引用本文： 吳愷琪, 曹新嶺, 姚剛, 李濤, 趙晉明. 腹腔鏡袖狀胃切除術治療肥胖癥及其合并癥的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(8): 1098-1102. doi: 10.7507/1007-9424.202010063 復制
世界衛生組織將肥胖定義為可能導致健康損害的異常或過多的脂肪堆積[1]。2015 年中國成年人超重率和肥胖率總和達到 49.3%，全國有接近 1/2 的成年人超重或肥胖，其中肥胖率高達 14.5%，且每年平均增長 0.71%[2]。肥胖不僅對人的外表產生不利影響，同時與多種代謝性疾病如 2 型糖尿病（T2DM）、胃食管反流病（GERD）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）、多囊卵巢綜合征、原發性高血壓、高脂血癥等疾病的發生有關。不但如此，由肥胖引發的其他內分泌及心血管合并癥也日益危害著人們的身心健康，肥胖癥患者常伴焦慮、抑郁等社會心理問題，對于部分患者而言，因社會壓力會增加肥胖癥患者的進食量，以此緩解壓力，從而形成了體質量增加的惡性循環[3]。目前對于肥胖癥常見的治療方法包括改變生活方式、藥物治療及手術治療。患者通過飲食控制、運動鍛煉及口服減肥藥物治療可短期內達到減重及改善內分泌的目的，但多數肥胖癥患者并不能做到飲食及運動方面的自律且長期服用減肥藥物可能帶來肝、腎功能損傷。減重手術是對于自律性差及經內科保守治療失敗的肥胖癥患者最有效的治療方案，不僅可以持續減輕體質量且術后體質量也不易反彈[4]，尤其是腹腔鏡袖狀胃切除術（LSG），它于 1988 年首次實施，作為膽胰十二指腸轉流術的一部分[5]，自 2014 年以來已成為全球最常見的減重手術[6]，近年來其在我國也成為減重手術的首選術式[7]。筆者現就國內外關于 LSG 對肥胖癥及其合并癥療效的最新研究進展作一綜述。
1 LSG 的特點
目前的減重手術主要有腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路手術（LRYGB）、腹腔鏡可調節胃束帶術（LAGB）、LSG 等。LRYGB 最早是由 Wittgrove 等[8]于 1994 年首次提出，它通過改變食物經過消化道的途徑，減少吸收，其手術較為復雜、風險高、術后并發癥多，是一種改變胃腸道結構的手術；而 LAGB[9]首次報道于 1994 年，它是將胃束帶捆扎在胃的上端，在胃上方隔出一個類似胃間隔的“小胃囊”，從而控制食量，此手術只減少了胃內食物量。目前作為全球應用最多的 LSG 減重手術最初只是被當作一些復雜減重手術的前期手術，如作為高危超重肥胖患者手術的第一步引入的[10]，后來由于許多原因如 LSG 較 LRYGB 簡單、侵入性和風險更小且在早期降低體質量方面效果較好而逐漸成為了一種常見的單獨手術，它主要是通過切除胃大彎及大部分胃底，使胃容積縮小，改變部分胃腸激素水平，使肥胖患者的糖代謝及其他內分泌指標得到改善[11]。LSG 相較于其他減重手術有著相近的減重效果，能有效地緩解甚至治愈肥胖及其相關合并癥[12]，在療效、安全性及操作難度方面有明顯優勢，手術時間縮短，無體內異物植入，無胃腸道吻合口和吸收不良，有著較低的術后并發癥發生率，且可轉換為其他減重手術[13]，保留了原胃腸道解剖結構，有利于未來行內鏡等檢查、以便能夠發現早期胃癌等優點[14]。
2 LSG 治療肥胖癥的效果
