引用本文： 賀育華, 楊婕, 蔣理立. 加速康復外科模式下結直腸癌患者出院30天內非計劃性再入院影響因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(10): 1334-1339. doi: 10.7507/1007-9424.202007113 復制
隨著診療技術的發展，結直腸癌患者術后生存率有所提高，但仍面臨再入院問題。非計劃性再入院指前次住院診療結束，患者在首次出院后無法預測的再入院，且再入院的原因是相同或相關疾病[1]。出院后 30 d 內非計劃性再入院是國際上普遍使用的評價醫院診療質量和診療安全性的重要指標。有研究[2-3]指出，隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的興起，非計劃性再入院率有所增加。較高的再入院率不僅會加重患者的醫療負擔，更易造成社會衛生資源的浪費[4]。我國自 2007 年起將 ERAS 引入結直腸外科領域，然而關于 ERAS 模式下我國結直腸癌患者出院后 30 d 內的再入院情況卻尚不知曉。基于此，本研究旨在調查 ERAS 模式下結直腸癌患者出院 30 d 內非計劃性再入院的現狀，并對其影響因素進行分析探討，其結果對于科學構建降低再入院率干預方案，進一步規范執行 ERAS 臨床管理策略，提高診療安全及診療質量具有重要意義。
1 對象與方法
1.1 研究對象
本研究為單中心、前瞻性、觀察性研究。采用便利抽樣方法，于 2018 年 5 月 7 日至 2020 年 5 月 29 日期間選取四川大學華西醫院胃腸外科收治的結直腸癌患者為研究對象。納入標準：① 年齡≥18 歲；② 經確診的結直腸癌患者；③ 擇期手術治療，且圍術期接受 ERAS 管理流程；④ 對本研究知情同意，自愿參與本研究。排除標準：① 存在語言溝通或文字理解障礙者；② 意識不清或精神障礙者。
1.2 研究工具與觀察指標
包括：① 一般資料調查表，用于收集患者的年齡、性別、民族、婚姻狀況、學歷、工作狀態、居住地、家庭人均月收入、醫療費用支付方式等信息。② 疾病相關資料，收集患者的近半年體質量下降、ASA 評分、術式、術前合并癥、腫瘤部位、手術時間、術后腸造口、術后住院時間、住院期間術后并發癥等信息。③ 出院準備度量表（readiness for hospital discharge scale，RHDS）用于評估患者的出院準備度，該量表為自評量表，由 Weiss 等[5]編制，包括 23 個條目，共 4 個維度：自身狀況、疾病知識、出院后應對能力以及可獲得的社會支持。第 1 個條目為是非題，不計入總分，其余每個條目采取分值從 0～10 的計分方法，數字下面有描述性的語言，患者根據自己的情況選擇合適的分數。4 個維度之和即為量表的總分，總分越高表明患者出院準備度越高。量表總的內容效度為 0.85，Cronbach’s α 系數為 0.93，各維度 Cronbach’s α 系數為 0.85～0.93。本研究采用漢化版量表[6]進行調研，測得總的 Cronbach’s α 系數為 0.929，各維度 Cronbach’s α 系數為 0.824～0.901。④ 非計劃性再入院的評估，了解患者出院后 30 d 內的再入院情況，包括是否發生非計劃性再入院、再入院的原因以及首次入院與再入院的間隔時間。非計劃性再入院的定義是：前次住院診療結束，患者在出院后無法預測的再入院（再住院），且患者再入院的原因是相同或相關疾病。
1.3 資料收集方法
