引用本文： 劉自桃, 黃超, 田華開, 周太成, 夏勇強, 肖立, 宗振. 結直腸癌淋巴結轉移的風險預測模型. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(8): 1045-1050. doi: 10.7507/1007-9424.202011102 復制
結直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，結直腸癌的發病率和病死率分別居全球惡性腫瘤發病和死亡的第 3 位和第 2 位[1]。目前，外科手術仍然是結直腸癌治療的主要方式。伴隨著腹腔鏡技術的開展和應用，結直腸癌治療效果明顯提高，術后并發癥也明顯減少[2]。但術后結直腸癌復發和轉移是影響患者生存的主要問題，結直腸癌患者淋巴結轉移是術后腫瘤復發和轉移的重要因素[3]。術前 CT、MRI、增強 MRI 等影像技術手段可一定程度上對結直腸癌患者術前淋巴結轉移狀態進行評估診斷，但是對于直徑小于 5 mm 的淋巴結是否轉移診斷較為困難，同時對技術人員操作水平要求較高，費用昂貴，難以普及[4-5]。近年來研究[6-7]表明，腫瘤的發生發展過程中伴隨著炎癥的發生，中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）是全身炎癥反應的評價指標之一，能在一定程度上反映炎癥反應和腫瘤抗免疫之間的動態關聯。纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）作為體內凝血級聯反應的重要因子，也是急性時相蛋白之一，與腫瘤的特征具有密切聯系[8]。另外，惡性腫瘤患者常伴有營養狀況不佳，而白蛋白和前白蛋白作為營養不良診斷和監測的敏感指標，部分研究[9-10]表明，白蛋白和前白蛋白與腫瘤發展過程具有一定關聯。故本研究將探討術前炎性標志物水平、腫瘤標志物水平以及臨床病理組織學與結直腸癌淋巴結轉移狀態的相關性，明確淋巴結轉移的危險因素，為臨床診療提供一定參考。
1 資料和方法
1.1 研究對象
1.1.1 診斷標準
術前內鏡下活檢的標本病理診斷為結直腸癌，手術切除后的標本病理也證實為結直腸癌。
1.1.2 納入標準
① 首次診斷為原發性結直腸癌并接受根治性手術切除治療；② 清掃淋巴結數目≥12 枚者；③ 術前未行新輔助放化療；④ 無合并其他部位或器官的惡性腫瘤；⑤ 臨床資料完整，術前 1 周內有完善的血常規、肝功能、腫瘤標志物、凝血功能等實驗室檢查資料。
1.1.3 排除標準
① 未行結直腸癌根治手術者；② 術前行新輔助放化療；③ 同時性或異時性多部位腫瘤患者；④ 術前患者存在感染或感染證據不充分但體溫>38 ℃；⑤ 患者患有血液系統疾病；⑥ 有嚴重心臟、肝臟和腎臟功能障礙者。
1.1.4 臨床資料
回顧性分析 2018 年 5 月至 2019 年 12 月期間在南昌大學第二附屬醫院胃腸外科行結直腸癌根治術的 416 例結直腸癌患者的臨床病理資料。男 240 例，其中發生淋巴結轉移者 142 例（59.2%）；女 176 例，發生淋巴結轉移者 104 例（59.1%）；年齡 22～92 歲，中位年齡 62.0 歲，四分位間距為 19.0 歲。TNM 分期參照第 8 版 UICC/AJCC 結直腸癌 TNM 分期系統[11]：T1 期 33 例，其中發生淋巴結轉移者 4 例（12.1%）；T2 期 52 例，其中發生淋巴結轉移者 20 例（38.5%）；T3 期 35 例，其中發生淋巴結轉移者 22 例（62.9%）；T4 期 296 例，其中發生淋巴結轉移者 200 例（67.6%）。