引用本文： 黃國強, 葉謝智華, 郭亞民, 趙順云. 減體積式病灶切除聯合藥物治療在終末期肝泡型包蟲病中的治療體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(7): 904-909. doi: 10.7507/1007-9424.202009020 復制
肝泡型包蟲病，又稱肝泡狀棘球蚴病，是一種對人體危害極大的人畜共患的寄生蟲病，主要流行于北半球，我國主要在青海省、新疆維吾爾自治區、四川省、西藏自治區、內蒙古自治區、寧夏回族自治區、甘肅省等西部畜牧業地區流行。多房棘球絳蟲的幼蟲寄生于肝臟并不斷增殖芽生，似癌樣浸潤擴散，造成肝組織不可逆的進行性損害。肝泡狀棘球蚴病在流行區又被稱為“泡肝”“肝泡球蚴病”或“肝硬石癥”，素有“蟲癌”之稱[1-2]。青海省是肝包蟲病的高發地區，其中肝泡型包蟲病的發病率位居全國首位[3-4]。按照世界衛生組織包蟲病專家工作組標準化分型（PNM）和新疆維吾爾自治區包蟲病臨床研究所 的中國溫浩團隊臨床分型（PJVM）[5-6]，終末期肝泡型包蟲病系指包蟲病灶侵及肝內重要管道系統（如血管和膽道）且合并有其他相關并發癥、臨床分期已達 P3N1M0～1 或 PJ2V1M0～2、傳統根治性手術無法完整切除者[7]。終末期肝泡型包蟲病的治療非常復雜和困難，單一的治療辦法極難達到較為理想的效果。本研究通過對青海省人民醫院普外科收治的行肝減體積式病灶切除的 46 例終末期肝泡型包蟲病患者的診療資料進行歸納分析，旨在為難以常規行根治性切除并且不耐受肝移植術的巨大肝泡型包蟲病患者尋求有效、安全的治療辦法，達到提高患者生存質量的目的。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集青海省人民醫院普外科于 2013 年 3 月至 2019 年 10 月期間收治的行手術治療的終末期肝泡型包蟲病患者，剔除行根治性肝切除、自體肝移植及異體肝移植的病例，剔除因為主觀原因及客觀原因不行手術的患者，最終納入行肝減體積式病灶切除聯合術后應用抗包蟲藥物的 46 例終末期肝泡型包蟲病患者的病例資料進行回顧性分析。46 例患者中，女 20 例，男 26 例；年齡 14～72 歲，平均 46 歲。19 例患者以上腹部疼痛不適伴右側腰背部放射就診，13 例患者以梗阻性黃疸就診，12 例患者以腹脹腹痛、腹部異常包塊就診，常規篩查發現 2 例。所有患者均來自青海省牧區，入院后均行影像學檢查 ［腹部增強 CT、CT 血管造影（CTA）及上腹部核磁共振平掃加增強膽道水成像（MRCP）］，且肝包蟲抗體酶聯免疫吸附實驗（Elisa）陽性，術前即明確診斷，術中再次證實明確診斷。病灶位于肝右葉者 22 例，均累及第一、二肝門及肝后下腔靜脈，其中有 14 例侵犯膈肌及右側腎上腺，8 例侵犯膈肌及右側腎上腺的同時侵犯肝尾狀葉；病灶位于肝左葉并侵犯部分肝右葉者 16 例，其中侵犯第一、二肝門或肝后下腔靜脈 12 例，侵犯第一、二肝門或肝后下腔靜脈的同時侵犯右側膈肌和右側腎上腺 4 例；病灶累及肝后下腔靜脈及肝尾狀葉 5 例；病灶累及肝左右葉并完全侵犯第一、二肝門和肝后下腔靜脈 3 例。肝內多發病灶（病灶分布于左右葉）8 例；合并腦轉移 5 例，合并肺轉移 8 例，合并盆腔及腹腔多發轉移 3 例，合并腹腔轉移 2 例，合并腰椎轉移 3 例，合并胸椎轉移 2 例。
手術方式：本組患者行擴大右半肝切除（肝減體積式病灶切除）+開胸手術+壞死液化腔引流 11 例；行擴大右半肝切除（肝減體積式病灶切除）+開胸手術+膈肌修補術 5 例；行肝右葉、尾狀葉切除（肝減體積式病灶切除）+開胸手術+膽腸吻合+人造腔靜脈植入 3 例；行擴大右半肝切除（肝減體積式病灶切除）+尾狀葉部分切除+開胸手術+膈肌修補+腔靜脈修補+膽道重建 4 例；行擴大右半肝切除（肝減體積式病灶切除）+腔靜脈修補 3 例；行右半肝次全切除（肝減體積式病灶切除）+開胸手術 6 例；行肝左葉病灶部分切除（肝減體積式病灶切除）+開胸手術+壞死液化膿腔引流 5 例；行左/右肝內病灶減體積式病灶切除+膽腸吻合 3 例；行肝尾狀葉病灶減體積式病灶切除+左右肝管支撐引流 2 例；行肝左葉病灶不規則切除+肝右葉病灶部分切除（肝減體積式病灶切除）+開胸手術+膽總管探查 4 例。
1.2 診斷及分期
所有病例均于術前行 CT、CTA 及 MRCP 檢查，評估 Child-Pugh 分期和肝臟儲備功能，并行吲哚菁綠（ICG）試驗，最后根據患者及家屬的主訴、查體、檢驗結果、影像學資料等，術前所有患者均診斷為終末期肝泡型包蟲病。本組所有患者經術前評估無法行根治性切除，接受減體積式病灶肝切除手術，術中經探查明確診斷為終末期肝泡型包蟲病[7-8]。患者入院后均經影像學檢查明確診斷為終末期肝泡型包蟲病，術前相關影像學檢查提示病灶位于肝右葉者 27 例，其中累及第一、二肝門 11 例，侵犯肝后下腔靜脈 7 例，侵犯膈肌并包繞下腔靜脈 5 例，同時侵犯右側膈肌及右側腎上腺 4 例；位于肝左葉者 19 例，其中緊貼第一、二肝門和肝后下腔靜脈 4 例，累及肝后下腔靜脈并包繞 7 例，位于肝尾葉者 3 例，同時侵犯肝右葉及肝后下腔靜脈 5 例。按照世界衛生組織包蟲病專家工作組標準結合病灶范圍、鄰近組織器官累及程度和有否遠處轉移對肝泡狀棘球蚴病擬出 P（原發病灶）、N（鄰近器官）和 M（遠處轉移）分型。根據上述標準，全部入組患者中，16 例為 3 期，30 例為 4 期。
