引用本文： 劉濤, 陳琨, 李文崗. VR 輔助下累及大血管的腹膜后腫瘤 3 例 MDT 討論. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(5): 649-656. doi: 10.7507/1007-9424.202009060 復制
腹膜后腫瘤所在區域的解剖結構復雜[1]，周圍臟器和血管多，較小體積的腫瘤就可以累及大血管[2]。累及大血管的腹膜后腫瘤，手術是其主要治療方法[3]，但每例患者的腫瘤與血管和周圍臟器的關系均不同，治療方案也不同[4]，應通過多學科協作團隊（MDT）模式制定個體化的治療方案。虛擬現實（VR）在手術培訓等領域得到了一些應用[5]，而 VR 技術在累及大血管的腹膜后腫瘤治療方案選擇中的作用報道較少。筆者所在醫院收治了 3 例累及大血管的腹膜后腫瘤患者，在三維可視化重建和 VR 技術支持下，經 MDT 討論后進行了個體化治療，現就治療經過進行總結，討論 MDT 對累及大血管腹膜后腫瘤治療的重要性。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
病例 1，女，48 歲，因“持續腹瀉 6 年”于 2019 年 11 月入院。患者 6 年前因腹瀉在廈門大學附屬第一醫院行肝腫物穿刺活檢，病理提示“神經內分泌腫瘤”，確診為肝臟神經內分泌腫瘤，行碘油介入栓塞治療多次同時聯合奧曲肽治療，每次介入治療后腹瀉改善，一段時間后腹瀉再次加重。近 2 個月來，患者腹瀉加重，為水樣便，每天 7～8 次，無畏寒、發熱、頭暈、頭痛等不適。近 1 個月患者精神、飲食、睡眠尚可，小便正常，體質量減輕 2 kg。
病例 2，女，43 歲，因“腹部腫瘤術后 7 年，腹脹伴乏力 1 個月”于 2019 年 9 月入院。既往行腹膜后腫瘤切除術 5 次，病理檢查均提示“高分化脂肪肉瘤”，1 個月前在廈門大學醫院行第 5 次腹部腫瘤切除術。術后恢復可，近 1 個月以來，自訴腹脹及乏力，無發熱、寒戰、惡心、嘔吐、腹瀉、尿頻等不適。近 1 個月患者精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常，體質量未見明顯變化。
病例 3，女，29 歲，因“體檢發現腹腔占位 1 個月余”于 2019 年 10 月入院，1 個月前患者在當地醫院體檢時超聲提示腹腔占位，無腹脹、畏寒、發熱、惡心等不適。就診于新疆醫科大學第一附屬醫院、在全麻下行腹腔鏡下腫瘤穿刺+腸粘連松解術，病理檢查提示副神經節瘤。現為行進一步治療入住筆者所在醫院科室。自發病以來，患者無明顯不適，精神、飲食、睡眠可，大小便正常。
1.2 體格檢查
病例 1：一般情況可，腹部平坦，無壓痛反跳痛，其余查體正常。
病例 2：腹部飽滿，右上腹可見約 20 cm 長的手術瘢痕，右側腹部可觸及巨大腫物，大小約 20 cm×30 cm，質地硬，邊界不清，活動度差，不可推動，無觸痛。淺表淋巴結無腫大，心肺查體無異常，雙下肢無水腫。
病例 3：右側腹部可觸及大小約 8 cm×7 cm 的不規則質韌腫物，邊界不清，活動性差。皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，心肺查體無異常，雙下肢無水腫。
1.3 實驗室檢查
病例 1：電解質檢查示血鉀 3 mmol/L，其余正常；血常規示血紅蛋白 118 g/L，其余正常；尿常規、大便常規、肝功能和腎功能正常；手術輸血前檢驗結果正常。
病例 2：電解質檢查示鈣 2.07 mmol/L，其余正常；血常規示血紅蛋白 90 g/L，紅細胞計數 3.21×1012/L，其余正常；尿常規、大便常規、肝功能和腎功能正常；手術輸血前檢驗結果正常。
病例 3：肝功能檢查示丙氨酸轉氨酶 43 U/L，天門冬氨酸轉氨酶（IFCC 法）41 U/L，其余正常；血常規、尿常規、大便常規和腎功能正常；手術輸血前檢驗結果正常。
1.4 影像學檢查
3 例患者的影像學檢查、大體標本及病理學檢查結果見圖 1、圖 2。
圖1
示病例 1 和病例 2 的影像學、三維重建、VR 虛擬成像、大體標本及病理學檢查結果
a 和 b：病例 1 的橫斷位（a）和冠狀位（b）腹部 CT 圖像，綠箭指示右側轉移瘤，橙箭指示壓迫的下腔靜脈，紅箭指示左側轉移瘤；c–f：病例 1 的三維可視化重建結果，包括正面（c）、背面（d）、虛化腫瘤（e）和去除周圍臟器（f）圖像，黃箭指示右側轉移瘤，紅箭指示左側轉移瘤，紅色血管為動脈，深藍色血管為靜脈，綠色血管為門靜脈，藍色區域為腎臟，淺藍色區域為脾臟，淺褐色區域為右側轉移瘤，橙色區域為左側轉移瘤，褐色區域為肝臟；g–j：病例 1 的 VR 虛擬成像，包括正面（g）、背面（h）、移除周圍臟器（i）和腫瘤與血管的關系（j）圖像；k：病例 1 的手術切除的右側轉移瘤大體標本；l：病例 1 的術后病理結果（HE ×100）；m 和 n：病例 2 的橫斷位（m）和冠狀位（n）腹部 CT 圖像，紅箭指示腫瘤；o–r：病例 2 的三維可視化重建結果，包括正面（o）、背面（p）、虛化腫瘤（q）和去除周圍臟器（r）圖像，紅箭指示腫瘤，紅色血管為動脈，藍色血管為靜脈，綠色血管為門靜脈，黃色區域為腫瘤，紅褐色區域為肝臟，白色區域為脾臟，粉紅色區域為腎臟，橙色區域為胰腺；s–v：病例 2 的 VR 虛擬成像，包括正面（s）、背面（t）、移除周圍臟器（u）和腫瘤與血管關系（v）圖像；w：病例 2 的分塊切除的腫瘤大體標本；x：病例 2 的術后病理結果（HE ×100）
