引用本文： 羅國松, 邱桂剛, 陳杰, 楊森, 卿小松, 劉向東, 王學文. 腹腔鏡前入路右半肝切除的臨床應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(4): 461-464. doi: 10.7507/1007-9424.202006062 復制
腹腔鏡前入路右半肝切除術因其解剖位置深而不易控制斷肝平面出血、視野較小而管道不易顯露等原因而讓手術難度大大增加[1-2]，僅在一些大的醫療中心及腹腔鏡肝切除技術成熟的三級醫院開展，其安全性和可行性仍需關注。本研究對自貢市第四人民醫院肝膽胰脾診療中心 2017 年 6 月至 2019 年 5 月期間收治且行腹腔鏡前入路右半肝切除術患者的臨床病理資料進行回顧，以探討該術式的可行性、安全性及近期臨床療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析自貢市第四人民醫院 2017 年 6 月至 2019 年 5 月期間行腹腔鏡前入路右半肝切除術的 32 例患者，其中男 22 例，女 10 例；年齡 39～68 歲、（49.4±6.9）歲。本研究患者的納入標準：結合病史及影像學表現臨床診斷為右肝惡性腫瘤或右肝良性腫瘤或右肝內多發膽管結石；術前 CT 檢查評估殘肝體積≥40%；肝功能 Child-Pugh 分級為 A 級；心、肺等重要臟器功能良好；無手術麻醉禁忌證。排除標準：左肝轉移或遠處轉移；合并左肝結石。術前均經嚴格評估適合行腹腔鏡前入路右半肝切除術。本研究經自貢市第四人民醫院倫理委員會批準，所有患者及家屬術前均簽署了知情同意書，符合醫學倫理學規定。
1.2 手術過程
由具有 3 年以上資歷的主任醫師主刀完成手術，所有患者均采用靜脈復合麻醉，患者取膀胱截石位或分腿位，均采用 5 孔法、臍右上緣穿刺建立氣腹，氣腹壓力 12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），右肋緣下腋前線及鎖骨中線各置 5 mm 和 12 mm Trocar，正中線劍突下及臍上緣 10 cm 左右分別置 12 mm 及 5 mm Trocar，置入超聲刀、吸引器等器械。主要操作步驟：能量器械離斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶（圖 1a），超聲刀適當解剖冠狀韌帶并離斷膽囊動脈（圖 1b），解剖并預阻斷肝右動脈（圖 1c），阻斷門靜脈右支（圖 1d），術中超聲確認肝中靜脈位置，標記預切線（沿缺血線結合術中超聲，圖 1e），離斷右肝動脈，離斷門靜脈右支，超聲刀“由下至上、由淺到深”離斷肝臟實質（圖 1f），離斷肝中靜脈Ⅴ段支，可循此找到肝中靜脈主干（圖 1g），離斷肝短靜脈，顯露肝后下腔靜脈間隙，離斷尾狀突肝實質，顯露右肝蒂間隙，做好右肝蒂間隙，離斷右肝管，顯露Ⅷ肝靜脈間隙并離斷 Ⅷ肝靜脈，沿下腔靜脈前方無血管區離斷肝實質至第二肝門，金手指牽引右肝靜脈，顯露右肝靜脈間隙（圖 1h），下腔靜脈右側壁離斷右肝靜脈，顯露下腔靜脈旁間隙，離斷馬庫奇韌帶，最后離斷肝周韌帶，移除標本，安置引流管，縫合戳孔。
圖1
示手術主要步驟
a：離斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶；b：離斷膽囊動脈；c：結扎離斷右肝動脈后支；d：結扎門靜脈右支；e：標記預切線；f：離斷肝實質；g：離斷肝中靜脈 Ⅴ 段支；h：金手指穿過肝右靜脈后方