1.3 方法
1.3.1 手術步驟
肝臟減體積式病灶切除術的常規步驟如下：進腹后，分別游離并切斷肝周韌帶，右肝病變應充分游離肝臟裸區。分離冠狀韌帶距左肝靜脈 1 cm 處時應小心避免損傷左肝靜脈。切斷右側第 9、10 肋弓，并將切斷肋弓與皮膚切口上端縫合固定以便于暴露，縱向切開膈肌，將肝臟右葉與膈頂浸潤處鈍銳結合分離，將肝臟下移，分離過程中小心勿撕裂肝上腔靜脈。解剖第一肝門，游離肝右動脈、右肝管和門靜脈右支，分離肝右葉泡型包蟲病灶，用導尿管套住肝十二指腸韌帶，收緊后用止血鉗鉗夾，以阻斷第一肝門，阻斷時間不超過 30 min。若病灶局限于一側半肝，可行選擇性半肝血流阻斷，即游離出左或右入肝血流血管后給予阻斷；距離病灶邊緣 1 cm 處縱行劈開肝臟，至第二肝門處離斷肝右靜脈，向下游離肝臟下緣，避免損傷右腎上腺，用阻斷帶依次阻斷第一肝門、肝上下腔靜脈及肝下下腔靜脈，鈍銳結合剝離腔靜脈肝段浸潤病灶，分離出腔靜脈肝后段，分離出肝左靜脈及肝中靜脈，離斷并結扎第三肝門處肝短靜脈，離斷肝右動脈、右肝管及門靜脈右支，選擇性離斷肝中靜脈，斷肝時應用彭氏刮吸刀+連發鈦夾，邊切斷邊結扎肝內管道系統，直至完全離斷肝臟。開放肝血流后，肝創面用熱鹽水紗布壓迫，如有出血則給予縫扎止血。檢查無出血及膽汁滲漏后，用肝針將肝臟斷面對攏縫合，涂抹醫用膠。
1.3.2 術后藥物治療
2009 年以后，筆者所在單位在手術治療后給予患者阿苯達唑脂質體口服液，10 mg/（kg·d），分 2 次口服，術后服藥 12 個月，服藥期間監測肝功能，必要時給予保肝藥物聯合口服或停藥。
1.4 術后隨訪
術后采用電話、短信、患者定期復查等方式進行隨訪。隨訪內容包括：日間生活質量、癥狀、肝功能、腹部 B 超/CT/MR 等。以患者開始隨訪時間為起點計算生存期。本組 46 例患者中，3 例患者失訪；隨訪時間 3～79 個月，中位數為 40 個月。其中隨訪時間≤12 個月 9 例，>12 個月至≤36 個月 20 例，>36 個月 14 例。
2 結果
2.1 擴大右半肝切除+開胸手術+壞死液化腔引流
11 例行擴大右半肝切除+開胸手術+壞死液化腔引流患者的手術時間 3.5～6.5 h，平均 5.5 h；手術中出血 300～2 500 mL，中位數為 1 200 mL；術中門靜脈阻斷時間平均 15 min；住院時間 12～29 d，中位數為 24 d；住院總費用 3.0～7.5 萬，平均 5.5 萬。11 例術后聯合口服阿苯達唑脂質體口服液 12 個月。3 例因腦包蟲癲癇急性發作、腦水腫于術后 3 年內相繼死亡；2 例因為肺轉移、肺栓塞、術后呼吸功能衰竭分別于術后 9 個月和 16 個月死亡；2 例患者因為客觀原因失聯；其余患者每隔 3～6 個月復查肝功能和彩超，隨訪期間均存活較好。
2.2 擴大右半肝切除+開胸手術+膈肌修補
5 例行擴大右半肝切除+開胸手術+膈肌修補術患者的手術時間 4.5～7.5 h，平均 6.2 h；手術中出血 500～3 000 mL，中位數為 1 800 mL；術中門靜脈阻斷時間平均 15 min；住院時間 18～28 d，中位數為 22 d；住院總費用 4.5～6.3 萬，平均 5.2 萬。其中 2 例患者術后未常規口服阿苯達唑脂質體口服液，1 例于術后 18 個月后死亡（死亡原因為術后出現腦包蟲、肺包蟲，肺栓塞，心肌梗塞和多臟器功能衰竭），另外 1 例及其他 3 例常規口服阿苯達唑患者隨訪期間存活。
2.3 肝右葉、尾狀葉切除+開胸手術+膽腸吻合+人造腔靜脈植入
3 例行肝右葉、尾狀葉切除+開胸手術+膽腸吻合+人造腔靜脈植入患者的手術時間 7.5～11.5 h，平均 9.5 h；手術中出血 1 500～4 000 mL，中位數為 3 000 mL；術中門靜脈阻斷時間平均 15 min；住院時間 20～40 d，中位數為 30 d；住院總費用 8.5～13.0 萬，平均 10.5 萬。3 例患者均于術后口服阿苯達唑脂質體口服液，1 例于術后 10 個月因反復膽道感染死亡，2 例隨訪期間均存活較好。
2.4 擴大右半肝切除+尾狀葉部分切除+開胸手術+膈肌修補+腔靜脈修補+膽道重建
4 例行擴大右半肝切除+尾狀葉部分切除+開胸手術+膈肌修補+腔靜脈修補+膽道重建患者的手術時間 6.5～10.5 h，平均 9.5 h；手術中出血 1 000～3 500 mL，中位數為 2 000 mL；術中門靜脈阻斷時間平均 15 min；住院時間 18～35 d，中位數為 28 d；住院總費用 6.0～10.5 萬，平均 9.0 萬。其中 3 例因術后半年出現膽道狹窄，先后多次住院行球囊擴張加膽道支架植入術，隨訪期間存活；1 例患者術后出現反復膽道感染及肝膿腫于術后 5 個月因感染性休克死亡。