圖2
示病例 3 的影像學、三維重建和 VR 虛擬成像結果
a 和 b：橫斷位（a）和冠狀位（b）腹部 CT 檢查圖像，紫箭指示腫瘤；c–e：CT 三維重建結果，包括 CT 三維重建腫瘤與血管整體圖像（c）、CT 三維重建腫瘤與血管局部圖像（d）和 CT 三維重建血管（e）圖像，紫箭指示腫瘤，藍箭指示腹主動脈，黃箭指示腸系膜上動脈，綠箭指示下腔靜脈漏口，紅箭指示動靜脈瘺血流方向；f–j：三維可視化重建結果，包括正面（f）、背面（g）、虛化腫瘤（h）、去除周圍臟器（i）和動靜脈瘺（j）圖像，綠箭指示腫瘤，紅箭指示腫瘤內部動靜脈瘺區域，紅色血管代表動脈，藍色血管代表靜脈，綠色血管代表門靜脈，褐色區域代表腫瘤，紫粉色區域代表肝臟，深褐色區域代表腎臟，紫紅色區域代表胰腺，深綠色區域代表脾臟；k–p：VR 虛擬成像，包括正面（k）、背面（l）、移除周圍臟器（m）、腫瘤與周圍動靜脈血管（n）、去除普通腫瘤區域（o）和腫瘤動靜脈瘺區域（p）的圖像
病例 1：入院后 CT 影像檢查（圖 1a、1b）結果示神經內分泌腫瘤肝轉移介入術后改變，與 2019 年 5 月片對比，大部分病灶較前縮小，碘油沉積可；腹膜后見腫大淋巴結，左側腹膜后見一大小約 7.5 cm×5.0 cm 的淋巴結，緊鄰胰腺及左腎血管，胰腺受壓向前移位，左腎血管受壓；右側腹膜后見一大小約 8.5 cm×5.5 cm 的淋巴結，緊鄰胰頭、肝十二指腸韌帶及右腎血管，右腎受壓移位。
病例 2：入院后 CT 影像檢查（圖 1m、1n）結果表明，右側腹膜后可見巨大占位性病變，大小約 25 cm×15 cm，考慮脂肪肉瘤可能性大，侵及橫結腸前上方與腹壁之間、肝圓韌帶裂旁、右側升結腸旁，鄰近肝臟、胰頭部、十二指腸、下腔靜脈等臟器受壓移位；橫結腸術后改變，膽囊及右腎未見確切顯示；腹膜后多發小淋巴結顯示。
病例 3：入院后 CT 影像學檢查（圖 2a、2b）結果表明，右側腹膜后腎靜脈水平下方可見不規則混雜密度團塊影，最大橫截面大小約為 7 cm×4 cm，增強后明顯不均勻強化，其內可見多發迂曲血管影，鄰近下腔靜脈、胰腺、十二指腸等器官受壓移位，腹膜后見明顯腫大強化淋巴結；其余肝臟形態大小正常，表面光滑，各葉比例正常，密度均勻，未見異常密度影。
2 MDT 討論
2.1 病例 1
2.1.1 影像科
廈門大學附屬翔安醫院影像科任振東主任醫師認為，根據腹膜后腫瘤三維可視化精準診治專家共識（2018 版）意見，增強 CT 檢查是評價腹膜后腫瘤的重要方法，有條件的單位建議進行三維可視化重建。該患者的 CT 結果提示肝臟神經內分泌腫瘤多發肝臟轉移介入術后改變，肝臟病灶控制可，腹膜后有成團的轉移灶，集中在腹主動脈兩旁。將 CT 圖像進行三維可視化重建（圖 1 c–1f）和 VR 虛擬成像（圖 1 g–1j）：見左側腫瘤位于左側腹膜后，大小約 7.5 cm×5.0 cm×4.8 cm，緊鄰胰腺；右側腹膜后見一大小約 8.5 cm×5.5 cm×5.0 cm 淋巴結，緊鄰胰頭、肝十二指腸韌帶；雙側轉移瘤分別緊鄰下腔靜脈、腹主動脈、腹腔干、腸系膜上動脈、門靜脈、脾動靜脈和雙側腎動脈。根據影像數據和 VR 圖像表明，該患者的肝臟病灶穩定，目前病灶以腹膜后兩個轉移瘤為主，右側轉移瘤與周圍臟器粘連較輕，左側轉移瘤與胰腺和腎臟血管粘連明顯。
2.1.2 腫瘤科
廈門大學附屬翔安醫院安漢祥主任醫師認為，該患者的 CT 結果提示神經內分泌腫瘤多發肝臟轉移灶介入治療后，見碘油沉積可。治療上以控制轉移瘤和改善生活質量為主。根據三維可視化和 VR 圖像，雙側腹膜后轉移瘤侵犯臟器血管各不相同，可考慮手術、射頻、介入等局部處理方法，且雙側轉移瘤可進行不同的治療方法。根據原發性腹膜后軟組織肉瘤診治中國專家共識（2019 版），射頻消融需經 MDT 討論、評估適應證和風險后實施（C 級證據，2 級推薦）。故需討論后制定具體的治療方案。
2.1.3 病理科
廈門大學附屬翔安醫院唐華美主任醫師認為，神經內分泌腫瘤是起源于神經內分泌細胞的腫瘤，可以產生多種激素，可以發生在身體任何部位，以消化道臟器為主，患者常有明顯的癥狀。該患者腹瀉明顯，嚴重影響生活，入院查血鉀偏低，治療上以控制轉移瘤和改善腹瀉為主。三維可視化和 VR 圖像演示了兩個腹膜后轉移瘤的不同，同意針對轉移瘤的治療方案，可采取不同治療方法，制定個體化治療方案。
2.1.4 肝膽外科
廈門大學附屬翔安醫院李文崗主任醫師認為，根據患者既往治療情況、入院后常規 CT 檢查和三維可視化重建結果，同意上述醫師意見。將三維可視化重建模型導入 VR 設備，進行了 VR 虛擬成像，全方位多維度觀察腫瘤與周圍組織和血管的關系（圖 1 g–1j），虛擬去除正常臟器和腫瘤，模擬手術切除過程。右側腹膜后轉移瘤鄰近胰頭和肝臟，但是轉移瘤有完整的包膜，與周圍界限清楚，VR 模擬去除腫瘤時見虛擬切除的腫瘤組織表面光滑，無其他臟器血管，判斷可完整切除。左側腹膜后轉移瘤與周圍腸管和組織粘連緊密，VR 模擬切除時發現虛擬切除的腫瘤中殘存腸管、部分胰腺和左腎靜脈，判斷為無法切除。經 MDT 討論后制定右側轉移瘤切除+左側轉移瘤射頻消融的治療方案。
2.2 病例 2
2.2.1 影像科
