期內具有較高的技術和臨床成功率，是一種合理的首選治療方法；然而單個塑料支架不能獲得永久性的主胰管狹窄擴張，有較高的狹窄復發率[24]。相對于塑料支架，金屬支架有更大的直徑和更長期的支架通暢時間[25]。Li 等[23]在研究中發現，自膨式金屬支架取出后平均隨訪 19.3 個月（1～80 個月），患者持續疼痛緩解率為 78.5%，支架置入 3 個月以內患者與 3 個月以上患者的狹窄消退率比較差異無統計學意義，狹窄復發率分別為 7% 和 3%，結果提示，延長支架治療時間可能會減少狹窄復發；許哲等[26]的隨機對照試驗結果發現，金屬支架組狹窄情況不良需要再次治療者低于塑料支架組（2 例比 10 例），術后并發癥發生率金屬支架組也低于塑料支架組（16.67% 比 43.33%），治療效果、療程、費用等方面均顯示全覆膜自膨式金屬支架較塑料支架更適用于慢性胰腺炎胰管狹窄。
對于難治性胰管狹窄可采用置入多個胰管支架的方式來治療。一項針對難治性胰管狹窄的研究[27]中納入 48 例病例，置入多個塑料胰管支架（中位數為 3 個，直徑 7～11.5 Fr，長度 3～7 cm）6～12 個月，平均隨訪 9.5 年，74.4% 的患者無癥狀。但全覆膜自膨式金屬支架的應用受到支架移位頻率的限制，因此有研究者[28]提出一種改進型非擴張式全覆膜自膨式金屬支架（與傳統全覆膜自膨式金屬支架相比，中央為鞍狀防止支架移位，兩端無張開的喇叭口樣圓形邊緣以減少支架引起的導管損傷），可以緩解疼痛，降低與支架相關的不良事件的發生率，特別是支架移位和支架引起的新生胰管狹窄。
2.2 胰管結石
胰管結石常繼發于慢性胰腺炎且多見于胰腺頭部。ERCP 是胰管結石的一線治療手段，內鏡下可通過胰管括約肌切開、狹窄段擴張以及應用取石籃或氣囊清除胰管結石[22]。
Ogura 等[29]報道了胰管結石可在 ERCP 引導下用液電碎石術治療，放置 1 個臨時的 6 mm 全覆膜自膨式金屬支架并嘗試液電碎石術取出結石后再取出全覆膜自膨式金屬支架，代之放置塑料支架，沒有發生不良反應，在此基礎上，Branstetter 等[30]提出了一種獨特的胰管結石取出方法，使用全覆膜自膨式金屬支架作為鼠牙鉗穿過遠端狹窄的管道，以促進胰管結石的取出，術后未發生并發癥。
對于巨大胰管結石，Shin 等[31]報道對于 1 例直徑 1.1 cm 的胰管結石先臨時置入 1 個全覆膜自膨式金屬支架在胰管內 3 d 以擴張狹窄，在確認支架完全擴張后取出金屬支架并進行液電碎石術以粉碎結石，使用 ERCP 籃子成功取出碎石后無手術相關并發癥發生，治療結束后，患者無癥狀 6 個月，無胰腺炎復發。
只是胰頭的胰管狹窄或胰管結石可能會給胰鏡插入和結石顯示帶來困難，使液電碎石術具有挑戰性，在此種情況下，可用內鏡超聲引導進行穿刺置入胰管支架以達到胰管引流效果。Ogura 等[32]報道了 1 例因胰頭胰管結石造成胰管梗阻而頻繁發作急性胰腺炎，因胰頭結石較大，難以在 ERCP 引導下放置支架，因此行內鏡超聲引導的胰管引流，穿刺胰管主干，置入 S 型覆膜金屬支架，通過支架順行液電碎石術碎石，然后通過副乳頭將導絲插入十二指腸，展開塑料支架，術后無不良事件發生，患者出院后每隔 6 個月接受 1 次支架置換術，復查恢復良好，結果提示，當 ERCP 引導下治療胰管結石證明具有挑戰性時，內鏡超聲穿刺胰管聯合支架置入、液電碎石術將帶來積極的臨床益處。
3 胰腺腫瘤
臨床常見的胰腺腫瘤主要包括胰腺囊性腫瘤、神經內分泌腫瘤、胰腺癌，臨床上通常是根據其腫瘤分類、分期、大小、癥狀、基礎情況等采取個體化治療，主要包括手術切除、姑息性治療、放化療等[33]，在這些治療中聯合胰管支架也被逐漸應用其中。
3.1 手術切除