2.5 擴大右半肝切除+腔靜脈修補
3 例行擴大右半肝切除+腔靜脈修補患者的手術時間 3.5～6.5 h，平均 5.0 h；手術中出血 300～2 000 mL，中位數為 1 200 mL；術中門靜脈阻斷時間平均 15 min；住院時間 12～25 d，中位數為 19 d；住院總費用 3.0～6.5 萬，平均 4.5 萬。3 例患者均規律口服阿苯達唑脂質體口服液，每隔 3～6 個月復查肝功能和彩超，隨訪期間均存活較好。
2.6 右半肝次全切除+開胸手術
6 例行右半肝次全切除+開胸手術患者的手術時間 3.0～5.5 h，平均 4.5 h；手術中出血 300～1 500 mL，中位數為 800 mL；術中門靜脈阻斷時間平均 15 min；住院時間 12～20 d，中位數為 16 d；住院總費用 3.0～5.5 萬，平均 4.0 萬。6 例患者中，1 例患者術后未常規口服阿苯達唑脂質體口服液，隨訪 36 個月發現肝左葉及右肺復發病灶；其余5 例患者均規律口服阿苯達唑脂質體口服液，其中1 例肝左葉復發，其余 4 例隨訪期間均存活較好，未見明顯復發。
2.7 肝左葉病灶部分切除+開胸手術+壞死液化膿腔引流
5 例行肝左葉病灶部分切除+開胸手術+壞死液化膿腔引流患者的手術時間 4.5～6.5 h，平均 5.5 h；手術中出血 300～1 500 mL，中位數為 1 000 mL；術中門靜脈阻斷時間平均 15 min；住院時間 12～25 d，中位數為 20 d；住院總費用 3.0～5.5 萬，平均 4.5 萬。5 例術后均規律口服阿苯達唑脂質體口服液，1 例患者因反復肝膿腫合并腦包蟲病所致的腦水腫于術后 16 個月死亡，其余病例隨訪期間均存活較好。
2.8 左/右肝內病灶減體積式病灶切除+膽腸吻合
3 例行左/右肝內病灶減體積式病灶切除+膽腸吻合患者的手術時間 6.5～10.5 h，平均 8.5 h；手術中出血 1 000～2 500 mL，中位數為 1 800 mL；術中門靜脈阻斷時間平均 15 min；住院時間 12～25 d，中位數為 19 d；住院總費用 3.0～7.5 萬，平均 5.0 萬。3 例患者術后均常規口服阿苯達唑脂質體口服液，2 例患者術后 24～44 個月期間因反復膽道感染、感染性休克死亡，其余 1 例隨訪 74 個月期間存活較好，但隨訪至 62 個月時發現右肺包蟲病灶。
2.9 肝尾狀葉病灶減體積式病灶切除+左右肝管支撐引流
2 例行肝尾狀葉病灶減體積式病灶切除+左右肝管支撐引流患者的手術時間分別為 3.5 h 和 4.5 h；手術中出血分別為 500 mL 和 1 000 mL；術中門靜脈阻斷時間平均為 15 min；住院時間分別為18 d 和 22 d；住院費用分別為 3.0 萬和 4.5 萬。其中 1 例口服阿苯達唑脂質體口服液，隨訪 79 個月期間仍存活；另 1 例患者于術后 14 個月出現腦包蟲病、癲癇急性發作而死亡。
2.10 肝左葉病灶不規則切除+肝右葉病灶部分切除+開胸手術+膽總管探查
4 例行肝左葉病灶不規則切除+肝右葉病灶部分切除+開胸手術+膽總管探查患者的手術時間 6.0～11.5 h，平均 9.5 h；手術中出血 1 000～2 500 mL，中位數為 2 000 mL；術中門靜脈阻斷時間平均 15 min；住院時間 12～32 d，中位數為 25 d；住院總費用 4.5～8.5 萬，平均 6.5 萬。4 例患者中，1 例常規口服阿苯達唑脂質體口服液，隨訪 36 個月時發現盆腔及腹腔多發包蟲種植轉移，于術后 37 個月再次行腹盆腔包蟲切除，二次手術術后 12 個月因重度營養不良、多臟器功能衰竭死亡；3 例未規律口服阿苯達唑脂質體口服液患者中，1 例于術后 28 個月因出現肺包蟲、呼吸功能衰竭而死亡，1 例于術后 8 個月發生術后急性肝功能衰竭而死亡，1 例患者失聯。
3 討論
目前，國內外研究一致認為，治療肝泡型包蟲病的首選治療方式是根治性肝切除術[9-10]。但由于受青海省宗教信仰、民族習俗、經濟等因素的影響，于青海省人民醫院就診的大多數患者為終末期巨大肝泡型包蟲病患者，其病灶大多未局限在一葉，多侵犯多段或多葉，同時侵犯肝內重要血管和膽管樹，大多已失去最佳根治時機，無法實施常規的精準肝切除及根治性肝切除。因此，國內外學者通過不斷創新、不斷研究，且伴隨著肝移植技術的不斷發展，經過對肝臟多種疾病治療的不斷嘗試，最終為終末期肝泡型包蟲病找到了可以治療的契機。如果包蟲病病灶僅局限于一葉或半肝之內，術前根據影像學評估患者健側肝臟代償能力正常者，可根據術中具體情況酌情切除肝葉或聯合肝葉切除[11]；若肝泡型包蟲病病灶對肝內重要管道結構造成侵蝕，則術中需請血管外科醫師重建血管或行血管端端吻合術；對于病灶侵蝕肝門處膽管者，則必要時需行膽管-空腸吻合術[12]。