引用本文： 汪曉東, 劉健博, 由屹先, 李立. 數據庫研究第七部分：結直腸癌手術的特征（一）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(8): 1005-1011. doi: 10.7507/1007-9424.202007023 復制
華西腸癌數據庫（database from colorectal cancer，DACCA）是華西醫院結直腸外科專業組以真實世界研究（real world study，RWS）為思路和理念而建設的數據庫[1-15]。如前述，筆者團隊將推出系列數據庫報道，包括：數據庫研究、數據庫建設、數據庫解讀、數據庫決策等。本研究為數據庫研究第 1 章的第 7 部分上篇。
1 資料與方法
1.1 數據庫版本
本次數據分析選取的 DACCA 版本為 2020 年4 月 16 日更新版。
1.2 DACCA 數據庫的應用參數
本研究選取的數據項目的基礎定義，將在“數據庫建設”系列報道七中詳細說明。本研究選擇的部分數據項目包括：時機（timing of operation）、手術名稱（types of operative procedure）、手術性質（radical resection level of operation）、保肛（指：保肛意愿，patient’s wish of anus-reserving）、造口（指：造口類型，types of stomy）、還瘺日期（date of stoma closure）、手術路徑（surgical approaches）、擴大切除（extended resection）和經括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR）類型[16]。
1.3 DACCA 數據庫調整參數
根據研究目的，筆者團隊在本次研究中，調整增加數據庫原始參數以外的一項參數即“還瘺間隔”，數據來源為原始參數中“還瘺日期”與“手術日期”間相差的時長，結構化后單位為“d”。
1.4 DACCA 數據庫的篩選方案
根據本研究的需要，筆者團隊按照總數據庫信息篩選（69 045 條），根據上述所選參數，選擇在 DACCA 數據庫中必須至少其中 1 項條件不為“空”，篩選后的信息為 11 757 條。具體篩選過程詳見圖 1。本次數據庫篩選完成時間為 2020 年4 月 20 日。
圖1
示本研究數據篩選過程及結果
1.5 統計學方法
本次 DACCA 數據庫分析的工具應用為 Excel（Office 365，Microsoft，Redmond，WA，USA）與 SPSS 23.0。經典統計學描述由 SPSS 23.0 完成，可視化由 Excel 統計圖表工具完成。正態性檢驗由 SPSS 23.0 完成。定性資料以條進行描述；定量資料服從正態分布時以均數±標準差（
±s）表示，不服從正態分布者以中位數表示。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
截至 2020 年 4 月 16 日，數據庫疊加后，符合篩選條件的數據病案（數據行，lines）總量為 11 757 條。本研究數據參數的分布及其時間變化見圖 2。
圖2
示本研究數據參數的構成及其時間趨勢變化（單位：條）
a：手術時機分布；b：結腸癌手術類型分布；c：直腸癌手術類型分布；d：ISR 手術類型分布；e：手術性質分布，R0 表示肉眼完全切除，Rx 表示不能確定（注明可能的部位），R1 表示顯微鏡下癌殘留（如環周切緣或吻合口），R2 表示肉眼癌殘留，R3 表示腫瘤曠置未切除但有內外引流，R4 表示僅取活檢，R5 表示開關腹未作任何處理；f：主觀保肛意愿分布；g：各造口類型分布；h：手術路徑分布；i：手術時機分布的年份變化；j：結腸癌手術類型分布的年份變化；k：ISR 手術類型分布的年份變化；l：主觀保肛意愿分布的年份變化；m：有無造口分布的年份變化；n：各造口類型分布的年份變化；o：還瘺時間的年份變化；a 和 i 中：Ⅰ表示發現后及時或新輔助完成后立刻手術，Ⅱ表示新輔助治療后 2～3 個月手術，Ⅲ表示新輔助治療后 4～6 個月手術，Ⅳ表示以內科姑息治療為主；d 和 k 中：ISR-1 表示內括約肌局部切除術，ISR-2 表示 ISR 部分切除術，ISR-3 表示內括約肌全部切除術，ISR-4 表示近晚期直腸肛管癌行括約肌局部擴大切除術；g 和 n 中：Ⅴ表示橫結腸原切口造口術，Ⅵ表示橫結腸造口術，Ⅶ表示回腸右下腹造口術，Ⅷ表示小腸原切口造口術，Ⅸ表示兩端封閉、近端腸造口術（可能還瘺），Ⅹ表示永久性結腸或小腸造口術（Miles、Hartmann 和探查永久造口術）