N0 期 170 例，N1c 期 25 例，N1 期 163 例，N2 期 58 例。術后病理癌結節（指在結直腸周圍脂肪組織和系膜內與原發腫瘤不連續的、無淋巴結結構殘存但在淋巴結引流區域的腫瘤結節）陽性者 68 例，單純的癌結節不合并淋巴結轉移者（N1c）25 例，癌結節合并淋巴結轉移者 43 例。因 N1c 患者的數量較少，故本研究將癌結節認定為轉移的淋巴結，并重新進行 N 分期：N0 期 170 例，N1 期 186 例，N2 期 60 例。本回顧性研究經南昌大學第二附屬醫院倫理委員會批準，批文編號：臨研審【2020】第（031）號。
1.2 手術方法
納入本研究的結腸癌患者參考完整的結腸系膜切除術（CME），直腸癌患者參考全直腸系膜切除術（TME）的手術原則，完整切除腫瘤及相關腸系膜，清掃血管及腸系膜根部淋巴結，實施腸管吻合。
1.3 資料收集
收集患者入院后首次外周血的血常規、肝功能、FIB 以及腫瘤標志物資料，同時收集每例患者的年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、腫瘤部位、腫瘤大小（以腫瘤最大直徑為準）、分化程度以及臨床病理分期資料。TNM 分期參照第 8 版 UICC/AJCC 結直腸癌 TNM 分期系統[11]；依據血常規、肝功能和 FIB 分別計算出 NLR、血小板/淋巴細胞比率（platelet to lymphocyte ratio，PLR）、FIB 與白蛋白比率（FIB to albumin ratio，FAR）和 FIB 與前白蛋白比率（FIB to prealbumin ratio，FpAR）的結果。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 24.0（IBM，Chicago，IL）軟件對數據進行分析。分類變量采用比率描述，行 χ2 檢驗或 Mann-Whitney 秩和檢驗。單因素分析年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤直徑、分化程度、T 分期、FIB、NLR、PLR、FAR、FpAR、CEA 和 CA199 水平與結直腸癌淋巴結轉移狀態的相關性，將單因素分析中有意義的連續性變量因素利用受試者工作特征曲線（ROC 曲線）確定最佳截斷值，根據最佳截斷值分為高低 2 組，采用 logistic 回歸方法進行多因素分析，找出影響結直腸癌淋巴結轉移的獨立危險因素；將獨立危險因素中的 CEA、CA199、NLR 和 FpAR 依次添加到方程中，并計算曲線下面積（AUC），以 CEA+CA199 的組合作為參考，計算其他組合以及方程 AUC 對應的 P 值，從而反映這些值對方程的影響程度，同時將以上獨立危險因素建立回歸方程，并應用 R 語言構建列線圖預測模型，用 Bootstrap 法進行內部驗證，計算一致性指數（consistency index，C-index）評估模型的準確性，繪制校準曲線并與實際觀察情況比較。并應用 ROC 曲線分析該方程的敏感度和特異度。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 淋巴結轉移風險的單因素分析結果
患者的年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史以及腫瘤部位與淋巴結轉移無明顯相關性（均 P>0.05），術前腫瘤大小、T 分期、腫瘤分化程度、FIB、NLR、PLR、FAR、FpAR、CEA 和 CA199 與淋巴結轉移相關（均 P<0.05）。見表 1。
