引用本文： 嚴曼榕, 鐘前進, 茍永超, 陳建明, 胡義杰, 宋毅, 袁燁. 心臟瓣膜置換術后心律失常的危險因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(4): 459-466. doi: 10.7507/1007-4848.202004072 復制
心臟瓣膜病是我國成人心臟病常見種類之一[1]，手術是其重要治療方式之一。隨著近年來技術的不斷發展，心臟瓣膜手術已是心臟外科常見手術，但其手術風險和術后并發癥不容小覷。常見瓣膜手術后并發癥如心律失常、出血、心功能衰竭等，尤以心律失常最為常見。心律失常可導致休克、增加病死率[2]。本文旨在探討心臟瓣膜術后患者心律失常的發生情況及其危險因素、短期預后，為降低心臟瓣膜術后心律失常發生風險提供臨床依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為單中心回顧性研究，納入本院 2017 年 8 月至 2019 年 8 月擇期在體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）下行心臟瓣膜置換手術的患者 213 例，其中男 97 例、女 116 例，平均年齡（53.4±10.5）歲，平均體重指數（body mass index，BMI）為（22.6±3.1）kg/m2，心功能分級（NYHA）Ⅱ～Ⅳ級。根據患者術后是否發生心律失常分為心律失常組（96例）和非心律失常組（117例）。
1.2 麻醉及手術方式
患者均采用全身麻醉，行氣管插管和機械通氣，所有手術均為開胸手術，常規建立 CPB，在 CPB 下行機械瓣膜或生物瓣膜置換術。
1.3 觀察指標
采集患者臨床資料，包括性別、年齡、身高、體重、BMI、有無吸煙史、合并癥［冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、糖尿病、高血壓、高脂血、慢性腎功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）］、術前心功能分級（NYHA）、術前有無心律失常、既往有無心肌梗死、經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）、心血管手術史、術前臨床生化指標（肌酐、總膽固醇、低密度脂蛋白、血糖）及超聲心動圖結果。術中情況包括手術類型、手術瓣膜數量、CPB 情況。術后情況包括是否發生心律失常、血液制品使用情況、引流量、有無低氧血癥、疼痛、發熱、電解質、酸堿平衡、血液生化等指標。預后情況包括機械通氣時間、是否再次插管、監護室滯留時間、是否非計劃再次進入監護室。術后常規進行生命體征監測，持續心電監測，必要時予以床旁心電圖或 24 h動態心電圖檢查。術后心律失常均根據以上監測及心電圖檢查確定。心律失常診斷標準：根據人民衛生出版社第 7 版《診斷學》標準診斷心律失常，即 24 h 早搏次數超過 100 次/min、竇性心動過速持續時間超過 3 min。心律失常包括心房纖顫、房性早搏、房性心動過速、心房撲動、竇性心動過速、室上性心動過速、偶發室性早搏、頻發室性早搏、陣發性室性心動過速、交界區心律、交界區逸搏，其中房性早搏指頻發房性早搏（發作次數>5 次/min）。對同一患者發生多種心律失常，統計心律失常的種類數，不重復計例數；對于每一種類心律失常發生例數，單獨計例數。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 21.0 統計軟件進行數據的分析整理。計數資料以例數和百分數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法；計量資料經 Kolmogorov-Smirnov 正態性檢驗，不符合正態分布，故計量資料以中位數（四分位數）表示，組間比較采用非參數秩和檢驗。多因素相關性分析采用二元 logistic 回歸分析，結果用校正后的優勢比（odds ratio，OR）和與之相應的 95% 置信區間（confidence interval，CI）表示。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過中國人民解放軍陸軍特色醫學中心倫理委員會審批，批準號：醫研倫審（2019）第 116 號。