目前國際上統一將多余體質量減少百分比（EWL%）作為衡量減重手術效果的指標。根據 Reinhold[15]制定的標準，EWL%≥50% 提示手術效果良好，減重手術成功。2019 年西班牙 Gil-Rendo 團隊[16]報道了 134 例 LSG 患者的隨訪結果，LSG 后 5、6、7 年的 EWL% 分別為（55.2±23.2）%（36 例）、（52.3±24.9）%（28 例）、（52.2±20.5）%（17 例），7 年時的成功率（64.7%）仍然較高，體質量減輕明顯，整體健康狀況得到改善，結果提示，LSG 作為肥胖癥患者的減肥方法有效、持久。2020 年 Toolabi 團隊[17]報道了一項前瞻性（2011–2013 年）對比 LSG 和 LRYGB 治療 120 例患者的研究，其中 46.7% 的患者接受了 LSG 治療，53.3% 的患者接受了 LRYGB 治療，術后 5 年隨訪結果顯示，EWL% 分別為（61.9±3.5）% 和（79.4±3.6）%，結果提示，LSG 和 LRYGB 在減重方面的短期和長期效果相當，均是安全、高效的減重手術方式。早在 2006 年 Himpens 等[18]就報道了一項為期 3 年的 LSG 與 LAGB 比較的前瞻性隨機對照研究結果，LSG 和 LAGB 的平均 EWL% 在第 1 年隨訪時分別為 57.7% 和 41.4%，第 3 年隨訪時分別為 66% 和 48%，在 GERD 并發癥方面 LSG 術后 1 年較多見而在 LAGB 為術后 3 年較多見。在 2020 年 Blumenfeld 等[19]報道了一項 LSG 和 LAGB 治療青少年肥胖癥的研究結果，與 LAGB 相比，LSG 在住院時間、并發癥和介入操作風險相似的情況下，在減肥方面更具優勢且男性患者的體質量下降更為明顯。總的來說，LSG 對肥胖患者體質量減輕是確切有效的，術后減重效果并不遜于 LRYGB 和 LAGB，且在術后并發癥、手術風險等方面更具有優勢。
3 LSG 對肥胖癥合并癥的治療效果
3.1 T2DM
減重代謝手術對肥胖相關疾病的效果是顯著的，特別是對于合并 T2DM 的肥胖癥患者，接受手術治療者較那些未接受治療或僅接受藥物治療者的疾病緩解可能性要大得多[20-22]。隨著對減重代謝手術的進一步研究發現，LSG 作為一種近年來發展起來的減重代謝手術，對 T2DM 的治療效果顯著，其中包括降糖藥物減少甚至停用，提高了胰島素敏感度，使得糖化血紅蛋白下降至正常水平。如 Mizera 等[23]對 240 例接受 LSG 治療的患者進行了回顧性多中心隊列分析，發現 46.3% 的患者在 5 年后獲得糖尿病緩解，其中 38.3% 的患者術后 1 年完全緩解、術后 5 年保持緩解。但目前關于 LSG 對 T2DM 緩解影響與 LRYGB 對 T2DM 緩解影響的對比研究相對較少，有 2 項研究[21, 24]的中期隨訪結果顯示，LSG 對 T2DM 的緩解率似乎并不低于 LRYGB。在最近一項前瞻性臨床等效性試驗[21]中，接受 LSG 治療患者中有 37% 的患者在 5 年內觀察到 T2DM 的完全或部分緩解，而接受 LRYGB 治療患者中這一比例為 45%。而 Stamped 試驗的 5 年隨訪結果發現，LRYGB 組的血糖控制率（定義為糖化血紅蛋白<6%）為 29%，而 LSG 組為 23%，二者比較差異無統計學意義。使用 LRYGB 和 LSG 治療患者的胰島素使用率的降低情況也相似，分別為 –35%和 –34%[24]。以上研究結果提示，LSG 對肥胖癥合并 T2DM 治療有效，分析其原因，減重手術后 T2DM 緩解與多種因素有關，除了有體質量減輕帶來的影響外，朱江帆教授團隊[25-26]曾提出胃中心學說，認為胃擁有許多已知和未知的內分泌功能且其取決于胃的彎曲度，胃彎曲率越大就會有一些特殊的細胞產生未知的因子，這些因子可能對代謝調節產生影響，因此，在 LSG 中由于胃較大彎曲部分被切除而導致未知特定細胞因子的分泌減少，從而緩解胰島素抵抗，使得糖尿病得到緩解。不過目前對于這種激素或因子還無統一定論，需要進一步去深入研究。總體而言，由于 LSG 良好的降糖效果，現已成為肥胖癥合并中重度 T2DM 的常規術式。
3.2 GERD