一般資料調查表和出院準備度量表分別于入院 24 h 內和出院前 4 h 由患者本人填寫完成。為保障問卷填寫質量，研究團隊成員統一指導用語向患者介紹填寫要求，當場檢查并回收問卷。疾病相關資料則在征得患者知情同意后，通過查閱醫院信息系統直接獲取。非計劃性再入院的評估由隨訪護士在患者出院后 30 d 采用統一標準化用語以電話形式獲取登記。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 進行數據錄入分析。計量資料符合正態分布者用均數±標準差表示；計數資料采用頻數表示；單因素分析依據資料類型選用兩獨立樣本t檢驗、卡方檢驗或 Fisher 確切概率法；采用 logistic 回歸模型分析結直腸癌患者非計劃性再入院的影響因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 非計劃性再入院現狀及原因
本研究共調查結直腸癌手術患者 315 例。其中，出院后 30 d 內非計劃性再入院患者 37 例，非計劃性再入院率為 11.7%。再入院間隔時間 5～30 d，平均 17 d。再入院的主要原因包括：傷口感染（13 例，35.1%），吻合口漏（6 例，16.3%），消化道出血（5 例，13.5%），腸梗阻/腸粘連（4 例，10.8%），造口或排便問題（4 例，10.8%），疼痛（3 例，8.1%），盆腔膿腫（2 例，5.4%）。
2.2 非計劃性再入院的單因素分析結果
再入院組與非再入院組相比，在近半年體質量下降、腫瘤部位、手術時間、術后腸造口和出院準備度 5 個變量的差異有統計學意義（均P<0.05），見表 1。即體質量下降>10% 、腫瘤位于直腸及手術時間>3 h 的患者再入院率較高；再入院組患者的出院準備度得分較非再入院組患者要低。
表1
結直腸癌患者出院后 30 d 內非計劃性再入院的單因素分析結果
2.3 非計劃性再入院影響因素的 logistic 回歸分析結果
以是否發生非計劃性再入院為應變量（是=1，否=0），以單因素分析有統計學意義的因素為自變量進行 logistic 回歸分析。結果（表 2）顯示，近半年體質量下降>10%（OR=2.611，P=0.031）、腫瘤位于直腸（OR=3.739，P=0.026）、手術時間≤3 h（OR=0.292，P=0.004）以及出院準備度（OR=0.967，P<0.001）是非計劃性再入院的獨立預測因素。具體為：近半年體質量下降>10% 的患者，其再入院的風險是體重量下降<10% 患者的 2.611 倍；腫瘤位于直腸的患者，其再入院風險是位于結腸患者的 3.739 倍；手術時間≤3 h 的患者，其再入院的風險是手術時間>3 h 患者的 0.292 倍；出院準備度得分每增加 1 分，再入院風險就下降 3.3%。
表2
結直腸癌患者出院后 30 d 內非計劃性再入院多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
3.1 ERAS 模式下結直腸癌患者出院后 30 d 內再入院率不容樂觀
ERAS 旨在采用一系列有循證醫學證據的圍術期管理措施，促進患者快速康復，其在縮短患者住院時間、降低術后并發癥發生率方面的優勢已得到認可[7]。然而，關于 ERAS 對非計劃性再入院的影響尚存在爭議。Kehlet 等[8]最先報道了 ERAS 模式下患者非計劃性再入院率較高的現象。之后，來自英國國家腸癌審計報告[3]的結果顯示，ERAS 模式下的再入院率較高，為 20%；Curtis 等[9]的研究報道再入院率為 16%；Francis 等[10]報道的再入院率為 12.7%。本研究中，結直腸癌患者出院后 30 d 內非計劃性再入院率為 11.7%，略低于前述文獻報道的結果，其可能的原因是，前述數據多為 2015 年左右的文獻報道。而隨著時間推移，ERAS 執行策略在臨床實踐中得到不斷優化，再入院率有所降低，但仍然并不樂觀。本研究中，患者出院后 30 d 內再入院的主要原因為傷口感染，與相關研究[9,11-13]結果相一致。由此提示，應根據影響結直腸癌患者傷口感染的因素開展積極的管理和干預，包括：① 術前改善患者的營養狀況，糾正低白蛋白血癥；② 積極治療基礎疾病；③ 采用腹腔鏡微創技術減小切口，減少組織牽拉和暴露時間；④ 術中預防性使用抗生素；⑤ 使用吻合器對結直腸進行吻合，以降低腸內容物外溢，減少術中污染的發生；⑥ 術后有效引流，保持傷口敷料的清潔干燥，同時加強對引流液量、色、性質的觀察，早期發現潛在問題并給予及時的干預等[14]。