2 結果
術前合并心律失常共計 108 例，其中持續性心房顫動（房顫）103 例，陣發性房顫 1 例，頻發室性早搏 2 例，偶發房性早搏 1 例，心房撲動合并偶發室性早搏 1 例。
術后新發心律失常 96 例（45%），其中只發生1種心律失常 70 例（72.92%），同時發生2種心律失常 21 例（21.88%），同時發生3種心律失常 4 例（4.17%），同時發生4種心律失常 1 例（1.04%）。術后發生心律失常種類以心房纖顫最為常見（45 例，18.44%），竇性心動過速 16 例（6.56%），偶發室性早搏 16 例（6.56%），房性早搏 14 例（5.74%），心房撲動 14 例（5.74%），頻發室性早搏 6 例（2.46%），交界區心律 3 例（1.23%），房性心動過速、室上性心動過速各 2 例（0.82%），交界性逸搏 1 例（0.41%），惡性心律失常陣發性室性心動過速 8 例（3.28%）；見表 1。
表1
術后發生心律失常情況［例（%）］
術后是否發生心律失常的單因素分析顯示，術后心律失常組的術前心律失常率、房顫手術率、術后最低血鉀值、血鎂值均顯著低于術后非心律失常組（P<0.05）；低氧血癥發生率、高血糖發生率、酸中毒發生率、發熱發生率均顯著高于術后非心律失常組（P<0.05）。組間比較其余指標差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
術后心律失常與非心律失常患者臨床資料比較［例（%）/M（P25，P75）］
為進一步檢驗單因素分析P<0.1 的觀察指標與術后是否發生心律失常的相關性，我們采用二元 logistic 回歸模型，將術后是否發生心律失常作為因變量，將術前是否發生心律失常、既往心血管手術、既往房顫手術、術后輸血漿量、術后最高肌酐值、術后最低血鉀值、血鎂值、有無低氧血癥、有無高血糖、有無酸中毒、有無發熱共 11 個觀察指標作為自變量作二元 logistic 回歸分析。結果顯示，術后最低血鉀值、血鎂值、低氧血癥共 3 個指標與術后是否發生心律失常存在顯著相關關系（P<0.05）；而術前有無心律失常、房顫手術、高血糖、酸中毒、發熱、既往心血管手術、術后輸血漿量、術后最高肌酐值共 8 個指標與術后發生心律失常之間無顯著相關性（P>0.05）；見表 3。
表3
術后是否發生心律失常的二元 logistic 回歸分析
與術后非心律失常組相比，心律失常組患者初次停留 ICU 時間延長，差異有統計學意義（P<0.05）。累計輔助通氣時間、是否再次插管、術后非計劃再次進入 ICU、累計引流量差異無統計學意義；見表 4。
表4
術后心律失常與非心律失常患者預后資料比較［例（%）/M（P25，P75）］
3 討論