1.3 觀察指標
記錄患者的手術時間、術中出血量、住院時間、并發癥等指標，術后病理學檢查情況。采用門診及電話方式進行隨訪，了解患者術后生存、腫瘤復發與轉移情況。
2 結果
32 例腹腔鏡前入路右半肝切除術均順利完成，無一例中轉開腹。手術時間 245～370 min、（315.5±36.7）min；術中出血量 160～580 mL、（340.8±105.4）mL；術后住院時間 7～12 d、（8.9±1.7）d。6 例術后發生并發癥，其中出現腹腔積液 1 例，予以補充白蛋白、利尿等對癥處理后好轉；腹腔感染 1 例，予以抗感染后好轉；膽汁漏 2 例，予以腹腔管引流，4 周后痊愈；胸腔積液合并肺部感染 2 例，予以抗感染的同時胸腔穿刺引流后緩解。術后病理結果：肝細胞癌 13 例，肝內膽管細胞癌 6 例，血管平滑肌瘤 7 例，肝內膽管結石 6 例。全組患者術后均獲隨訪，隨訪時間截至 2019 年 6 月，隨訪時間 1～24 個月（平均 12 個月），隨訪期內，7 例肝血管平滑肌瘤、6 例肝膽管結石術后均健康生存。1 例肝細胞癌患者在 12 個月時發現肝內轉移，2 例肝內膽管細胞癌患者分別于第 9 個月、第 11 個月時發生肝內轉移，其余惡性腫瘤患者均無瘤生存。
3 討論
Lai 等[3]首次提出前入路肝切除理念，且其被認為是一種安全、有效的方法[4-7]。前入路右半肝切除術是指在右半肝切除術中，首先行入肝血流阻斷，再完全離斷肝實質，最后游離肝周韌帶并移除標本[8-11]。盡管前入路右半肝切除已在開放性手術中廣泛應用，但其能否在腹腔鏡下實施則極具挑戰性[12-14]。目前前入路右半肝切除僅在一些大的臨床中心及腹腔鏡肝切除開展較早的三級醫院開展，其手術難度大、風險也高，對其手術風險、安全性有不同結論。陳煥偉等[15]在全腹腔鏡前入路右半肝切除治療肝細胞癌術中平均出血 340（110～600）mL，平均手術時間 360（300～480）min，同時表明該術式的安全、可行。本研究中 32 例患者采用腹腔鏡前入路的方式行右半肝切除術的出血量 ［（340.8±105.4）mL］ 及手術時間 ［（315.5±36.7）min］，與文獻報道的結果基本一致，同樣提示安全、可行[16-18]。另外，蔡柳新等[19]報道腹腔鏡下右半肝切除術的術中出血（1 240±772.0）mL，手術時間（366.4±81.6）min，其術中出血量和手術時間均多于本研究，此結果間接提示，該術式并不增加出血量和手術時間，當然也應該注意到，出現結果的差異可能與主刀醫師之間資質不同也有一定的關系。隨后我們可以進一步收集我院同期行腹腔鏡右半肝切除術患者的出血量和縮短手術時間進行比較，以便更加充分地說明該術式是否可以有效地減少出血量及手術時間，以探討兩種術式各自的優勢。從本研究的初步分析結果看，腹鏡前入路的方式行右半肝切除術除了可以減少出血量及縮短手術時間外，均未發生中轉開腹；另外，該術后肝蒂分離時間縮短，明顯降低了損傷血管和對側膽管的風險[20-22]；而且對于右肝惡性腫瘤而言，還可以最大限度地避免腫瘤的搬動和擠壓，符合腫瘤“no touch”原則，對腫瘤大小的限制比經典入路寬松，可避免大肝癌在翻動時破裂出血，肝實質離斷后，肝周韌帶的處理變得更加容易[23-25]。
