引用本文： 連臻強, 王頎. 中國農村婦女乳腺癌篩查的實踐與經驗. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(11): 1340-1343. doi: 10.7507/1007-9424.202009102 復制
乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤。根據我國國家癌癥中心腫瘤登記報告[1]顯示，2015 年我國乳腺癌新發病例達 30.4 萬例，位居女性惡性腫瘤發病首位；乳腺癌死亡數達 7.0 萬例，位居女性惡性腫瘤死亡的第 5 位。在全球范圍內，我國乳腺癌發病率處于相對較低的水平，但近二十多年來我國女性乳腺癌發病率和死亡率在城市和農村地區均呈持續上升趨勢，尤其農村地區上升幅度更為顯著[2-3]。為了提高我國農村婦女乳腺癌早診早治、降低死亡率、提高其健康水平，自 2008 年開始國家原衛生部、財政部和全國婦聯聯合開展了農村婦女宮頸癌、乳腺癌（以下簡稱“兩癌”）檢查項目，其中包括 35～64 歲農村婦女免費進行乳腺癌篩查。筆者現就中國農村婦女乳腺癌篩查的開展情況及成效進行總結和分析。
1 我國農村婦女乳腺癌篩查流程的發展和優化
目前，歐美國家的乳腺癌篩查模式主要采用基于乳腺 X 線檢查模式，已被證實是目前唯一能有效降低乳腺癌死亡率的臨床篩查模式[4]。但在我國，由于基層醫療機構 X 線檢查設備缺乏且檢查費用相對昂貴，再加上我國婦女乳腺癌發病年齡較輕、乳腺致密型婦女較多，采用 X 線檢查容易漏診，因此，對于西方國家建立的基于 X 線檢查的乳腺癌篩查模式的診斷流程并不一定適用于我國。由于乳腺超聲檢查在腺體致密型乳腺癌篩查中有較高的準確性，且超聲設備在基層醫療單位普及率較高，操作方便，檢查費用更低廉，因此，在我國農村地區篩查資源并不充裕的情況下，乳腺超聲檢查可能更適合作為符合我國國情的乳腺癌篩查方法[5]。2008 年開始，國家開展了中央轉移支付城市女性乳腺癌篩查項目（Chinese National Breast Cancer Screening Program-urban，CNBCSP-U）和中國農村女性“兩癌”篩查—乳腺癌篩查項目（Chinese National Breast Cancer Screening Program-rural，CNBCSP-R），共分 3 個周期進行，篩查人數超過適齡 1 000 萬女性，檢出乳腺癌近 1 萬例，雖然在 3 個周期的乳腺癌篩查方案和篩查流程并不完全相同，但方案和流程在實踐中不斷被完善和優化。
1.1 第 1 周期
CNBCSP-U 項目是由天津市腫瘤醫院和中國抗癌協會組織、利用中央財政補助地方衛生專項資金，原衛生部在全國 30 個省（區、市）53 個縣（區）選擇項目點開展的婦女乳腺癌篩查工作。篩查時間為 2008–2009 年；篩查人群為 35～69 歲女性；篩查方法：以臨床乳腺檢查作為初篩，對于初篩結果陽性者接受 X 線檢查，對于 X 線結果陽性者則建議病理活檢、可疑者則接受乳腺超聲檢查，對于乳腺超聲檢查結果陽性或可疑者建議病理活檢。CNBCSP-R 項目于 2009 年 7 月由原衛生部和全國婦聯共同啟動實施，項目在全國 31 個省（市、區）200 個縣（市、區）開展。篩查時間為 2009–2011 年；篩查人群為 35～59 歲女性；篩查費用每人 60 元，由中央財政支付；篩查流程：先臨床乳腺檢查初篩，對于初篩結果陽性或可疑者則接受乳腺超聲檢查，對于乳腺超聲檢查結果陽性或可疑者則接受 X 線檢查，對于 X 線結果陽性或可疑者則建議病理活檢。