表1
結直腸癌淋巴結轉移的單因素分析結果
2.2 淋巴結轉移風險的多因素分析結果
將單因素分析中 P<0.05 的計量資料因素利用 ROC 曲線確定最佳截斷值，ROC 曲線結果顯示 CEA、CA199、NLR、FpAR、FAR、PLR 和 FIB 的最佳截斷值分別為 4.620 U/mL、21.720 U/mL、3.631、0.018、0.094、184.460 和 3.525 g/L。根據最佳截斷值分為高低兩組，再采用 logistic 多因素回歸進行分析，結果顯示術前 FpAR>0.018、NLR>3.631、CEA>4.620 U/mL、CA199>21.720 U/mL 以及 T 分期是淋巴結轉移的獨立危險因素（表 2）。
表2
結直腸癌淋巴結轉移的 logistic 回歸多因素分析結果
2.3 不同指標對結直腸癌患者淋巴結轉移狀態的預測作用
應用 ROC 曲線對以上獨立危險因素及其組合的預測作用進行效能評估，結果 CEA 的 AUC、敏感度和特異度分別為 0.624、42.2% 和 83.1%；CA199 的 AUC、敏感度和特異度分別為 0.609、41.0% 和 81.4%；NLR 的 AUC、敏感度和特異度分別為 0.615、41.8% 和 80.8%；FpAR 的 AUC、敏感度和特異度分別為 0.678、55.7% 和 80.0%（圖 1a）。該結果提示4 項指標單獨預測結直腸癌患者淋巴結轉移狀態的敏感度相對較低，故本研究進一步分析了這 4 項指標聯合后的預測效能，結果 CEA+CA199+NLR+FpAR這 4 項指標聯合預測結直腸癌患者淋巴結轉移狀態的 AUC 最大，其 AUC、敏感度和特異度分別為 0.777、60.2% 和 82.4%，相較于單個指標和其他組合，聯合診斷的效能較優（P<0.05）。見圖 1b 和表 3。
圖1
示影響結直腸癌患者淋巴結轉移的獨立危險因素的 ROC 曲線、列線圖及校準曲線
a：各因素單獨評估的 ROC 曲線；b：各因素聯合評估的 ROC 曲線；c：基于各因素的列線圖；d：校準曲線；e：回歸方程的 ROC 曲線
表3
各獨立危險因素以及組合后的 AUC
2.4 列線圖預測模型的構建與評價
將影響結直腸癌患者淋巴結轉移的獨立危險因素納入建立回歸方程，并應用 R 語言構建列線圖預測模型（圖 1c），然后用 Bootstrap 法進行內部驗證，計算預測模型的 C-index 為 0.803，校準曲線顯示預測淋巴結轉移的結果與實際觀察情況高度符合（圖 1d）。該回歸方程的 AUC 為 0.803，敏感度和特異度分別為：75.2% 和 73.5%（圖 1e 和表 3）。
3 討論
近年來，多項研究[12-14]證實，慢性炎癥在腫瘤的發生、侵襲和轉移過程中起了關鍵作用。炎性腸病患者患結直腸癌的風險高于正常人[15]。NLR 是反映全身炎癥反應最常用的指標，與腫瘤復發、淋巴結轉移和預后密切相關[16-18]。中性粒細胞可通過分泌細胞生長因子和趨化因子促進腫瘤細胞生長，還可通過促進腫瘤周圍血管生成，導致腫瘤轉移擴散。淋巴細胞在抑制腫瘤細胞增殖和轉移過程中具有重要作用。有研究[15-18]顯示，NLR 與腫瘤分期、淋巴結轉移等臨床病理特征密切相關。本研究也發現高 NLR 結直癌患者較低 NLR 結直癌患者更易發生淋巴結轉移，logistic 多因素分析顯示 NLR>3.631 是結直腸癌患者淋巴結轉移的獨立危險因素，提示可將 NLR 作為結直腸癌發展過程的監測指標。