有學者[13]近年來應用大隱靜脈替換靜脈或人造血管替換肝后下腔靜脈等高頂尖技術，對于常規無法切除的晚期巨大肝泡型包蟲病患者實施根治性擴大半肝切除術，另外對侵犯高位肝門的晚期肝泡型包蟲病患者實施高位膽腸吻合或肝管成形吻合術，從而為病灶侵犯肝門管道及肝后下腔靜脈的終末期肝泡型包蟲病患者提供了治療的機會[14]，因此明顯提高了根治性手術的切除率。對于繼發遠處（肺）轉移患者，若病變是僅限于一個肺段或肺葉內的終末期肝泡型包蟲病患者，可聯合多學科合作，如在胸外科醫師切除肺段或葉的同時行根治性肝切除等手術治療。由于腦包蟲病的預后往往不佳，因此，對于終末期肝泡型包蟲病合并腦轉移的患者，有研究者[15]認為不宜行根治性手術治療。
目前晚期肝泡型包蟲病的治療是外科醫生面臨的最大挑戰。大多數肝泡型包蟲病患者確診時已屬晚期，由于病灶不能被完整切除或合并遠處轉移而失去根治性的機會[16-17]，對晚期合并黃疸、病灶液化壞死、感染等并發癥而無法行根治性手術的患者，可行肝臟減體積式病灶切除，減輕機體的損傷，避免肝功能的進一步損害[18]。針對晚期肝泡型包蟲病、病灶范圍較大、侵犯周圍主要大血管及膽管或者無法行肝切除者，有學者[19]提出了準根治次全切除手術，即在不損傷主要血管及膽管的前提下，盡可能多地切除病灶，最大限度減少病灶在體內的殘存，若有條件可對殘余病灶行局部電灼或微波固化，術后輔以藥物治療控制病灶發展，最大限度提高晚期肝泡型包蟲病的治療效果。有文獻[16]報道，臨床上行肝臟減體積式病灶切除聯合術后阿苯達唑治療的患者其生存時間和生活質量并不比做移植的患者差，且手術操作相對簡單。文獻[20-21]報道，姑息性肝切除術后的 5 年和 10 年生存率分別為 78.1% 和 69.5%，明顯優于單純藥物治療，盡管也存在疾病的復發，但能提高患者的生存率。國內文獻[22]報道，對于終末期肝泡型包蟲病的治療，選擇肝臟減體積式病灶切除手術聯合阿苯達唑類藥物治療可取得較理想的治療效果，該術式可降低手術風險，手術難度較低，創傷小。另外，對于侵犯膈肌、膽管或肝門血管的終末期肝泡型包蟲病，肝臟減體積式病灶切除聯合開胸手術加膽腸吻合術是一種可以選擇的手術方式，但需遵循在不損傷主要血管的前提下盡可能多地切除包蟲病灶[23]。減體積式病灶肝切除術可提高手術的安全性，降低手術的難度和風險，并可提高手術切除率[24]。國外有研究[25]表明，終末期肝泡型包蟲病晚期往往合并有不同程度的肝硬變，術中肝組織切除量過多，往往導致術后肝功能衰竭的發生率較高，因此，應盡量保存較多的肝組織，可行肝臟減體積式病灶切除。此法易于掌握，操作簡便，可減少肝組織切除的量，切肝時間短，肝血流阻斷時間短，減少了出血及輸血，減輕了肝組織再灌注損傷。另外，對于中央型肝泡型包蟲病（主要生長于Ⅰ、Ⅷ或Ⅴ段），由于其與第一、二肝門和下腔靜脈關系密切，緊貼或累及浸潤大血管，其手術風險很大[26]。在切除技術上仍有較大困難，且切除范圍受限，常無法根治，可行肝臟減體積式病灶切除，其切除率較高。
手術術野的良好顯露是提高病灶切除率的重要保證。傳統手術在切肝時常因手術野顯露不充分以致誤傷肝臟血管，導致大出血或空氣栓塞[27]。開胸并切開膈肌后有助于將術野擴大，易將肝臟與膈肌游離，可使肝臟下移，便于行肝臟病灶減體積式切除術。但與肝移植手術相比，此法不能完全切除肝臟病灶，不能達到對終末期肝泡型包蟲病的治愈，但可極大地改善患者的生活質量，對于偏遠山區、經濟條件差、無法承受自體肝移植或異體肝移植所需高昂費用的患者，有助于提升患者的生活質量及生存機會，且遠期效果優于肝移植[28]。
通過本研究回顧性分析結果表明，對于晚期肝泡型包蟲病、病灶范圍較大、侵犯周圍主要大血管及膽管或者無法行根治性切除的患者，在不損傷主要血管及膽管的前提下，盡可能多地切除病灶，最大限度減少病灶在體內的殘存，術后輔以藥物治療控制病灶發展，最大限度提高晚期肝泡型包蟲病的治療效果，可極大改善患者的生活質量，減少住院費用，減少術后并發癥的發生，縮短住院時間。因此，對于終末期肝泡型包蟲病的治療以預防為主，在疾病早期發現、盡早手術、預防與治療相結合、手術聯合抗包蟲藥物治療，仍是治療的關鍵所在[29]。雖然目前仍有很多的新技術和新方法被用于治療終末期肝泡型包蟲病，但總體治療效果仍差強人意。總之，肝泡型包蟲病是目前臨床治療的難點，終末期尤為棘手，通過藥物、介入或手術等單一治療方法僅能減輕或改善患者的肝功能及臨床癥狀，對降低或減少術后復發無明顯效果。對于晚期肝泡型包蟲病患者的治療，要充分發揮外科醫生的綜合能力，此外對患者的術前綜合評估及預后預判極為重要，包括患者的總體狀態評估、影像學評估、手術方案的設計和手術的精細操作。制定和選擇個體化治療方案，采取以手術為主的多學科的綜合治療是比較理想的治療方式。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：黃國強醞釀和設計試驗、獲取研究經費、給予行政等支持、實施研究、采集數據、分析解釋數據、起草文章；葉謝智華、郭亞民、趙順云醞釀和設計試驗、起草文章、統計分析并對文章的知識性內容作批評性審閱。