近年來我國社會經濟飛速發展，人民生活條件、居住環境明顯改善，風濕性瓣膜病發病率逐漸降低；與此同時，人口老齡化加劇，退行性瓣膜病患病率明顯上升。外科手術治療是瓣膜病最主要的治療手段，且是首選治療。隨著近年來心臟外科手術技術水平的提高，心臟瓣膜置換術的手術死亡率已明顯下降，但術后并發癥發生率仍較高[3]。常見心臟外科手術術后并發癥有出血、心律失常、低心排血量綜合征等，以心律失常最為常見。各中心心臟術后心律失常發生率在 10%～70% 不等，差別較大，考慮與種族、術前合并疾病、手術方式、監測方式、研究方法等因素有關[4]。本研究術后心律失常發生率為 45%（共計 96 例），其中房顫最為常見，有 45 例（18.44%），其次為竇性心動過速 16 例（6.56%）和偶發室性早搏 16 例（6.56%），另外房性早搏 14 例（5.74%）和心房撲動 14 例（5.74%）也不少見。術后心律失常的發生可對患者造成不同程度的影響，輕者無臨床表現，重者可導致血流動力學穩定，甚至危及生命。本文中術后惡性心律失常包括室性心動過速，有 8 例（3.28%），且其中 1 例因發生室速搶救無效死亡。大量研究表明，心臟外科手術后房顫的發生與病死率的增加息息相關。
心臟術后發生心律失常受多種因素影響。本研究對術前、術中、術后等多種因素進行了分析。有研究[5]表明，術后心律失常的發生率與年齡成正相關，年齡>70 歲的患者更易在心臟術后發生心律失常。高齡患者易發房顫的心律基礎考慮系心房解剖結構的變化。本研究未體現出年齡對術后新發心律失常的影響，考慮系本研究對象主要為心臟瓣膜病，疾病本身可導致心房結構變化進一步影響心肌電生理，故年齡因素影響不明顯。既往研究[6]表明，左心房擴大是心臟術后新發房顫的危險因素。而術前即有房顫的患者左房舒張末期容量負荷增加使左房擴大，病程較長時左房壁僵硬度增加，順應性及充盈能力降低，并發生心肌重構。另外，房顫還可導致左房發生電重構，引起心房傳導性、興奮性及自律性改變，這都使患者術后更易發生心律失常。本研究提示術后發生心律失常組術前合并心律失常率低于術后非心律失常組，考慮本研究中行瓣膜置換術同期有較多患者行房顫射頻消融術，這對患者術后發生心律失常同樣存在較大影響。
本研究中，在術中因素如 CPB 時間、瓣膜數量、手術方式等方面兩組均無顯著性差異，而在同期有無行房顫手術方面有顯著性差異。行瓣膜置換術同期行房顫射頻消融術治療心房纖顫，尤其是目前使用的雙擊射頻消融術，安全可靠[7]，不會增加手術風險，也不會引起術后并發癥增多，且術后恢復竇性心律發生率較高[8]。射頻消融術后恢復竇性心律者射血分數升高[9]，心功能改善，也可能減少術后心律失常發生。心臟手術本身因其創傷大，可導致體內產生大量炎癥因子、兒茶酚胺釋放增加、血管痙攣等，這些都是術后心律失常發生的潛在影響因素[10]。炎癥反應可直接參與房顫的發生，也可間接通過引發房顫的危險因素如 COPD 等基礎疾病促進房顫的發生[11]。CPB 過程會激活免疫系統和血液成分，細胞因子、趨化因子、補體和活化的白細胞會相互促進釋放，最終產生活性氧，造成組織傷害。CPB 還會造成心肌再灌注，這也是導致全身炎癥反應的重要因素。有研究[12]表明，炎癥標志物與術后房顫有關，如 C 反應蛋白（CRP）、白細胞介素-2（IL-2）、IL-8 等。有文獻[13]證實 CRP 是炎癥和房顫的重要標志，術后 CRP 濃度高對房顫發生有預測意義。雖然本研究 CRP 水平在兩組間無顯著差異，但 CRP 均明顯高于正常，提示存在炎癥反應。類固醇治療是心臟手術后臨床常用的抗炎治療方案，地塞米松對炎癥有抑制作用。他汀類藥物具有抗炎作用，可能有利于心房重構，有研究[14]表明他汀類藥物預處理可以降低術后發生房顫的風險并促進早期復發性房顫后電復律，這也為臨床治療方案制定提供了一定的依據。
術后因素中，術后最低血鉀值、血鎂值、有無低氧血癥、有無高血糖、有無酸中毒、有無發熱、術后肌酐最高值在兩組間有顯著性差異，其中術后低氧血癥、最低血鉀值、血鎂值是術后發生心律失常的獨立影響因素。低氧血癥是心臟外科術后常見并發癥之一，低氧血癥可致患者心率加快、血壓增高，進一步加重心肌缺氧性損傷，加重心功能不全，誘發各種心律失常，這在本研究中也得到證實。術后最低血鉀值、血鎂值是術后發生心律失常的保護因素，即血鉀、血鎂水平越低，發生心律失常的可能性越大。心臟外科手術術中長時間低溫 CPB，容易造成患者術后內環境紊亂。