2.1 手術時機
在 DACCA 數據庫中，“手術時機”一欄的有效數據行 2 729 條（23.2%），結構顯示為“發現后及時或新輔助完成后立刻手術”的數據行數最多，有 915 條（33.5%），全部手術時機分布及定義解釋詳見圖 2a。同時“手術日期”一欄不為空值的有效數據行 2 727 條（99.9%）。具體手術時機分布變化見圖 2i。
2.2 手術類型
在 DACCA 數據庫中，“手術名稱”一欄的有效數據行 11 389 條（96.9%），其中數據條數在前三的為超低位前切除術（ultra-low anterior resection，ULAR）、右半結腸切除術（right hemicolectomy，RHC）和低位前切除術（low anterior resection，LAR），分別有 1 986（17.4%）、1 412（12.4%）和 1 041（9.1%）條，其余手術類型及定義解釋詳見表 1。
表1
手術類型分布
2.2.1 結腸癌手術
在“手術名稱”一欄中，全部結構化名稱屬于結腸癌手術范疇的有效數據行 2 826 條（24.0%），其中 RHC 占比最高，為 50.0%，其余詳見圖 2b。同時“擴大”一欄不為空值的數據行有 659 條（23.3%），擴大切除一欄結構化顯示為擴大切除的數據行有 172 條（26.1%），各類型結腸癌手術中具體擴大切除分布詳見表 2。同時“手術日期”一欄不為空值的數據行數有 2 333 條（82.6%），不同結腸癌手術類型的分類隨手術日期（年份）的變化見圖 2j。
表2
各結腸癌手術類型的擴大切除情況［條（%）］
2.2.2 直腸癌手術
在“手術名稱”一欄全部結構化名稱屬于直腸癌手術范疇的有效數據行 7 648 條（65.1%），其中 ULAR 占比最高，為 26.0%，其余手術類型分布詳見圖 2c，同時“擴大”一欄不為空值的數據行有 2 924 條（38.2%），結構化顯示為擴大切除的數據行 815 條（27.9%），各類型直腸癌手術中的具體擴大切除分布詳見表 3。
表3
各直腸癌手術類型的擴大切除情況［條（%）］
在“手術名稱”一欄中，全部結構化名稱屬于直腸癌手術范疇的有效數據行中，“ISR 類型”一欄不為空值的數據行，共 1 156 條（15.1%）。其中 ISR-2 最多，有 741 條（64.1%），詳見圖 2d。同時“手術日期”一欄不為空值的數據行數有 1 156 條（100%），不同 ISR 手術類型的分類隨手術日期（年份）的變化見圖 2k。
2.3 手術性質
在 DACCA 數據庫中，“手術性質”一欄有效數據行 4 255 條（36.2%），其中結構化顯示為 R0 的數據行數最多，共 2 575 條（60.5%）。全部手術性質分布及定義解釋詳見圖 2e。
2.4 保肛
在 DACCA 數據庫中，“保肛”一欄的有效數據行 3 803 條（32.3%），其中結構化顯示為積極和理性的數據行數最多，分別有 1 811 條（47.6%）和1 440 條（37.9%）。詳見圖 2f。同時“手術日期”一欄不為空值的數據行數有 3 799 條（99.9%），不同主觀保肛意愿的分類隨手術日期（年份）的變化見圖 2l。
2.5 造口與還瘺手術
在 DACCA 數據庫中，“造口”一欄的有效數據行 4 377 條（37.2%）。
2.5.1 造口有無及類型
“造口”一欄中結構化顯示為未造口（標簽為：0）2 628 條（60.0%），有造口（標簽為：1～6）1 749 條（40.0%）。各造口類型分布及定義解釋詳見圖 2g。造口情況分布隨年份變化情況詳見圖 2m 和 2n。
2.5.2 還瘺手術
在 DACCA 數據庫中，“還瘺日期”一欄有效數據行共 989 條，占全部“造口”一欄結構化顯示為 1～6 的數據行的 56.5%。“還瘺間隔”一欄有效數據（即同時“手術日期”一欄不為空值）有 988 條（99.9%），不服從正態分布（Shapiro-Wilk，P<0.001），最小值為 0 d，最大值為 2 678 d，中位數為 112 d。“還瘺時間”一欄數據行數按年份變化的線性回歸預測方程為 