倫理聲明：本研究已通過青海省人民醫院的倫理審核批準。
肝泡型包蟲病，又稱肝泡狀棘球蚴病，是一種對人體危害極大的人畜共患的寄生蟲病，主要流行于北半球，我國主要在青海省、新疆維吾爾自治區、四川省、西藏自治區、內蒙古自治區、寧夏回族自治區、甘肅省等西部畜牧業地區流行。多房棘球絳蟲的幼蟲寄生于肝臟并不斷增殖芽生，似癌樣浸潤擴散，造成肝組織不可逆的進行性損害。肝泡狀棘球蚴病在流行區又被稱為“泡肝”“肝泡球蚴病”或“肝硬石癥”，素有“蟲癌”之稱[1-2]。青海省是肝包蟲病的高發地區，其中肝泡型包蟲病的發病率位居全國首位[3-4]。按照世界衛生組織包蟲病專家工作組標準化分型（PNM）和新疆維吾爾自治區包蟲病臨床研究所 的中國溫浩團隊臨床分型（PJVM）[5-6]，終末期肝泡型包蟲病系指包蟲病灶侵及肝內重要管道系統（如血管和膽道）且合并有其他相關并發癥、臨床分期已達 P3N1M0～1 或 PJ2V1M0～2、傳統根治性手術無法完整切除者[7]。終末期肝泡型包蟲病的治療非常復雜和困難，單一的治療辦法極難達到較為理想的效果。本研究通過對青海省人民醫院普外科收治的行肝減體積式病灶切除的 46 例終末期肝泡型包蟲病患者的診療資料進行歸納分析，旨在為難以常規行根治性切除并且不耐受肝移植術的巨大肝泡型包蟲病患者尋求有效、安全的治療辦法，達到提高患者生存質量的目的。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集青海省人民醫院普外科于 2013 年 3 月至 2019 年 10 月期間收治的行手術治療的終末期肝泡型包蟲病患者，剔除行根治性肝切除、自體肝移植及異體肝移植的病例，剔除因為主觀原因及客觀原因不行手術的患者，最終納入行肝減體積式病灶切除聯合術后應用抗包蟲藥物的 46 例終末期肝泡型包蟲病患者的病例資料進行回顧性分析。46 例患者中，女 20 例，男 26 例；年齡 14～72 歲，平均 46 歲。19 例患者以上腹部疼痛不適伴右側腰背部放射就診，13 例患者以梗阻性黃疸就診，12 例患者以腹脹腹痛、腹部異常包塊就診，常規篩查發現 2 例。所有患者均來自青海省牧區，入院后均行影像學檢查 ［腹部增強 CT、CT 血管造影（CTA）及上腹部核磁共振平掃加增強膽道水成像（MRCP）］，且肝包蟲抗體酶聯免疫吸附實驗（Elisa）陽性，術前即明確診斷，術中再次證實明確診斷。病灶位于肝右葉者 22 例，均累及第一、二肝門及肝后下腔靜脈，其中有 14 例侵犯膈肌及右側腎上腺，8 例侵犯膈肌及右側腎上腺的同時侵犯肝尾狀葉；病灶位于肝左葉并侵犯部分肝右葉者 16 例，其中侵犯第一、二肝門或肝后下腔靜脈 12 例，侵犯第一、二肝門或肝后下腔靜脈的同時侵犯右側膈肌和右側腎上腺 4 例；病灶累及肝后下腔靜脈及肝尾狀葉 5 例；病灶累及肝左右葉并完全侵犯第一、二肝門和肝后下腔靜脈 3 例。肝內多發病灶（病灶分布于左右葉）8 例；合并腦轉移 5 例，合并肺轉移 8 例，合并盆腔及腹腔多發轉移 3 例，合并腹腔轉移 2 例，合并腰椎轉移 3 例，合并胸椎轉移 2 例。
手術方式：本組患者行擴大右半肝切除（肝減體積式病灶切除）+開胸手術+壞死液化腔引流 11 例；行擴大右半肝切除（肝減體積式病灶切除）+開胸手術+膈肌修補術 5 例；行肝右葉、尾狀葉切除（肝減體積式病灶切除）+開胸手術+膽腸吻合+人造腔靜脈植入 3 例；行擴大右半肝切除（肝減體積式病灶切除）+尾狀葉部分切除+開胸手術+膈肌修補+腔靜脈修補+膽道重建 4 例；行擴大右半肝切除（肝減體積式病灶切除）+腔靜脈修補 3 例；行右半肝次全切除（肝減體積式病灶切除）+開胸手術 6 例；行肝左葉病灶部分切除（肝減體積式病灶切除）+開胸手術+壞死液化膿腔引流 5 例；行左/右肝內病灶減體積式病灶切除+膽腸吻合 3 例；行肝尾狀葉病灶減體積式病灶切除+左右肝管支撐引流 2 例；行肝左葉病灶不規則切除+肝右葉病灶部分切除（肝減體積式病灶切除）+開胸手術+膽總管探查 4 例。
1.2 診斷及分期
所有病例均于術前行 CT、CTA 及 MRCP 檢查，評估 Child-Pugh 分期和肝臟儲備功能，并行吲哚菁綠（ICG）試驗，最后根據患者及家屬的主訴、查體、檢驗結果、影像學資料等，術前所有患者均診斷為終末期肝泡型包蟲病。本組所有患者經術前評估無法行根治性切除，接受減體積式病灶肝切除手術，術中經探查明確診斷為終末期肝泡型包蟲病[7-8]。患者入院后均經影像學檢查明確診斷為終末期肝泡型包蟲病，術前相關影像學檢查提示病灶位于肝右葉者 27 例，其中累及第一、二肝門 11 例，侵犯肝后下腔靜脈 7 例，侵犯膈肌并包繞下腔靜脈 5 例，同時侵犯右側膈肌及右側腎上腺 4 例；位于肝左葉者 19 例，其中緊貼第一、二肝門和肝后下腔靜脈 4 例，累及肝后下腔靜脈并包繞 7 例，位于肝尾葉者 3 例，同時侵犯肝右葉及肝后下腔靜脈 5 例。按照世界衛生組織包蟲病專家工作組標準結合病灶范圍、鄰近組織器官累及程度和有否遠處轉移對肝泡狀棘球蚴病擬出 P（原發病灶）、N（鄰近器官）和 M（遠處轉移）分型。根據上述標準，全部入組患者中，16 例為 3 期，30 例為 4 期。
