引用本文： 宋應周, 吳新軍. 預后營養指數聯合中性粒細胞與淋巴細胞比值早期預測胃癌根治術后吻合口漏的臨床價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(7): 915-919. doi: 10.7507/1007-9424.202010074 復制
胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，手術仍是胃癌的主要治療方法。盡管治療胃癌的手術方式和圍手術期管理在不斷改善，但胃癌術后吻合口漏仍是致命性的并發癥[1-2]。吻合口漏會造成許多負面影響，包括肺部并發癥、住院時間延長、進食時間延遲、吻合口狹窄等。吻合口漏多發生于術后 5～7 d，利用指標早期預測吻合口漏的發生、制定有效的預防措施，可有效提高患者的醫療質量[3]。吻合口漏患者多表現為發熱、腹痛或切口周圍壓痛紅腫等臨床癥狀，但均發生于吻合口漏的晚期，不能用于早期的預測，且有部分迷你型吻合口漏患者的臨床癥狀不明顯。中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）是一個常用的預測炎癥的指標，具有檢測簡單、費用低等優點，可反映炎癥反應的程度[4-5]。預后營養指數（PNI）最初用于評估外科手術患者的營養狀況，以便預測手術風險，是反映系統炎性反應的有效指標之一[6]。本研究通過回顧性收集在商丘市第三人民醫院接受胃癌根治術治療的胃癌患者的臨床資料，分析 NLR 和 PNI 聯合檢測用于早期預測胃癌根治術后吻合口漏發生的臨床價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2016 年 1 月至 2020 年 5 月期間在商丘市第三人民醫院確診并接受胃癌根治術治療的胃癌患者 517 例，其中男 309 例，女 208 例；年齡 32～65 歲、（52±13）歲；術前合并高血壓 89 例，合并糖尿病 87 例，合并心功能不全 40 例，合并肺功能不全 38 例，合并幽門梗阻 10 例；術前行化療 30 例；行開腹手術 220 例，腹腔鏡手術 297 例，聯合臟器切除 48 例；行近端胃切除 174 例，遠端胃切除 284 例，全胃切除 59 例；以吻合器吻合 318 例，手工吻合 199 例；腫瘤直徑<3 cm 180 例，≥3 cm 337 例；腫瘤分化程度：高分化 47 例，中分化 32 例，低分化 438 例；TNM 分期：Ⅰ 期 160 例，Ⅱ 期 238 例，Ⅲ 期 119 例。術前所有患者均經胃鏡活檢確診為胃癌。本研究經商丘市第三人民醫院倫理委員會批準，患者同意并簽署知情同意書。
1.2 術后吻合口漏確定方法
術后患者發生吻合口漏時會出現腹痛、發熱、引流管引流出或腹壁切口流出消化液或者混濁的液體、腹腔感染等癥狀，應行以下檢查確定患者是否發生吻合口漏。一般檢查：患者口服美藍，觀察引流管或腹壁是否有美藍滲出；X 線檢查：X 線上消化道造影檢查確定是否為消化道外漏，并確定吻合口漏的大小和發生部位；CT 檢查：觀察吻合口周圍情況，聯合消化道造影觀察是否有造影劑滲出；彩超檢查：觀察胸腹腔積液情況，若有積液在彩超引導下穿刺，以抽出消化道液或膿液。
1.3 NLR 和 PNI 的計算
收集患者的一般臨床資料，計算術后第 1、3 和 5 天的 NLR 和 PNI 數值：NLR=中性粒細胞數（×109/L）/淋巴細胞數（×109/L），PNI＝血清白蛋白值（g/L）+5×外周血淋巴細胞總數（×109/L）。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件行統計學分析，計數資料以“例（%）”表示，組間比較采用成組 χ2 檢驗、Fisher 確切概率法或秩和檢驗（等級資料）；采用多因素 logistic 回歸分析吻合口漏發生的影響因素，繪制受試者操作特征（ROC）曲線探索 NLR 聯合 PNI 預測吻合口漏發生的臨床價值。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組 517 例胃癌根治術患者中，術后有 61 例患者發生吻合口漏，吻合口漏發生率為 11.8%。55 例患者經保守治療后痊愈，4 例患者經二次手術治療、術后恢復較好，2 例患者因感染性休克等并發癥分別于術后 25 d 和 32 d 死亡。