第 1 周期進行的城市和農村婦女乳腺癌篩查是基于臨床乳腺檢查的乳腺癌篩查，共篩查 122 萬人，目的是探索臨床乳腺檢查篩查模式再補充乳腺超聲檢查或 X 線篩查模式是否適合我國情況，結果發現，采用此模式篩查，城市和農村的乳腺癌檢出率分別為 0.56‰和 0.52‰，其中 CNBCSP-R 中檢出 0、0+ Ⅰ期的乳腺癌比例分別為 3.0% 和 27.6%，CNBCSP-U 中檢出 0、0+ Ⅰ期的乳腺癌比例分別為 13.0% 和 37.7%，均優于同期醫院診斷檢出的 0、0+ Ⅰ期的乳腺癌比例（3.6% 和 21.5%） [6]。而我國臺灣省于 2004–2009 年進行的每年 1 次基于 X 線篩查，首輪篩查的結果顯示，乳腺癌檢出率分別達 4.86‰，0、0+ Ⅰ期的乳腺癌比例分別為 18.8% 和 52.0%[7]，明顯優于第 1 周期篩查模式；另外，第 1 周期的城市和農村女性乳腺癌篩查的數據中未進行 TNM 分期的病例分別達 18.4% 和 28.8%，其中淋巴結轉移情況的數據遺失率高達 36.3% 和 61.3%[6]。以上研究結果提示，臨床乳腺檢查并不能檢出不可觸及的乳腺癌，即使經過專業培訓的醫生，其敏感性也僅為 58.8%，必然導致較多的漏診[8]。
1.2 第 2 周期
為提高篩查的效果和質量，2012–2014 年開展了第 2 周期的 CNBCSP-R，由國家疾病控制中心婦幼保健中心組織并控制質量，采用基于乳腺超聲檢查的乳腺癌篩查模式，同時采用美國放射學會制定的“乳腺影像報告和數據系統（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）”對病灶進行分級，每人篩查費用 79 元，其篩查流程為：乳腺超聲檢查初篩，對初篩結果為 1、2、3 級的陰性者進行隨訪，0、4、5 級可疑或陽性者不直接活檢而是再補充 X 線檢查復篩，對復篩結果為 0、4、5 級的可疑和陽性者才進行活檢，1、2、3 級陰性者接受隨訪。
2014 年第 2 周期的 CNBCSP-R 基于乳腺超聲檢查篩查多中心數據[9]分析顯示，對 1 373 524 名 35～64 歲農村婦女進行了乳腺癌篩查，檢出乳腺癌 1 190 例，檢出率 0.87‰ ［依照乳腺癌篩查質量要求[10]，首輪和隨后篩查乳腺癌檢出率應分別不低于人群發病率的 3 倍和 1.5 倍，其為同年全國農村乳腺癌發病率（0.32‰）[11]的 2.7 倍］，檢出 0、0+ Ⅰ、0+ Ⅰ + Ⅱ期乳腺癌比例分別為 6.89%、32.52% 和 85.21%，乳腺超聲檢查初篩漏檢率為 7.23%，X 線檢查復篩漏檢率為 3.99%，召回率為 2.41%，活檢率為 0.22 %，活檢陽性率為 38.54%。可見，第 2 周期基于乳腺超聲檢查篩查的乳腺癌檢出率、早期乳腺癌的檢出比例等明顯優于第 1 周期基于臨床乳腺檢查的篩查模式。
1.3 第 3 周期
第 2 周期基于乳腺超聲檢查篩查所采用的流程中對于檢查結果為 4、5 級者仍需要補充 X 線檢查復篩后的結果為 4、5 級時才進行活檢，從而對于乳腺超聲檢查 4、5 者仍存在漏檢率偏高、活檢決策糾結等問題。因此，2015–2017 年開展了第 3 周期的 CNBCSP-R，對基于乳腺超聲檢查的乳腺癌篩查流程進行了優化，優化流程為：對于乳腺超聲檢查結果 1、2 級陰性者進行隨訪，4、5 級陽性者直接活檢，0、3 級可疑者進一步行 X 線檢查復篩，對于復篩結果為 4、5 級陽性者直接活檢，0、3 級可疑者由專科醫生綜合評估后決定活檢、隨訪或進一步檢查，1、2 級陰性者則接受臨床觀察隨訪。除了優化流程，第 3 周期篩查還加強了篩查質量管理，建立了信息上報系統，所得篩查數據質量較好，數據遺失率低。