1.3 方法
1.3.1 手術步驟
肝臟減體積式病灶切除術的常規步驟如下：進腹后，分別游離并切斷肝周韌帶，右肝病變應充分游離肝臟裸區。分離冠狀韌帶距左肝靜脈 1 cm 處時應小心避免損傷左肝靜脈。切斷右側第 9、10 肋弓，并將切斷肋弓與皮膚切口上端縫合固定以便于暴露，縱向切開膈肌，將肝臟右葉與膈頂浸潤處鈍銳結合分離，將肝臟下移，分離過程中小心勿撕裂肝上腔靜脈。解剖第一肝門，游離肝右動脈、右肝管和門靜脈右支，分離肝右葉泡型包蟲病灶，用導尿管套住肝十二指腸韌帶，收緊后用止血鉗鉗夾，以阻斷第一肝門，阻斷時間不超過 30 min。若病灶局限于一側半肝，可行選擇性半肝血流阻斷，即游離出左或右入肝血流血管后給予阻斷；距離病灶邊緣 1 cm 處縱行劈開肝臟，至第二肝門處離斷肝右靜脈，向下游離肝臟下緣，避免損傷右腎上腺，用阻斷帶依次阻斷第一肝門、肝上下腔靜脈及肝下下腔靜脈，鈍銳結合剝離腔靜脈肝段浸潤病灶，分離出腔靜脈肝后段，分離出肝左靜脈及肝中靜脈，離斷并結扎第三肝門處肝短靜脈，離斷肝右動脈、右肝管及門靜脈右支，選擇性離斷肝中靜脈，斷肝時應用彭氏刮吸刀+連發鈦夾，邊切斷邊結扎肝內管道系統，直至完全離斷肝臟。開放肝血流后，肝創面用熱鹽水紗布壓迫，如有出血則給予縫扎止血。檢查無出血及膽汁滲漏后，用肝針將肝臟斷面對攏縫合，涂抹醫用膠。
1.3.2 術后藥物治療
2009 年以后，筆者所在單位在手術治療后給予患者阿苯達唑脂質體口服液，10 mg/（kg·d），分 2 次口服，術后服藥 12 個月，服藥期間監測肝功能，必要時給予保肝藥物聯合口服或停藥。
1.4 術后隨訪
術后采用電話、短信、患者定期復查等方式進行隨訪。隨訪內容包括：日間生活質量、癥狀、肝功能、腹部 B 超/CT/MR 等。以患者開始隨訪時間為起點計算生存期。本組 46 例患者中，3 例患者失訪；隨訪時間 3～79 個月，中位數為 40 個月。其中隨訪時間≤12 個月 9 例，>12 個月至≤36 個月 20 例，>36 個月 14 例。
2 結果
2.1 擴大右半肝切除+開胸手術+壞死液化腔引流
11 例行擴大右半肝切除+開胸手術+壞死液化腔引流患者的手術時間 3.5～6.5 h，平均 5.5 h；手術中出血 300～2 500 mL，中位數為 1 200 mL；術中門靜脈阻斷時間平均 15 min；住院時間 12～29 d，中位數為 24 d；住院總費用 3.0～7.5 萬，平均 5.5 萬。11 例術后聯合口服阿苯達唑脂質體口服液 12 個月。3 例因腦包蟲癲癇急性發作、腦水腫于術后 3 年內相繼死亡；2 例因為肺轉移、肺栓塞、術后呼吸功能衰竭分別于術后 9 個月和 16 個月死亡；2 例患者因為客觀原因失聯；其余患者每隔 3～6 個月復查肝功能和彩超，隨訪期間均存活較好。
2.2 擴大右半肝切除+開胸手術+膈肌修補
5 例行擴大右半肝切除+開胸手術+膈肌修補術患者的手術時間 4.5～7.5 h，平均 6.2 h；手術中出血 500～3 000 mL，中位數為 1 800 mL；術中門靜脈阻斷時間平均 15 min；住院時間 18～28 d，中位數為 22 d；住院總費用 4.5～6.3 萬，平均 5.2 萬。其中 2 例患者術后未常規口服阿苯達唑脂質體口服液，1 例于術后 18 個月后死亡（死亡原因為術后出現腦包蟲、肺包蟲，肺栓塞，心肌梗塞和多臟器功能衰竭），另外 1 例及其他 3 例常規口服阿苯達唑患者隨訪期間存活。
2.3 肝右葉、尾狀葉切除+開胸手術+膽腸吻合+人造腔靜脈植入
3 例行肝右葉、尾狀葉切除+開胸手術+膽腸吻合+人造腔靜脈植入患者的手術時間 7.5～11.5 h，平均 9.5 h；手術中出血 1 500～4 000 mL，中位數為 3 000 mL；術中門靜脈阻斷時間平均 15 min；住院時間 20～40 d，中位數為 30 d；住院總費用 8.5～13.0 萬，平均 10.5 萬。3 例患者均于術后口服阿苯達唑脂質體口服液，1 例于術后 10 個月因反復膽道感染死亡，2 例隨訪期間均存活較好。
2.4 擴大右半肝切除+尾狀葉部分切除+開胸手術+膈肌修補+腔靜脈修補+膽道重建
4 例行擴大右半肝切除+尾狀葉部分切除+開胸手術+膈肌修補+腔靜脈修補+膽道重建患者的手術時間 6.5～10.5 h，平均 9.5 h；手術中出血 1 000～3 500 mL，中位數為 2 000 mL；術中門靜脈阻斷時間平均 15 min；住院時間 18～35 d，中位數為 28 d；住院總費用 6.0～10.5 萬，平均 9.0 萬。其中 3 例因術后半年出現膽道狹窄，先后多次住院行球囊擴張加膽道支架植入術，隨訪期間存活；1 例患者術后出現反復膽道感染及肝膿腫于術后 5 個月因感染性休克死亡。