任振東主任醫師認為，患者的 CT 影像提示腫瘤巨大，壓迫周圍臟器；三維可視化重建（圖 1o–1r）和 VR 虛擬成像（圖 1s–1v）表明：腫瘤位于右側腹腔及腹膜后，大小約 25 cm×15 cm×7 cm，推擠周圍臟器；腫瘤緊鄰下腔靜脈、腹主動脈、腹腔干、腸系膜上動脈、門靜脈和脾動靜脈；腫瘤與右肝相連，胰腺受壓向左移位。該患者的腫瘤巨大，壓迫周圍臟器明顯，包膜完整，能否再次手術需要討論決定。
2.2.2 腫瘤科
安漢祥主任醫師認為，該患者為腹膜后腫瘤反復多次發作病例，三維可視化重建和 VR 圖像（圖 1o–1v）提示，該腫瘤巨大，包膜完整，包膜上有迂曲粗大的血管。因腫瘤負荷過大，理想狀態是外科手術切除后，再考慮行內科其他治療。根據原發性腹膜后軟組織肉瘤診治中國專家共識（2019 版），對于局部復發性腹膜后肉瘤，應經過 MDT 討論，權衡利弊，針對患者的情況制定個體化治療方案（A 級證據，1 級推薦）。該患者反復多次復發，能否再次手術及手術的方式需要 MDT 團隊進一步討論決定。
2.2.3 病理科
唐華美主任醫師認為，患者既往病理為脂肪肉瘤，該類腫瘤以局部侵犯為主，較少出現遠處轉移。治療上建議行局部治療為主，可以考慮手術、放療、介入等治療。VR 虛擬圖像見腫瘤表面豐富血管，討論能否外科手術前，必須考慮可能出現腫瘤大出血的風險，手術前需輸血糾正貧血，備好血漿和紅細胞，預防可能出現的大出血。
2.2.4 肝膽外科
李文崗主任醫師認為，該患者反復多次手術，對于該類患者，根據中國腹膜后腫瘤診治專家共識（2019 版），再次手術時仍可進行腫瘤肉眼完整切除或行聯合臟器切除，只要臟器切除重建風險可控，腫瘤切除可達到臨床獲益（證據類型Ⅳa）。將 CT 影像導入 VR 成像系統中，在 VR 虛擬空間觀察腫瘤與周圍組織和血管的關系（圖 1s–1v），虛擬去除正常臟器和腫瘤，模擬手術切除過程。VR 虛擬切除腫瘤時發現腫瘤的包膜完整，包膜表面血管與周圍結締組織粘連，虛擬切除的腫瘤上見多處殘斷的血管，判斷直接切除可能導致大出血的可能。為減少腫瘤表面的出血，減少分離過程中導致種植轉移，MDT 討論后決定在腫瘤周圍行射頻消融后，再分塊切除，盡可能減少出血、減少轉移。
2.3 病例 3
2.3.1 影像科
任振東主任醫師認為，患者 CT 提示腫瘤為富血供腫瘤，內部可見迂曲血管影，可能存在動靜脈瘺。進行 CT 三維重建和三維可視化重建（圖 2c–2j）：見腫瘤位于右側腹膜后腎靜脈水平下方，大小約為 7.1 cm×4.1 cm×3.5 cm，增強后明顯不均勻強化，其內可見多發迂曲血管影；腫瘤緊鄰下腔靜脈、腹主動脈和右腎動靜脈；腹主動脈、右髂總動脈與下腔靜脈腎靜脈水平之間有腫瘤多支血管回流，形成動靜脈內瘺；胰腺、右腎受壓位移。采用 VR 虛擬成像進行多角度觀察（圖 2k–2p），見該患者的腫瘤包繞大血管，形成交通支，存在動靜脈瘺，故建議以內科治療為主。
2.3.2 腫瘤科
安漢祥主任醫師認為，患者外院的病理結果提示為副神經節瘤，根據 VR 圖像，見腫瘤內部分為富血供區域和普通血供區域，內部有多處血管連接腹主動脈和下腔靜脈，該種情況下目前無法行手術切除，建議行內科治療。根據中國腹膜后腫瘤診治專家共識（2019 版），對于不可切除的腹膜后腫瘤，化療是姑息治療的選擇之一，蒽環類藥物單藥或聯合異環磷酰胺是常用的一線治療方案。鹽酸安羅替尼可應用于化療失敗的軟組織腫瘤（證據類型Ⅱa）。該患者的腫瘤血管豐富，存在動靜脈瘺，可用介入化療聯合安羅替尼治療，并給予抗腫瘤血管生成藥物抑制腫瘤生長。
2.3.3 病理科
唐華美主任醫師認為，該患者為副神經節瘤，而副神經節瘤以局部侵犯為主，較少出現遠處轉移。根據 VR 圖像，患者存在動靜脈瘺，血管豐富，同意腫瘤內科意見，目前無手術指征，先考慮行介入聯合靶向治療，治療后復查。同時請外科醫生隨時跟進隨訪結果，若動靜脈瘺得到控制，可考慮擇期手術。
2.3.4 肝膽外科
李文崗主任醫師認為，該患者經 VR 虛擬成像觀察腫瘤與周圍組織和血管的關系（圖 2k–2p），見瘤內動靜脈瘺存在，虛擬腫瘤切除發現虛擬的腫瘤表面殘缺不全，無法去除下腔靜脈旁包繞的腫瘤組織，且可能造成致命性的大出血，評估目前無手術指征，同意腫瘤內科意見，先行抗腫瘤、抗血管等內科治療。根據治療效果評估，制定下一步治療方案，爭取控制動靜脈瘺、縮小瘤體，創造手術機會。
3 治療過程及結果
3.1 病例 1
入院給予補液處理后，血鉀恢復至正常范圍。完善相關術前準備后，于入院后 7 d 行腹膜后腫瘤切除術+腹膜后腫瘤射頻消融術。常規麻醉開腹，見胰頭及胰尾后方各有一質硬腫物，右側腫物位于胰頭后下方，約 6 cm×6 cm×7 cm 大小，與周圍界限清楚，有完整包膜。沿腫瘤邊緣小心分離，并結扎切斷交通血管，完整移除腫物（圖 1k）。左側腫物與周圍腸管和組織粘連緊密，予以逐漸分離腫物周圍粘連，見左腎靜脈有長約 3 cm 與腫物致密粘連，分離困難，遂決定行射頻消融，予以射頻針刺入腫物 2～3 cm 后加熱，反復穿刺不同位置，腫瘤完全消融，安返病房。該患者的手術時間 200 min，術中出血 200 mL。術后病理（圖 1l）示：（腹膜后腫瘤）結合組織學形態及免疫組織化學結果，符合淋巴結轉移性腎上腺皮質癌（2/3），結合影像學資料考慮來源于左腎上腺可能性大。無并發癥，于術后 10 d 出院，出院后腹瀉明顯緩解。術后每 3 個月隨訪 1 次，已隨訪 6 個月，大便基本正常，復查 CT 提示肝臟病灶及左側腹膜后病灶大小同前，病情穩定。
3.2 病例 2