2015 年第 3 周期基于乳腺超聲檢查優化流程的乳腺癌篩查數據[12]顯示，全國共篩查農村婦女 1 501 753 人，檢出乳腺癌 1 281 例，檢出率為 0.85‰，漏檢率為 0.62%，X 線檢查復篩率為 2.78%，活檢率為 0.23%，活檢陽性率為 37.0%，早期乳腺癌（0+ Ⅰ + Ⅱ期）比例達 85.25%。流程優化后的新流程操作性強，更便于質量管理，與 2014 年篩查數據比較，2015 年篩查的乳腺癌檢出率、早期乳腺癌比例、活檢率等指標相當，但乳腺癌漏檢率明顯下降。因此，第 3 周期優化后的基于乳腺超聲檢查篩查流程作為我國農村婦女“兩癌”檢查項目中的乳腺癌篩查方案一直沿用至今。
綜上，基于乳腺超聲檢查的乳腺癌篩查作為標準篩查仍存在爭議。在發達國家已將乳腺超聲檢查篩查作為 X 線檢查篩查陰性致密腺體者的補充篩查方法，增加乳腺癌檢出率可達 30%，但假陽性率（24%～12.9%）高于 X 線檢查篩查的 0.7%～6.0%[13]。2016 年美國放射學會影像網（ACRIN）6666 乳腺超聲篩查研究項目[14]報道，乳腺超聲檢查篩查檢出的乳腺癌與 X 線檢查相當，提示乳腺超聲檢查篩查可替代 X 線檢查篩查，此結果提示，乳腺超聲檢查適用于衛生資源不足的發展中國家。我國大陸農村婦女乳腺癌基于乳腺超聲檢查再適當補充 X 線檢查的篩查流程的乳腺癌檢出率偏低可能與其發病率低（0.32‰）相關（我國臺灣地區乳腺癌發病率為 0.59‰、美國為 1.29‰） [7]；另外，乳腺癌檢出率偏低也可能與召回率（2.41%）和活檢率（0.23%）偏低有關，我國臺灣省 X 線檢查篩查的召回率和活檢率分別為 8.64%～10.21% 和 1.22%[7]，而美國乳腺超聲檢查篩查的召回率和活檢率分別達 20.9%、5.5%～8.8%[14]。
2 我國農村婦女基于乳腺超聲檢查的乳腺癌篩查模式的成本-效益評價
乳腺癌篩查作為一項公共衛生措施，衛生經濟學的評價是判斷其是否有實用價值的最重要的指標。衛生經濟學成本-效用的評價多采用模型模擬分析，以生命年（life-year saved，LY）或質量調整生命年（quality-adjusted life-year，QALY）作為效用指標。目前，國際上普遍認可的乳腺癌篩查可接受成本閾值為 5 萬美元/QALY。世界衛生組織[15]的《宏觀經濟和衛生委員會建議指南》中推薦，成本-效果比介于 1～3 倍人均國內生產總值（GDP）為具有成本-效果，小于人均 GDP 為最優成本-效果。也有研究者[16]提出以早期發現成本系數（early detection cost index，EDCI）作為初步評價癌癥篩查及早診早治工作的綜合指標。EDCI 是指發現早期病例平均費用與人均 GDP 的比值，EDCI<5 可認為惡性腫瘤早診早治具有成本-效用價值[17]。
2009 年廣州市農村乳腺癌免費檢查公共衛生項目沒有采用第 1 周期國家的基于臨床乳腺檢查的篩查流程而是采用的基于乳腺超聲檢查的乳腺癌篩查模式，其篩查流程與第 3 周期的 CNBCSP-R 篩查流程基本一致，檢出 0、0+ Ⅰ期乳腺癌比例分別 8.6% 和 47%，明顯高于未篩查組，衛生經濟學效益比也好；篩查費用為 60 元/人；對 28 萬廣州市農村婦女進行的基于超聲檢查的乳腺癌篩查研究中選取其中 5 萬例婦女進行衛生經濟成本分析，結果顯示，該篩查模式成本-效果比為 8 142 元/LY 或 6 987 元/QALY，每篩查出 1 例早期乳腺癌需花費的平均費用為 13 萬元，成本-效益比為 1.52（早期癌平均費用/人均 GDP）；按 35～39、40～49 和 50～59 歲年齡組平均費用則分別為 28、14 和 9 萬元，成本-效益比分別為 3.22、1.55 和 1.02[18]。