對于開展腹腔鏡前入路右半肝切除手術，我們的經驗體會是：① 斷肝平面的確定。在處理斷肝平面的 3 個核心標志：表面肝缺血、肝中靜脈（我們根據缺血線及術中 B 超定位）、肝后下腔靜脈（離斷肝短靜脈，顯露肝后下腔靜脈間隙）。② 離斷肝實質的器械。筆者團隊常用超聲刀配合單、雙極電凝，從淺至深、由下至上逐層分離，在此過程中有幾個易出血區域如肝中靜脈Ⅴ段和Ⅷ段分支需妥善處理，本研究團隊常用直角鉗逐條分離后用 Hem-o-lock 雙重夾閉、離斷，若遇到較粗大的肝靜脈可用 Endo-GIA 離斷。③ 右肝蒂處理。不必強行解剖結扎，盡量避免使用夾子，可以先游離管徑的 3/4 后用臨時阻斷夾阻斷，離斷肝實質后直視下處理，這樣比較安全。④ 第三肝門的處理。第 1、2 支肝短靜脈最好在斷肝前處理，較粗大的肝短靜脈宜結扎后再夾閉，這樣相對安全；然后再將左右半肝在下腔靜脈前間隙完全離斷，充分顯露下腔靜脈前方的無血管區間隙，從而更加從容地離斷結扎肝短靜脈、肝右靜脈，減少術中出血量，這樣有利于控制斷肝平面、保護肝中靜脈。因此，掌握好斷肝分離平面是最為關鍵步驟。
總之，從本研究的初步研究結果看，腹腔鏡前入路右半肝切除術對于患者而言是安全、可行的，近期療效滿意，其具有與開放性手術同樣的臨床效果，甚至可能優于開放性手術，并且具有創傷小、恢復快等優勢；另外，對于惡性腫瘤患者而言，腹腔鏡前入路肝切除比傳統的腹腔鏡肝切除更符合腫瘤根治原則。但是我們也會進一步收集臨床資料以總結該術式的不足之處，以便通過改良該術式的不足讓更多的患者受益；此外，其遠期療效好需要進一步觀察。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：羅國松完成本研究的設計、數據分析、論文初稿的寫作；邱桂剛參與研究設計和結果分析；陳杰參與研究和結果分析；楊森、卿小松及劉向東參與本研究；王學文項目的構思者及負責人，指導研究設計、數據分析、論文寫作及修改。全體作者都閱讀并同意最終的文本。
倫理聲明：本研究通過了自貢市第四人民醫院倫理委員會審批［批文編號：2020 第（004）號］。
腹腔鏡前入路右半肝切除術因其解剖位置深而不易控制斷肝平面出血、視野較小而管道不易顯露等原因而讓手術難度大大增加[1-2]，僅在一些大的醫療中心及腹腔鏡肝切除技術成熟的三級醫院開展，其安全性和可行性仍需關注。本研究對自貢市第四人民醫院肝膽胰脾診療中心 2017 年 6 月至 2019 年 5 月期間收治且行腹腔鏡前入路右半肝切除術患者的臨床病理資料進行回顧，以探討該術式的可行性、安全性及近期臨床療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析自貢市第四人民醫院 2017 年 6 月至 2019 年 5 月期間行腹腔鏡前入路右半肝切除術的 32 例患者，其中男 22 例，女 10 例；年齡 39～68 歲、（49.4±6.9）歲。本研究患者的納入標準：結合病史及影像學表現臨床診斷為右肝惡性腫瘤或右肝良性腫瘤或右肝內多發膽管結石；術前 CT 檢查評估殘肝體積≥40%；肝功能 Child-Pugh 分級為 A 級；心、肺等重要臟器功能良好；無手術麻醉禁忌證。排除標準：左肝轉移或遠處轉移；合并左肝結石。術前均經嚴格評估適合行腹腔鏡前入路右半肝切除術。本研究經自貢市第四人民醫院倫理委員會批準，所有患者及家屬術前均簽署了知情同意書，符合醫學倫理學規定。
1.2 手術過程