回顧性研究[15]發現，低鉀血癥可導致心律失常的發生，尤其是惡性心律失常，隨著血鉀濃度的增高，發生心律失常的比例隨之降低。有學者[16]建議將血鉀濃度維持在 4.5～5.0 mmol/L，同時監測鈣離子、鎂離子。陳蘭等[17]研究表明，即使在血鎂水平正常的情況下，對有心力衰竭合并室性心律失常患者及早補鎂，有助于提高療效、縮短病程。這與本文研究結果一致，適當補充鎂可能會減少心臟術后心律失常的發生。有研究[18]表明，酸中毒可誘發惡性心律失常，心電圖可有室性早搏甚至室性心動過速的表現，而酸中毒后細胞的觸發活動是誘發室性心律失常的主要原因之一。應激性高血糖是心臟瓣膜置換術后常見并發癥。黃潤等[19]在研究中發現術后出現應激性高血糖者發生心律失常比例明顯高于血糖正常者。糖尿病患者本身即處于一種低炎癥反應狀態，在經歷心臟手術、CPB 后更易出現血糖波動。國外一些研究[20]已表明糖尿病與心臟術后房顫有一定的聯系，但糖尿病引發房顫的具體機制尚不完全明確。發熱是心臟瓣膜置換術后常見癥狀，多數為外科手術熱[21]。發熱可直接導致心率增快，本研究中術后心律失常患者竇性心動過速比例也較高。另外，發熱還可導致代謝增快、耗氧量增加，進一步增加心肌細胞損傷。另有研究[22]表明，術后腎功能損傷是引起術后房顫發生的獨立危險因素，本研究雖未證實此點，但患者術后肌酐值明顯高于正常。
此外，研究[23]表明，術后心律失常可增加患者心功能衰竭、栓塞等風險，延長住院時間，增加死亡率。本研究也證實術后發生心律失常組初次停留 ICU 時間較非心律失常組明顯延長。
綜上所述，心律失常在心臟瓣膜手術后發生率較高，為減輕術后心律失常帶來的不良后果，術前可對心律失常采取預防措施，嚴格把握適應證，盡可能同期行房顫射頻消融術，術后改善低氧血癥，維持電解質平衡和酸堿平衡，控制血糖，盡早發現心律失常并及時處理，可縮短患者 ICU 停留時間、減少并發癥的發生、改善患者預后。
利益沖突：無。
作者貢獻：嚴曼榕、茍永超負責論文設計；嚴曼榕、茍永超、胡義杰、宋毅、袁燁負責數據整理與分析；嚴曼榕負責論文初稿撰寫；鐘前進、陳建明負責論文審閱與修改。
心臟瓣膜病是我國成人心臟病常見種類之一[1]，手術是其重要治療方式之一。隨著近年來技術的不斷發展，心臟瓣膜手術已是心臟外科常見手術，但其手術風險和術后并發癥不容小覷。常見瓣膜手術后并發癥如心律失常、出血、心功能衰竭等，尤以心律失常最為常見。心律失常可導致休克、增加病死率[2]。本文旨在探討心臟瓣膜術后患者心律失常的發生情況及其危險因素、短期預后，為降低心臟瓣膜術后心律失常發生風險提供臨床依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為單中心回顧性研究，納入本院 2017 年 8 月至 2019 年 8 月擇期在體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）下行心臟瓣膜置換手術的患者 213 例，其中男 97 例、女 116 例，平均年齡（53.4±10.5）歲，平均體重指數（body mass index，BMI）為（22.6±3.1）kg/m2，心功能分級（NYHA）Ⅱ～Ⅳ級。根據患者術后是否發生心律失常分為心律失常組（96例）和非心律失常組（117例）。
1.2 麻醉及手術方式
患者均采用全身麻醉，行氣管插管和機械通氣，所有手術均為開胸手術，常規建立 CPB，在 CPB 下行機械瓣膜或生物瓣膜置換術。
1.3 觀察指標