2.1 吻合口漏組和非吻合口漏組患者的臨床資料比較
2 組患者的年齡、術前合并糖尿病、吻合方式、術中出血量、腫瘤分化程度和 TNM 分期比較差異有統計學意義（P<0.05），吻合口漏組患者的年齡較大，合并糖尿病、行手工吻合的比例更高，術中出血量更多，腫瘤分化程度低，TNM 分期晚，見表 1。
表1
2 組患者的臨床資料比較［例（%） ］
2.2 2 組患者術前及術后第 1、3 和 5 天的 NLR 和 PNI 比較
總體而言，吻合口漏組患者術后 NLR 呈上升趨勢，PNI 呈下降趨勢，而非吻合口漏組患者手術前后的 NLR 和 PNI 變化不大。2 組患者術前、術后第 1 天的 NLR 和 PNI 比較差異均無統計學意義（P>0.05）；吻合口漏組術后第 3 天和術后第 5 天的 NLR 均高于非吻合口漏組（P<0.05），PNI 均低于非吻合口漏組（P<0.05），見表 2。
表2
2 組患者術后第 1、3 和 5 天的 NLR 和 PNI 比較（
）
2.3 吻合口漏發生影響因素的多因素分析
多因素 logistic 回歸分析時，選擇 Foreard 前進法，因變量為是否發生吻合口漏（1 表示發生，0 表示未發生），自變量包括：年齡（1 表示≥65 歲，0 表示<65 歲）、術前合并糖尿病（1 表示合并，0 表示不合并）、吻合方式（1 表示手工吻合，0 表示吻合器吻合）、術中出血量（1 表示出血量≥400 mL，0 表示<400 mL）、腫瘤分化程度（1 表示低分化，0 表示中高分化）、TNM 分期（1 表示 Ⅲ 期，0 表示 Ⅰ+Ⅱ 期）以及術后第 3 天和第 5 天的 NLR 值和 PNI 值。分析結果顯示，術前合并糖尿病、術中出血量≥400 mL 者的吻合口漏發生率較高，且隨著術后第3 和第 5 天 NLR 值的增加以及 PNI 值的降低，吻合口漏的發生率增加（P<0.05），見表 3。
表3
吻合口漏發生影響因素的 logistic 回歸分析結果
2.4 術后第 3 天的 NLR 和 PNI 聯合檢測預測胃癌根治術后吻合口漏發生的臨床價值
為了盡早評估術后吻合口漏的發生，本研究選擇術后第 3 天的 NLR 和 PNI 單獨或聯合納入 logistic 回歸模型進行預測。術后第 3 天的 NLR、PNI 單獨及聯合預測吻合口漏發生的 ROC 曲線下面積（AUC）值分別為 0.849、0.581 和 0.949，差異均有統計學意義（P<0.05），見表 4 和圖 1。
表4
術后第 3 天的 NLR 和 PNI 單獨和聯合檢測預測吻合口漏發生的價值
圖1
示術后第 3 天的 NLR 和 PNI 單獨和聯合檢測預測吻合口漏的 ROC 曲線
3 討論
胃癌不僅是常見的惡性腫瘤之一，也是全世界癌癥死亡的主要原因之一[7]。外科手術切除聯合淋巴結清掃術是根治胃癌的唯一方法，外科手術又包括全胃切除術、胃近端切除及胃遠端切除。胃癌術后吻合口漏的發生目前仍比較常見，有研究[8]顯示術后吻合口漏的發生是患者預后不良的獨立危險因素，早期發現并及時處理吻合口漏可明顯降低患者的死亡率。吻合口漏大多發生在術后 5～7 d，主要根據患者的臨床表現進行診斷，但此時大多已經發生了吻合口漏，且有部分患者臨床表現不明顯，因此臨床上根據臨床表現診斷吻合口漏的發生不具有早期預測價值。在本研究中，術前合并糖尿病和術中出血≥400 mL 為影響術后吻合口漏發生的危險因素，與以往的研究結果[9-11]相一致。目前有學者[12]提出利用血清炎性指標早期預測吻合口漏的發生，最常用的炎性指標為 C-反應蛋白（c-reactive protein，CRP）。有研究[13-14]顯示，結直腸癌術后第1 天的 CRP 顯著升高，以后呈逐漸下降趨勢，術后第 3 天和第 4 天 CRP 為預測吻合口漏發生的早期指標。但目前存在的問題是，既往研究的樣本量小，且吻合口漏的診斷標準不統一，入組標準差異較大，導致 CRP 診斷吻合口漏的截點值相差較大，影響了 CRP 預測吻合口漏發生的臨床價值。