=9.234 3x+22.394，R2=0.292 8，P=0.07。詳見圖 2o。
2.6 手術路徑
在 DACCA 數據庫中，“手術路徑”一欄的有效數據行 4 418 條（37.6%），其中結構化顯示為標準的數據行占絕大多數（72.0%），共 3 182 條。具體分布詳見圖 2h。
3 討論
3.1 新輔助治療與手術時機
對于以外科為中心構建的臨床型數據庫，其核心就是能對手術相關信息有更為深刻的解讀。對于結直腸癌的手術，首先需要考慮的就是手術選擇的時間是否合適，因此，在 DACCA 中對于手術時機進行了評估，這是一項關于手術后總結手術選擇時間點的評價指標。
對于一臺限期的結直腸癌手術，是否在最為合理的時間進行了外科干預，實際上是很難界定對錯的問題。我們可以理解為，因為前序的術前評估過程和新輔助治療與否的影響，所以部分患者手術限期的真實限期時間是肯定不同的。其中最主要的是新輔助治療對于手術時機的影響。
新輔助治療，無論是選擇術前化療、放化療，還是單純放療，都有其對應的治療周期與時長[17-19]，而且在新輔助治療后一旦需要再次評估確定達到手術干預的條件，還需要一個術前的等待期[20]，這些都足以改變手術最終時機。通過本次數據分析可以大體判斷，至少從 2012 年開始，最近 8 年，結直腸癌的患者接受新輔助治療后再進行手術者多于在發現結直腸癌后即刻手術者（1.4～2.5 倍）。這也反映出結直腸癌專業醫生對于新輔助治療的重視程度在增加，并已經在臨床上付諸于實踐。盡管數據上我們還缺乏對于新輔助治療到手術期間更多的信息，但是可以理解，新輔助治療后再手術已經是目前的結直腸癌腫瘤外科（onco-surgery）主要的運行策略[21]。這與國際上的指南和臨床實踐也頗為一致[18-20]。
對于新輔助治療的執行情況，以及與手術的相關性，我們還會更多地在數據庫決策的環節中進行仔細分析探討。
3.2 手術類型
在多數結直腸癌的臨床型研究中，手術類型作為重要的參考因素，會納入到各種數據分析當中，以闡述不同手術類型與近期恢復和長期預后的關系。比如我們探討 ULAR 手術與 CAAN 手術時，就可能討論到關于術后肛門功能的問題[22-23]；比如對于 RHC 與 LHC 進行討論時，可能會涉及到左右半手術可能的基因特征差異以及預后[24-25]。在 DACCA 中清晰地進行手術類型的結構化，是眾多外科相關臨床研究的基礎。
以本中心和專業組為基礎的 DACCA 數據分析表明，手術主要是以直腸癌相關的手術為主，占整個手術類型的 65.1%，這一點與前序文章中，對于結直腸癌腫瘤部位結構化數據的報道相符合。而其中直腸癌手術中 ULAR 是所有結直腸癌手術中最多的，這不僅提示了本數據庫的腫瘤相關手術的特征 ［如：全直腸系膜切除術（TME）就是和 ULAR 相關的手術指標，也是手術質量的特征之一］[26-27]，還提示了可能對于手術后吻合口相關特征的影響（如：ULAR 術后可能需要關注預防性造口、吻合口漏等與手術質量相關的特征）[28-29]。后續的數據關系分析，還可能進一步地探討這些問題。
需要注意的是，從手術類型的構成上看，實際上屬于永久性造口的手術類型占比并不高（14.2%），這其中包括：Miles、Hartmann 及直接造口（姑息性）手術。所以從這一數據上看，我們可以認為，從本數據庫代表的真實數據特征上看，永久性腸造口手術并不常在數據來源醫療中心進行，筆者所在中心有比較高的直腸癌術后保肛率。這其實也是一項直腸癌手術的重要技術質量指標。
而另外一項結直腸癌手術的技術指標：難度指標，在本次 DACCA 分析中也有一定程度地顯示，這就是擴大切除手術的應用。無論是結腸癌還是直腸癌，擴大型手術切除都代表了手術需要執行的難度高和術后創傷影響大。DACCA 數據分析結果顯示，結腸癌的擴大手術占 26.1%，直腸癌擴大手術占 27.9%。這表示在這一部分手術時，可能會遇到手術過程解剖困難、腫瘤巨大但可以切除，術中臨床分期晚（cT4）[30]等情況。按照我國結直腸癌根治切除手術的手術大小級別，均屬于Ⅳ級手術[31]。且這一部分的擴大手術可能是Ⅳ級手術中更具有難度的一部分。這是否可以與現今正在積極推進的疾病診斷相關分類（diagnosis related groups，DRGs）分組支付的方式相結合[32]，并對結直腸癌手術的更多難度系數進行分解細化，可能又是一個新的值得探討的話題。