肥胖和 GERD 間的關系是眾所周知的。與普通人群相比，肥胖患者出現反流癥狀的概率要高出 2%～2.5%[27-28]。GERD 的病理生理機制尚未被完全了解，但可能受多種因素的影響，導致 GERD 的主要結構基礎是食管下段括約肌，而肥胖是導致胃排空障礙時胃內壓增高、短暫性食管下段括約肌松弛發作頻率升高和胃食管壓力梯度增加的主要因素之一，從而可能導致 GERD 的發生[29]；另外，乙醇含量、飲食攝入數量和種類（尤其是脂肪）與激素變化（如膽囊收縮素、促生長激素）有關，也是導致 GERD 的原因[30]。LSG 與 GERD 的關系較為復雜，目前對二者關系研究存在很多爭議，有研究證明 LSG 后有部分患者 GERD 癥狀可能進一步加重，但也有研究證明 LSG 后 GERD 癥狀可在一定程度上得到緩解。如 Docimo 等[31]發現，術前存在食管裂孔疝的肥胖患者，LSG 后較術前更易發生疝進入胸腔而導致反流，加重 GERD；DuPree 等[32]對 LSG 治療 GERD 患者的療效分析中發現，術前有 GERD 癥狀者在接受 LSG 治療后有 84.1% 的患者仍有 GERD 癥狀，只有 15.9% 的患者出現 GERD 緩解，而術前無 GERD 癥狀者在接受 LSG 治療后有 8.6% 的患者新發 GERD；Coupaye 等[33]在另一項關于 GERD 的研究中發現，LSG 可能會加重術后病理性反流且在術后新發 GERD 者達到了 52%。近年來，Rebecchi 團隊[34]在研究中采用了更為客觀的 24 h pH 監測 GERD，術前使用 24 h pH 監測發現存在 GERD 者在 LSG 后復查發現反流癥狀大多得到緩解，且出現新發 GERD 患者僅占 5.4%；Pallati 等[35]的前瞻性研究結果也顯示 LSG 后 GERD 癥狀改善比例可達 41%。在 LSG 和 LRYGB 治療 GERD 肥胖癥患者的對比研究[36-38]中發現，相對于 LSG 而言，LRYGB 對于合并嚴重 GERD 的肥胖癥患者的治療效果要更加確切，術后 GERD 新發率也更低，因此提出，LSG 也適用于患有 GERD 的肥胖患者。總之，雖然 LSG 確實能夠緩解肥胖癥患者的 GERD 癥狀，但目前對 GERD 影響的研究尚不完善，加上 LSG 對肥胖癥合并嚴重 GERD 患者有進一步加重其 GERD 問題的可能，故應嚴格把控手術指征。
3.3 OSAS
OSAS 在肥胖癥患者中普遍存在，大約 70% 的肥胖患者患有 OSAS，其病理機制尚未完全闡明[39]。肥胖癥與 OSAS 風險增加明顯相關的主要原因是由于胸部和頸部上部脂肪組織的大量積聚，可能導致氣道的嚴重狹窄[40]。LSG 治療可明顯緩解 OSAS 患者的嗜睡、打鼾等癥狀，如 Del Genio 團隊[41]在 LSG 對呼吸功能和 OSAS 影響的前瞻性研究中發現，經改良 Epworth 嗜睡量表評估有 91.6% 的患者有顯著改善，術后呼吸暫停或低通氣指數改善率為 80.6%；Timmerman 等[42]的一項為期 5 年的研究結果表明，LSG 可快速改善中重度 OSAS，術后頸圍是影響 OSAS 緩解的唯一因素。另外，LSG 后激素的變化與 OSAS 緩解有關，如 Amin 等[43]在最近的一項研究中發現，LSG 后 3 周，呼吸暫停或低通氣指數減少 9.2 次/h，而體質量指數沒有顯著的下降，瘦素水平下降，食欲素水平顯著上升，該結果提示，通過這種代謝效應，減肥手術可能會打破肥胖與 OSAS 之間的惡性循環。LSG 對 OSAS 的改善不僅與患者體質量的變化有關，同時也跟患者術后某些激素的改變相關，而這就是未來我們需要去進一步研究的方向。
3.4 多囊卵巢綜合征