3.2 ERAS 模式下結直腸癌患者出院后 30 d 內非計劃性再入院影響因素
3.2.1 近半年體質量下降>10%
本研究結果顯示，術前半年體質量下降超過 10% 是出院后 30 d 內非計劃性再入院的危險因素（OR=2.611，P=0.031），這與 Kwaan 等[15]的研究結果相一致（OR=3.4）。加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版） [16]指出，當患者合并以下任意一種情況，包括 6 個月內體質量下降超過 10% 或疼痛評分>5 分或體質量指數<18.5 kg/m2或血清白蛋白<30 g/L，即提示存在嚴重營養風險。對于術前半年體質量下降超過 10% 的患者，其營養狀態較差，由此導致術后并發癥的發生率增加，增加再入院風險，這也提示了術前預康復的重要意義。通過對有可能影響術后康復的狀態進行術前干預和調整，以減少術后并發癥，促進患者術后康復。
3.2.2 腫瘤部位
Doumouras 等[17]對 13 571 例結腸及直腸癌患者的再入院率進行統計比較，發現結腸癌患者出院后 30 d 內的再入院率為 7.1%，明顯低于直腸癌的 10.7%（P=0.001）。本研究中，直腸癌患者出院后 30 d 內非計劃性再入院風險是結腸癌患者的 3.739 倍，提示直腸癌患者更易出現再入院情況，與前述研究結果相一致。其可能的原因是：目前，經腹會陰聯合直腸癌擴大根治術、乙狀結腸造瘺術（Miles 手術）以及經腹直腸前切除術（Dixon 手術）是直腸癌患者常見的根治術式，其中 Mile 手術患者需形成人工肛門，Dixon 手術雖然提高了保肛率，卻因手術吻合口位于齒狀線附近，20%～50% 的患者在術后會出現以排便功能障礙為主要表現的“低位前切除綜合征” [18]。本研究中共 37 例患者再入院，而其中 4 例（10.8%）患者的再入院原因是造瘺口問題或排便問題。由此也提示，有必要重視對低位前切除綜合征的管理，并積極探索有效的干預方法。
3.2.3 手術時間
本研究結果顯示，手術時間≤3 h 是再入院的保護因素，該結論與 Turina 等[19]和 Esemuede 等[20]的研究結果相一致。相關研究者認為，較長的手術時間往往預示著較高的手術難度及復雜性，患者病情較重，由此致使再入院風險較高。國內王樹江等[21]對結直腸癌術后切口感染的影響因素進行了分析，發現手術時間延長是術后切口感染的重要影響因素。結合本研究結果發現，切口感染是患者出院后 30 d 內非計劃性再入院的首要就診原因。這與本研究所觀察到的手術時間>3 h 的患者再入院率也相對較高的研究結果相吻合。
3.2.4 出院準備度
出院準備度是綜合患者的生理、心理和社會狀況，分析判斷患者是否具備離開醫院、回歸社會、進一步康復和復健的能力[22]。相關研究[23-24]已經表明，ERAS 模式下結直腸癌患者出院準備度水平尚有提高空間，且與出院后生活質量呈正相關。本研究結果顯示，患者出院準備度得分每增加 1 分，其再入院風險就降低 3.3%。可見，良好的出院準備度對于保障患者出院后過渡期的安全具有重要意義。該結果與 Kaya 等[25]的結論相一致。然而 Lau 等[26]的研究卻認為，出院準備度對再入院沒有影響。可能的原因是，Lau 等的研究中，其調查對象均為內科病房的患者，認為做好出院準備的患者比例占據 77.3%。而本研究所涉及對象為 ERAS 患者，出院準備度整體水平較之要低。