3.3 保肛的話題
對于中國的直腸癌患者來說，是否“保肛”是一直存在的話題，盡管外科醫生會更多地站在非常客觀的專業角度上去做出決定，但是我們始終無法忽略患者對于“保肛”的需求。DACCA 中對于整個細節也進行了多方位的數據展示。
從主觀上看，DACCA 提供了患者在術前溝通過程中，對于“保肛”的訴求信息。我們可以看到對于是否保肛，多數患者還是能比較理性地面對，如：積極面對保肛可能帶來的問題的患者（ “積極” ）占 47.6%，比較理性的自我理解的患者（ “理性” ）占 37.9%。但是仍舊有約 13.9% 的直腸癌患者對于保肛做出了固執的要求，這可能在臨床上反映為患者訴求是“我堅決要保肛”這樣的情況。因此，我們仍舊需要充分地考慮到直腸癌患者可能存在這一觀念的問題。
從技術層面去探究保肛的話題，首先我們需要談到的是 ISR 技術。這是繼 TME 技術后，直腸癌保肛手術中最重要的技術手段。從這個技術的提出，到多年來的應用[33-37]，這項技術始終是直腸癌外科醫生手術技術成長曲線中的難點，也是一位真正成熟的直腸癌外科醫生的必備技能。從 DACCA 的數據上看，手術相關信息涉及到 ISR 約占 31.7%（1 102/3 480），這是一個不小的比例，同時可能也代表了整個數據庫的特征。其中，ISR-2 類型是應用最多的技術亞型（64.1%），這可能與部分內括約肌切除技術相關的手術類型較多有關系。比如：部分 ULAR 手術，和幾乎所有的 CAAN 和 CAA 手術。因此，我們同樣可以認為，ISR 數據參數是直腸癌手術技術分析中重要的組成部分，是手術難度的指標之一。
行保肛手術的直腸癌患者，可能會聯合預防性造口。這是另外一個保肛的話題。預防性腸造口是目前多數國家對于直腸低位及以下部分直腸癌的標準手術步驟，是在 ULAR 等手術中必然存在的一個操作環節。本研究對 DACCA 的數據分析可以看出，所有的造口手術類型中，涉及到預防性造口的占大多數（52.6%）。這也能從側面印證目前預防性造口在臨床應用的常態化。這其實也經歷了較長時間的變化。如何理解預防性造口的運用特征改變，還有待未來在更多的技術演變分析中去討論。
3.4 再談“微創化”
近年來對于微創的討論已經越來越少，其實從外科醫生到患者，都逐漸意識到“微創”的價值。我們對于“微創化”的更深刻理解，在本系列最開始的總論一文中已經闡述[38]。理解“微創化”早已經不是手術傷口的長短，或者說是否應用了“腹腔鏡”操作技術。而核心的理解是，是否一臺結直腸癌手術達到了整體的創傷最小化，康復效率最大化，對患者生活狀態和經濟狀態的影響最小化。深刻地理解“微創”，是高質量的結直腸癌全流程化管理的重要基石。
本部分的 DACCA 數據分析，也在手術相關參數中談及了“微創”手術。但是從數據上看，標準手術路徑還是當前最主要的應用手段（72.0%），其次是微創化小切口手術（13.0%）和腹腔鏡技術下的手術（7.9%）。此外還不乏一些帶有巨大創傷性質的手術，如傳統大切口手術、腹肛聯合入路的手術等。
上述數據僅僅是一些具有部分參考價值的手術相關數據。完整地構建手術質量評價體系，除了現在選擇比較多的以資源為基礎的相對價值比率（resource- based relative value scale，RBRVS）外[39]，其實我們完全可以就手術相關數據作為參數，構成由手術操作細節、難度細節、手術創傷細節以及手術相關不良反應細節組成的一整套指標，則是更為直接的評價方式。這種直接的系統化評價方式，可能通過分值或者分級的形式，真正提供對于結直腸癌外科醫生手術質量與價值的更優化評估體系，這不僅對于專業醫生的培養有重要價值，可能也是專業疾病醫療負擔的重要影響參數。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：汪曉東負責文章的主要撰寫工作及修改；劉健博負責部分內容撰寫工作及圖表制作；由屹先負責數據整理；汪曉東和李立共同為華西 DACCA 的構建者和主要應用分析人員。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院倫理學委員會的審核并同意（批準文號：2019-140 號）。