入院給予營養支持，給予輸血 4 U 后，血紅蛋白恢復至正常范圍。完善相關術前準備后，于入院后 9 d 行腹膜后腫瘤切除術+腹膜后腫瘤射頻消融術。常規麻醉開腹，分離腹腔粘連后探查腹腔，見腫瘤位于右腹腔，大小約 30 cm×20 cm×10 cm，腫瘤表面見曲張血管包繞，并與腹壁及周圍臟器粘連明顯，侵犯右腎、肝臟、十二指腸、橫結腸和下腔靜脈。分離腫瘤與腹壁粘連，見下腔靜脈受壓變形，右腎靜脈及輸尿管完全被腫瘤包繞，右腎與腫瘤界限不清。沿腫瘤邊緣射頻消融 1 圈，并沿腫瘤消融缺血帶分塊切除腫瘤（圖 1w），常規止血、縫合切口，患者安返病房。該患者的手術時間 250 min，術中出血 1 000 mL，術中輸血 800 mL。術后病理提示（圖 1x）：（腹膜后腫瘤）去分化脂肪肉瘤，去分化成分為軟骨肉瘤及骨肉瘤。術后出現低蛋白血癥、貧血，給予補充白蛋白、輸血后恢復正常，患者于術后 3 周順利出院。已隨訪 3 個月，復查 CT 檢查示腹膜后未見新發病灶，繼續隨訪中。
3.3 病例 3
完善相關介入前準備，于入院后 6 d 行介入栓塞化療聯合靶向治療。方案為：“表柔比星 40 mg（第 1 天）+異環磷酰胺 2 g（第 2 天）+安羅替尼12 mg（第 1～14 天）”，3 周為 1 個療程。已行 6 個療程治療，治療 8 個月后復查腫瘤較前縮小，療效評價為部分緩解，繼續隨訪中。
4 討論
累及大血管的腹膜后腫瘤個體差異大，術前影像學評估[6]尤其重要。三維可視化模型重建可以對圖像進行任意多維度觀察[7]，準確判斷腫瘤與血管及周圍臟器的關系[8]。盧家俊等[9]報道，三維可視化評估比傳統 CT 和磁共振能更準確判斷腫瘤與血管的關系。通過 VR 技術可進行手術模擬，制定最佳手術方案[10]。本組 3 例患者均進行了三維可視化重建聯合 VR 輔助模擬，在術前詳細評估了腫瘤與周圍臟器和血管的關系，并通過 MDT 模式制定了個體化的治療方案。
增強 CT 是腹膜后腫瘤重要的檢查手段[11]，CT 的三維成像可以將二維的 CT 圖像通過模擬系統重建為立體的三維圖像，通過鼠標和鍵盤操作，可以在電腦顯示器上完成圖像的旋轉、進行多角度觀察等，屬于間接的三維圖像。VR 的圖像也是基于 CT 二維圖像的重建，將同一層面上不同 CT 值的臟器勾畫出來，標記上不同的顏色，將所有的圖像疊加完成數據的模型。然后將數據模型輸入 VR 設備，通過 VR 頭盔和觸控筆，創造出一個獨特的虛擬世界[12]。相對于普通 CT 重建，觀察者沉浸在虛擬的空間，與三維模型可以直接互動接觸，可以完成旋轉、虛化、模擬切除等操作[13]，具有直接感受，體驗感強。但 VR 設備價格昂貴，廣泛應用受限，而 CT 重建的普遍應用性更強。
手術切除是腹膜后腫瘤治療的基礎[14]，但仍有較高的術后復發率，復發患者的 5 年總生存率僅為 29%[15]，導致復發的原因主要是腫瘤病理類型[16]和首次手術切除不徹底[17]。手術方式的選擇與腫瘤的徹底切除率及術后復發密切相關，通過三維可視化重建，在 VR 技術輔助下進行手術模擬，可以協助選擇手術方式。本組病例 1 通過三維可視化和 VR 技術，準確判斷了雙側轉移瘤的切除難度，制定了右側轉移瘤手術切除聯合左側轉移瘤射頻消融的治療方法。病例 2 的腫瘤多次復發，對于復發患者，再次行手術治療，仍可從手術中獲益[18]，但多次手術后解剖結構紊亂，且該患者的腫瘤巨大，血供豐富，通過三維可視化和 VR 技術模擬了手術路徑，判斷為不適宜直接切除，用射頻消融處理腫瘤周圍后，采取分塊手術切除的方法，完全切除腫瘤。
VR 技術通過創造的虛擬空間，觀察腫瘤與周圍組織血管的關系、模擬腫瘤切除，可以指導手術方案的選擇，在手術前應用可協助制定手術方案。VR 技術在手術中的應用較為局限，主要體現在模擬圖像與手術中真實情況存在差異，對較小臟器定位不準確，且 VR 本身無法實時進行虛擬和現實的切換[19]。增強現實（augmented reality，AR）技術可以彌補 VR 技術的不足。AR 是一種將真實世界信息和虛擬世界信息“無縫”集成的新技術，可以將虛擬的信息和真實手術視野進行疊加[20]，可以同時看到真實的組織血管和虛擬的腫瘤，從而達到實時手術導航，根據術中情況，隨時調整手術方案[21]。
MDT 模式集中了多學科的治療優勢，可以將治療優勢進行組合，針對不同病例采取手術、介入、靶向、化療等方法或聯合使用。大多數腹膜后腫瘤對化療、放療及生物治療不敏感[22]，介入治療有一定效果。對無手術切除指征的腹膜后腫瘤，動脈灌注栓塞化療是一種有效的治療軟組織肉瘤的方法，也可以行射頻消融、粒子植入等局部治療[23]。一些靶向藥物如培唑帕尼、克唑替尼、安羅替尼等在腹膜后軟組織肉瘤中顯示了一定的療效。本組病例 3 通過術前三維可視化重建和 VR 虛擬成像，發現該患者的腫瘤存在廣泛血管侵犯，且有腹主動脈下腔靜脈內瘺，直接手術可能會造成不可止的大出血，行介入和靶向治療后，復查病灶縮小，取得了較好效果。
腹膜后腫瘤的發病率低，當累及大血管時，因為腫瘤與血管和周圍臟器的關系不同，治療難度大[24]，每例患者都需要制定個體化治療方案。MDT 模式集合了外科、內科、影像科、病理科、護理等多部門的經驗，加強了學科協助，發揮了各學科的特長[25]，適用于侵犯血管的腹膜后腫瘤的治療，是未來腹膜后腫瘤治療的趨勢。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李文崗負責論文的總體設計及修改；劉濤撰寫論文；陳琨整理收集臨床資料。