基于上述結果，有必要采取措施提高患者的出院準備度以降低再入院率。參考國外及中國臺灣地區的開展經驗[27-28]，現提出以下幾點對策建議：① 將出院準備度評估納入出院準備工作中。2018 年，加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南首次在原 15 版出院標準（口服鎮痛劑時無痛、自由行走、恢復半流飲食）基礎上補充增加了“患者愿意出院”以及“住院后有被照護條件”2 條標準[16]，這預示著加速康復是以保障患者安全為前提的臨床管理路徑，并建議各單位因地制宜地制定可量化、可操作性強的出院標準。出院準備度評估可作為量化患者出院準備度水平的實用測評工具。然而，出院準備度評估在臨床的開展情況較為有限，有必要進一步推廣。② 將出院準備工作前移，讓出院準備成為出院計劃的核心內容。根據 Roy 的適應理論，出院涉及患者健康狀況、健康角色以及地點的變化，因此需要一個過程來適應[29-30]。然而，目前國內多數醫院對于出院準備工作均是在出院當天以出院指導的方式來完成。在如此短的時間內，患者及其家屬盡管被告知了大量關于出院后保健的相關信息，但其效果并不樂觀。研究[31]顯示，患者需要的指導內容與實際獲得的指導內容仍存在一定差距。在中國臺灣地區，患者入院的第 1 天即開始為出院做準備，出院準備服務貫穿整個圍治療期。患者也因此有較為充裕的時間去進行角色的過渡，出院準備情況較好[27]。③ 做好快速出院后的延續護理工作。通過建立區域聯盟醫院等，由大型三甲醫院帶動下級醫院以及基層醫院的延續服務能力，實現醫療資源的共享和上下貫通，為提高患者出院后的應對能力提供可及的醫療保障。
4 小結
ERAS 模式下，結直腸癌患者出院后 30 d 內再入院率為 11.7%。術前半年體質量明顯下降、腫瘤位于直腸、手術時間超過 3 h 以及出院準備度低的患者是再入院的高風險人群，應加強關注。其中，患者體質量以及出院準備度是易于通過臨床干預加以改善的因素。對此，術前預康復改善患者的體質量和積極開展出院準備服務項目提升患者的出院準備度可考慮作為降低再入院率的切入點。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：賀育華完成研究設計、實施、數據統計分析以及文章執筆撰寫；楊婕負責質量控制和論文審核；蔣理立負責醫護溝通協調。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批，批文編號：2017 年審（128 號）。
隨著診療技術的發展，結直腸癌患者術后生存率有所提高，但仍面臨再入院問題。非計劃性再入院指前次住院診療結束，患者在首次出院后無法預測的再入院，且再入院的原因是相同或相關疾病[1]。出院后 30 d 內非計劃性再入院是國際上普遍使用的評價醫院診療質量和診療安全性的重要指標。有研究[2-3]指出，隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的興起，非計劃性再入院率有所增加。較高的再入院率不僅會加重患者的醫療負擔，更易造成社會衛生資源的浪費[4]。我國自 2007 年起將 ERAS 引入結直腸外科領域，然而關于 ERAS 模式下我國結直腸癌患者出院后 30 d 內的再入院情況卻尚不知曉。基于此，本研究旨在調查 ERAS 模式下結直腸癌患者出院 30 d 內非計劃性再入院的現狀，并對其影響因素進行分析探討，其結果對于科學構建降低再入院率干預方案，進一步規范執行 ERAS 臨床管理策略，提高診療安全及診療質量具有重要意義。
1 對象與方法
1.1 研究對象
本研究為單中心、前瞻性、觀察性研究。采用便利抽樣方法，于 2018 年 5 月 7 日至 2020 年 5 月 29 日期間選取四川大學華西醫院胃腸外科收治的結直腸癌患者為研究對象。納入標準：① 年齡≥18 歲；② 經確診的結直腸癌患者；③ 擇期手術治療，且圍術期接受 ERAS 管理流程；④ 對本研究知情同意，自愿參與本研究。排除標準：① 存在語言溝通或文字理解障礙者；② 意識不清或精神障礙者。
1.2 研究工具與觀察指標