多囊卵巢綜合征是影響育齡婦女最常見的內分泌疾病，患病率約為 8%[44]，其常發生于肥胖婦女，目前估計至少有 30% 的肥胖癥女性患者合并多囊卵巢綜合征[45]。但最近由 Hoeger 等[46]進行的系統性研究表明，多囊卵巢綜合征與肥胖之間的關系目前還不確定。多囊卵巢綜合征的治療以生活方式管理作為一線治療方法，但其臨床顯著改善率僅為 5% 左右[47-48]；而且適當的減肥是很難實現和維持的，尤其是對于中重度肥胖癥患者。近年來，減重手術被證明可以顯著且永久性地減輕肥胖癥患者的體質量，其可能是多囊卵巢綜合征的一種有效治療方式[49]。Wang 等[50]對接受 LSG 和生活方式改變治療的肥胖合并多囊卵巢綜合征患者進行 3～6 個月的隨訪，結果發現，3～6 個月后 LSG 患者月經周期和排卵均恢復正常，平均雄激素水平在手術后顯著降低，而接受生活方式改變治療患者中只有6 例患者在接受 3 個月的治療后恢復了正常的月經周期和排卵，術前和術后雄激素水平比較差異無統計學意義；并且與接受生活方式改變治療者相比，LSG 患者的月經改善更為明顯。從目前的研究結果看，接受 LSG 治療的肥胖患者的體質量下降明顯，可有效減輕多囊卵巢綜合征及其臨床癥狀。
3.5 原發性高血壓
肥胖是原發性高血壓的獨立危險因素，減肥手術對肥胖合并原發性高血壓的患者是一種安全且持久的干預措施。Nocca 等[51]對一項前瞻性研究進行 5 年的隨訪，1 050 例患者中有 309 例既往有高血壓，在術后第 5 年時有144例患者符合隨訪條件，在隨訪到的原發性高血壓患者中有 19.2% 的患者高血壓消退，76.9% 的患者高血壓程度有改善，結果提示，LSG 是治療肥胖合并高血壓患者的有效干預手段。除此之外，LSG 可能會帶來額外的醫療系統好處，如由于使用降壓藥物的減少而節省了醫療成本[52]。總之，雖然關于減重手術后對高血壓影響結果研究的文獻相較 LSG 對體質量減輕和 T2DM 影響的研究較少，但高血壓作為肥胖癥患者最常見的合并癥之一，LSG 術后緩解高血壓的療效與機制研究需引起重視并進行進一步的探究。
3.6 高脂血癥
高脂血癥是指血脂水平過高，最常見于肥胖人群。肥胖癥患者常合并繼發性高脂血癥，它可直接引起一些嚴重危害人體健康的疾病如動脈粥樣硬化、冠心病、胰腺炎等，而在 50%～80% 的肥胖癥患者中，高脂血癥是與肥胖相關的心血管疾病的危險因素[53]，改善高脂血癥是減重手術的一個重要益處[54]。然而改善血脂的機制及其與減肥的相關性仍在討論中。Vigilante 等[55]對 107 例行 LSG 的肥胖癥患者進行了為期 1 年的隨訪，術后 1 年高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥緩解率分別為 45% 和 86%，改善率分別為 19% 和 4%，高密度脂蛋白水平提高了 74%，低密度脂蛋白水平改善率為 39%、緩解率為 37%，結果提示，LSG 可以改善血脂狀況，使得高密度脂蛋白顯著增加，低密度脂蛋白、甘油三酯和非高密度脂蛋白降低。LSG 可通過降低體質量從而間接緩解高脂血癥，但仍需要長期隨訪來進一步明確 LSG 在高脂血癥治療中的作用。
4 小結與展望
減重手術被認為是治療肥胖癥最有效的干預措施之一，能幫助患者實現顯著和持續性的體質量減輕以及改善患者的整體健康狀況。LSG 作為目前全球最流行的減重術式逐漸被患者和醫生所認可，其具有操作較簡單、手術風險較小、術后并發癥少、減重效果良好等優點，并且其未改變原胃腸道解剖結構，對患者未來實行內鏡檢查的影響較小。LSG 的減重效果與 LRYGB 等減重術式相近。在肥胖癥合并癥方面，LSG 可明顯緩解 T2DM、OSAS、多囊卵巢綜合征、原發性高血壓、高脂血癥等疾病，但在某些合并癥如 GERD 方面的治療效果尚存較大的爭議，且相對于 LRYGB 等術式，其術后有加重 GERD 的風險，且合并嚴重 GERD 可能成為其手術禁忌證。LSG 與其他減重手術一樣，術后需要進行長期的隨訪（>5 年），以確定其遠期療效，國內外雖有大量減重代謝手術的病例，但目前國內關于 LSG 術后的長期減重效果和合并癥治療效果的研究還是相對較少，其治療肥胖癥及其合并癥的機制和遠期療效仍需未來進一步去研究明確。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：吳愷琪查閱文獻、撰寫文章；曹新嶺參與論文選題和設計；姚剛、李濤協助指導；趙晉明對文章進行校對并修正。