在早期炎癥反應中，骨髓中成熟的中性粒細胞被迅速激活釋放到血液中，NLR 水平的增加可作為炎性反應的標志物。目前已有多項研究[15-16]顯示，術后第 3 天的 NLR 可用于預測吻合口漏的發生。?etin 等[17]研究表明，反復發燒、CRP 以及 NLR 可能是術后預測并發癥發生的有效指標。在本研究中，吻合口漏組的術后 NLR 水平呈逐漸增加的趨勢，非吻合口漏組的術后 NLR 水平基本保持不變，術后第 1 天吻合口漏組與非吻合口漏組的 NLR 水平比較差異無統計學意義，術后第 3 天和術后第5 天吻合口漏組的 NLR 水平均高于非吻合口漏組，提示 NLR 水平的增加可能可以預測吻合口漏的發生。PNI 對腫瘤患者的預后和并發癥發生有一定的預測價值，但對吻合口漏的預測價值目前研究較少[6, 18-19]。PNI 水平降低說明機體整個營養狀態較低，并可影響機體的免疫功能，且抑制炎癥反應的作用減弱，對患者的預后和吻合口漏的發生可能具有一定的預測價值。在本研究中，吻合口漏組術后 PNI 水平呈逐漸降低的趨勢，非吻合口漏組術后 PNI 水平基本保持不變，術后第 1 天吻合口漏組與非吻合口漏組的 PNI 水平比較差異無統計學意義，術后第 3 天和術后第 5 天吻合口漏組的 PNI 水平均低于非吻合口漏組，提示 PNI 水平的降低可能可以預測吻合口漏的發生。本研究進一步繪制了術后第 3 天 NLR 和 PNI 預測吻合口漏的 ROC 曲線，結果表明，術后第 3 天 NLR≥9.4、PNI≤38.6 對胃癌根治術后吻合口漏的發生具有預測價值，二者聯合檢測后靈敏度和特異度均明顯提高。雖然術后第5 天吻合口漏組與非吻合口漏組的 NLR 和 PNI 比較差異有統計學意義，但并未選擇用于預測吻合口漏發生的檢測指標，因為術后第 5 天可能部分患者已經出現吻合口漏，達不到早期預測的效果。
綜上所述，術后第 3 天的 NLR 和 PNI 聯合檢測對胃癌根治術后吻合口漏的發生具有重要的臨床預測價值，NLR 和 PNI 的檢測具有簡單、方便等優點，值得擴大樣本量進一步驗證本研究結果，以便早期應用于臨床。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：宋應周負責研究思路的設計及文章的撰寫，吳新軍負責數據的收集及統計分析。
倫理聲明：本研究已通過商丘市第三人民醫院的倫理審核批準（批文編號：20151241）。
胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，手術仍是胃癌的主要治療方法。盡管治療胃癌的手術方式和圍手術期管理在不斷改善，但胃癌術后吻合口漏仍是致命性的并發癥[1-2]。吻合口漏會造成許多負面影響，包括肺部并發癥、住院時間延長、進食時間延遲、吻合口狹窄等。吻合口漏多發生于術后 5～7 d，利用指標早期預測吻合口漏的發生、制定有效的預防措施，可有效提高患者的醫療質量[3]。吻合口漏患者多表現為發熱、腹痛或切口周圍壓痛紅腫等臨床癥狀，但均發生于吻合口漏的晚期，不能用于早期的預測，且有部分迷你型吻合口漏患者的臨床癥狀不明顯。中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）是一個常用的預測炎癥的指標，具有檢測簡單、費用低等優點，可反映炎癥反應的程度[4-5]。預后營養指數（PNI）最初用于評估外科手術患者的營養狀況，以便預測手術風險，是反映系統炎性反應的有效指標之一[6]。本研究通過回顧性收集在商丘市第三人民醫院接受胃癌根治術治療的胃癌患者的臨床資料，分析 NLR 和 PNI 聯合檢測用于早期預測胃癌根治術后吻合口漏發生的臨床價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2016 年 1 月至 2020 年 5 月期間在商丘市第三人民醫院確診并接受胃癌根治術治療的胃癌患者 517 例，其中男 309 例，女 208 例；年齡 32～65 歲、（52±13）歲；術前合并高血壓 89 例，合并糖尿病 87 例，合并心功能不全 40 例，合并肺功能不全 38 例，合并幽門梗阻 10 例；術前行化療 30 例；行開腹手術 220 例，腹腔鏡手術 297 例，聯合臟器切除 48 例；行近端胃切除 174 例，遠端胃切除 284 例，全胃切除 59 例；以吻合器吻合 318 例，手工吻合 199 例；腫瘤直徑<3 cm 180 例，≥3 cm 337 例；腫瘤分化程度：高分化 47 例，中分化 32 例，低分化 438 例；TNM 分期：Ⅰ 期 160 例，Ⅱ 期 238 例，Ⅲ 期 119 例。術前所有患者均經胃鏡活檢確診為胃癌。本研究經商丘市第三人民醫院倫理委員會批準，患者同意并簽署知情同意書。