華西腸癌數據庫（database from colorectal cancer，DACCA）是華西醫院結直腸外科專業組以真實世界研究（real world study，RWS）為思路和理念而建設的數據庫[1-15]。如前述，筆者團隊將推出系列數據庫報道，包括：數據庫研究、數據庫建設、數據庫解讀、數據庫決策等。本研究為數據庫研究第 1 章的第 7 部分上篇。
1 資料與方法
1.1 數據庫版本
本次數據分析選取的 DACCA 版本為 2020 年4 月 16 日更新版。
1.2 DACCA 數據庫的應用參數
本研究選取的數據項目的基礎定義，將在“數據庫建設”系列報道七中詳細說明。本研究選擇的部分數據項目包括：時機（timing of operation）、手術名稱（types of operative procedure）、手術性質（radical resection level of operation）、保肛（指：保肛意愿，patient’s wish of anus-reserving）、造口（指：造口類型，types of stomy）、還瘺日期（date of stoma closure）、手術路徑（surgical approaches）、擴大切除（extended resection）和經括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR）類型[16]。
1.3 DACCA 數據庫調整參數
根據研究目的，筆者團隊在本次研究中，調整增加數據庫原始參數以外的一項參數即“還瘺間隔”，數據來源為原始參數中“還瘺日期”與“手術日期”間相差的時長，結構化后單位為“d”。
1.4 DACCA 數據庫的篩選方案
根據本研究的需要，筆者團隊按照總數據庫信息篩選（69 045 條），根據上述所選參數，選擇在 DACCA 數據庫中必須至少其中 1 項條件不為“空”，篩選后的信息為 11 757 條。具體篩選過程詳見圖 1。本次數據庫篩選完成時間為 2020 年4 月 20 日。
圖1
示本研究數據篩選過程及結果
1.5 統計學方法
本次 DACCA 數據庫分析的工具應用為 Excel（Office 365，Microsoft，Redmond，WA，USA）與 SPSS 23.0。經典統計學描述由 SPSS 23.0 完成，可視化由 Excel 統計圖表工具完成。正態性檢驗由 SPSS 23.0 完成。定性資料以條進行描述；定量資料服從正態分布時以均數±標準差（±s）表示，不服從正態分布者以中位數表示。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
截至 2020 年 4 月 16 日，數據庫疊加后，符合篩選條件的數據病案（數據行，lines）總量為 11 757 條。本研究數據參數的分布及其時間變化見圖 2。
圖2
示本研究數據參數的構成及其時間趨勢變化（單位：條）
a：手術時機分布；b：結腸癌手術類型分布；c：直腸癌手術類型分布；d：ISR 手術類型分布；e：手術性質分布，R0 表示肉眼完全切除，Rx 表示不能確定（注明可能的部位），R1 表示顯微鏡下癌殘留（如環周切緣或吻合口），R2 表示肉眼癌殘留，R3 表示腫瘤曠置未切除但有內外引流，R4 表示僅取活檢，R5 表示開關腹未作任何處理；f：主觀保肛意愿分布；g：各造口類型分布；h：手術路徑分布；i：手術時機分布的年份變化；j：結腸癌手術類型分布的年份變化；k：ISR 手術類型分布的年份變化；l：主觀保肛意愿分布的年份變化；m：有無造口分布的年份變化；n：各造口類型分布的年份變化；o：還瘺時間的年份變化；a 和 i 中：Ⅰ表示發現后及時或新輔助完成后立刻手術，Ⅱ表示新輔助治療后 2～3 個月手術，Ⅲ表示新輔助治療后 4～6 個月手術，Ⅳ表示以內科姑息治療為主；d 和 k 中：ISR-1 表示內括約肌局部切除術，ISR-2 表示 ISR 部分切除術，ISR-3 表示內括約肌全部切除術，ISR-4 表示近晚期直腸肛管癌行括約肌局部擴大切除術；g 和 n 中：Ⅴ表示橫結腸原切口造口術，Ⅵ表示橫結腸造口術，Ⅶ表示回腸右下腹造口術，Ⅷ表示小腸原切口造口術，Ⅸ表示兩端封閉、近端腸造口術（可能還瘺），Ⅹ表示永久性結腸或小腸造口術（Miles、Hartmann 和探查永久造口術）
