引用本文： 黃盛, 劉曉芳, 謝飛來, 王露, 張再重, 王娟, 鄧琳. 術前立體定位在繼發性甲狀旁腺功能亢進癥手術中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(2): 219-223. doi: 10.7507/1007-9424.202005070 復制
隨著透析技術的發展，慢性腎功能衰竭患者的生存時間延長，繼發性甲狀旁腺功能亢進的發病率也逐年提高[1]。對于難治性繼發性甲狀旁腺功能亢進，目前唯一有效的治療方法是外科手術治療。手術治療的難點在于術中快速、準確地識別并完整切除所有的甲狀旁腺腺體，因此精確的術前定位具有重要意義。目前，對于繼發性甲狀旁腺功能亢進的術前定位方式國內外沒有公認的金標準，所以有必要探討各種定位技術的優勢和不足，以及最大限度提高術前定位準確性的聯合技術[2]。本研究探討了在繼發性甲狀旁腺功能亢進手術治療過程中，術前立體定位的方式選擇及應用價值，現總結如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
參照 2017 年《美國腎臟病與透析患者生存質量指導指南》[3]，繼發性甲狀旁腺功能亢進的手術指征為：① 繼發性甲狀旁腺功能亢進合并一系列難以改善的臨床癥狀，如皮膚瘙癢、骨骼及關節疼痛、骨質疏松等；② 藥物治療無效，具有高鈣和高磷血癥；③ PTH>800 pg/mL；④ 術前影像學檢查檢測到增大的甲狀旁腺組織（至少有 1 枚直徑>1 cm或體積>0.5 cm3）。本研究納入標準：年齡 18～60 歲，并接受 CT 增強掃描、甲狀腺彩超（US）以及甲狀旁腺平面顯像（MIBI）掃描檢查。排除標準：年齡小于 18 歲或者大于 60 歲的患者，以及不能配合術前檢查和合并有嚴重基礎疾病的患者。
2016 年 9 月至 2020 年 1 月期間，在中國人民解放軍聯勤保障部隊第 900 醫院普通外科甲狀腺乳腺病區，運用術前精確定位后完成繼發性甲狀旁腺功能亢進手術、符合納入標準的患者 54 例，其中男 23 例，女 31 例；年齡 25～59 歲、（43±1）歲。手術前所有患者均行 CT 增強掃描、US 和 MIBI 掃描。所有患者均具有慢性腎功能衰竭。
1.2 術前定位方法
本組患者術前甲狀旁腺的位置在術前由經驗豐富的影像科醫生通過 CT 增強掃描、US 和 MIBI 掃描確定（圖 1a–1c），并由臨床醫生繪制在自制定位圖中（圖 1d）。切除標本經由冰凍病理學檢查及石蠟病理學檢查證實是否為甲狀旁腺；術后即時抽血，通過 iPTH 水平判斷是否切除了所有甲狀旁腺。若未成功切除所有甲狀旁腺，則再次確認定位位置，仔細探查，以期進一步清除殘余甲狀旁腺。
圖1
示術前甲狀旁腺定位影像學圖像和自制的甲狀旁腺定位圖
a：US 見甲狀腺上下極背側各探及 1 枚甲狀旁腺（左白箭指示左上極，右白箭指示右下極）；b：CT 見右側上下甲狀旁腺（左上白箭指示右下甲狀旁腺，左下白箭指示右上甲狀旁腺）及左側上甲狀旁腺（右白箭）；c：MIBI 示兩葉甲狀腺下極位置異常放射性濃聚，考慮異常甲狀旁腺組織顯影（白箭）；d：自制的甲狀旁腺定位圖，圓圈代表甲狀旁腺，以圓圈大小直觀表現甲狀旁腺大小
1.2.1 CT 檢查
CT 檢查采用美國 GE 公司生產的 Light Speed 64 排 128 層螺旋 CT 掃描儀。相關參數：管電壓 120 kV，管電流 280 mAs，準直 0.75 mm，層厚 5 mm，重建層厚 0.625 mm，重建間隔 2.5 mm。患者取仰臥位，行 CT 平掃+增強掃描，自上而下掃描，范圍包括頜下至鎖骨上。掃描由 2 名經驗豐富的專業 CT 醫師完成。
1.2.2 超聲檢查
US 檢查采用飛利浦 Iu Elite 彩色超聲診斷儀 L12-5 線陣探頭，探頭頻率 5～12 MHz。患者取仰臥位，充分暴露頸前區，探頭掃查范圍上達雙側下頜角，下達雙側鎖骨水平，兩側達雙側頸內靜脈。發現甲狀旁腺后記錄其數量、位置、形態、大小、內部回聲及血供情況。US 檢查由 1 名經驗豐富的專業超聲醫師完成。