包括：① 一般資料調查表，用于收集患者的年齡、性別、民族、婚姻狀況、學歷、工作狀態、居住地、家庭人均月收入、醫療費用支付方式等信息。② 疾病相關資料，收集患者的近半年體質量下降、ASA 評分、術式、術前合并癥、腫瘤部位、手術時間、術后腸造口、術后住院時間、住院期間術后并發癥等信息。③ 出院準備度量表（readiness for hospital discharge scale，RHDS）用于評估患者的出院準備度，該量表為自評量表，由 Weiss 等[5]編制，包括 23 個條目，共 4 個維度：自身狀況、疾病知識、出院后應對能力以及可獲得的社會支持。第 1 個條目為是非題，不計入總分，其余每個條目采取分值從 0～10 的計分方法，數字下面有描述性的語言，患者根據自己的情況選擇合適的分數。4 個維度之和即為量表的總分，總分越高表明患者出院準備度越高。量表總的內容效度為 0.85，Cronbach’s α 系數為 0.93，各維度 Cronbach’s α 系數為 0.85～0.93。本研究采用漢化版量表[6]進行調研，測得總的 Cronbach’s α 系數為 0.929，各維度 Cronbach’s α 系數為 0.824～0.901。④ 非計劃性再入院的評估，了解患者出院后 30 d 內的再入院情況，包括是否發生非計劃性再入院、再入院的原因以及首次入院與再入院的間隔時間。非計劃性再入院的定義是：前次住院診療結束，患者在出院后無法預測的再入院（再住院），且患者再入院的原因是相同或相關疾病。
1.3 資料收集方法
一般資料調查表和出院準備度量表分別于入院 24 h 內和出院前 4 h 由患者本人填寫完成。為保障問卷填寫質量，研究團隊成員統一指導用語向患者介紹填寫要求，當場檢查并回收問卷。疾病相關資料則在征得患者知情同意后，通過查閱醫院信息系統直接獲取。非計劃性再入院的評估由隨訪護士在患者出院后 30 d 采用統一標準化用語以電話形式獲取登記。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 進行數據錄入分析。計量資料符合正態分布者用均數±標準差表示；計數資料采用頻數表示；單因素分析依據資料類型選用兩獨立樣本t檢驗、卡方檢驗或 Fisher 確切概率法；采用 logistic 回歸模型分析結直腸癌患者非計劃性再入院的影響因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 非計劃性再入院現狀及原因
本研究共調查結直腸癌手術患者 315 例。其中，出院后 30 d 內非計劃性再入院患者 37 例，非計劃性再入院率為 11.7%。再入院間隔時間 5～30 d，平均 17 d。再入院的主要原因包括：傷口感染（13 例，35.1%），吻合口漏（6 例，16.3%），消化道出血（5 例，13.5%），腸梗阻/腸粘連（4 例，10.8%），造口或排便問題（4 例，10.8%），疼痛（3 例，8.1%），盆腔膿腫（2 例，5.4%）。
2.2 非計劃性再入院的單因素分析結果
再入院組與非再入院組相比，在近半年體質量下降、腫瘤部位、手術時間、術后腸造口和出院準備度 5 個變量的差異有統計學意義（均P<0.05），見表 1。即體質量下降>10% 、腫瘤位于直腸及手術時間>3 h 的患者再入院率較高；再入院組患者的出院準備度得分較非再入院組患者要低。
表1
結直腸癌患者出院后 30 d 內非計劃性再入院的單因素分析結果
2.3 非計劃性再入院影響因素的 logistic 回歸分析結果
以是否發生非計劃性再入院為應變量（是=1，否=0），以單因素分析有統計學意義的因素為自變量進行 logistic 回歸分析。結果（表 2）顯示，近半年體質量下降>10%（OR=2.611，P=0.031）、腫瘤位于直腸（OR=3.739，P=0.026）、手術時間≤3 h（OR=0.292，P=0.004）以及出院準備度（OR=0.967，P<0.001）是非計劃性再入院的獨立預測因素。具體為：近半年體質量下降>10% 的患者，其再入院的風險是體重量下降<10% 患者的 2.611 倍；腫瘤位于直腸的患者，其再入院風險是位于結腸患者的 3.739 倍；手術時間≤3 h 的患者，其再入院的風險是手術時間>3 h 患者的 0.292 倍；出院準備度得分每增加 1 分，再入院風險就下降 3.3%。