2.1 手術時機
在 DACCA 數據庫中，“手術時機”一欄的有效數據行 2 729 條（23.2%），結構顯示為“發現后及時或新輔助完成后立刻手術”的數據行數最多，有 915 條（33.5%），全部手術時機分布及定義解釋詳見圖 2a。同時“手術日期”一欄不為空值的有效數據行 2 727 條（99.9%）。具體手術時機分布變化見圖 2i。
2.2 手術類型
在 DACCA 數據庫中，“手術名稱”一欄的有效數據行 11 389 條（96.9%），其中數據條數在前三的為超低位前切除術（ultra-low anterior resection，ULAR）、右半結腸切除術（right hemicolectomy，RHC）和低位前切除術（low anterior resection，LAR），分別有 1 986（17.4%）、1 412（12.4%）和 1 041（9.1%）條，其余手術類型及定義解釋詳見表 1。
表1
手術類型分布
2.2.1 結腸癌手術
在“手術名稱”一欄中，全部結構化名稱屬于結腸癌手術范疇的有效數據行 2 826 條（24.0%），其中 RHC 占比最高，為 50.0%，其余詳見圖 2b。同時“擴大”一欄不為空值的數據行有 659 條（23.3%），擴大切除一欄結構化顯示為擴大切除的數據行有 172 條（26.1%），各類型結腸癌手術中具體擴大切除分布詳見表 2。同時“手術日期”一欄不為空值的數據行數有 2 333 條（82.6%），不同結腸癌手術類型的分類隨手術日期（年份）的變化見圖 2j。
表2
各結腸癌手術類型的擴大切除情況［條（%）］
2.2.2 直腸癌手術
在“手術名稱”一欄全部結構化名稱屬于直腸癌手術范疇的有效數據行 7 648 條（65.1%），其中 ULAR 占比最高，為 26.0%，其余手術類型分布詳見圖 2c，同時“擴大”一欄不為空值的數據行有 2 924 條（38.2%），結構化顯示為擴大切除的數據行 815 條（27.9%），各類型直腸癌手術中的具體擴大切除分布詳見表 3。
表3
各直腸癌手術類型的擴大切除情況［條（%）］
在“手術名稱”一欄中，全部結構化名稱屬于直腸癌手術范疇的有效數據行中，“ISR 類型”一欄不為空值的數據行，共 1 156 條（15.1%）。其中 ISR-2 最多，有 741 條（64.1%），詳見圖 2d。同時“手術日期”一欄不為空值的數據行數有 1 156 條（100%），不同 ISR 手術類型的分類隨手術日期（年份）的變化見圖 2k。
2.3 手術性質
在 DACCA 數據庫中，“手術性質”一欄有效數據行 4 255 條（36.2%），其中結構化顯示為 R0 的數據行數最多，共 2 575 條（60.5%）。全部手術性質分布及定義解釋詳見圖 2e。
2.4 保肛
在 DACCA 數據庫中，“保肛”一欄的有效數據行 3 803 條（32.3%），其中結構化顯示為積極和理性的數據行數最多，分別有 1 811 條（47.6%）和1 440 條（37.9%）。詳見圖 2f。同時“手術日期”一欄不為空值的數據行數有 3 799 條（99.9%），不同主觀保肛意愿的分類隨手術日期（年份）的變化見圖 2l。
2.5 造口與還瘺手術
在 DACCA 數據庫中，“造口”一欄的有效數據行 4 377 條（37.2%）。
2.5.1 造口有無及類型
“造口”一欄中結構化顯示為未造口（標簽為：0）2 628 條（60.0%），有造口（標簽為：1～6）1 749 條（40.0%）。各造口類型分布及定義解釋詳見圖 2g。造口情況分布隨年份變化情況詳見圖 2m 和 2n。
2.5.2 還瘺手術
在 DACCA 數據庫中，“還瘺日期”一欄有效數據行共 989 條，占全部“造口”一欄結構化顯示為 1～6 的數據行的 56.5%。“還瘺間隔”一欄有效數據（即同時“手術日期”一欄不為空值）有 988 條（99.9%），不服從正態分布（Shapiro-Wilk，P<0.001），最小值為 0 d，最大值為 2 678 d，中位數為 112 d。“還瘺時間”一欄數據行數按年份變化的線性回歸預測方程為 =9.234 3x+22.394，R2=0.292 8，P=0.07。詳見圖 2o。