2.5 擴大右半肝切除+腔靜脈修補
3 例行擴大右半肝切除+腔靜脈修補患者的手術時間 3.5～6.5 h，平均 5.0 h；手術中出血 300～2 000 mL，中位數為 1 200 mL；術中門靜脈阻斷時間平均 15 min；住院時間 12～25 d，中位數為 19 d；住院總費用 3.0～6.5 萬，平均 4.5 萬。3 例患者均規律口服阿苯達唑脂質體口服液，每隔 3～6 個月復查肝功能和彩超，隨訪期間均存活較好。
2.6 右半肝次全切除+開胸手術
6 例行右半肝次全切除+開胸手術患者的手術時間 3.0～5.5 h，平均 4.5 h；手術中出血 300～1 500 mL，中位數為 800 mL；術中門靜脈阻斷時間平均 15 min；住院時間 12～20 d，中位數為 16 d；住院總費用 3.0～5.5 萬，平均 4.0 萬。6 例患者中，1 例患者術后未常規口服阿苯達唑脂質體口服液，隨訪 36 個月發現肝左葉及右肺復發病灶；其余5 例患者均規律口服阿苯達唑脂質體口服液，其中1 例肝左葉復發，其余 4 例隨訪期間均存活較好，未見明顯復發。
2.7 肝左葉病灶部分切除+開胸手術+壞死液化膿腔引流
5 例行肝左葉病灶部分切除+開胸手術+壞死液化膿腔引流患者的手術時間 4.5～6.5 h，平均 5.5 h；手術中出血 300～1 500 mL，中位數為 1 000 mL；術中門靜脈阻斷時間平均 15 min；住院時間 12～25 d，中位數為 20 d；住院總費用 3.0～5.5 萬，平均 4.5 萬。5 例術后均規律口服阿苯達唑脂質體口服液，1 例患者因反復肝膿腫合并腦包蟲病所致的腦水腫于術后 16 個月死亡，其余病例隨訪期間均存活較好。
2.8 左/右肝內病灶減體積式病灶切除+膽腸吻合
3 例行左/右肝內病灶減體積式病灶切除+膽腸吻合患者的手術時間 6.5～10.5 h，平均 8.5 h；手術中出血 1 000～2 500 mL，中位數為 1 800 mL；術中門靜脈阻斷時間平均 15 min；住院時間 12～25 d，中位數為 19 d；住院總費用 3.0～7.5 萬，平均 5.0 萬。3 例患者術后均常規口服阿苯達唑脂質體口服液，2 例患者術后 24～44 個月期間因反復膽道感染、感染性休克死亡，其余 1 例隨訪 74 個月期間存活較好，但隨訪至 62 個月時發現右肺包蟲病灶。
2.9 肝尾狀葉病灶減體積式病灶切除+左右肝管支撐引流
2 例行肝尾狀葉病灶減體積式病灶切除+左右肝管支撐引流患者的手術時間分別為 3.5 h 和 4.5 h；手術中出血分別為 500 mL 和 1 000 mL；術中門靜脈阻斷時間平均為 15 min；住院時間分別為18 d 和 22 d；住院費用分別為 3.0 萬和 4.5 萬。其中 1 例口服阿苯達唑脂質體口服液，隨訪 79 個月期間仍存活；另 1 例患者于術后 14 個月出現腦包蟲病、癲癇急性發作而死亡。
2.10 肝左葉病灶不規則切除+肝右葉病灶部分切除+開胸手術+膽總管探查
4 例行肝左葉病灶不規則切除+肝右葉病灶部分切除+開胸手術+膽總管探查患者的手術時間 6.0～11.5 h，平均 9.5 h；手術中出血 1 000～2 500 mL，中位數為 2 000 mL；術中門靜脈阻斷時間平均 15 min；住院時間 12～32 d，中位數為 25 d；住院總費用 4.5～8.5 萬，平均 6.5 萬。4 例患者中，1 例常規口服阿苯達唑脂質體口服液，隨訪 36 個月時發現盆腔及腹腔多發包蟲種植轉移，于術后 37 個月再次行腹盆腔包蟲切除，二次手術術后 12 個月因重度營養不良、多臟器功能衰竭死亡；3 例未規律口服阿苯達唑脂質體口服液患者中，1 例于術后 28 個月因出現肺包蟲、呼吸功能衰竭而死亡，1 例于術后 8 個月發生術后急性肝功能衰竭而死亡，1 例患者失聯。
3 討論
目前，國內外研究一致認為，治療肝泡型包蟲病的首選治療方式是根治性肝切除術[9-10]。但由于受青海省宗教信仰、民族習俗、經濟等因素的影響，于青海省人民醫院就診的大多數患者為終末期巨大肝泡型包蟲病患者，其病灶大多未局限在一葉，多侵犯多段或多葉，同時侵犯肝內重要血管和膽管樹，大多已失去最佳根治時機，無法實施常規的精準肝切除及根治性肝切除。因此，國內外學者通過不斷創新、不斷研究，且伴隨著肝移植技術的不斷發展，經過對肝臟多種疾病治療的不斷嘗試，最終為終末期肝泡型包蟲病找到了可以治療的契機。如果包蟲病病灶僅局限于一葉或半肝之內，術前根據影像學評估患者健側肝臟代償能力正常者，可根據術中具體情況酌情切除肝葉或聯合肝葉切除[11]；若肝泡型包蟲病病灶對肝內重要管道結構造成侵蝕，則術中需請血管外科醫師重建血管或行血管端端吻合術；對于病灶侵蝕肝門處膽管者，則必要時需行膽管-空腸吻合術[12]。有學者[13]近年來應用大隱靜脈替換靜脈或人造血管替換肝后下腔靜脈等高頂尖技術，對于常規無法切除的晚期巨大肝泡型包蟲病患者實施根治性擴大半肝切除術，另外對侵犯高位肝門的晚期肝泡型包蟲病患者實施高位膽腸吻合或肝管成形吻合術，從而為病灶侵犯肝門管道及肝后下腔靜脈的終末期肝泡型包蟲病患者提供了治療的機會[14]，因此明顯提高了根治性手術的切除率。對于繼發遠處（肺）轉移患者，若病變是僅限于一個肺段或肺葉內的終末期肝泡型包蟲病患者，可聯合多學科合作，如在胸外科醫師切除肺段或葉的同時行根治性肝切除等手術治療。由于腦包蟲病的預后往往不佳，因此，對于終末期肝泡型包蟲病合并腦轉移的患者，有研究者[15]認為不宜行根治性手術治療。