1.2.3 MIBI 掃描
MIBI 掃描采用飛利浦公司的 Forte 雙探頭 SPECT（single photon emission computed tomography）儀，配低能通用型平行孔準直器。MIBI 藥盒由北京師宏藥物研制中心提供，99Tcm-MIBI 的放化純度>98%。采用 99Tcm-MIBI 雙時相法。受檢者靜脈注射 99Tcm-MIBI 555 MBq，注射后 15～20 min 使用低能通用型平行孔準直器，矩陣 256×256，能峰 140 keV，窗寬 20%。患者取仰臥位，采集頸部 100 萬計數圖像 1 幀，得到早期相；2 h 后以同樣方法再采集 1 幀圖像作為延遲相。由 3 位有經驗的核醫學科醫生分別進行分析和診斷。
1.3 手術方式及隨訪
本組所有患者的手術方式均為甲狀旁腺全切除+自體移植術。術中根據自制甲狀旁腺定位圖探查甲狀旁腺：① 借助器械將甲狀腺下極向上翻，探查顯露下側甲狀旁腺；② 將甲狀腺向內翻，顯露背側甲狀旁腺，上甲狀旁腺需游離甲狀腺上極、向內下拉開暴露；③ 按術前定位探查甲狀旁腺（借助手觸感）；④ 找到甲狀旁腺后以針線懸吊，沿腫瘤邊緣游離切除。本組患者的甲狀旁腺直徑為 0.5～2.5 cm，標本切取后置于無菌生理鹽水冰塊上，取部分術中送冰凍病理切片檢查，證實為甲狀旁腺后，保留最小且非結節狀增生的甲狀旁腺組織 30～60 mg，切碎成約 1 mm3 的小塊，種植于健側（非動靜脈瘺側）前臂肌間[4]。
術后采用門診復查方式進行隨訪，隨訪內容包括頸部 US 檢查、抽血查 iPTH 水平及血鈣水平。本組患者隨訪截止時間為 2020 年 5 月 1 日。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 進行統計學分析。以術后病理組織學診斷結果為金標準，采用配對 χ2 檢驗對兩種檢驗方法及聯合診斷方法的一致性進行比較。κ≤0.4 時表明一致性較差，0.4<κ≤0.6 時表明一致性一般，0.6<κ≤0.8 時，表明有較高的一致性，κ>0.8 表明有很好的一致性[5]。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 手術情況
本組 54 例患者均在術前精確定位后完成繼發性甲狀旁腺功能亢進手術。手術時間 30～90 min，平均 45 min；術中出血量 5～30 mL，平均約 10 mL。術后 2 d 甲狀旁腺素水平在 50 ng/L 以下 49 例，在 200 ng/L 以上 5 例，病變甲狀旁腺切除率達 90.74%。術中切除 3 枚旁腺 6 例，其中 2 例術后 2 d 甲狀旁腺素水平在 50 ng/L 以下；4 例術后 2 d 甲狀旁腺素水平在 200 ng/L 以上，后續二次手術證實為 4 枚甲狀旁腺。術中切除 4 枚旁腺 47 例，術后 2 d 甲狀旁腺素水平在 50 ng/L 以下 46 例；>200 ng/L 以上 1 例，后續二次手術證實為 5 枚甲狀旁腺。術中切除 5 枚旁腺 1 例，術后 2 d 甲狀旁腺素水平在 50 ng/L 以下。2 例異位甲狀旁腺（共 2 枚）通過術前立體定位精確定位并順利切除（表 1）。本組患者的術后骨痛、肌痛等癥狀均得到緩解。本組患者首次手術共切除 211 枚甲狀旁腺（實際 216 枚，5 枚經二次手術切除），平均每例切除甲狀旁腺數量為3.91 枚。
表1
54 例患者切除甲狀旁腺數量及異位甲狀旁腺數量情況
本組患者 54 例獲訪，隨訪時間 4～43 個月，中位數為 21 個月。隨訪期間，無一例患者發生術后永久性甲狀旁腺功能減退。術后發生一過性低鈣血癥 49 例，術后 6 個月隨訪時均已恢復；術后發生喉返神經輕度損傷 3 例，術后 6 個月隨訪時均已恢復。
2.2 術前定位準確性比較
共檢出甲狀旁腺 207 枚，誤診 1 枚（異位胸腺組織），漏診 9 枚（表 2）。