世界衛生組織將肥胖定義為可能導致健康損害的異常或過多的脂肪堆積[1]。2015 年中國成年人超重率和肥胖率總和達到 49.3%，全國有接近 1/2 的成年人超重或肥胖，其中肥胖率高達 14.5%，且每年平均增長 0.71%[2]。肥胖不僅對人的外表產生不利影響，同時與多種代謝性疾病如 2 型糖尿病（T2DM）、胃食管反流病（GERD）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）、多囊卵巢綜合征、原發性高血壓、高脂血癥等疾病的發生有關。不但如此，由肥胖引發的其他內分泌及心血管合并癥也日益危害著人們的身心健康，肥胖癥患者常伴焦慮、抑郁等社會心理問題，對于部分患者而言，因社會壓力會增加肥胖癥患者的進食量，以此緩解壓力，從而形成了體質量增加的惡性循環[3]。目前對于肥胖癥常見的治療方法包括改變生活方式、藥物治療及手術治療。患者通過飲食控制、運動鍛煉及口服減肥藥物治療可短期內達到減重及改善內分泌的目的，但多數肥胖癥患者并不能做到飲食及運動方面的自律且長期服用減肥藥物可能帶來肝、腎功能損傷。減重手術是對于自律性差及經內科保守治療失敗的肥胖癥患者最有效的治療方案，不僅可以持續減輕體質量且術后體質量也不易反彈[4]，尤其是腹腔鏡袖狀胃切除術（LSG），它于 1988 年首次實施，作為膽胰十二指腸轉流術的一部分[5]，自 2014 年以來已成為全球最常見的減重手術[6]，近年來其在我國也成為減重手術的首選術式[7]。筆者現就國內外關于 LSG 對肥胖癥及其合并癥療效的最新研究進展作一綜述。
1 LSG 的特點
目前的減重手術主要有腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路手術（LRYGB）、腹腔鏡可調節胃束帶術（LAGB）、LSG 等。LRYGB 最早是由 Wittgrove 等[8]于 1994 年首次提出，它通過改變食物經過消化道的途徑，減少吸收，其手術較為復雜、風險高、術后并發癥多，是一種改變胃腸道結構的手術；而 LAGB[9]首次報道于 1994 年，它是將胃束帶捆扎在胃的上端，在胃上方隔出一個類似胃間隔的“小胃囊”，從而控制食量，此手術只減少了胃內食物量。目前作為全球應用最多的 LSG 減重手術最初只是被當作一些復雜減重手術的前期手術，如作為高危超重肥胖患者手術的第一步引入的[10]，后來由于許多原因如 LSG 較 LRYGB 簡單、侵入性和風險更小且在早期降低體質量方面效果較好而逐漸成為了一種常見的單獨手術，它主要是通過切除胃大彎及大部分胃底，使胃容積縮小，改變部分胃腸激素水平，使肥胖患者的糖代謝及其他內分泌指標得到改善[11]。LSG 相較于其他減重手術有著相近的減重效果，能有效地緩解甚至治愈肥胖及其相關合并癥[12]，在療效、安全性及操作難度方面有明顯優勢，手術時間縮短，無體內異物植入，無胃腸道吻合口和吸收不良，有著較低的術后并發癥發生率，且可轉換為其他減重手術[13]，保留了原胃腸道解剖結構，有利于未來行內鏡等檢查、以便能夠發現早期胃癌等優點[14]。
2 LSG 治療肥胖癥的效果
目前國際上統一將多余體質量減少百分比（EWL%）作為衡量減重手術效果的指標。根據 Reinhold[15]制定的標準，EWL%≥50% 提示手術效果良好，減重手術成功。2019 年西班牙 Gil-Rendo 團隊[16]報道了 134 例 LSG 患者的隨訪結果，LSG 后 5、6、7 年的 EWL% 分別為（55.2±23.2）%（36 例）、（52.3±24.9）%（28 例）、（52.2±20.5）%（17 例），7 年時的成功率（64.7%）仍然較高，體質量減輕明顯，整體健康狀況得到改善，結果提示，LSG 作為肥胖癥患者的減肥方法有效、持久。