由具有 3 年以上資歷的主任醫師主刀完成手術，所有患者均采用靜脈復合麻醉，患者取膀胱截石位或分腿位，均采用 5 孔法、臍右上緣穿刺建立氣腹，氣腹壓力 12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），右肋緣下腋前線及鎖骨中線各置 5 mm 和 12 mm Trocar，正中線劍突下及臍上緣 10 cm 左右分別置 12 mm 及 5 mm Trocar，置入超聲刀、吸引器等器械。主要操作步驟：能量器械離斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶（圖 1a），超聲刀適當解剖冠狀韌帶并離斷膽囊動脈（圖 1b），解剖并預阻斷肝右動脈（圖 1c），阻斷門靜脈右支（圖 1d），術中超聲確認肝中靜脈位置，標記預切線（沿缺血線結合術中超聲，圖 1e），離斷右肝動脈，離斷門靜脈右支，超聲刀“由下至上、由淺到深”離斷肝臟實質（圖 1f），離斷肝中靜脈Ⅴ段支，可循此找到肝中靜脈主干（圖 1g），離斷肝短靜脈，顯露肝后下腔靜脈間隙，離斷尾狀突肝實質，顯露右肝蒂間隙，做好右肝蒂間隙，離斷右肝管，顯露Ⅷ肝靜脈間隙并離斷 Ⅷ肝靜脈，沿下腔靜脈前方無血管區離斷肝實質至第二肝門，金手指牽引右肝靜脈，顯露右肝靜脈間隙（圖 1h），下腔靜脈右側壁離斷右肝靜脈，顯露下腔靜脈旁間隙，離斷馬庫奇韌帶，最后離斷肝周韌帶，移除標本，安置引流管，縫合戳孔。
圖1
示手術主要步驟
a：離斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶；b：離斷膽囊動脈；c：結扎離斷右肝動脈后支；d：結扎門靜脈右支；e：標記預切線；f：離斷肝實質；g：離斷肝中靜脈 Ⅴ 段支；h：金手指穿過肝右靜脈后方
1.3 觀察指標
記錄患者的手術時間、術中出血量、住院時間、并發癥等指標，術后病理學檢查情況。采用門診及電話方式進行隨訪，了解患者術后生存、腫瘤復發與轉移情況。
2 結果
32 例腹腔鏡前入路右半肝切除術均順利完成，無一例中轉開腹。手術時間 245～370 min、（315.5±36.7）min；術中出血量 160～580 mL、（340.8±105.4）mL；術后住院時間 7～12 d、（8.9±1.7）d。6 例術后發生并發癥，其中出現腹腔積液 1 例，予以補充白蛋白、利尿等對癥處理后好轉；腹腔感染 1 例，予以抗感染后好轉；膽汁漏 2 例，予以腹腔管引流，4 周后痊愈；胸腔積液合并肺部感染 2 例，予以抗感染的同時胸腔穿刺引流后緩解。術后病理結果：肝細胞癌 13 例，肝內膽管細胞癌 6 例，血管平滑肌瘤 7 例，肝內膽管結石 6 例。全組患者術后均獲隨訪，隨訪時間截至 2019 年 6 月，隨訪時間 1～24 個月（平均 12 個月），隨訪期內，7 例肝血管平滑肌瘤、6 例肝膽管結石術后均健康生存。1 例肝細胞癌患者在 12 個月時發現肝內轉移，2 例肝內膽管細胞癌患者分別于第 9 個月、第 11 個月時發生肝內轉移，其余惡性腫瘤患者均無瘤生存。
3 討論
Lai 等[3]首次提出前入路肝切除理念，且其被認為是一種安全、有效的方法[4-7]。前入路右半肝切除術是指在右半肝切除術中，首先行入肝血流阻斷，再完全離斷肝實質，最后游離肝周韌帶并移除標本[8-11]。盡管前入路右半肝切除已在開放性手術中廣泛應用，但其能否在腹腔鏡下實施則極具挑戰性[12-14]。目前前入路右半肝切除僅在一些大的臨床中心及腹腔鏡肝切除開展較早的三級醫院開展，其手術難度大、風險也高，對其手術風險、安全性有不同結論。