由此可見，即使基于乳腺超聲檢查的乳腺癌篩查模式，其衛生經濟效益比最好的還是 50 歲以上婦女組，40 歲以上次之，40 歲以下則沒有成本-效益，應進行個體篩查。馬蘭等[12]對 2015 年第 3 周期的 CNBCSP-R 基于乳腺超聲檢查優化篩查流程的 150 萬例乳腺癌篩查數據進行成本-效果分析的結果顯示，乳腺癌檢出率為 0.85‰，早期癌檢出率為 0.73‰，早診率為 85.25%，總篩查成本 11 954.00 萬元，檢出 1 例乳腺癌成本 9.33 萬元，檢出 1 例早期乳腺癌成本 10.95 萬元，全國總體 EDCI 為 2.19，EDCI 在 35～39 歲為 3.97、40～64 歲為 1.87～2.66。因此，我國農村婦女基于乳腺超聲檢查的乳腺癌篩查模式具有較好成本-效果，其中 40 歲以上年齡組成本-效果更好。
總體而言，在我國，乳腺超聲檢查相對于 X 線檢查的費用更低廉，具明顯的成本優勢。基于乳腺超聲檢查再適當補充 X 線檢查的篩查模式具有較好成本-效益。故在我國農村地區篩查資源并不充裕的情況下，從衛生經濟學角度，基于乳腺超聲檢查的乳腺癌篩查模式更符合我國的基本國情。
3 存在的問題和挑戰
我國農村乳腺癌篩查模式不是單純的超聲篩查，也不同于國際標準的乳腺 X 線篩查，而是從我國國情出發設計的由超聲初篩再適當補充乳腺 X 線復篩的基于超聲的乳腺癌篩查模式，其篩查效果和衛生經濟學的成本-效益可及，是一種中國特色的篩查模式，但其仍然存在一些問題。
一方面，乳腺癌篩查作為一項重大的公共衛生項目，為了保證乳腺癌篩查工作質量、規范篩查管理和技術流程、推進項目規范有序實施，各相關機構應對管理和技術各環節進行質量控制，比如 2016 年以來，中國農村婦女“兩癌”篩查——乳腺癌篩查項目已統一使用技術培訓教材《農村婦女乳腺癌篩查技術培訓教材》 [19]，同時定期組織相關篩查專家團隊對部分縣級及以上婦幼保健機構的篩查工作質量控制進行檢查并對質控結果進行通報及限期整改。但目前的現狀是，由于受制于篩查培訓經費、人力資源短缺等原因，目前基層篩查單位人員的技術培訓、篩查質量控制等工作仍有待進一步提高；另外，從乳腺癌篩查的實際開展情況顯示，不少地區的適齡農村婦女實際參與篩查的比例不高，篩查依從性有待提高，特別是病理活檢的依從性極差，在建議接受活檢的人群中實際接受活檢比例僅 5.85%，篩查總活檢率僅 0.2%[20]。因此，基于這些實際現狀，如何結合中國農村地區實際情況，發動社區、村居委等的宣傳力量促進篩查組織動員工作仍有待進一步完善；同時作為公共衛生項目的乳腺癌篩查仍需要得到當地政府相關部門的支持，進一步解決活檢經費、培訓超聲醫生做經皮活檢技術等問題，以提高活檢率，從而提高早期乳腺癌的檢出率。
另一方面，目前我國的這種乳腺癌篩查模式沒有現存的質量控制評估標準。盡管農村婦女乳腺癌篩查已編制了相關篩查質量控制指標，如乳腺癌檢出率、乳腺癌早診率、召回率、活檢率等，但這些質控指標的制定很大程度上是參考國外基于 X 線篩查質控標準，其是否適合我國基于乳腺超聲檢查的篩查模式標準仍有待進一步實踐證明和完善。
總體而言，乳腺癌篩查所應用的技術并不復雜，但在實際篩查過程中，除了具備相應的影像學篩查設備外，還涉及人員的培訓、大量篩查檔案的建立、影像學檢查信息的保存、篩查數據的匯總和分析等大量信息化管理工作。篩查工作的成功和可持續性開展首先需要建立信息化的篩查體系，然而目前中國農村婦女“兩癌”篩查—乳腺癌篩查項目的篩查體系仍有待進一步完善，缺乏統一的篩查數據信息化登記系統、影像學檢查資料難以保存、篩查檔案數據缺失等問題導致最終的篩查數據匯總和分析出現困難。因此，如何建立完善的信息化篩查體系仍然是我國農村婦女乳腺癌篩查面臨的巨大困難和挑戰。
乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤。根據我國國家癌癥中心腫瘤登記報告[1]顯示，2015 年我國乳腺癌新發病例達 30.4 萬例，位居女性惡性腫瘤發病首位；乳腺癌死亡數達 7.0 萬例，位居女性惡性腫瘤死亡的第 5 位。在全球范圍內，我國乳腺癌發病率處于相對較低的水平，但近二十多年來我國女性乳腺癌發病率和死亡率在城市和農村地區均呈持續上升趨勢，尤其農村地區上升幅度更為顯著[2-3]。為了提高我國農村婦女乳腺癌早診早治、降低死亡率、提高其健康水平，自 2008 年開始國家原衛生部、財政部和全國婦聯聯合開展了農村婦女宮頸癌、乳腺癌（以下簡稱“兩癌”）檢查項目，其中包括 35～64 歲農村婦女免費進行乳腺癌篩查。筆者現就中國農村婦女乳腺癌篩查的開展情況及成效進行總結和分析。
1 我國農村婦女乳腺癌篩查流程的發展和優化
目前，歐美國家的乳腺癌篩查模式主要采用基于乳腺 X 線檢查模式，已被證實是目前唯一能有效降低乳腺癌死亡率的臨床篩查模式[4]。但在我國，由于基層醫療機構 X 線檢查設備缺乏且檢查費用相對昂貴，再加上我國婦女乳腺癌發病年齡較輕、乳腺致密型婦女較多，采用 X 線檢查容易漏診，因此，對于西方國家建立的基于 X 線檢查的乳腺癌篩查模式的診斷流程并不一定適用于我國。由于乳腺超聲檢查在腺體致密型乳腺癌篩查中有較高的準確性，且超聲設備在基層醫療單位普及率較高，操作方便，檢查費用更低廉，因此，在我國農村地區篩查資源并不充裕的情況下，乳腺超聲檢查可能更適合作為符合我國國情的乳腺癌篩查方法[5]。2008 年開始，國家開展了中央轉移支付城市女性乳腺癌篩查項目（Chinese National Breast Cancer Screening Program-urban，CNBCSP-U）和中國農村女性“兩癌”篩查—乳腺癌篩查項目（Chinese National Breast Cancer Screening Program-rural，CNBCSP-R），共分 3 個周期進行，篩查人數超過適齡 1 000 萬女性，檢出乳腺癌近 1 萬例，雖然在 3 個周期的乳腺癌篩查方案和篩查流程并不完全相同，但方案和流程在實踐中不斷被完善和優化。
1.1 第 1 周期
CNBCSP-U 項目是由天津市腫瘤醫院和中國抗癌協會組織、利用中央財政補助地方衛生專項資金，原衛生部在全國 30 個省（區、市）53 個縣（區）選擇項目點開展的婦女乳腺癌篩查工作。篩查時間為 2008–2009 年；篩查人群為 35～69 歲女性；篩查方法：以臨床乳腺檢查作為初篩，對于初篩結果陽性者接受 X 線檢查，對于 X 線結果陽性者則建議病理活檢、可疑者則接受乳腺超聲檢查，對于乳腺超聲檢查結果陽性或可疑者建議病理活檢。CNBCSP-R 項目于 2009 年 7 月由原衛生部和全國婦聯共同啟動實施，項目在全國 31 個省（市、區）200 個縣（市、區）開展。篩查時間為 2009–2011 年；篩查人群為 35～59 歲女性；篩查費用每人 60 元，由中央財政支付；篩查流程：先臨床乳腺檢查初篩，對于初篩結果陽性或可疑者則接受乳腺超聲檢查，對于乳腺超聲檢查結果陽性或可疑者則接受 X 線檢查，對于 X 線結果陽性或可疑者則建議病理活檢。