表2
結直腸癌患者出院后 30 d 內非計劃性再入院多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
3.1 ERAS 模式下結直腸癌患者出院后 30 d 內再入院率不容樂觀
ERAS 旨在采用一系列有循證醫學證據的圍術期管理措施，促進患者快速康復，其在縮短患者住院時間、降低術后并發癥發生率方面的優勢已得到認可[7]。然而，關于 ERAS 對非計劃性再入院的影響尚存在爭議。Kehlet 等[8]最先報道了 ERAS 模式下患者非計劃性再入院率較高的現象。之后，來自英國國家腸癌審計報告[3]的結果顯示，ERAS 模式下的再入院率較高，為 20%；Curtis 等[9]的研究報道再入院率為 16%；Francis 等[10]報道的再入院率為 12.7%。本研究中，結直腸癌患者出院后 30 d 內非計劃性再入院率為 11.7%，略低于前述文獻報道的結果，其可能的原因是，前述數據多為 2015 年左右的文獻報道。而隨著時間推移，ERAS 執行策略在臨床實踐中得到不斷優化，再入院率有所降低，但仍然并不樂觀。本研究中，患者出院后 30 d 內再入院的主要原因為傷口感染，與相關研究[9,11-13]結果相一致。由此提示，應根據影響結直腸癌患者傷口感染的因素開展積極的管理和干預，包括：① 術前改善患者的營養狀況，糾正低白蛋白血癥；② 積極治療基礎疾病；③ 采用腹腔鏡微創技術減小切口，減少組織牽拉和暴露時間；④ 術中預防性使用抗生素；⑤ 使用吻合器對結直腸進行吻合，以降低腸內容物外溢，減少術中污染的發生；⑥ 術后有效引流，保持傷口敷料的清潔干燥，同時加強對引流液量、色、性質的觀察，早期發現潛在問題并給予及時的干預等[14]。
3.2 ERAS 模式下結直腸癌患者出院后 30 d 內非計劃性再入院影響因素
3.2.1 近半年體質量下降>10%
本研究結果顯示，術前半年體質量下降超過 10% 是出院后 30 d 內非計劃性再入院的危險因素（OR=2.611，P=0.031），這與 Kwaan 等[15]的研究結果相一致（OR=3.4）。加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版） [16]指出，當患者合并以下任意一種情況，包括 6 個月內體質量下降超過 10% 或疼痛評分>5 分或體質量指數<18.5 kg/m2或血清白蛋白<30 g/L，即提示存在嚴重營養風險。對于術前半年體質量下降超過 10% 的患者，其營養狀態較差，由此導致術后并發癥的發生率增加，增加再入院風險，這也提示了術前預康復的重要意義。通過對有可能影響術后康復的狀態進行術前干預和調整，以減少術后并發癥，促進患者術后康復。
3.2.2 腫瘤部位
Doumouras 等[17]對 13 571 例結腸及直腸癌患者的再入院率進行統計比較，發現結腸癌患者出院后 30 d 內的再入院率為 7.1%，明顯低于直腸癌的 10.7%（P=0.001）。本研究中，直腸癌患者出院后 30 d 內非計劃性再入院風險是結腸癌患者的 3.739 倍，提示直腸癌患者更易出現再入院情況，與前述研究結果相一致。其可能的原因是：目前，經腹會陰聯合直腸癌擴大根治術、乙狀結腸造瘺術（Miles 手術）以及經腹直腸前切除術（Dixon 手術）是直腸癌患者常見的根治術式，其中 Mile 手術患者需形成人工肛門，Dixon 手術雖然提高了保肛率，卻因手術吻合口位于齒狀線附近，20%～50% 的患者在術后會出現以排便功能障礙為主要表現的“低位前切除綜合征” [18]。本研究中共 37 例患者再入院，而其中 4 例（10.8%）患者的再入院原因是造瘺口問題或排便問題。由此也提示，有必要重視對低位前切除綜合征的管理，并積極探索有效的干預方法。
3.2.3 手術時間