FIB 又稱凝血因子Ⅰ，是參與凝血級聯反應的重要因素。目前，越來越多的證據[19-21]表明 FIB 與腫瘤的發展過程密切相關。FIB 可促進腫瘤細胞與血小板或者血管內皮細胞的黏附，抑制自然殺傷細胞功能，使腫瘤細胞逃脫免疫，從而導致腫瘤的進展[22]。然而，高 FIB 血癥與腫瘤進展之間的分子機制仍未明確闡述。有研究[23-24]表明，高 FIB 血癥與較深的腫瘤浸潤、淋巴結轉移和較差的預后密切相關。另外，患有惡性腫瘤患者的營養狀況大部分不佳，白蛋白和前白蛋白是臨床上用來評估營養狀況的常用指標。腫瘤的發生發展過程中會影響患者的營養狀況，導致白蛋白和前白蛋白的含量降低。另外，腫瘤在發展過程中會分泌炎性因子（如白細胞介素-6），抑制營養蛋白的合成[25]。有研究[26-27]表明，患者的營養不良狀態與腫瘤的發生、淋巴結轉移和預后密切相關。由于營養狀況和 FIB 的含量受到多種因素的影響，并基于以上的理論基礎，本研究通過聯合單個指標進行分析，高 FpAR 和 FAR 的結直腸癌患者更容易發生淋巴結轉移，經 logistic 多因素分析顯示 FpAR>0.018 是結直腸癌患者淋巴結轉移的獨立危險因素。故 FpAR 可作為術前評估結直腸癌淋巴結轉移狀態的重要指標。
CEA 和 CA199 是由腫瘤細胞分泌的糖類抗原，是結直腸癌檢測的常用指標。研究[28]表明，CEA 和 CA199 與腫瘤的浸潤深度、淋巴結轉移、腫瘤的復發以及預后密切相關。但是由于 CEA 和 CA199 單個指標預測效能的特異度和敏感度不夠高，因此單獨用于診斷結直腸癌的準確效能受到限制[29]。由于腫瘤的發生發展過程中伴隨有炎癥反應和腫瘤患者營養狀態大多不佳的情況，因此，本研究將術前 CEA、CA199、FpAR 和 NLR 組合用來評估結直腸癌患者術前的淋巴結轉移狀態。其結果表明組合的 AUC、敏感度和特異度高于任何單一指標（除略低于 CEA 的特異度外），CEA+CA199+NLR+FpAR 聯合的 AUC 最大，為 0.777，敏感度和特異度分別為 60.2% 和 82.4%。該結果提示，可以聯合術前 CEA、CA199、NLR 和 FpAR 水平作為結直腸癌術前淋巴結轉移狀態的評估指標。
根據以往研究[30-31]提示，腫瘤的浸潤深度增加，結直腸癌淋巴結轉移的風險也增大，浸潤的深度與腫瘤的復發和預后密切相關。主要原因是與結直腸腸壁淋巴管的分布有關，腸壁的黏膜層幾乎沒有淋巴管分布，但黏膜下層有豐富的淋巴管。同樣，當腫瘤浸潤的深度超過漿膜，周圍結腸旁組織的淋巴管和血管也容易受到侵犯，淋巴結轉移的風險也會增加[32]。本研究結果也支持上述觀點，其研究結果表明 T2、T3 和 T4 期較 T1 期更容易發生淋巴結轉移，T1、T2、T3 和 T4 發生淋巴結轉移的概率分別為 12.1%、38.5%、62.9% 和 67.6%（P<0.001）。logistic 多因素分析顯示浸潤深度（T 分期）是淋巴結轉移的獨立危險因素。
本研究也存在一定的局限性：① 本研究是單中心的回顧性研究，收集患者信息時可能存在一些偏倚；② 樣本數量不夠大；③ 與腫瘤進展相關的 C 反應蛋白、白細胞介素-6 等炎性標志物未納入研究；④ 脈管、神經侵犯情況未納入研究。
4 結論
本研究發現 FpAR>0.018、NLR>3.631、CEA>4.620 U/mL、CA199>21.720 U/mL 以及 T 分期是淋巴結轉移的獨立危險因素；列線圖可以準確預測術前結直腸癌患者淋巴結轉移的風險，為臨床診斷和制訂合理精確的治理方案提供幫助。
重要聲明
利益沖突聲明：所有的作者聲明沒有利益沖突。
作者貢獻聲明：劉自桃、黃超和宗振構思并設計本研究；夏勇強和肖立收集數據；劉自桃、田華開和周太成分析數據；劉自桃和宗振撰寫手稿；所有作者均閱讀并確認了該手稿的最終版本。