倫理聲明：本研究已通過廈門大學附屬翔安醫院的倫理審核批準（批文編號：XAHLL2021006）。
腹膜后腫瘤所在區域的解剖結構復雜[1]，周圍臟器和血管多，較小體積的腫瘤就可以累及大血管[2]。累及大血管的腹膜后腫瘤，手術是其主要治療方法[3]，但每例患者的腫瘤與血管和周圍臟器的關系均不同，治療方案也不同[4]，應通過多學科協作團隊（MDT）模式制定個體化的治療方案。虛擬現實（VR）在手術培訓等領域得到了一些應用[5]，而 VR 技術在累及大血管的腹膜后腫瘤治療方案選擇中的作用報道較少。筆者所在醫院收治了 3 例累及大血管的腹膜后腫瘤患者，在三維可視化重建和 VR 技術支持下，經 MDT 討論后進行了個體化治療，現就治療經過進行總結，討論 MDT 對累及大血管腹膜后腫瘤治療的重要性。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
病例 1，女，48 歲，因“持續腹瀉 6 年”于 2019 年 11 月入院。患者 6 年前因腹瀉在廈門大學附屬第一醫院行肝腫物穿刺活檢，病理提示“神經內分泌腫瘤”，確診為肝臟神經內分泌腫瘤，行碘油介入栓塞治療多次同時聯合奧曲肽治療，每次介入治療后腹瀉改善，一段時間后腹瀉再次加重。近 2 個月來，患者腹瀉加重，為水樣便，每天 7～8 次，無畏寒、發熱、頭暈、頭痛等不適。近 1 個月患者精神、飲食、睡眠尚可，小便正常，體質量減輕 2 kg。
病例 2，女，43 歲，因“腹部腫瘤術后 7 年，腹脹伴乏力 1 個月”于 2019 年 9 月入院。既往行腹膜后腫瘤切除術 5 次，病理檢查均提示“高分化脂肪肉瘤”，1 個月前在廈門大學醫院行第 5 次腹部腫瘤切除術。術后恢復可，近 1 個月以來，自訴腹脹及乏力，無發熱、寒戰、惡心、嘔吐、腹瀉、尿頻等不適。近 1 個月患者精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常，體質量未見明顯變化。
病例 3，女，29 歲，因“體檢發現腹腔占位 1 個月余”于 2019 年 10 月入院，1 個月前患者在當地醫院體檢時超聲提示腹腔占位，無腹脹、畏寒、發熱、惡心等不適。就診于新疆醫科大學第一附屬醫院、在全麻下行腹腔鏡下腫瘤穿刺+腸粘連松解術，病理檢查提示副神經節瘤。現為行進一步治療入住筆者所在醫院科室。自發病以來，患者無明顯不適，精神、飲食、睡眠可，大小便正常。
1.2 體格檢查
病例 1：一般情況可，腹部平坦，無壓痛反跳痛，其余查體正常。
病例 2：腹部飽滿，右上腹可見約 20 cm 長的手術瘢痕，右側腹部可觸及巨大腫物，大小約 20 cm×30 cm，質地硬，邊界不清，活動度差，不可推動，無觸痛。淺表淋巴結無腫大，心肺查體無異常，雙下肢無水腫。
病例 3：右側腹部可觸及大小約 8 cm×7 cm 的不規則質韌腫物，邊界不清，活動性差。皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，心肺查體無異常，雙下肢無水腫。
1.3 實驗室檢查
病例 1：電解質檢查示血鉀 3 mmol/L，其余正常；血常規示血紅蛋白 118 g/L，其余正常；尿常規、大便常規、肝功能和腎功能正常；手術輸血前檢驗結果正常。
病例 2：電解質檢查示鈣 2.07 mmol/L，其余正常；血常規示血紅蛋白 90 g/L，紅細胞計數 3.21×1012/L，其余正常；尿常規、大便常規、肝功能和腎功能正常；手術輸血前檢驗結果正常。
病例 3：肝功能檢查示丙氨酸轉氨酶 43 U/L，天門冬氨酸轉氨酶（IFCC 法）41 U/L，其余正常；血常規、尿常規、大便常規和腎功能正常；手術輸血前檢驗結果正常。
1.4 影像學檢查
3 例患者的影像學檢查、大體標本及病理學檢查結果見圖 1、圖 2。
圖1
示病例 1 和病例 2 的影像學、三維重建、VR 虛擬成像、大體標本及病理學檢查結果
a 和 b：病例 1 的橫斷位（a）和冠狀位（b）腹部 CT 圖像，綠箭指示右側轉移瘤，橙箭指示壓迫的下腔靜脈，紅箭指示左側轉移瘤；c–f：病例 1 的三維可視化重建結果，包括正面（c）、背面（d）、虛化腫瘤（e）和去除周圍臟器（f）圖像，黃箭指示右側轉移瘤，紅箭指示左側轉移瘤，紅色血管為動脈，深藍色血管為靜脈，綠色血管為門靜脈，藍色區域為腎臟，淺藍色區域為脾臟，淺褐色區域為右側轉移瘤，橙色區域為左側轉移瘤，褐色區域為肝臟；g–j：病例 1 的 VR 虛擬成像，包括正面（g）、背面（h）、移除周圍臟器（i）和腫瘤與血管的關系（j）圖像；k：病例 1 的手術切除的右側轉移瘤大體標本；l：病例 1 的術后病理結果（HE ×100）；m 和 n：病例 2 的橫斷位（m）和冠狀位（n）腹部 CT 圖像，紅箭指示腫瘤；o–r：病例 2 的三維可視化重建結果，包括正面（o）、背面（p）、虛化腫瘤（q）和去除周圍臟器（r）圖像，紅箭指示腫瘤，紅色血管為動脈，藍色血管為靜脈，綠色血管為門靜脈，黃色區域為腫瘤，紅褐色區域為肝臟，白色區域為脾臟，粉紅色區域為腎臟，橙色區域為胰腺；s–v：病例 2 的 VR 虛擬成像，包括正面（s）、背面（t）、移除周圍臟器（u）和腫瘤與血管關系（v）圖像；w：病例 2 的分塊切除的腫瘤大體標本；x：病例 2 的術后病理結果（HE ×100）
圖2