2020 年 Toolabi 團隊[17]報道了一項前瞻性（2011–2013 年）對比 LSG 和 LRYGB 治療 120 例患者的研究，其中 46.7% 的患者接受了 LSG 治療，53.3% 的患者接受了 LRYGB 治療，術后 5 年隨訪結果顯示，EWL% 分別為（61.9±3.5）% 和（79.4±3.6）%，結果提示，LSG 和 LRYGB 在減重方面的短期和長期效果相當，均是安全、高效的減重手術方式。早在 2006 年 Himpens 等[18]就報道了一項為期 3 年的 LSG 與 LAGB 比較的前瞻性隨機對照研究結果，LSG 和 LAGB 的平均 EWL% 在第 1 年隨訪時分別為 57.7% 和 41.4%，第 3 年隨訪時分別為 66% 和 48%，在 GERD 并發癥方面 LSG 術后 1 年較多見而在 LAGB 為術后 3 年較多見。在 2020 年 Blumenfeld 等[19]報道了一項 LSG 和 LAGB 治療青少年肥胖癥的研究結果，與 LAGB 相比，LSG 在住院時間、并發癥和介入操作風險相似的情況下，在減肥方面更具優勢且男性患者的體質量下降更為明顯。總的來說，LSG 對肥胖患者體質量減輕是確切有效的，術后減重效果并不遜于 LRYGB 和 LAGB，且在術后并發癥、手術風險等方面更具有優勢。
3 LSG 對肥胖癥合并癥的治療效果
3.1 T2DM
減重代謝手術對肥胖相關疾病的效果是顯著的，特別是對于合并 T2DM 的肥胖癥患者，接受手術治療者較那些未接受治療或僅接受藥物治療者的疾病緩解可能性要大得多[20-22]。隨著對減重代謝手術的進一步研究發現，LSG 作為一種近年來發展起來的減重代謝手術，對 T2DM 的治療效果顯著，其中包括降糖藥物減少甚至停用，提高了胰島素敏感度，使得糖化血紅蛋白下降至正常水平。如 Mizera 等[23]對 240 例接受 LSG 治療的患者進行了回顧性多中心隊列分析，發現 46.3% 的患者在 5 年后獲得糖尿病緩解，其中 38.3% 的患者術后 1 年完全緩解、術后 5 年保持緩解。但目前關于 LSG 對 T2DM 緩解影響與 LRYGB 對 T2DM 緩解影響的對比研究相對較少，有 2 項研究[21, 24]的中期隨訪結果顯示，LSG 對 T2DM 的緩解率似乎并不低于 LRYGB。在最近一項前瞻性臨床等效性試驗[21]中，接受 LSG 治療患者中有 37% 的患者在 5 年內觀察到 T2DM 的完全或部分緩解，而接受 LRYGB 治療患者中這一比例為 45%。而 Stamped 試驗的 5 年隨訪結果發現，LRYGB 組的血糖控制率（定義為糖化血紅蛋白<6%）為 29%，而 LSG 組為 23%，二者比較差異無統計學意義。使用 LRYGB 和 LSG 治療患者的胰島素使用率的降低情況也相似，分別為 –35%和 –34%[24]。以上研究結果提示，LSG 對肥胖癥合并 T2DM 治療有效，分析其原因，減重手術后 T2DM 緩解與多種因素有關，除了有體質量減輕帶來的影響外，朱江帆教授團隊[25-26]曾提出胃中心學說，認為胃擁有許多已知和未知的內分泌功能且其取決于胃的彎曲度，胃彎曲率越大就會有一些特殊的細胞產生未知的因子，這些因子可能對代謝調節產生影響，因此，在 LSG 中由于胃較大彎曲部分被切除而導致未知特定細胞因子的分泌減少，從而緩解胰島素抵抗，使得糖尿病得到緩解。不過目前對于這種激素或因子還無統一定論，需要進一步去深入研究。總體而言，由于 LSG 良好的降糖效果，現已成為肥胖癥合并中重度 T2DM 的常規術式。
3.2 GERD