2.6 手術路徑
在 DACCA 數據庫中，“手術路徑”一欄的有效數據行 4 418 條（37.6%），其中結構化顯示為標準的數據行占絕大多數（72.0%），共 3 182 條。具體分布詳見圖 2h。
3 討論
3.1 新輔助治療與手術時機
對于以外科為中心構建的臨床型數據庫，其核心就是能對手術相關信息有更為深刻的解讀。對于結直腸癌的手術，首先需要考慮的就是手術選擇的時間是否合適，因此，在 DACCA 中對于手術時機進行了評估，這是一項關于手術后總結手術選擇時間點的評價指標。
對于一臺限期的結直腸癌手術，是否在最為合理的時間進行了外科干預，實際上是很難界定對錯的問題。我們可以理解為，因為前序的術前評估過程和新輔助治療與否的影響，所以部分患者手術限期的真實限期時間是肯定不同的。其中最主要的是新輔助治療對于手術時機的影響。
新輔助治療，無論是選擇術前化療、放化療，還是單純放療，都有其對應的治療周期與時長[17-19]，而且在新輔助治療后一旦需要再次評估確定達到手術干預的條件，還需要一個術前的等待期[20]，這些都足以改變手術最終時機。通過本次數據分析可以大體判斷，至少從 2012 年開始，最近 8 年，結直腸癌的患者接受新輔助治療后再進行手術者多于在發現結直腸癌后即刻手術者（1.4～2.5 倍）。這也反映出結直腸癌專業醫生對于新輔助治療的重視程度在增加，并已經在臨床上付諸于實踐。盡管數據上我們還缺乏對于新輔助治療到手術期間更多的信息，但是可以理解，新輔助治療后再手術已經是目前的結直腸癌腫瘤外科（onco-surgery）主要的運行策略[21]。這與國際上的指南和臨床實踐也頗為一致[18-20]。
對于新輔助治療的執行情況，以及與手術的相關性，我們還會更多地在數據庫決策的環節中進行仔細分析探討。
3.2 手術類型
在多數結直腸癌的臨床型研究中，手術類型作為重要的參考因素，會納入到各種數據分析當中，以闡述不同手術類型與近期恢復和長期預后的關系。比如我們探討 ULAR 手術與 CAAN 手術時，就可能討論到關于術后肛門功能的問題[22-23]；比如對于 RHC 與 LHC 進行討論時，可能會涉及到左右半手術可能的基因特征差異以及預后[24-25]。在 DACCA 中清晰地進行手術類型的結構化，是眾多外科相關臨床研究的基礎。
以本中心和專業組為基礎的 DACCA 數據分析表明，手術主要是以直腸癌相關的手術為主，占整個手術類型的 65.1%，這一點與前序文章中，對于結直腸癌腫瘤部位結構化數據的報道相符合。而其中直腸癌手術中 ULAR 是所有結直腸癌手術中最多的，這不僅提示了本數據庫的腫瘤相關手術的特征 ［如：全直腸系膜切除術（TME）就是和 ULAR 相關的手術指標，也是手術質量的特征之一］[26-27]，還提示了可能對于手術后吻合口相關特征的影響（如：ULAR 術后可能需要關注預防性造口、吻合口漏等與手術質量相關的特征）[28-29]。后續的數據關系分析，還可能進一步地探討這些問題。
需要注意的是，從手術類型的構成上看，實際上屬于永久性造口的手術類型占比并不高（14.2%），這其中包括：Miles、Hartmann 及直接造口（姑息性）手術。所以從這一數據上看，我們可以認為，從本數據庫代表的真實數據特征上看，永久性腸造口手術并不常在數據來源醫療中心進行，筆者所在中心有比較高的直腸癌術后保肛率。這其實也是一項直腸癌手術的重要技術質量指標。
而另外一項結直腸癌手術的技術指標：難度指標，在本次 DACCA 分析中也有一定程度地顯示，這就是擴大切除手術的應用。無論是結腸癌還是直腸癌，擴大型手術切除都代表了手術需要執行的難度高和術后創傷影響大。DACCA 數據分析結果顯示，結腸癌的擴大手術占 26.1%，直腸癌擴大手術占 27.9%。這表示在這一部分手術時，可能會遇到手術過程解剖困難、腫瘤巨大但可以切除，術中臨床分期晚（cT4）[30]等情況。按照我國結直腸癌根治切除手術的手術大小級別，均屬于Ⅳ級手術[31]。且這一部分的擴大手術可能是Ⅳ級手術中更具有難度的一部分。這是否可以與現今正在積極推進的疾病診斷相關分類（diagnosis related groups，DRGs）分組支付的方式相結合[32]，并對結直腸癌手術的更多難度系數進行分解細化，可能又是一個新的值得探討的話題。