目前晚期肝泡型包蟲病的治療是外科醫生面臨的最大挑戰。大多數肝泡型包蟲病患者確診時已屬晚期，由于病灶不能被完整切除或合并遠處轉移而失去根治性的機會[16-17]，對晚期合并黃疸、病灶液化壞死、感染等并發癥而無法行根治性手術的患者，可行肝臟減體積式病灶切除，減輕機體的損傷，避免肝功能的進一步損害[18]。針對晚期肝泡型包蟲病、病灶范圍較大、侵犯周圍主要大血管及膽管或者無法行肝切除者，有學者[19]提出了準根治次全切除手術，即在不損傷主要血管及膽管的前提下，盡可能多地切除病灶，最大限度減少病灶在體內的殘存，若有條件可對殘余病灶行局部電灼或微波固化，術后輔以藥物治療控制病灶發展，最大限度提高晚期肝泡型包蟲病的治療效果。有文獻[16]報道，臨床上行肝臟減體積式病灶切除聯合術后阿苯達唑治療的患者其生存時間和生活質量并不比做移植的患者差，且手術操作相對簡單。文獻[20-21]報道，姑息性肝切除術后的 5 年和 10 年生存率分別為 78.1% 和 69.5%，明顯優于單純藥物治療，盡管也存在疾病的復發，但能提高患者的生存率。國內文獻[22]報道，對于終末期肝泡型包蟲病的治療，選擇肝臟減體積式病灶切除手術聯合阿苯達唑類藥物治療可取得較理想的治療效果，該術式可降低手術風險，手術難度較低，創傷小。另外，對于侵犯膈肌、膽管或肝門血管的終末期肝泡型包蟲病，肝臟減體積式病灶切除聯合開胸手術加膽腸吻合術是一種可以選擇的手術方式，但需遵循在不損傷主要血管的前提下盡可能多地切除包蟲病灶[23]。減體積式病灶肝切除術可提高手術的安全性，降低手術的難度和風險，并可提高手術切除率[24]。國外有研究[25]表明，終末期肝泡型包蟲病晚期往往合并有不同程度的肝硬變，術中肝組織切除量過多，往往導致術后肝功能衰竭的發生率較高，因此，應盡量保存較多的肝組織，可行肝臟減體積式病灶切除。此法易于掌握，操作簡便，可減少肝組織切除的量，切肝時間短，肝血流阻斷時間短，減少了出血及輸血，減輕了肝組織再灌注損傷。另外，對于中央型肝泡型包蟲病（主要生長于Ⅰ、Ⅷ或Ⅴ段），由于其與第一、二肝門和下腔靜脈關系密切，緊貼或累及浸潤大血管，其手術風險很大[26]。在切除技術上仍有較大困難，且切除范圍受限，常無法根治，可行肝臟減體積式病灶切除，其切除率較高。
手術術野的良好顯露是提高病灶切除率的重要保證。傳統手術在切肝時常因手術野顯露不充分以致誤傷肝臟血管，導致大出血或空氣栓塞[27]。開胸并切開膈肌后有助于將術野擴大，易將肝臟與膈肌游離，可使肝臟下移，便于行肝臟病灶減體積式切除術。但與肝移植手術相比，此法不能完全切除肝臟病灶，不能達到對終末期肝泡型包蟲病的治愈，但可極大地改善患者的生活質量，對于偏遠山區、經濟條件差、無法承受自體肝移植或異體肝移植所需高昂費用的患者，有助于提升患者的生活質量及生存機會，且遠期效果優于肝移植[28]。
通過本研究回顧性分析結果表明，對于晚期肝泡型包蟲病、病灶范圍較大、侵犯周圍主要大血管及膽管或者無法行根治性切除的患者，在不損傷主要血管及膽管的前提下，盡可能多地切除病灶，最大限度減少病灶在體內的殘存，術后輔以藥物治療控制病灶發展，最大限度提高晚期肝泡型包蟲病的治療效果，可極大改善患者的生活質量，減少住院費用，減少術后并發癥的發生，縮短住院時間。因此，對于終末期肝泡型包蟲病的治療以預防為主，在疾病早期發現、盡早手術、預防與治療相結合、手術聯合抗包蟲藥物治療，仍是治療的關鍵所在[29]。雖然目前仍有很多的新技術和新方法被用于治療終末期肝泡型包蟲病，但總體治療效果仍差強人意。總之，肝泡型包蟲病是目前臨床治療的難點，終末期尤為棘手，通過藥物、介入或手術等單一治療方法僅能減輕或改善患者的肝功能及臨床癥狀，對降低或減少術后復發無明顯效果。對于晚期肝泡型包蟲病患者的治療，要充分發揮外科醫生的綜合能力，此外對患者的術前綜合評估及預后預判極為重要，包括患者的總體狀態評估、影像學評估、手術方案的設計和手術的精細操作。制定和選擇個體化治療方案，采取以手術為主的多學科的綜合治療是比較理想的治療方式。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：黃國強醞釀和設計試驗、獲取研究經費、給予行政等支持、實施研究、采集數據、分析解釋數據、起草文章；葉謝智華、郭亞民、趙順云醞釀和設計試驗、起草文章、統計分析并對文章的知識性內容作批評性審閱。
倫理聲明：本研究已通過青海省人民醫院的倫理審核批準。