倫理聲明：本研究已由南昌大學第二附屬醫院倫理委員會審核通過，批文編號：研臨審【2020】第（031）號。
結直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，結直腸癌的發病率和病死率分別居全球惡性腫瘤發病和死亡的第 3 位和第 2 位[1]。目前，外科手術仍然是結直腸癌治療的主要方式。伴隨著腹腔鏡技術的開展和應用，結直腸癌治療效果明顯提高，術后并發癥也明顯減少[2]。但術后結直腸癌復發和轉移是影響患者生存的主要問題，結直腸癌患者淋巴結轉移是術后腫瘤復發和轉移的重要因素[3]。術前 CT、MRI、增強 MRI 等影像技術手段可一定程度上對結直腸癌患者術前淋巴結轉移狀態進行評估診斷，但是對于直徑小于 5 mm 的淋巴結是否轉移診斷較為困難，同時對技術人員操作水平要求較高，費用昂貴，難以普及[4-5]。近年來研究[6-7]表明，腫瘤的發生發展過程中伴隨著炎癥的發生，中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）是全身炎癥反應的評價指標之一，能在一定程度上反映炎癥反應和腫瘤抗免疫之間的動態關聯。纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）作為體內凝血級聯反應的重要因子，也是急性時相蛋白之一，與腫瘤的特征具有密切聯系[8]。另外，惡性腫瘤患者常伴有營養狀況不佳，而白蛋白和前白蛋白作為營養不良診斷和監測的敏感指標，部分研究[9-10]表明，白蛋白和前白蛋白與腫瘤發展過程具有一定關聯。故本研究將探討術前炎性標志物水平、腫瘤標志物水平以及臨床病理組織學與結直腸癌淋巴結轉移狀態的相關性，明確淋巴結轉移的危險因素，為臨床診療提供一定參考。
1 資料和方法
1.1 研究對象
1.1.1 診斷標準
術前內鏡下活檢的標本病理診斷為結直腸癌，手術切除后的標本病理也證實為結直腸癌。
1.1.2 納入標準
① 首次診斷為原發性結直腸癌并接受根治性手術切除治療；② 清掃淋巴結數目≥12 枚者；③ 術前未行新輔助放化療；④ 無合并其他部位或器官的惡性腫瘤；⑤ 臨床資料完整，術前 1 周內有完善的血常規、肝功能、腫瘤標志物、凝血功能等實驗室檢查資料。
1.1.3 排除標準
① 未行結直腸癌根治手術者；② 術前行新輔助放化療；③ 同時性或異時性多部位腫瘤患者；④ 術前患者存在感染或感染證據不充分但體溫>38 ℃；⑤ 患者患有血液系統疾病；⑥ 有嚴重心臟、肝臟和腎臟功能障礙者。
1.1.4 臨床資料
回顧性分析 2018 年 5 月至 2019 年 12 月期間在南昌大學第二附屬醫院胃腸外科行結直腸癌根治術的 416 例結直腸癌患者的臨床病理資料。男 240 例，其中發生淋巴結轉移者 142 例（59.2%）；女 176 例，發生淋巴結轉移者 104 例（59.1%）；年齡 22～92 歲，中位年齡 62.0 歲，四分位間距為 19.0 歲。TNM 分期參照第 8 版 UICC/AJCC 結直腸癌 TNM 分期系統[11]：T1 期 33 例，其中發生淋巴結轉移者 4 例（12.1%）；T2 期 52 例，其中發生淋巴結轉移者 20 例（38.5%）；T3 期 35 例，其中發生淋巴結轉移者 22 例（62.9%）；T4 期 296 例，其中發生淋巴結轉移者 200 例（67.6%）。N0 期 170 例，N1c 期 25 例，N1 期 163 例，N2 期 58 例。術后病理癌結節（指在結直腸周圍脂肪組織和系膜內與原發腫瘤不連續的、無淋巴結結構殘存但在淋巴結引流區域的腫瘤結節）陽性者 68 例，單純的癌結節不合并淋巴結轉移者（N1c）25 例，癌結節合并淋巴結轉移者 43 例。因 N1c 患者的數量較少，故本研究將癌結節認定為轉移的淋巴結，并重新進行 N 分期：N0 期 170 例，N1 期 186 例，N2 期 60 例。本回顧性研究經南昌大學第二附屬醫院倫理委員會批準，批文編號：臨研審【2020】第（031）號。