1.2 術后吻合口漏確定方法
術后患者發生吻合口漏時會出現腹痛、發熱、引流管引流出或腹壁切口流出消化液或者混濁的液體、腹腔感染等癥狀，應行以下檢查確定患者是否發生吻合口漏。一般檢查：患者口服美藍，觀察引流管或腹壁是否有美藍滲出；X 線檢查：X 線上消化道造影檢查確定是否為消化道外漏，并確定吻合口漏的大小和發生部位；CT 檢查：觀察吻合口周圍情況，聯合消化道造影觀察是否有造影劑滲出；彩超檢查：觀察胸腹腔積液情況，若有積液在彩超引導下穿刺，以抽出消化道液或膿液。
1.3 NLR 和 PNI 的計算
收集患者的一般臨床資料，計算術后第 1、3 和 5 天的 NLR 和 PNI 數值：NLR=中性粒細胞數（×109/L）/淋巴細胞數（×109/L），PNI＝血清白蛋白值（g/L）+5×外周血淋巴細胞總數（×109/L）。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件行統計學分析，計數資料以“例（%）”表示，組間比較采用成組 χ2 檢驗、Fisher 確切概率法或秩和檢驗（等級資料）；采用多因素 logistic 回歸分析吻合口漏發生的影響因素，繪制受試者操作特征（ROC）曲線探索 NLR 聯合 PNI 預測吻合口漏發生的臨床價值。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組 517 例胃癌根治術患者中，術后有 61 例患者發生吻合口漏，吻合口漏發生率為 11.8%。55 例患者經保守治療后痊愈，4 例患者經二次手術治療、術后恢復較好，2 例患者因感染性休克等并發癥分別于術后 25 d 和 32 d 死亡。
2.1 吻合口漏組和非吻合口漏組患者的臨床資料比較
2 組患者的年齡、術前合并糖尿病、吻合方式、術中出血量、腫瘤分化程度和 TNM 分期比較差異有統計學意義（P<0.05），吻合口漏組患者的年齡較大，合并糖尿病、行手工吻合的比例更高，術中出血量更多，腫瘤分化程度低，TNM 分期晚，見表 1。
表1
2 組患者的臨床資料比較［例（%） ］
2.2 2 組患者術前及術后第 1、3 和 5 天的 NLR 和 PNI 比較
總體而言，吻合口漏組患者術后 NLR 呈上升趨勢，PNI 呈下降趨勢，而非吻合口漏組患者手術前后的 NLR 和 PNI 變化不大。2 組患者術前、術后第 1 天的 NLR 和 PNI 比較差異均無統計學意義（P>0.05）；吻合口漏組術后第 3 天和術后第 5 天的 NLR 均高于非吻合口漏組（P<0.05），PNI 均低于非吻合口漏組（P<0.05），見表 2。
表2
2 組患者術后第 1、3 和 5 天的 NLR 和 PNI 比較（）
2.3 吻合口漏發生影響因素的多因素分析
多因素 logistic 回歸分析時，選擇 Foreard 前進法，因變量為是否發生吻合口漏（1 表示發生，0 表示未發生），自變量包括：年齡（1 表示≥65 歲，0 表示<65 歲）、術前合并糖尿病（1 表示合并，0 表示不合并）、吻合方式（1 表示手工吻合，0 表示吻合器吻合）、術中出血量（1 表示出血量≥400 mL，0 表示<400 mL）、腫瘤分化程度（1 表示低分化，0 表示中高分化）、TNM 分期（1 表示 Ⅲ 期，0 表示 Ⅰ+Ⅱ 期）以及術后第 3 天和第 5 天的 NLR 值和 PNI 值。分析結果顯示，術前合并糖尿病、術中出血量≥400 mL 者的吻合口漏發生率較高，且隨著術后第3 和第 5 天 NLR 值的增加以及 PNI 值的降低，吻合口漏的發生率增加（P<0.05），見表 3。
表3
吻合口漏發生影響因素的 logistic 回歸分析結果
2.4 術后第 3 天的 NLR 和 PNI 聯合檢測預測胃癌根治術后吻合口漏發生的臨床價值