第 1 周期進行的城市和農村婦女乳腺癌篩查是基于臨床乳腺檢查的乳腺癌篩查，共篩查 122 萬人，目的是探索臨床乳腺檢查篩查模式再補充乳腺超聲檢查或 X 線篩查模式是否適合我國情況，結果發現，采用此模式篩查，城市和農村的乳腺癌檢出率分別為 0.56‰和 0.52‰，其中 CNBCSP-R 中檢出 0、0+ Ⅰ期的乳腺癌比例分別為 3.0% 和 27.6%，CNBCSP-U 中檢出 0、0+ Ⅰ期的乳腺癌比例分別為 13.0% 和 37.7%，均優于同期醫院診斷檢出的 0、0+ Ⅰ期的乳腺癌比例（3.6% 和 21.5%） [6]。而我國臺灣省于 2004–2009 年進行的每年 1 次基于 X 線篩查，首輪篩查的結果顯示，乳腺癌檢出率分別達 4.86‰，0、0+ Ⅰ期的乳腺癌比例分別為 18.8% 和 52.0%[7]，明顯優于第 1 周期篩查模式；另外，第 1 周期的城市和農村女性乳腺癌篩查的數據中未進行 TNM 分期的病例分別達 18.4% 和 28.8%，其中淋巴結轉移情況的數據遺失率高達 36.3% 和 61.3%[6]。以上研究結果提示，臨床乳腺檢查并不能檢出不可觸及的乳腺癌，即使經過專業培訓的醫生，其敏感性也僅為 58.8%，必然導致較多的漏診[8]。
1.2 第 2 周期
為提高篩查的效果和質量，2012–2014 年開展了第 2 周期的 CNBCSP-R，由國家疾病控制中心婦幼保健中心組織并控制質量，采用基于乳腺超聲檢查的乳腺癌篩查模式，同時采用美國放射學會制定的“乳腺影像報告和數據系統（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）”對病灶進行分級，每人篩查費用 79 元，其篩查流程為：乳腺超聲檢查初篩，對初篩結果為 1、2、3 級的陰性者進行隨訪，0、4、5 級可疑或陽性者不直接活檢而是再補充 X 線檢查復篩，對復篩結果為 0、4、5 級的可疑和陽性者才進行活檢，1、2、3 級陰性者接受隨訪。
2014 年第 2 周期的 CNBCSP-R 基于乳腺超聲檢查篩查多中心數據[9]分析顯示，對 1 373 524 名 35～64 歲農村婦女進行了乳腺癌篩查，檢出乳腺癌 1 190 例，檢出率 0.87‰ ［依照乳腺癌篩查質量要求[10]，首輪和隨后篩查乳腺癌檢出率應分別不低于人群發病率的 3 倍和 1.5 倍，其為同年全國農村乳腺癌發病率（0.32‰）[11]的 2.7 倍］，檢出 0、0+ Ⅰ、0+ Ⅰ + Ⅱ期乳腺癌比例分別為 6.89%、32.52% 和 85.21%，乳腺超聲檢查初篩漏檢率為 7.23%，X 線檢查復篩漏檢率為 3.99%，召回率為 2.41%，活檢率為 0.22 %，活檢陽性率為 38.54%。可見，第 2 周期基于乳腺超聲檢查篩查的乳腺癌檢出率、早期乳腺癌的檢出比例等明顯優于第 1 周期基于臨床乳腺檢查的篩查模式。
1.3 第 3 周期
第 2 周期基于乳腺超聲檢查篩查所采用的流程中對于檢查結果為 4、5 級者仍需要補充 X 線檢查復篩后的結果為 4、5 級時才進行活檢，從而對于乳腺超聲檢查 4、5 者仍存在漏檢率偏高、活檢決策糾結等問題。因此，2015–2017 年開展了第 3 周期的 CNBCSP-R，對基于乳腺超聲檢查的乳腺癌篩查流程進行了優化，優化流程為：對于乳腺超聲檢查結果 1、2 級陰性者進行隨訪，4、5 級陽性者直接活檢，0、3 級可疑者進一步行 X 線檢查復篩，對于復篩結果為 4、5 級陽性者直接活檢，0、3 級可疑者由專科醫生綜合評估后決定活檢、隨訪或進一步檢查，1、2 級陰性者則接受臨床觀察隨訪。除了優化流程，第 3 周期篩查還加強了篩查質量管理，建立了信息上報系統，所得篩查數據質量較好，數據遺失率低。