示病例 3 的影像學、三維重建和 VR 虛擬成像結果
a 和 b：橫斷位（a）和冠狀位（b）腹部 CT 檢查圖像，紫箭指示腫瘤；c–e：CT 三維重建結果，包括 CT 三維重建腫瘤與血管整體圖像（c）、CT 三維重建腫瘤與血管局部圖像（d）和 CT 三維重建血管（e）圖像，紫箭指示腫瘤，藍箭指示腹主動脈，黃箭指示腸系膜上動脈，綠箭指示下腔靜脈漏口，紅箭指示動靜脈瘺血流方向；f–j：三維可視化重建結果，包括正面（f）、背面（g）、虛化腫瘤（h）、去除周圍臟器（i）和動靜脈瘺（j）圖像，綠箭指示腫瘤，紅箭指示腫瘤內部動靜脈瘺區域，紅色血管代表動脈，藍色血管代表靜脈，綠色血管代表門靜脈，褐色區域代表腫瘤，紫粉色區域代表肝臟，深褐色區域代表腎臟，紫紅色區域代表胰腺，深綠色區域代表脾臟；k–p：VR 虛擬成像，包括正面（k）、背面（l）、移除周圍臟器（m）、腫瘤與周圍動靜脈血管（n）、去除普通腫瘤區域（o）和腫瘤動靜脈瘺區域（p）的圖像
病例 1：入院后 CT 影像檢查（圖 1a、1b）結果示神經內分泌腫瘤肝轉移介入術后改變，與 2019 年 5 月片對比，大部分病灶較前縮小，碘油沉積可；腹膜后見腫大淋巴結，左側腹膜后見一大小約 7.5 cm×5.0 cm 的淋巴結，緊鄰胰腺及左腎血管，胰腺受壓向前移位，左腎血管受壓；右側腹膜后見一大小約 8.5 cm×5.5 cm 的淋巴結，緊鄰胰頭、肝十二指腸韌帶及右腎血管，右腎受壓移位。
病例 2：入院后 CT 影像檢查（圖 1m、1n）結果表明，右側腹膜后可見巨大占位性病變，大小約 25 cm×15 cm，考慮脂肪肉瘤可能性大，侵及橫結腸前上方與腹壁之間、肝圓韌帶裂旁、右側升結腸旁，鄰近肝臟、胰頭部、十二指腸、下腔靜脈等臟器受壓移位；橫結腸術后改變，膽囊及右腎未見確切顯示；腹膜后多發小淋巴結顯示。
病例 3：入院后 CT 影像學檢查（圖 2a、2b）結果表明，右側腹膜后腎靜脈水平下方可見不規則混雜密度團塊影，最大橫截面大小約為 7 cm×4 cm，增強后明顯不均勻強化，其內可見多發迂曲血管影，鄰近下腔靜脈、胰腺、十二指腸等器官受壓移位，腹膜后見明顯腫大強化淋巴結；其余肝臟形態大小正常，表面光滑，各葉比例正常，密度均勻，未見異常密度影。
2 MDT 討論
2.1 病例 1
2.1.1 影像科
廈門大學附屬翔安醫院影像科任振東主任醫師認為，根據腹膜后腫瘤三維可視化精準診治專家共識（2018 版）意見，增強 CT 檢查是評價腹膜后腫瘤的重要方法，有條件的單位建議進行三維可視化重建。該患者的 CT 結果提示肝臟神經內分泌腫瘤多發肝臟轉移介入術后改變，肝臟病灶控制可，腹膜后有成團的轉移灶，集中在腹主動脈兩旁。將 CT 圖像進行三維可視化重建（圖 1 c–1f）和 VR 虛擬成像（圖 1 g–1j）：見左側腫瘤位于左側腹膜后，大小約 7.5 cm×5.0 cm×4.8 cm，緊鄰胰腺；右側腹膜后見一大小約 8.5 cm×5.5 cm×5.0 cm 淋巴結，緊鄰胰頭、肝十二指腸韌帶；雙側轉移瘤分別緊鄰下腔靜脈、腹主動脈、腹腔干、腸系膜上動脈、門靜脈、脾動靜脈和雙側腎動脈。根據影像數據和 VR 圖像表明，該患者的肝臟病灶穩定，目前病灶以腹膜后兩個轉移瘤為主，右側轉移瘤與周圍臟器粘連較輕，左側轉移瘤與胰腺和腎臟血管粘連明顯。
2.1.2 腫瘤科
廈門大學附屬翔安醫院安漢祥主任醫師認為，該患者的 CT 結果提示神經內分泌腫瘤多發肝臟轉移灶介入治療后，見碘油沉積可。治療上以控制轉移瘤和改善生活質量為主。根據三維可視化和 VR 圖像，雙側腹膜后轉移瘤侵犯臟器血管各不相同，可考慮手術、射頻、介入等局部處理方法，且雙側轉移瘤可進行不同的治療方法。根據原發性腹膜后軟組織肉瘤診治中國專家共識（2019 版），射頻消融需經 MDT 討論、評估適應證和風險后實施（C 級證據，2 級推薦）。故需討論后制定具體的治療方案。
2.1.3 病理科
廈門大學附屬翔安醫院唐華美主任醫師認為，神經內分泌腫瘤是起源于神經內分泌細胞的腫瘤，可以產生多種激素，可以發生在身體任何部位，以消化道臟器為主，患者常有明顯的癥狀。該患者腹瀉明顯，嚴重影響生活，入院查血鉀偏低，治療上以控制轉移瘤和改善腹瀉為主。三維可視化和 VR 圖像演示了兩個腹膜后轉移瘤的不同，同意針對轉移瘤的治療方案，可采取不同治療方法，制定個體化治療方案。
2.1.4 肝膽外科
廈門大學附屬翔安醫院李文崗主任醫師認為，根據患者既往治療情況、入院后常規 CT 檢查和三維可視化重建結果，同意上述醫師意見。將三維可視化重建模型導入 VR 設備，進行了 VR 虛擬成像，全方位多維度觀察腫瘤與周圍組織和血管的關系（圖 1 g–1j），虛擬去除正常臟器和腫瘤，模擬手術切除過程。右側腹膜后轉移瘤鄰近胰頭和肝臟，但是轉移瘤有完整的包膜，與周圍界限清楚，VR 模擬去除腫瘤時見虛擬切除的腫瘤組織表面光滑，無其他臟器血管，判斷可完整切除。左側腹膜后轉移瘤與周圍腸管和組織粘連緊密，VR 模擬切除時發現虛擬切除的腫瘤中殘存腸管、部分胰腺和左腎靜脈，判斷為無法切除。經 MDT 討論后制定右側轉移瘤切除+左側轉移瘤射頻消融的治療方案。
2.2 病例 2
2.2.1 影像科
任振東主任醫師認為，患者的 CT 影像提示腫瘤巨大，壓迫周圍臟器；三維可視化重建（圖 1o–1r）和 VR 虛擬成像（圖 1s–1v）表明：腫瘤位于右側腹腔及腹膜后，大小約 25 cm×15 cm×7 cm，推擠周圍臟器；腫瘤緊鄰下腔靜脈、腹主動脈、腹腔干、腸系膜上動脈、門靜脈和脾動靜脈；腫瘤與右肝相連，胰腺受壓向左移位。該患者的腫瘤巨大，壓迫周圍臟器明顯，包膜完整，能否再次手術需要討論決定。