陳煥偉等[15]在全腹腔鏡前入路右半肝切除治療肝細胞癌術中平均出血 340（110～600）mL，平均手術時間 360（300～480）min，同時表明該術式的安全、可行。本研究中 32 例患者采用腹腔鏡前入路的方式行右半肝切除術的出血量 ［（340.8±105.4）mL］ 及手術時間 ［（315.5±36.7）min］，與文獻報道的結果基本一致，同樣提示安全、可行[16-18]。另外，蔡柳新等[19]報道腹腔鏡下右半肝切除術的術中出血（1 240±772.0）mL，手術時間（366.4±81.6）min，其術中出血量和手術時間均多于本研究，此結果間接提示，該術式并不增加出血量和手術時間，當然也應該注意到，出現結果的差異可能與主刀醫師之間資質不同也有一定的關系。隨后我們可以進一步收集我院同期行腹腔鏡右半肝切除術患者的出血量和縮短手術時間進行比較，以便更加充分地說明該術式是否可以有效地減少出血量及手術時間，以探討兩種術式各自的優勢。從本研究的初步分析結果看，腹鏡前入路的方式行右半肝切除術除了可以減少出血量及縮短手術時間外，均未發生中轉開腹；另外，該術后肝蒂分離時間縮短，明顯降低了損傷血管和對側膽管的風險[20-22]；而且對于右肝惡性腫瘤而言，還可以最大限度地避免腫瘤的搬動和擠壓，符合腫瘤“no touch”原則，對腫瘤大小的限制比經典入路寬松，可避免大肝癌在翻動時破裂出血，肝實質離斷后，肝周韌帶的處理變得更加容易[23-25]。
對于開展腹腔鏡前入路右半肝切除手術，我們的經驗體會是：① 斷肝平面的確定。在處理斷肝平面的 3 個核心標志：表面肝缺血、肝中靜脈（我們根據缺血線及術中 B 超定位）、肝后下腔靜脈（離斷肝短靜脈，顯露肝后下腔靜脈間隙）。② 離斷肝實質的器械。筆者團隊常用超聲刀配合單、雙極電凝，從淺至深、由下至上逐層分離，在此過程中有幾個易出血區域如肝中靜脈Ⅴ段和Ⅷ段分支需妥善處理，本研究團隊常用直角鉗逐條分離后用 Hem-o-lock 雙重夾閉、離斷，若遇到較粗大的肝靜脈可用 Endo-GIA 離斷。③ 右肝蒂處理。不必強行解剖結扎，盡量避免使用夾子，可以先游離管徑的 3/4 后用臨時阻斷夾阻斷，離斷肝實質后直視下處理，這樣比較安全。④ 第三肝門的處理。第 1、2 支肝短靜脈最好在斷肝前處理，較粗大的肝短靜脈宜結扎后再夾閉，這樣相對安全；然后再將左右半肝在下腔靜脈前間隙完全離斷，充分顯露下腔靜脈前方的無血管區間隙，從而更加從容地離斷結扎肝短靜脈、肝右靜脈，減少術中出血量，這樣有利于控制斷肝平面、保護肝中靜脈。因此，掌握好斷肝分離平面是最為關鍵步驟。
總之，從本研究的初步研究結果看，腹腔鏡前入路右半肝切除術對于患者而言是安全、可行的，近期療效滿意，其具有與開放性手術同樣的臨床效果，甚至可能優于開放性手術，并且具有創傷小、恢復快等優勢；另外，對于惡性腫瘤患者而言，腹腔鏡前入路肝切除比傳統的腹腔鏡肝切除更符合腫瘤根治原則。但是我們也會進一步收集臨床資料以總結該術式的不足之處，以便通過改良該術式的不足讓更多的患者受益；此外，其遠期療效好需要進一步觀察。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：羅國松完成本研究的設計、數據分析、論文初稿的寫作；邱桂剛參與研究設計和結果分析；陳杰參與研究和結果分析；楊森、卿小松及劉向東參與本研究；王學文項目的構思者及負責人，指導研究設計、數據分析、論文寫作及修改。全體作者都閱讀并同意最終的文本。
倫理聲明：本研究通過了自貢市第四人民醫院倫理委員會審批［批文編號：2020 第（004）號］。