2015 年第 3 周期基于乳腺超聲檢查優化流程的乳腺癌篩查數據[12]顯示，全國共篩查農村婦女 1 501 753 人，檢出乳腺癌 1 281 例，檢出率為 0.85‰，漏檢率為 0.62%，X 線檢查復篩率為 2.78%，活檢率為 0.23%，活檢陽性率為 37.0%，早期乳腺癌（0+ Ⅰ + Ⅱ期）比例達 85.25%。流程優化后的新流程操作性強，更便于質量管理，與 2014 年篩查數據比較，2015 年篩查的乳腺癌檢出率、早期乳腺癌比例、活檢率等指標相當，但乳腺癌漏檢率明顯下降。因此，第 3 周期優化后的基于乳腺超聲檢查篩查流程作為我國農村婦女“兩癌”檢查項目中的乳腺癌篩查方案一直沿用至今。
綜上，基于乳腺超聲檢查的乳腺癌篩查作為標準篩查仍存在爭議。在發達國家已將乳腺超聲檢查篩查作為 X 線檢查篩查陰性致密腺體者的補充篩查方法，增加乳腺癌檢出率可達 30%，但假陽性率（24%～12.9%）高于 X 線檢查篩查的 0.7%～6.0%[13]。2016 年美國放射學會影像網（ACRIN）6666 乳腺超聲篩查研究項目[14]報道，乳腺超聲檢查篩查檢出的乳腺癌與 X 線檢查相當，提示乳腺超聲檢查篩查可替代 X 線檢查篩查，此結果提示，乳腺超聲檢查適用于衛生資源不足的發展中國家。我國大陸農村婦女乳腺癌基于乳腺超聲檢查再適當補充 X 線檢查的篩查流程的乳腺癌檢出率偏低可能與其發病率低（0.32‰）相關（我國臺灣地區乳腺癌發病率為 0.59‰、美國為 1.29‰） [7]；另外，乳腺癌檢出率偏低也可能與召回率（2.41%）和活檢率（0.23%）偏低有關，我國臺灣省 X 線檢查篩查的召回率和活檢率分別為 8.64%～10.21% 和 1.22%[7]，而美國乳腺超聲檢查篩查的召回率和活檢率分別達 20.9%、5.5%～8.8%[14]。
2 我國農村婦女基于乳腺超聲檢查的乳腺癌篩查模式的成本-效益評價
乳腺癌篩查作為一項公共衛生措施，衛生經濟學的評價是判斷其是否有實用價值的最重要的指標。衛生經濟學成本-效用的評價多采用模型模擬分析，以生命年（life-year saved，LY）或質量調整生命年（quality-adjusted life-year，QALY）作為效用指標。目前，國際上普遍認可的乳腺癌篩查可接受成本閾值為 5 萬美元/QALY。世界衛生組織[15]的《宏觀經濟和衛生委員會建議指南》中推薦，成本-效果比介于 1～3 倍人均國內生產總值（GDP）為具有成本-效果，小于人均 GDP 為最優成本-效果。也有研究者[16]提出以早期發現成本系數（early detection cost index，EDCI）作為初步評價癌癥篩查及早診早治工作的綜合指標。EDCI 是指發現早期病例平均費用與人均 GDP 的比值，EDCI<5 可認為惡性腫瘤早診早治具有成本-效用價值[17]。
2009 年廣州市農村乳腺癌免費檢查公共衛生項目沒有采用第 1 周期國家的基于臨床乳腺檢查的篩查流程而是采用的基于乳腺超聲檢查的乳腺癌篩查模式，其篩查流程與第 3 周期的 CNBCSP-R 篩查流程基本一致，檢出 0、0+ Ⅰ期乳腺癌比例分別 8.6% 和 47%，明顯高于未篩查組，衛生經濟學效益比也好；篩查費用為 60 元/人；對 28 萬廣州市農村婦女進行的基于超聲檢查的乳腺癌篩查研究中選取其中 5 萬例婦女進行衛生經濟成本分析，結果顯示，該篩查模式成本-效果比為 8 142 元/LY 或 6 987 元/QALY，每篩查出 1 例早期乳腺癌需花費的平均費用為 13 萬元，成本-效益比為 1.52（早期癌平均費用/人均 GDP）；按 35～39、40～49 和 50～59 歲年齡組平均費用則分別為 28、14 和 9 萬元，成本-效益比分別為 3.22、1.55 和 1.02[18]。