2.2.2 腫瘤科
安漢祥主任醫師認為，該患者為腹膜后腫瘤反復多次發作病例，三維可視化重建和 VR 圖像（圖 1o–1v）提示，該腫瘤巨大，包膜完整，包膜上有迂曲粗大的血管。因腫瘤負荷過大，理想狀態是外科手術切除后，再考慮行內科其他治療。根據原發性腹膜后軟組織肉瘤診治中國專家共識（2019 版），對于局部復發性腹膜后肉瘤，應經過 MDT 討論，權衡利弊，針對患者的情況制定個體化治療方案（A 級證據，1 級推薦）。該患者反復多次復發，能否再次手術及手術的方式需要 MDT 團隊進一步討論決定。
2.2.3 病理科
唐華美主任醫師認為，患者既往病理為脂肪肉瘤，該類腫瘤以局部侵犯為主，較少出現遠處轉移。治療上建議行局部治療為主，可以考慮手術、放療、介入等治療。VR 虛擬圖像見腫瘤表面豐富血管，討論能否外科手術前，必須考慮可能出現腫瘤大出血的風險，手術前需輸血糾正貧血，備好血漿和紅細胞，預防可能出現的大出血。
2.2.4 肝膽外科
李文崗主任醫師認為，該患者反復多次手術，對于該類患者，根據中國腹膜后腫瘤診治專家共識（2019 版），再次手術時仍可進行腫瘤肉眼完整切除或行聯合臟器切除，只要臟器切除重建風險可控，腫瘤切除可達到臨床獲益（證據類型Ⅳa）。將 CT 影像導入 VR 成像系統中，在 VR 虛擬空間觀察腫瘤與周圍組織和血管的關系（圖 1s–1v），虛擬去除正常臟器和腫瘤，模擬手術切除過程。VR 虛擬切除腫瘤時發現腫瘤的包膜完整，包膜表面血管與周圍結締組織粘連，虛擬切除的腫瘤上見多處殘斷的血管，判斷直接切除可能導致大出血的可能。為減少腫瘤表面的出血，減少分離過程中導致種植轉移，MDT 討論后決定在腫瘤周圍行射頻消融后，再分塊切除，盡可能減少出血、減少轉移。
2.3 病例 3
2.3.1 影像科
任振東主任醫師認為，患者 CT 提示腫瘤為富血供腫瘤，內部可見迂曲血管影，可能存在動靜脈瘺。進行 CT 三維重建和三維可視化重建（圖 2c–2j）：見腫瘤位于右側腹膜后腎靜脈水平下方，大小約為 7.1 cm×4.1 cm×3.5 cm，增強后明顯不均勻強化，其內可見多發迂曲血管影；腫瘤緊鄰下腔靜脈、腹主動脈和右腎動靜脈；腹主動脈、右髂總動脈與下腔靜脈腎靜脈水平之間有腫瘤多支血管回流，形成動靜脈內瘺；胰腺、右腎受壓位移。采用 VR 虛擬成像進行多角度觀察（圖 2k–2p），見該患者的腫瘤包繞大血管，形成交通支，存在動靜脈瘺，故建議以內科治療為主。
2.3.2 腫瘤科
安漢祥主任醫師認為，患者外院的病理結果提示為副神經節瘤，根據 VR 圖像，見腫瘤內部分為富血供區域和普通血供區域，內部有多處血管連接腹主動脈和下腔靜脈，該種情況下目前無法行手術切除，建議行內科治療。根據中國腹膜后腫瘤診治專家共識（2019 版），對于不可切除的腹膜后腫瘤，化療是姑息治療的選擇之一，蒽環類藥物單藥或聯合異環磷酰胺是常用的一線治療方案。鹽酸安羅替尼可應用于化療失敗的軟組織腫瘤（證據類型Ⅱa）。該患者的腫瘤血管豐富，存在動靜脈瘺，可用介入化療聯合安羅替尼治療，并給予抗腫瘤血管生成藥物抑制腫瘤生長。
2.3.3 病理科
唐華美主任醫師認為，該患者為副神經節瘤，而副神經節瘤以局部侵犯為主，較少出現遠處轉移。根據 VR 圖像，患者存在動靜脈瘺，血管豐富，同意腫瘤內科意見，目前無手術指征，先考慮行介入聯合靶向治療，治療后復查。同時請外科醫生隨時跟進隨訪結果，若動靜脈瘺得到控制，可考慮擇期手術。
2.3.4 肝膽外科
李文崗主任醫師認為，該患者經 VR 虛擬成像觀察腫瘤與周圍組織和血管的關系（圖 2k–2p），見瘤內動靜脈瘺存在，虛擬腫瘤切除發現虛擬的腫瘤表面殘缺不全，無法去除下腔靜脈旁包繞的腫瘤組織，且可能造成致命性的大出血，評估目前無手術指征，同意腫瘤內科意見，先行抗腫瘤、抗血管等內科治療。根據治療效果評估，制定下一步治療方案，爭取控制動靜脈瘺、縮小瘤體，創造手術機會。
3 治療過程及結果
3.1 病例 1
入院給予補液處理后，血鉀恢復至正常范圍。完善相關術前準備后，于入院后 7 d 行腹膜后腫瘤切除術+腹膜后腫瘤射頻消融術。常規麻醉開腹，見胰頭及胰尾后方各有一質硬腫物，右側腫物位于胰頭后下方，約 6 cm×6 cm×7 cm 大小，與周圍界限清楚，有完整包膜。沿腫瘤邊緣小心分離，并結扎切斷交通血管，完整移除腫物（圖 1k）。左側腫物與周圍腸管和組織粘連緊密，予以逐漸分離腫物周圍粘連，見左腎靜脈有長約 3 cm 與腫物致密粘連，分離困難，遂決定行射頻消融，予以射頻針刺入腫物 2～3 cm 后加熱，反復穿刺不同位置，腫瘤完全消融，安返病房。該患者的手術時間 200 min，術中出血 200 mL。術后病理（圖 1l）示：（腹膜后腫瘤）結合組織學形態及免疫組織化學結果，符合淋巴結轉移性腎上腺皮質癌（2/3），結合影像學資料考慮來源于左腎上腺可能性大。無并發癥，于術后 10 d 出院，出院后腹瀉明顯緩解。術后每 3 個月隨訪 1 次，已隨訪 6 個月，大便基本正常，復查 CT 提示肝臟病灶及左側腹膜后病灶大小同前，病情穩定。
3.2 病例 2