采集患者臨床資料，包括性別、年齡、身高、體重、BMI、有無吸煙史、合并癥［冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、糖尿病、高血壓、高脂血、慢性腎功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）］、術前心功能分級（NYHA）、術前有無心律失常、既往有無心肌梗死、經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）、心血管手術史、術前臨床生化指標（肌酐、總膽固醇、低密度脂蛋白、血糖）及超聲心動圖結果。術中情況包括手術類型、手術瓣膜數量、CPB 情況。術后情況包括是否發生心律失常、血液制品使用情況、引流量、有無低氧血癥、疼痛、發熱、電解質、酸堿平衡、血液生化等指標。預后情況包括機械通氣時間、是否再次插管、監護室滯留時間、是否非計劃再次進入監護室。術后常規進行生命體征監測，持續心電監測，必要時予以床旁心電圖或 24 h動態心電圖檢查。術后心律失常均根據以上監測及心電圖檢查確定。心律失常診斷標準：根據人民衛生出版社第 7 版《診斷學》標準診斷心律失常，即 24 h 早搏次數超過 100 次/min、竇性心動過速持續時間超過 3 min。心律失常包括心房纖顫、房性早搏、房性心動過速、心房撲動、竇性心動過速、室上性心動過速、偶發室性早搏、頻發室性早搏、陣發性室性心動過速、交界區心律、交界區逸搏，其中房性早搏指頻發房性早搏（發作次數>5 次/min）。對同一患者發生多種心律失常，統計心律失常的種類數，不重復計例數；對于每一種類心律失常發生例數，單獨計例數。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 21.0 統計軟件進行數據的分析整理。計數資料以例數和百分數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法；計量資料經 Kolmogorov-Smirnov 正態性檢驗，不符合正態分布，故計量資料以中位數（四分位數）表示，組間比較采用非參數秩和檢驗。多因素相關性分析采用二元 logistic 回歸分析，結果用校正后的優勢比（odds ratio，OR）和與之相應的 95% 置信區間（confidence interval，CI）表示。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過中國人民解放軍陸軍特色醫學中心倫理委員會審批，批準號：醫研倫審（2019）第 116 號。
2 結果
術前合并心律失常共計 108 例，其中持續性心房顫動（房顫）103 例，陣發性房顫 1 例，頻發室性早搏 2 例，偶發房性早搏 1 例，心房撲動合并偶發室性早搏 1 例。
術后新發心律失常 96 例（45%），其中只發生1種心律失常 70 例（72.92%），同時發生2種心律失常 21 例（21.88%），同時發生3種心律失常 4 例（4.17%），同時發生4種心律失常 1 例（1.04%）。術后發生心律失常種類以心房纖顫最為常見（45 例，18.44%），竇性心動過速 16 例（6.56%），偶發室性早搏 16 例（6.56%），房性早搏 14 例（5.74%），心房撲動 14 例（5.74%），頻發室性早搏 6 例（2.46%），交界區心律 3 例（1.23%），房性心動過速、室上性心動過速各 2 例（0.82%），交界性逸搏 1 例（0.41%），惡性心律失常陣發性室性心動過速 8 例（3.28%）；見表 1。
表1
術后發生心律失常情況［例（%）］
術后是否發生心律失常的單因素分析顯示，術后心律失常組的術前心律失常率、房顫手術率、術后最低血鉀值、血鎂值均顯著低于術后非心律失常組（P<0.05）；低氧血癥發生率、高血糖發生率、酸中毒發生率、發熱發生率均顯著高于術后非心律失常組（P<0.05）。組間比較其余指標差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
術后心律失常與非心律失常患者臨床資料比較［例（%）/M（P25，P75）］