胰腺解剖位置深，手術操作復雜，難度較大，為減小手術創傷及胰腺過多被切除而造成的胰腺功能損害，現在很多醫療機構積極開展了胰腺遠端切除術、胰腺節段切除術、胰腺腫瘤剜除術[34-35]。但胰腺節段切除術和胰腺腫瘤剜除術后胰瘺發生率可達 20%～56%，而術后胰瘺與較高的感染和出血風險相關且增加住院時間和費用[36]，因此，不少學者嘗試用胰管支架降低胰腺術后胰瘺。有研究[37]表明，對于胰腺手術后的嚴重胰瘺，行 ERPD 在技術上是可行的、安全的，可改善胰瘺，避免再次手術。也有個案[38]報道了胰腺腫瘤剜除術中發現的胰管損傷，在術中放置胰管支架的輔助下修復胰管安全、準確。但更多的研究是術前預置胰管支架對于胰腺手術后胰瘺的預防效果，如 Frozanpor 等[39]在 58 例胰體尾切除術的隨機對照研究中發現，預防性置入胰管支架不會降低胰體尾切除術后胰瘺；然而也有研究[40]表明，雖然預防性置入胰管支架有發生 ERCP 后胰腺炎的風險，但是未發現嚴重的 B 級和 C 級，提示預防性置入胰管支架是可行的，并且該研究還建議術后支架取出時間在術后 3～6 周，盡管較長時間的胰管支架保留可能會導致支架相關的并發癥，但早期取出可能不足以避免術后胰瘺的發生。王赭等[41]在 77 例胰體尾切除術的隨機對照研究中發現，術前預置入胰管支架（37 例），術中離斷胰腺實質后可直視下明確主胰管并縫合關閉，術前預置入胰管支架患者術后總胰瘺例數、B 級和 C 級胰瘺總例數少于對照組（40 例），分別為 5 例比 13 例、1 例比 7 例，結果提示，術前預置入胰管支架可便于術中明確結扎主胰管，減少胰體尾切除術后 B 級和 C 級胰瘺。徐強等[42]回顧性分析 9 例患者的報道中，術前放置胰管支架 7 例，術中放置胰管支架 2 例，均無手術相關死亡，所有患者均無二次手術，B 級胰瘺發生率為 56.7%，無 C 級胰瘺，結果提示，胰腺近主胰管腫瘤在放置胰管支架下行腫瘤剜除術安全可行。另外也有研究[43]報道，對于合適病例采用腹腔鏡下膽總管內置支架治療胰腺癌膽管梗阻是一種有效、安全、簡便、可行的術式。
從以上研究結果看，支持術前預置入胰管支架的研究者認為，胰管支架置入能夠幫助術者在術中根據觸覺或顏色來判斷主胰管的位置，且由于支架的支撐，在牽拉腫瘤時主胰管不會輕易隨之移位，從而有效地避免主胰管的損傷或及時發現損傷；胰管支架置入后能促使胰液引流更加暢通，降低胰腺分泌壓力，從而避免高壓胰液破壞胰腺組織[35, 42]。但也應看到，以上研究報道病例數均較少，尚不能有力地證明預置胰管支架能否減少胰腺手術后胰瘺的發生，且 ERPD 增加了患者的有創操作，可能會導致 ERCP 后胰腺炎等并發癥，甚至影響手術，因此，術前預置入胰管支架仍存在爭議，還需多中心、大樣本研究證實，但其臨床效益仍值得期待。
3.2 姑息治療
對于多數胰腺腫瘤，因患者確診時多為晚期、基礎情況較差而手術不耐受等原因，其手術率低，并且由于胰腺腫瘤壓迫膽胰管使患者多伴有梗阻性黃疸、疼痛、進食困難等致其生活質量降低，ERBD 應用于這類患者能夠有效地消除膽管梗阻癥狀，可使患者的疼痛程度降低、生存質量提高[44]，但仍然存在有些患者因為無法降低胰管壓力而疼痛難以控制[45]。而 ERPD 可將封閉的胰管打開，因此可考慮將 ERBD 和 ERPD 聯合應用，可能有助于改善患者的臨床癥狀。
在畢軍等[46]針對老年胰腺導管內乳頭狀黏液瘤患者的研究中，患者生活質量（卡氏評分）在放置胰管支架前為（52.31±15.89）分，放置胰管支架后 1、2、5 年時分別為（82.31±7.25）分、（70.77±21.78）分、（56.15±33.05）分，放置胰管支架患者的 5 年生存率達 69.23%，結果提示，胰管支架可明顯緩解癥狀，提高遠期生存率和生活質量，對于不手術的胰腺腫瘤患者具有一定臨床價值。