由此可見，即使基于乳腺超聲檢查的乳腺癌篩查模式，其衛生經濟效益比最好的還是 50 歲以上婦女組，40 歲以上次之，40 歲以下則沒有成本-效益，應進行個體篩查。馬蘭等[12]對 2015 年第 3 周期的 CNBCSP-R 基于乳腺超聲檢查優化篩查流程的 150 萬例乳腺癌篩查數據進行成本-效果分析的結果顯示，乳腺癌檢出率為 0.85‰，早期癌檢出率為 0.73‰，早診率為 85.25%，總篩查成本 11 954.00 萬元，檢出 1 例乳腺癌成本 9.33 萬元，檢出 1 例早期乳腺癌成本 10.95 萬元，全國總體 EDCI 為 2.19，EDCI 在 35～39 歲為 3.97、40～64 歲為 1.87～2.66。因此，我國農村婦女基于乳腺超聲檢查的乳腺癌篩查模式具有較好成本-效果，其中 40 歲以上年齡組成本-效果更好。
總體而言，在我國，乳腺超聲檢查相對于 X 線檢查的費用更低廉，具明顯的成本優勢。基于乳腺超聲檢查再適當補充 X 線檢查的篩查模式具有較好成本-效益。故在我國農村地區篩查資源并不充裕的情況下，從衛生經濟學角度，基于乳腺超聲檢查的乳腺癌篩查模式更符合我國的基本國情。
3 存在的問題和挑戰
我國農村乳腺癌篩查模式不是單純的超聲篩查，也不同于國際標準的乳腺 X 線篩查，而是從我國國情出發設計的由超聲初篩再適當補充乳腺 X 線復篩的基于超聲的乳腺癌篩查模式，其篩查效果和衛生經濟學的成本-效益可及，是一種中國特色的篩查模式，但其仍然存在一些問題。
一方面，乳腺癌篩查作為一項重大的公共衛生項目，為了保證乳腺癌篩查工作質量、規范篩查管理和技術流程、推進項目規范有序實施，各相關機構應對管理和技術各環節進行質量控制，比如 2016 年以來，中國農村婦女“兩癌”篩查——乳腺癌篩查項目已統一使用技術培訓教材《農村婦女乳腺癌篩查技術培訓教材》 [19]，同時定期組織相關篩查專家團隊對部分縣級及以上婦幼保健機構的篩查工作質量控制進行檢查并對質控結果進行通報及限期整改。但目前的現狀是，由于受制于篩查培訓經費、人力資源短缺等原因，目前基層篩查單位人員的技術培訓、篩查質量控制等工作仍有待進一步提高；另外，從乳腺癌篩查的實際開展情況顯示，不少地區的適齡農村婦女實際參與篩查的比例不高，篩查依從性有待提高，特別是病理活檢的依從性極差，在建議接受活檢的人群中實際接受活檢比例僅 5.85%，篩查總活檢率僅 0.2%[20]。因此，基于這些實際現狀，如何結合中國農村地區實際情況，發動社區、村居委等的宣傳力量促進篩查組織動員工作仍有待進一步完善；同時作為公共衛生項目的乳腺癌篩查仍需要得到當地政府相關部門的支持，進一步解決活檢經費、培訓超聲醫生做經皮活檢技術等問題，以提高活檢率，從而提高早期乳腺癌的檢出率。
另一方面，目前我國的這種乳腺癌篩查模式沒有現存的質量控制評估標準。盡管農村婦女乳腺癌篩查已編制了相關篩查質量控制指標，如乳腺癌檢出率、乳腺癌早診率、召回率、活檢率等，但這些質控指標的制定很大程度上是參考國外基于 X 線篩查質控標準，其是否適合我國基于乳腺超聲檢查的篩查模式標準仍有待進一步實踐證明和完善。
總體而言，乳腺癌篩查所應用的技術并不復雜，但在實際篩查過程中，除了具備相應的影像學篩查設備外，還涉及人員的培訓、大量篩查檔案的建立、影像學檢查信息的保存、篩查數據的匯總和分析等大量信息化管理工作。篩查工作的成功和可持續性開展首先需要建立信息化的篩查體系，然而目前中國農村婦女“兩癌”篩查—乳腺癌篩查項目的篩查體系仍有待進一步完善，缺乏統一的篩查數據信息化登記系統、影像學檢查資料難以保存、篩查檔案數據缺失等問題導致最終的篩查數據匯總和分析出現困難。因此，如何建立完善的信息化篩查體系仍然是我國農村婦女乳腺癌篩查面臨的巨大困難和挑戰。