為了盡早評估術后吻合口漏的發生，本研究選擇術后第 3 天的 NLR 和 PNI 單獨或聯合納入 logistic 回歸模型進行預測。術后第 3 天的 NLR、PNI 單獨及聯合預測吻合口漏發生的 ROC 曲線下面積（AUC）值分別為 0.849、0.581 和 0.949，差異均有統計學意義（P<0.05），見表 4 和圖 1。
表4
術后第 3 天的 NLR 和 PNI 單獨和聯合檢測預測吻合口漏發生的價值
圖1
示術后第 3 天的 NLR 和 PNI 單獨和聯合檢測預測吻合口漏的 ROC 曲線
3 討論
胃癌不僅是常見的惡性腫瘤之一，也是全世界癌癥死亡的主要原因之一[7]。外科手術切除聯合淋巴結清掃術是根治胃癌的唯一方法，外科手術又包括全胃切除術、胃近端切除及胃遠端切除。胃癌術后吻合口漏的發生目前仍比較常見，有研究[8]顯示術后吻合口漏的發生是患者預后不良的獨立危險因素，早期發現并及時處理吻合口漏可明顯降低患者的死亡率。吻合口漏大多發生在術后 5～7 d，主要根據患者的臨床表現進行診斷，但此時大多已經發生了吻合口漏，且有部分患者臨床表現不明顯，因此臨床上根據臨床表現診斷吻合口漏的發生不具有早期預測價值。在本研究中，術前合并糖尿病和術中出血≥400 mL 為影響術后吻合口漏發生的危險因素，與以往的研究結果[9-11]相一致。目前有學者[12]提出利用血清炎性指標早期預測吻合口漏的發生，最常用的炎性指標為 C-反應蛋白（c-reactive protein，CRP）。有研究[13-14]顯示，結直腸癌術后第1 天的 CRP 顯著升高，以后呈逐漸下降趨勢，術后第 3 天和第 4 天 CRP 為預測吻合口漏發生的早期指標。但目前存在的問題是，既往研究的樣本量小，且吻合口漏的診斷標準不統一，入組標準差異較大，導致 CRP 診斷吻合口漏的截點值相差較大，影響了 CRP 預測吻合口漏發生的臨床價值。
在早期炎癥反應中，骨髓中成熟的中性粒細胞被迅速激活釋放到血液中，NLR 水平的增加可作為炎性反應的標志物。目前已有多項研究[15-16]顯示，術后第 3 天的 NLR 可用于預測吻合口漏的發生。?etin 等[17]研究表明，反復發燒、CRP 以及 NLR 可能是術后預測并發癥發生的有效指標。在本研究中，吻合口漏組的術后 NLR 水平呈逐漸增加的趨勢，非吻合口漏組的術后 NLR 水平基本保持不變，術后第 1 天吻合口漏組與非吻合口漏組的 NLR 水平比較差異無統計學意義，術后第 3 天和術后第5 天吻合口漏組的 NLR 水平均高于非吻合口漏組，提示 NLR 水平的增加可能可以預測吻合口漏的發生。PNI 對腫瘤患者的預后和并發癥發生有一定的預測價值，但對吻合口漏的預測價值目前研究較少[6, 18-19]。PNI 水平降低說明機體整個營養狀態較低，并可影響機體的免疫功能，且抑制炎癥反應的作用減弱，對患者的預后和吻合口漏的發生可能具有一定的預測價值。在本研究中，吻合口漏組術后 PNI 水平呈逐漸降低的趨勢，非吻合口漏組術后 PNI 水平基本保持不變，術后第 1 天吻合口漏組與非吻合口漏組的 PNI 水平比較差異無統計學意義，術后第 3 天和術后第 5 天吻合口漏組的 PNI 水平均低于非吻合口漏組，提示 PNI 水平的降低可能可以預測吻合口漏的發生。本研究進一步繪制了術后第 3 天 NLR 和 PNI 預測吻合口漏的 ROC 曲線，結果表明，術后第 3 天 NLR≥9.4、PNI≤38.6 對胃癌根治術后吻合口漏的發生具有預測價值，二者聯合檢測后靈敏度和特異度均明顯提高。雖然術后第5 天吻合口漏組與非吻合口漏組的 NLR 和 PNI 比較差異有統計學意義，但并未選擇用于預測吻合口漏發生的檢測指標，因為術后第 5 天可能部分患者已經出現吻合口漏，達不到早期預測的效果。
綜上所述，術后第 3 天的 NLR 和 PNI 聯合檢測對胃癌根治術后吻合口漏的發生具有重要的臨床預測價值，NLR 和 PNI 的檢測具有簡單、方便等優點，值得擴大樣本量進一步驗證本研究結果，以便早期應用于臨床。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：宋應周負責研究思路的設計及文章的撰寫，吳新軍負責數據的收集及統計分析。
倫理聲明：本研究已通過商丘市第三人民醫院的倫理審核批準（批文編號：20151241）。