1.2 手術方法
納入本研究的結腸癌患者參考完整的結腸系膜切除術（CME），直腸癌患者參考全直腸系膜切除術（TME）的手術原則，完整切除腫瘤及相關腸系膜，清掃血管及腸系膜根部淋巴結，實施腸管吻合。
1.3 資料收集
收集患者入院后首次外周血的血常規、肝功能、FIB 以及腫瘤標志物資料，同時收集每例患者的年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、腫瘤部位、腫瘤大小（以腫瘤最大直徑為準）、分化程度以及臨床病理分期資料。TNM 分期參照第 8 版 UICC/AJCC 結直腸癌 TNM 分期系統[11]；依據血常規、肝功能和 FIB 分別計算出 NLR、血小板/淋巴細胞比率（platelet to lymphocyte ratio，PLR）、FIB 與白蛋白比率（FIB to albumin ratio，FAR）和 FIB 與前白蛋白比率（FIB to prealbumin ratio，FpAR）的結果。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 24.0（IBM，Chicago，IL）軟件對數據進行分析。分類變量采用比率描述，行 χ2 檢驗或 Mann-Whitney 秩和檢驗。單因素分析年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤直徑、分化程度、T 分期、FIB、NLR、PLR、FAR、FpAR、CEA 和 CA199 水平與結直腸癌淋巴結轉移狀態的相關性，將單因素分析中有意義的連續性變量因素利用受試者工作特征曲線（ROC 曲線）確定最佳截斷值，根據最佳截斷值分為高低 2 組，采用 logistic 回歸方法進行多因素分析，找出影響結直腸癌淋巴結轉移的獨立危險因素；將獨立危險因素中的 CEA、CA199、NLR 和 FpAR 依次添加到方程中，并計算曲線下面積（AUC），以 CEA+CA199 的組合作為參考，計算其他組合以及方程 AUC 對應的 P 值，從而反映這些值對方程的影響程度，同時將以上獨立危險因素建立回歸方程，并應用 R 語言構建列線圖預測模型，用 Bootstrap 法進行內部驗證，計算一致性指數（consistency index，C-index）評估模型的準確性，繪制校準曲線并與實際觀察情況比較。并應用 ROC 曲線分析該方程的敏感度和特異度。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 淋巴結轉移風險的單因素分析結果
患者的年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史以及腫瘤部位與淋巴結轉移無明顯相關性（均 P>0.05），術前腫瘤大小、T 分期、腫瘤分化程度、FIB、NLR、PLR、FAR、FpAR、CEA 和 CA199 與淋巴結轉移相關（均 P<0.05）。見表 1。
表1
結直腸癌淋巴結轉移的單因素分析結果
2.2 淋巴結轉移風險的多因素分析結果