肥胖和 GERD 間的關系是眾所周知的。與普通人群相比，肥胖患者出現反流癥狀的概率要高出 2%～2.5%[27-28]。GERD 的病理生理機制尚未被完全了解，但可能受多種因素的影響，導致 GERD 的主要結構基礎是食管下段括約肌，而肥胖是導致胃排空障礙時胃內壓增高、短暫性食管下段括約肌松弛發作頻率升高和胃食管壓力梯度增加的主要因素之一，從而可能導致 GERD 的發生[29]；另外，乙醇含量、飲食攝入數量和種類（尤其是脂肪）與激素變化（如膽囊收縮素、促生長激素）有關，也是導致 GERD 的原因[30]。LSG 與 GERD 的關系較為復雜，目前對二者關系研究存在很多爭議，有研究證明 LSG 后有部分患者 GERD 癥狀可能進一步加重，但也有研究證明 LSG 后 GERD 癥狀可在一定程度上得到緩解。如 Docimo 等[31]發現，術前存在食管裂孔疝的肥胖患者，LSG 后較術前更易發生疝進入胸腔而導致反流，加重 GERD；DuPree 等[32]對 LSG 治療 GERD 患者的療效分析中發現，術前有 GERD 癥狀者在接受 LSG 治療后有 84.1% 的患者仍有 GERD 癥狀，只有 15.9% 的患者出現 GERD 緩解，而術前無 GERD 癥狀者在接受 LSG 治療后有 8.6% 的患者新發 GERD；Coupaye 等[33]在另一項關于 GERD 的研究中發現，LSG 可能會加重術后病理性反流且在術后新發 GERD 者達到了 52%。近年來，Rebecchi 團隊[34]在研究中采用了更為客觀的 24 h pH 監測 GERD，術前使用 24 h pH 監測發現存在 GERD 者在 LSG 后復查發現反流癥狀大多得到緩解，且出現新發 GERD 患者僅占 5.4%；Pallati 等[35]的前瞻性研究結果也顯示 LSG 后 GERD 癥狀改善比例可達 41%。在 LSG 和 LRYGB 治療 GERD 肥胖癥患者的對比研究[36-38]中發現，相對于 LSG 而言，LRYGB 對于合并嚴重 GERD 的肥胖癥患者的治療效果要更加確切，術后 GERD 新發率也更低，因此提出，LSG 也適用于患有 GERD 的肥胖患者。總之，雖然 LSG 確實能夠緩解肥胖癥患者的 GERD 癥狀，但目前對 GERD 影響的研究尚不完善，加上 LSG 對肥胖癥合并嚴重 GERD 患者有進一步加重其 GERD 問題的可能，故應嚴格把控手術指征。
3.3 OSAS
OSAS 在肥胖癥患者中普遍存在，大約 70% 的肥胖患者患有 OSAS，其病理機制尚未完全闡明[39]。肥胖癥與 OSAS 風險增加明顯相關的主要原因是由于胸部和頸部上部脂肪組織的大量積聚，可能導致氣道的嚴重狹窄[40]。LSG 治療可明顯緩解 OSAS 患者的嗜睡、打鼾等癥狀，如 Del Genio 團隊[41]在 LSG 對呼吸功能和 OSAS 影響的前瞻性研究中發現，經改良 Epworth 嗜睡量表評估有 91.6% 的患者有顯著改善，術后呼吸暫停或低通氣指數改善率為 80.6%；Timmerman 等[42]的一項為期 5 年的研究結果表明，LSG 可快速改善中重度 OSAS，術后頸圍是影響 OSAS 緩解的唯一因素。另外，LSG 后激素的變化與 OSAS 緩解有關，如 Amin 等[43]在最近的一項研究中發現，LSG 后 3 周，呼吸暫停或低通氣指數減少 9.2 次/h，而體質量指數沒有顯著的下降，瘦素水平下降，食欲素水平顯著上升，該結果提示，通過這種代謝效應，減肥手術可能會打破肥胖與 OSAS 之間的惡性循環。LSG 對 OSAS 的改善不僅與患者體質量的變化有關，同時也跟患者術后某些激素的改變相關，而這就是未來我們需要去進一步研究的方向。
3.4 多囊卵巢綜合征