為進一步檢驗單因素分析P<0.1 的觀察指標與術后是否發生心律失常的相關性，我們采用二元 logistic 回歸模型，將術后是否發生心律失常作為因變量，將術前是否發生心律失常、既往心血管手術、既往房顫手術、術后輸血漿量、術后最高肌酐值、術后最低血鉀值、血鎂值、有無低氧血癥、有無高血糖、有無酸中毒、有無發熱共 11 個觀察指標作為自變量作二元 logistic 回歸分析。結果顯示，術后最低血鉀值、血鎂值、低氧血癥共 3 個指標與術后是否發生心律失常存在顯著相關關系（P<0.05）；而術前有無心律失常、房顫手術、高血糖、酸中毒、發熱、既往心血管手術、術后輸血漿量、術后最高肌酐值共 8 個指標與術后發生心律失常之間無顯著相關性（P>0.05）；見表 3。
表3
術后是否發生心律失常的二元 logistic 回歸分析
與術后非心律失常組相比，心律失常組患者初次停留 ICU 時間延長，差異有統計學意義（P<0.05）。累計輔助通氣時間、是否再次插管、術后非計劃再次進入 ICU、累計引流量差異無統計學意義；見表 4。
表4
術后心律失常與非心律失常患者預后資料比較［例（%）/M（P25，P75）］
3 討論
近年來我國社會經濟飛速發展，人民生活條件、居住環境明顯改善，風濕性瓣膜病發病率逐漸降低；與此同時，人口老齡化加劇，退行性瓣膜病患病率明顯上升。外科手術治療是瓣膜病最主要的治療手段，且是首選治療。隨著近年來心臟外科手術技術水平的提高，心臟瓣膜置換術的手術死亡率已明顯下降，但術后并發癥發生率仍較高[3]。常見心臟外科手術術后并發癥有出血、心律失常、低心排血量綜合征等，以心律失常最為常見。各中心心臟術后心律失常發生率在 10%～70% 不等，差別較大，考慮與種族、術前合并疾病、手術方式、監測方式、研究方法等因素有關[4]。本研究術后心律失常發生率為 45%（共計 96 例），其中房顫最為常見，有 45 例（18.44%），其次為竇性心動過速 16 例（6.56%）和偶發室性早搏 16 例（6.56%），另外房性早搏 14 例（5.74%）和心房撲動 14 例（5.74%）也不少見。術后心律失常的發生可對患者造成不同程度的影響，輕者無臨床表現，重者可導致血流動力學穩定，甚至危及生命。本文中術后惡性心律失常包括室性心動過速，有 8 例（3.28%），且其中 1 例因發生室速搶救無效死亡。大量研究表明，心臟外科手術后房顫的發生與病死率的增加息息相關。
心臟術后發生心律失常受多種因素影響。本研究對術前、術中、術后等多種因素進行了分析。有研究[5]表明，術后心律失常的發生率與年齡成正相關，年齡>70 歲的患者更易在心臟術后發生心律失常。高齡患者易發房顫的心律基礎考慮系心房解剖結構的變化。本研究未體現出年齡對術后新發心律失常的影響，考慮系本研究對象主要為心臟瓣膜病，疾病本身可導致心房結構變化進一步影響心肌電生理，故年齡因素影響不明顯。既往研究[6]表明，左心房擴大是心臟術后新發房顫的危險因素。而術前即有房顫的患者左房舒張末期容量負荷增加使左房擴大，病程較長時左房壁僵硬度增加，順應性及充盈能力降低，并發生心肌重構。另外，房顫還可導致左房發生電重構，引起心房傳導性、興奮性及自律性改變，這都使患者術后更易發生心律失常。本研究提示術后發生心律失常組術前合并心律失常率低于術后非心律失常組，考慮本研究中行瓣膜置換術同期有較多患者行房顫射頻消融術，這對患者術后發生心律失常同樣存在較大影響。