將單因素分析中 P<0.05 的計量資料因素利用 ROC 曲線確定最佳截斷值，ROC 曲線結果顯示 CEA、CA199、NLR、FpAR、FAR、PLR 和 FIB 的最佳截斷值分別為 4.620 U/mL、21.720 U/mL、3.631、0.018、0.094、184.460 和 3.525 g/L。根據最佳截斷值分為高低兩組，再采用 logistic 多因素回歸進行分析，結果顯示術前 FpAR>0.018、NLR>3.631、CEA>4.620 U/mL、CA199>21.720 U/mL 以及 T 分期是淋巴結轉移的獨立危險因素（表 2）。
表2
結直腸癌淋巴結轉移的 logistic 回歸多因素分析結果
2.3 不同指標對結直腸癌患者淋巴結轉移狀態的預測作用
應用 ROC 曲線對以上獨立危險因素及其組合的預測作用進行效能評估，結果 CEA 的 AUC、敏感度和特異度分別為 0.624、42.2% 和 83.1%；CA199 的 AUC、敏感度和特異度分別為 0.609、41.0% 和 81.4%；NLR 的 AUC、敏感度和特異度分別為 0.615、41.8% 和 80.8%；FpAR 的 AUC、敏感度和特異度分別為 0.678、55.7% 和 80.0%（圖 1a）。該結果提示4 項指標單獨預測結直腸癌患者淋巴結轉移狀態的敏感度相對較低，故本研究進一步分析了這 4 項指標聯合后的預測效能，結果 CEA+CA199+NLR+FpAR這 4 項指標聯合預測結直腸癌患者淋巴結轉移狀態的 AUC 最大，其 AUC、敏感度和特異度分別為 0.777、60.2% 和 82.4%，相較于單個指標和其他組合，聯合診斷的效能較優（P<0.05）。見圖 1b 和表 3。
圖1
示影響結直腸癌患者淋巴結轉移的獨立危險因素的 ROC 曲線、列線圖及校準曲線
a：各因素單獨評估的 ROC 曲線；b：各因素聯合評估的 ROC 曲線；c：基于各因素的列線圖；d：校準曲線；e：回歸方程的 ROC 曲線
表3
各獨立危險因素以及組合后的 AUC
2.4 列線圖預測模型的構建與評價
將影響結直腸癌患者淋巴結轉移的獨立危險因素納入建立回歸方程，并應用 R 語言構建列線圖預測模型（圖 1c），然后用 Bootstrap 法進行內部驗證，計算預測模型的 C-index 為 0.803，校準曲線顯示預測淋巴結轉移的結果與實際觀察情況高度符合（圖 1d）。該回歸方程的 AUC 為 0.803，敏感度和特異度分別為：75.2% 和 73.5%（圖 1e 和表 3）。
3 討論
近年來，多項研究[12-14]證實，慢性炎癥在腫瘤的發生、侵襲和轉移過程中起了關鍵作用。炎性腸病患者患結直腸癌的風險高于正常人[15]。NLR 是反映全身炎癥反應最常用的指標，與腫瘤復發、淋巴結轉移和預后密切相關[16-18]。中性粒細胞可通過分泌細胞生長因子和趨化因子促進腫瘤細胞生長，還可通過促進腫瘤周圍血管生成，導致腫瘤轉移擴散。淋巴細胞在抑制腫瘤細胞增殖和轉移過程中具有重要作用。有研究[15-18]顯示，NLR 與腫瘤分期、淋巴結轉移等臨床病理特征密切相關。本研究也發現高 NLR 結直癌患者較低 NLR 結直癌患者更易發生淋巴結轉移，logistic 多因素分析顯示 NLR>3.631 是結直腸癌患者淋巴結轉移的獨立危險因素，提示可將 NLR 作為結直腸癌發展過程的監測指標。