多囊卵巢綜合征是影響育齡婦女最常見的內分泌疾病，患病率約為 8%[44]，其常發生于肥胖婦女，目前估計至少有 30% 的肥胖癥女性患者合并多囊卵巢綜合征[45]。但最近由 Hoeger 等[46]進行的系統性研究表明，多囊卵巢綜合征與肥胖之間的關系目前還不確定。多囊卵巢綜合征的治療以生活方式管理作為一線治療方法，但其臨床顯著改善率僅為 5% 左右[47-48]；而且適當的減肥是很難實現和維持的，尤其是對于中重度肥胖癥患者。近年來，減重手術被證明可以顯著且永久性地減輕肥胖癥患者的體質量，其可能是多囊卵巢綜合征的一種有效治療方式[49]。Wang 等[50]對接受 LSG 和生活方式改變治療的肥胖合并多囊卵巢綜合征患者進行 3～6 個月的隨訪，結果發現，3～6 個月后 LSG 患者月經周期和排卵均恢復正常，平均雄激素水平在手術后顯著降低，而接受生活方式改變治療患者中只有6 例患者在接受 3 個月的治療后恢復了正常的月經周期和排卵，術前和術后雄激素水平比較差異無統計學意義；并且與接受生活方式改變治療者相比，LSG 患者的月經改善更為明顯。從目前的研究結果看，接受 LSG 治療的肥胖患者的體質量下降明顯，可有效減輕多囊卵巢綜合征及其臨床癥狀。
3.5 原發性高血壓
肥胖是原發性高血壓的獨立危險因素，減肥手術對肥胖合并原發性高血壓的患者是一種安全且持久的干預措施。Nocca 等[51]對一項前瞻性研究進行 5 年的隨訪，1 050 例患者中有 309 例既往有高血壓，在術后第 5 年時有144例患者符合隨訪條件，在隨訪到的原發性高血壓患者中有 19.2% 的患者高血壓消退，76.9% 的患者高血壓程度有改善，結果提示，LSG 是治療肥胖合并高血壓患者的有效干預手段。除此之外，LSG 可能會帶來額外的醫療系統好處，如由于使用降壓藥物的減少而節省了醫療成本[52]。總之，雖然關于減重手術后對高血壓影響結果研究的文獻相較 LSG 對體質量減輕和 T2DM 影響的研究較少，但高血壓作為肥胖癥患者最常見的合并癥之一，LSG 術后緩解高血壓的療效與機制研究需引起重視并進行進一步的探究。
3.6 高脂血癥
高脂血癥是指血脂水平過高，最常見于肥胖人群。肥胖癥患者常合并繼發性高脂血癥，它可直接引起一些嚴重危害人體健康的疾病如動脈粥樣硬化、冠心病、胰腺炎等，而在 50%～80% 的肥胖癥患者中，高脂血癥是與肥胖相關的心血管疾病的危險因素[53]，改善高脂血癥是減重手術的一個重要益處[54]。然而改善血脂的機制及其與減肥的相關性仍在討論中。Vigilante 等[55]對 107 例行 LSG 的肥胖癥患者進行了為期 1 年的隨訪，術后 1 年高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥緩解率分別為 45% 和 86%，改善率分別為 19% 和 4%，高密度脂蛋白水平提高了 74%，低密度脂蛋白水平改善率為 39%、緩解率為 37%，結果提示，LSG 可以改善血脂狀況，使得高密度脂蛋白顯著增加，低密度脂蛋白、甘油三酯和非高密度脂蛋白降低。LSG 可通過降低體質量從而間接緩解高脂血癥，但仍需要長期隨訪來進一步明確 LSG 在高脂血癥治療中的作用。
4 小結與展望
減重手術被認為是治療肥胖癥最有效的干預措施之一，能幫助患者實現顯著和持續性的體質量減輕以及改善患者的整體健康狀況。LSG 作為目前全球最流行的減重術式逐漸被患者和醫生所認可，其具有操作較簡單、手術風險較小、術后并發癥少、減重效果良好等優點，并且其未改變原胃腸道解剖結構，對患者未來實行內鏡檢查的影響較小。LSG 的減重效果與 LRYGB 等減重術式相近。在肥胖癥合并癥方面，LSG 可明顯緩解 T2DM、OSAS、多囊卵巢綜合征、原發性高血壓、高脂血癥等疾病，但在某些合并癥如 GERD 方面的治療效果尚存較大的爭議，且相對于 LRYGB 等術式，其術后有加重 GERD 的風險，且合并嚴重 GERD 可能成為其手術禁忌證。LSG 與其他減重手術一樣，術后需要進行長期的隨訪（>5 年），以確定其遠期療效，國內外雖有大量減重代謝手術的病例，但目前國內關于 LSG 術后的長期減重效果和合并癥治療效果的研究還是相對較少，其治療肥胖癥及其合并癥的機制和遠期療效仍需未來進一步去研究明確。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：吳愷琪查閱文獻、撰寫文章；曹新嶺參與論文選題和設計；姚剛、李濤協助指導；趙晉明對文章進行校對并修正。