3.3 保肛的話題
對于中國的直腸癌患者來說，是否“保肛”是一直存在的話題，盡管外科醫生會更多地站在非常客觀的專業角度上去做出決定，但是我們始終無法忽略患者對于“保肛”的需求。DACCA 中對于整個細節也進行了多方位的數據展示。
從主觀上看，DACCA 提供了患者在術前溝通過程中，對于“保肛”的訴求信息。我們可以看到對于是否保肛，多數患者還是能比較理性地面對，如：積極面對保肛可能帶來的問題的患者（ “積極” ）占 47.6%，比較理性的自我理解的患者（ “理性” ）占 37.9%。但是仍舊有約 13.9% 的直腸癌患者對于保肛做出了固執的要求，這可能在臨床上反映為患者訴求是“我堅決要保肛”這樣的情況。因此，我們仍舊需要充分地考慮到直腸癌患者可能存在這一觀念的問題。
從技術層面去探究保肛的話題，首先我們需要談到的是 ISR 技術。這是繼 TME 技術后，直腸癌保肛手術中最重要的技術手段。從這個技術的提出，到多年來的應用[33-37]，這項技術始終是直腸癌外科醫生手術技術成長曲線中的難點，也是一位真正成熟的直腸癌外科醫生的必備技能。從 DACCA 的數據上看，手術相關信息涉及到 ISR 約占 31.7%（1 102/3 480），這是一個不小的比例，同時可能也代表了整個數據庫的特征。其中，ISR-2 類型是應用最多的技術亞型（64.1%），這可能與部分內括約肌切除技術相關的手術類型較多有關系。比如：部分 ULAR 手術，和幾乎所有的 CAAN 和 CAA 手術。因此，我們同樣可以認為，ISR 數據參數是直腸癌手術技術分析中重要的組成部分，是手術難度的指標之一。
行保肛手術的直腸癌患者，可能會聯合預防性造口。這是另外一個保肛的話題。預防性腸造口是目前多數國家對于直腸低位及以下部分直腸癌的標準手術步驟，是在 ULAR 等手術中必然存在的一個操作環節。本研究對 DACCA 的數據分析可以看出，所有的造口手術類型中，涉及到預防性造口的占大多數（52.6%）。這也能從側面印證目前預防性造口在臨床應用的常態化。這其實也經歷了較長時間的變化。如何理解預防性造口的運用特征改變，還有待未來在更多的技術演變分析中去討論。
3.4 再談“微創化”
近年來對于微創的討論已經越來越少，其實從外科醫生到患者，都逐漸意識到“微創”的價值。我們對于“微創化”的更深刻理解，在本系列最開始的總論一文中已經闡述[38]。理解“微創化”早已經不是手術傷口的長短，或者說是否應用了“腹腔鏡”操作技術。而核心的理解是，是否一臺結直腸癌手術達到了整體的創傷最小化，康復效率最大化，對患者生活狀態和經濟狀態的影響最小化。深刻地理解“微創”，是高質量的結直腸癌全流程化管理的重要基石。
本部分的 DACCA 數據分析，也在手術相關參數中談及了“微創”手術。但是從數據上看，標準手術路徑還是當前最主要的應用手段（72.0%），其次是微創化小切口手術（13.0%）和腹腔鏡技術下的手術（7.9%）。此外還不乏一些帶有巨大創傷性質的手術，如傳統大切口手術、腹肛聯合入路的手術等。
上述數據僅僅是一些具有部分參考價值的手術相關數據。完整地構建手術質量評價體系，除了現在選擇比較多的以資源為基礎的相對價值比率（resource- based relative value scale，RBRVS）外[39]，其實我們完全可以就手術相關數據作為參數，構成由手術操作細節、難度細節、手術創傷細節以及手術相關不良反應細節組成的一整套指標，則是更為直接的評價方式。這種直接的系統化評價方式，可能通過分值或者分級的形式，真正提供對于結直腸癌外科醫生手術質量與價值的更優化評估體系，這不僅對于專業醫生的培養有重要價值，可能也是專業疾病醫療負擔的重要影響參數。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：汪曉東負責文章的主要撰寫工作及修改；劉健博負責部分內容撰寫工作及圖表制作；由屹先負責數據整理；汪曉東和李立共同為華西 DACCA 的構建者和主要應用分析人員。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院倫理學委員會的審核并同意（批準文號：2019-140 號）。