FIB 又稱凝血因子Ⅰ，是參與凝血級聯反應的重要因素。目前，越來越多的證據[19-21]表明 FIB 與腫瘤的發展過程密切相關。FIB 可促進腫瘤細胞與血小板或者血管內皮細胞的黏附，抑制自然殺傷細胞功能，使腫瘤細胞逃脫免疫，從而導致腫瘤的進展[22]。然而，高 FIB 血癥與腫瘤進展之間的分子機制仍未明確闡述。有研究[23-24]表明，高 FIB 血癥與較深的腫瘤浸潤、淋巴結轉移和較差的預后密切相關。另外，患有惡性腫瘤患者的營養狀況大部分不佳，白蛋白和前白蛋白是臨床上用來評估營養狀況的常用指標。腫瘤的發生發展過程中會影響患者的營養狀況，導致白蛋白和前白蛋白的含量降低。另外，腫瘤在發展過程中會分泌炎性因子（如白細胞介素-6），抑制營養蛋白的合成[25]。有研究[26-27]表明，患者的營養不良狀態與腫瘤的發生、淋巴結轉移和預后密切相關。由于營養狀況和 FIB 的含量受到多種因素的影響，并基于以上的理論基礎，本研究通過聯合單個指標進行分析，高 FpAR 和 FAR 的結直腸癌患者更容易發生淋巴結轉移，經 logistic 多因素分析顯示 FpAR>0.018 是結直腸癌患者淋巴結轉移的獨立危險因素。故 FpAR 可作為術前評估結直腸癌淋巴結轉移狀態的重要指標。
CEA 和 CA199 是由腫瘤細胞分泌的糖類抗原，是結直腸癌檢測的常用指標。研究[28]表明，CEA 和 CA199 與腫瘤的浸潤深度、淋巴結轉移、腫瘤的復發以及預后密切相關。但是由于 CEA 和 CA199 單個指標預測效能的特異度和敏感度不夠高，因此單獨用于診斷結直腸癌的準確效能受到限制[29]。由于腫瘤的發生發展過程中伴隨有炎癥反應和腫瘤患者營養狀態大多不佳的情況，因此，本研究將術前 CEA、CA199、FpAR 和 NLR 組合用來評估結直腸癌患者術前的淋巴結轉移狀態。其結果表明組合的 AUC、敏感度和特異度高于任何單一指標（除略低于 CEA 的特異度外），CEA+CA199+NLR+FpAR 聯合的 AUC 最大，為 0.777，敏感度和特異度分別為 60.2% 和 82.4%。該結果提示，可以聯合術前 CEA、CA199、NLR 和 FpAR 水平作為結直腸癌術前淋巴結轉移狀態的評估指標。
根據以往研究[30-31]提示，腫瘤的浸潤深度增加，結直腸癌淋巴結轉移的風險也增大，浸潤的深度與腫瘤的復發和預后密切相關。主要原因是與結直腸腸壁淋巴管的分布有關，腸壁的黏膜層幾乎沒有淋巴管分布，但黏膜下層有豐富的淋巴管。同樣，當腫瘤浸潤的深度超過漿膜，周圍結腸旁組織的淋巴管和血管也容易受到侵犯，淋巴結轉移的風險也會增加[32]。本研究結果也支持上述觀點，其研究結果表明 T2、T3 和 T4 期較 T1 期更容易發生淋巴結轉移，T1、T2、T3 和 T4 發生淋巴結轉移的概率分別為 12.1%、38.5%、62.9% 和 67.6%（P<0.001）。logistic 多因素分析顯示浸潤深度（T 分期）是淋巴結轉移的獨立危險因素。
本研究也存在一定的局限性：① 本研究是單中心的回顧性研究，收集患者信息時可能存在一些偏倚；② 樣本數量不夠大；③ 與腫瘤進展相關的 C 反應蛋白、白細胞介素-6 等炎性標志物未納入研究；④ 脈管、神經侵犯情況未納入研究。
4 結論
本研究發現 FpAR>0.018、NLR>3.631、CEA>4.620 U/mL、CA199>21.720 U/mL 以及 T 分期是淋巴結轉移的獨立危險因素；列線圖可以準確預測術前結直腸癌患者淋巴結轉移的風險，為臨床診斷和制訂合理精確的治理方案提供幫助。
重要聲明
利益沖突聲明：所有的作者聲明沒有利益沖突。
作者貢獻聲明：劉自桃、黃超和宗振構思并設計本研究；夏勇強和肖立收集數據；劉自桃、田華開和周太成分析數據；劉自桃和宗振撰寫手稿；所有作者均閱讀并確認了該手稿的最終版本。
倫理聲明：本研究已由南昌大學第二附屬醫院倫理委員會審核通過，批文編號：研臨審【2020】第（031）號。