本研究結果顯示，手術時間≤3 h 是再入院的保護因素，該結論與 Turina 等[19]和 Esemuede 等[20]的研究結果相一致。相關研究者認為，較長的手術時間往往預示著較高的手術難度及復雜性，患者病情較重，由此致使再入院風險較高。國內王樹江等[21]對結直腸癌術后切口感染的影響因素進行了分析，發現手術時間延長是術后切口感染的重要影響因素。結合本研究結果發現，切口感染是患者出院后 30 d 內非計劃性再入院的首要就診原因。這與本研究所觀察到的手術時間>3 h 的患者再入院率也相對較高的研究結果相吻合。
3.2.4 出院準備度
出院準備度是綜合患者的生理、心理和社會狀況，分析判斷患者是否具備離開醫院、回歸社會、進一步康復和復健的能力[22]。相關研究[23-24]已經表明，ERAS 模式下結直腸癌患者出院準備度水平尚有提高空間，且與出院后生活質量呈正相關。本研究結果顯示，患者出院準備度得分每增加 1 分，其再入院風險就降低 3.3%。可見，良好的出院準備度對于保障患者出院后過渡期的安全具有重要意義。該結果與 Kaya 等[25]的結論相一致。然而 Lau 等[26]的研究卻認為，出院準備度對再入院沒有影響。可能的原因是，Lau 等的研究中，其調查對象均為內科病房的患者，認為做好出院準備的患者比例占據 77.3%。而本研究所涉及對象為 ERAS 患者，出院準備度整體水平較之要低。
基于上述結果，有必要采取措施提高患者的出院準備度以降低再入院率。參考國外及中國臺灣地區的開展經驗[27-28]，現提出以下幾點對策建議：① 將出院準備度評估納入出院準備工作中。2018 年，加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南首次在原 15 版出院標準（口服鎮痛劑時無痛、自由行走、恢復半流飲食）基礎上補充增加了“患者愿意出院”以及“住院后有被照護條件”2 條標準[16]，這預示著加速康復是以保障患者安全為前提的臨床管理路徑，并建議各單位因地制宜地制定可量化、可操作性強的出院標準。出院準備度評估可作為量化患者出院準備度水平的實用測評工具。然而，出院準備度評估在臨床的開展情況較為有限，有必要進一步推廣。② 將出院準備工作前移，讓出院準備成為出院計劃的核心內容。根據 Roy 的適應理論，出院涉及患者健康狀況、健康角色以及地點的變化，因此需要一個過程來適應[29-30]。然而，目前國內多數醫院對于出院準備工作均是在出院當天以出院指導的方式來完成。在如此短的時間內，患者及其家屬盡管被告知了大量關于出院后保健的相關信息，但其效果并不樂觀。研究[31]顯示，患者需要的指導內容與實際獲得的指導內容仍存在一定差距。在中國臺灣地區，患者入院的第 1 天即開始為出院做準備，出院準備服務貫穿整個圍治療期。患者也因此有較為充裕的時間去進行角色的過渡，出院準備情況較好[27]。③ 做好快速出院后的延續護理工作。通過建立區域聯盟醫院等，由大型三甲醫院帶動下級醫院以及基層醫院的延續服務能力，實現醫療資源的共享和上下貫通，為提高患者出院后的應對能力提供可及的醫療保障。
4 小結
ERAS 模式下，結直腸癌患者出院后 30 d 內再入院率為 11.7%。術前半年體質量明顯下降、腫瘤位于直腸、手術時間超過 3 h 以及出院準備度低的患者是再入院的高風險人群，應加強關注。其中，患者體質量以及出院準備度是易于通過臨床干預加以改善的因素。對此，術前預康復改善患者的體質量和積極開展出院準備服務項目提升患者的出院準備度可考慮作為降低再入院率的切入點。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：賀育華完成研究設計、實施、數據統計分析以及文章執筆撰寫；楊婕負責質量控制和論文審核；蔣理立負責醫護溝通協調。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批，批文編號：2017 年審（128 號）。