入院給予營養支持，給予輸血 4 U 后，血紅蛋白恢復至正常范圍。完善相關術前準備后，于入院后 9 d 行腹膜后腫瘤切除術+腹膜后腫瘤射頻消融術。常規麻醉開腹，分離腹腔粘連后探查腹腔，見腫瘤位于右腹腔，大小約 30 cm×20 cm×10 cm，腫瘤表面見曲張血管包繞，并與腹壁及周圍臟器粘連明顯，侵犯右腎、肝臟、十二指腸、橫結腸和下腔靜脈。分離腫瘤與腹壁粘連，見下腔靜脈受壓變形，右腎靜脈及輸尿管完全被腫瘤包繞，右腎與腫瘤界限不清。沿腫瘤邊緣射頻消融 1 圈，并沿腫瘤消融缺血帶分塊切除腫瘤（圖 1w），常規止血、縫合切口，患者安返病房。該患者的手術時間 250 min，術中出血 1 000 mL，術中輸血 800 mL。術后病理提示（圖 1x）：（腹膜后腫瘤）去分化脂肪肉瘤，去分化成分為軟骨肉瘤及骨肉瘤。術后出現低蛋白血癥、貧血，給予補充白蛋白、輸血后恢復正常，患者于術后 3 周順利出院。已隨訪 3 個月，復查 CT 檢查示腹膜后未見新發病灶，繼續隨訪中。
3.3 病例 3
完善相關介入前準備，于入院后 6 d 行介入栓塞化療聯合靶向治療。方案為：“表柔比星 40 mg（第 1 天）+異環磷酰胺 2 g（第 2 天）+安羅替尼12 mg（第 1～14 天）”，3 周為 1 個療程。已行 6 個療程治療，治療 8 個月后復查腫瘤較前縮小，療效評價為部分緩解，繼續隨訪中。
4 討論
累及大血管的腹膜后腫瘤個體差異大，術前影像學評估[6]尤其重要。三維可視化模型重建可以對圖像進行任意多維度觀察[7]，準確判斷腫瘤與血管及周圍臟器的關系[8]。盧家俊等[9]報道，三維可視化評估比傳統 CT 和磁共振能更準確判斷腫瘤與血管的關系。通過 VR 技術可進行手術模擬，制定最佳手術方案[10]。本組 3 例患者均進行了三維可視化重建聯合 VR 輔助模擬，在術前詳細評估了腫瘤與周圍臟器和血管的關系，并通過 MDT 模式制定了個體化的治療方案。
增強 CT 是腹膜后腫瘤重要的檢查手段[11]，CT 的三維成像可以將二維的 CT 圖像通過模擬系統重建為立體的三維圖像，通過鼠標和鍵盤操作，可以在電腦顯示器上完成圖像的旋轉、進行多角度觀察等，屬于間接的三維圖像。VR 的圖像也是基于 CT 二維圖像的重建，將同一層面上不同 CT 值的臟器勾畫出來，標記上不同的顏色，將所有的圖像疊加完成數據的模型。然后將數據模型輸入 VR 設備，通過 VR 頭盔和觸控筆，創造出一個獨特的虛擬世界[12]。相對于普通 CT 重建，觀察者沉浸在虛擬的空間，與三維模型可以直接互動接觸，可以完成旋轉、虛化、模擬切除等操作[13]，具有直接感受，體驗感強。但 VR 設備價格昂貴，廣泛應用受限，而 CT 重建的普遍應用性更強。
手術切除是腹膜后腫瘤治療的基礎[14]，但仍有較高的術后復發率，復發患者的 5 年總生存率僅為 29%[15]，導致復發的原因主要是腫瘤病理類型[16]和首次手術切除不徹底[17]。手術方式的選擇與腫瘤的徹底切除率及術后復發密切相關，通過三維可視化重建，在 VR 技術輔助下進行手術模擬，可以協助選擇手術方式。本組病例 1 通過三維可視化和 VR 技術，準確判斷了雙側轉移瘤的切除難度，制定了右側轉移瘤手術切除聯合左側轉移瘤射頻消融的治療方法。病例 2 的腫瘤多次復發，對于復發患者，再次行手術治療，仍可從手術中獲益[18]，但多次手術后解剖結構紊亂，且該患者的腫瘤巨大，血供豐富，通過三維可視化和 VR 技術模擬了手術路徑，判斷為不適宜直接切除，用射頻消融處理腫瘤周圍后，采取分塊手術切除的方法，完全切除腫瘤。
VR 技術通過創造的虛擬空間，觀察腫瘤與周圍組織血管的關系、模擬腫瘤切除，可以指導手術方案的選擇，在手術前應用可協助制定手術方案。VR 技術在手術中的應用較為局限，主要體現在模擬圖像與手術中真實情況存在差異，對較小臟器定位不準確，且 VR 本身無法實時進行虛擬和現實的切換[19]。增強現實（augmented reality，AR）技術可以彌補 VR 技術的不足。AR 是一種將真實世界信息和虛擬世界信息“無縫”集成的新技術，可以將虛擬的信息和真實手術視野進行疊加[20]，可以同時看到真實的組織血管和虛擬的腫瘤，從而達到實時手術導航，根據術中情況，隨時調整手術方案[21]。
MDT 模式集中了多學科的治療優勢，可以將治療優勢進行組合，針對不同病例采取手術、介入、靶向、化療等方法或聯合使用。大多數腹膜后腫瘤對化療、放療及生物治療不敏感[22]，介入治療有一定效果。對無手術切除指征的腹膜后腫瘤，動脈灌注栓塞化療是一種有效的治療軟組織肉瘤的方法，也可以行射頻消融、粒子植入等局部治療[23]。一些靶向藥物如培唑帕尼、克唑替尼、安羅替尼等在腹膜后軟組織肉瘤中顯示了一定的療效。本組病例 3 通過術前三維可視化重建和 VR 虛擬成像，發現該患者的腫瘤存在廣泛血管侵犯，且有腹主動脈下腔靜脈內瘺，直接手術可能會造成不可止的大出血，行介入和靶向治療后，復查病灶縮小，取得了較好效果。
腹膜后腫瘤的發病率低，當累及大血管時，因為腫瘤與血管和周圍臟器的關系不同，治療難度大[24]，每例患者都需要制定個體化治療方案。MDT 模式集合了外科、內科、影像科、病理科、護理等多部門的經驗，加強了學科協助，發揮了各學科的特長[25]，適用于侵犯血管的腹膜后腫瘤的治療，是未來腹膜后腫瘤治療的趨勢。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李文崗負責論文的總體設計及修改；劉濤撰寫論文；陳琨整理收集臨床資料。
倫理聲明：本研究已通過廈門大學附屬翔安醫院的倫理審核批準（批文編號：XAHLL2021006）。