在陳曉武等[45]的研究中，胰管支架置入組（ERCP+ERBD+ERPD）患者腹痛最早在 ERPD 后 1 d 即可緩解，術后 1 周、1 個月、3 個月均可見視覺模擬量表（VAS）評分明顯降低且一直處于低水平，但在術后 6 個月 VAS 評分升高達術前水平，而對照組（ERCP+ ERBD）術后 1 周 VAS 評分均明顯下降，術后 1 個月 VAS 水平即明顯上升且基本回到術前水平，結果提示，術后 1 周時支架內引流均能緩解膽管梗阻使腹痛減輕，而在術后 1 個月時胰管支架引流后仍可有效地改善患者的高壓性疼痛，但在術后 6 個月時其 VAS 評分增高，考慮與腫瘤增大、浸潤后腹膜及腹膜后神經節等因素有關，也提示胰管支架不適用于胰腺癌疼痛的長期治療；該研究中胰管支架置入組與對照組的中位生存期分別是 8.72 個月與 8.46 個月，差異無統計學意義，提示置入胰管支架并不能延長患者生存期。在 Gao 等[47]的研究中，未擴張胰管組患者 ERPD 前后腹痛 VAS 評分比較差異無統計學意義，提示胰管支架引流并不能改善無胰管擴張患者的腹痛癥狀。從以上研究結果提示，胰管支架置入組和對照組中位生存期比較差異無統計學意義，提示胰管支架引流不能延長患者生存期，但胰管支架引流可以在一定時間內緩解中晚期胰腺癌患者疼痛，提高生活質量。
3.3 放射性胰管支架近距離放射治療
ERPD 是一種姑息治療方法，沒有直接針對腫瘤進行處理，所以并不能有效地延長患者的生存期。放射治療作為一種治療選擇，但胰腺癌對體外放射治療的敏感性較低，且周邊臟器對其耐受性均較低，極易造成副損傷，因此，許多研究者對胰腺癌采用局部放射治療產生了興趣。
放射性支架是將支架引流與放射性粒子結合起來進行腔內近距離放射的一種方法。國內外學者已成功進行了食管癌[48-49]、膽管癌[50]等的腔內放射，結果均認為放射性支架腔內治療不失為一種較有效而副作用少的治療手段，可迅速改善患者因腫瘤產生的梗阻，提高生存質量，延長生存時間。而針對放射性胰管支架的文獻相對較少，有在動物體內進行的研究[51]結果提示，放射性胰管支架置入后因支架周圍組織的壞死而容易導致支架堵塞，需定期更換，操作復雜。Liu 等[52]在臨床研究中通過嚴密的計算，將反射性粒子置于支架后放入 11 例患者體內，8 例患者術后 2 個月局部病灶控制穩定，1 例患者術后 4 個月病灶變小，中位生存期為 129 d（49～216 d），治療后 5 個月以上生存 6 例，在整個隨訪期內，支架和放射性粒子沒有移位，所有患者對治療的耐受性都較好，無明顯治療相關并發癥，對操作者的輻射量也較小，結果提示，放射性胰管支架和金屬或塑料支架的聯合使用在技術上可行且是可耐受，但該研究缺乏大量的病例支持。
近幾年關于放射性胰管支架腔內放射治療胰腺腫瘤的相關報道較少見，較多見的是放射性膽管支架[53]和放射粒子植入[54]治療胰腺腫瘤，考慮胰管相對較細且腫瘤容易導致胰管狹窄，增加了操作難度，放射性胰管支架置入后產生的壞死物質容易造成胰管堵塞，這些因素限制了放射性胰管支架腔內治療的推進，但已有的這些研究證明了放射性胰管支架在臨床試驗中的有效性和安全性，具有開創意義，不單是對于單純放射治療，包括與手術聯合應用，其可以帶來的臨床效益值得期待。
4 小結與展望
雖然胰管支架應用于胰腺常見疾病中部分應用仍存在爭議，但總體而言效果不錯且具有創傷小、并發癥發生率低的特點，已在臨床應用中展現出優勢，可縮短保守治療時間，聯合手術可優化手術效果，也為部分疾病提供了新的治療選擇。不過，未來仍需大量的臨床研究數據支持以解決支架的選擇、放置及取出的時機、與其他治療方案聯合等問題，且該技術有一定操作難度，操作者的熟練與推廣方面仍需更多投入，期待未來胰管支架應用的相關問題能得到解決，使其更廣泛地應用于臨床。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李星悅參與文章的選題、負責文章的撰寫和最終的修稿；賀康麗和張志均參與對初稿的修改及部分文獻的檢索；劉宏參與文章的選題、提供撰寫思路，參與文章內容審閱及針對審稿意見的指導修改。