本研究中，在術中因素如 CPB 時間、瓣膜數量、手術方式等方面兩組均無顯著性差異，而在同期有無行房顫手術方面有顯著性差異。行瓣膜置換術同期行房顫射頻消融術治療心房纖顫，尤其是目前使用的雙擊射頻消融術，安全可靠[7]，不會增加手術風險，也不會引起術后并發癥增多，且術后恢復竇性心律發生率較高[8]。射頻消融術后恢復竇性心律者射血分數升高[9]，心功能改善，也可能減少術后心律失常發生。心臟手術本身因其創傷大，可導致體內產生大量炎癥因子、兒茶酚胺釋放增加、血管痙攣等，這些都是術后心律失常發生的潛在影響因素[10]。炎癥反應可直接參與房顫的發生，也可間接通過引發房顫的危險因素如 COPD 等基礎疾病促進房顫的發生[11]。CPB 過程會激活免疫系統和血液成分，細胞因子、趨化因子、補體和活化的白細胞會相互促進釋放，最終產生活性氧，造成組織傷害。CPB 還會造成心肌再灌注，這也是導致全身炎癥反應的重要因素。有研究[12]表明，炎癥標志物與術后房顫有關，如 C 反應蛋白（CRP）、白細胞介素-2（IL-2）、IL-8 等。有文獻[13]證實 CRP 是炎癥和房顫的重要標志，術后 CRP 濃度高對房顫發生有預測意義。雖然本研究 CRP 水平在兩組間無顯著差異，但 CRP 均明顯高于正常，提示存在炎癥反應。類固醇治療是心臟手術后臨床常用的抗炎治療方案，地塞米松對炎癥有抑制作用。他汀類藥物具有抗炎作用，可能有利于心房重構，有研究[14]表明他汀類藥物預處理可以降低術后發生房顫的風險并促進早期復發性房顫后電復律，這也為臨床治療方案制定提供了一定的依據。
術后因素中，術后最低血鉀值、血鎂值、有無低氧血癥、有無高血糖、有無酸中毒、有無發熱、術后肌酐最高值在兩組間有顯著性差異，其中術后低氧血癥、最低血鉀值、血鎂值是術后發生心律失常的獨立影響因素。低氧血癥是心臟外科術后常見并發癥之一，低氧血癥可致患者心率加快、血壓增高，進一步加重心肌缺氧性損傷，加重心功能不全，誘發各種心律失常，這在本研究中也得到證實。術后最低血鉀值、血鎂值是術后發生心律失常的保護因素，即血鉀、血鎂水平越低，發生心律失常的可能性越大。心臟外科手術術中長時間低溫 CPB，容易造成患者術后內環境紊亂。回顧性研究[15]發現，低鉀血癥可導致心律失常的發生，尤其是惡性心律失常，隨著血鉀濃度的增高，發生心律失常的比例隨之降低。有學者[16]建議將血鉀濃度維持在 4.5～5.0 mmol/L，同時監測鈣離子、鎂離子。陳蘭等[17]研究表明，即使在血鎂水平正常的情況下，對有心力衰竭合并室性心律失常患者及早補鎂，有助于提高療效、縮短病程。這與本文研究結果一致，適當補充鎂可能會減少心臟術后心律失常的發生。有研究[18]表明，酸中毒可誘發惡性心律失常，心電圖可有室性早搏甚至室性心動過速的表現，而酸中毒后細胞的觸發活動是誘發室性心律失常的主要原因之一。應激性高血糖是心臟瓣膜置換術后常見并發癥。黃潤等[19]在研究中發現術后出現應激性高血糖者發生心律失常比例明顯高于血糖正常者。糖尿病患者本身即處于一種低炎癥反應狀態，在經歷心臟手術、CPB 后更易出現血糖波動。國外一些研究[20]已表明糖尿病與心臟術后房顫有一定的聯系，但糖尿病引發房顫的具體機制尚不完全明確。發熱是心臟瓣膜置換術后常見癥狀，多數為外科手術熱[21]。發熱可直接導致心率增快，本研究中術后心律失常患者竇性心動過速比例也較高。另外，發熱還可導致代謝增快、耗氧量增加，進一步增加心肌細胞損傷。另有研究[22]表明，術后腎功能損傷是引起術后房顫發生的獨立危險因素，本研究雖未證實此點，但患者術后肌酐值明顯高于正常。
此外，研究[23]表明，術后心律失常可增加患者心功能衰竭、栓塞等風險，延長住院時間，增加死亡率。本研究也證實術后發生心律失常組初次停留 ICU 時間較非心律失常組明顯延長。
綜上所述，心律失常在心臟瓣膜手術后發生率較高，為減輕術后心律失常帶來的不良后果，術前可對心律失常采取預防措施，嚴格把握適應證，盡可能同期行房顫射頻消融術，術后改善低氧血癥，維持電解質平衡和酸堿平衡，控制血糖，盡早發現心律失常并及時處理，可縮短患者 ICU 停留時間、減少并發癥的發生、改善患者預后。
利益沖突：無。
作者貢獻：嚴曼榕、茍永超負責論文設計；嚴曼榕、茍永超、胡義杰、宋毅、袁燁負責數據整理與分析；嚴曼榕負責論文初稿撰寫；鐘前進、陳建明負責論文審閱與修改。