表2
甲狀旁腺定位結果［%（n/N） ］
術前通過 CT、US 和 MIBI 掃描 3 種方法定位甲狀旁腺，其單獨和聯合定位結果見表 2。統計3 種方法的定位準確率后發現，術前聯合應用 CT、US 和 MIBI 定位的準確率最高，US 和 MIBI 聯合定位的準確率次之，再次為 CT+MIBI，與其他單種或 2 種方法聯合比較差異均有統計學意義（P<0.05）。CT 聯合 US 定位的準確率雖略高于單用 MIBI 掃描定位，但差別沒有統計學差異（P>0.05）；MIBI 掃描的定位準確率雖略高于 US 定位，但差異沒有統計學意義（P=0.084），見表 3。
表3
甲狀旁腺定位方法的準確率比較
進一步對US、CT 和 MIBI 檢查進行一致性 Kappa 檢驗。US 和 CT 的 κ 值=0.592（P<0.001）；US 和 MIBI 的 κ=0.117（P=0.084）；CT 和 MIBI 的 κ=0.236（P<0.001）。可見，US 和 CT 檢查存在一致性。
3 討論
慢性腎功能不全是導致繼發性甲狀旁腺功能亢進癥最常見的原因[6]。對于藥物治療無效的繼發性甲狀旁腺功能亢進，相關文獻及指南[7-8]均推薦手術治療。精確的術前定位對縮短手術時間、提高手術成功率、減少術后持續或復發有重要意義。據相關文獻[9-10]報道，甲狀旁腺數目為 2～6 枚不等，通常上下 2 對共 4 枚。上甲狀旁腺位置相對比較恒定，下甲狀旁腺位置變異最為常見，約 20% 的下甲狀旁腺可在甲狀胸腺韌帶中[10]，直至胸腺上極；或位于氣管前、氣管旁或胸骨甲狀肌內；亦有少數位于前縱隔和胸腺內，甚至主動脈弓下方，可低達肺動脈與主動脈溝內。與原發性甲狀旁腺功能亢進癥相比，繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的難點在于檢測所有的甲狀旁腺[11-13]。
對繼發性甲狀旁腺功能亢進臨床上常用的術前定位方法主要有US、99Tcm-MIBI、CT 等[14]。US 對增生的甲狀旁腺的敏感性較高，且具有無創、低成本、無放射或電離輻射等優點。然而由于甲狀旁腺可異位至甲狀腺包膜、胸骨后、縱隔、甲狀腺韌帶等較隱蔽的位置，US 難以探測到這些異位的甲狀旁腺，尤其是位于頸深部的甲狀旁腺，所以 US 對于異位甲狀旁腺的檢測具有一定的局限性[15-17]。99Tcm-MIBI 平面顯像為功能顯像，受解剖位置的影響較小，受病變組織形態的干擾較少，對異位甲狀旁腺病灶的術前定位具有明顯優勢[18]。但 99Tcm-MIBI 平面顯像為二維圖像，分辨率較低，無法準確定位，敏感度降低，出現假陰性的原因也較多，比如腺體體積偏小，顯像范圍不夠（異位甲狀旁腺），甲狀旁腺腺瘤伴囊性變、出血、壞死、纖維化等改變，以及有的功能亢進的甲狀旁腺組織清除率并不比正常甲狀腺組織慢等。當 2 枚甲狀旁腺位置較近時，99Tcm-MIBI 平面顯像難以區分，可能誤判為1 枚甲狀旁腺。CT 成像快，分辨率高，可提供準確的解剖信息和數據，對于確定手術方式及減少術后復發起到關鍵作用，但對于較小的甲狀旁腺，精確分辨較為困難。綜合近年來國內外相關文獻分析，CT 聯合 US 及 MIBI 可彌補各自的缺點，對術前常位及異位甲狀旁腺的檢出率均較高[19]。
本研究中 54 例繼發性甲狀旁腺功能亢進患者術中共切除甲狀旁腺 216 枚（含二次手術切除），術前先應用 MIBI 定位甲狀旁腺的大致位置，再聯合應用 US 和 CT 進行精確立體定位，共檢出甲狀旁腺 207 枚，誤診 1 枚，漏診 9 枚，準確率達 95.39%。54 例患者中，有 2 例（3.70%）有 3 枚甲狀旁腺，2 例（3.70%）有 5 枚甲狀旁腺。一些研究[20-22]已經分析了術前各種常用影像學方法成像的有效性，然而由于異位和多余的甲狀旁腺常被忽略，這些結果可能高估了成像的有效性[23]。在本研究中，所有患者均行 CT、US 和 MIBI 掃描，每種方法對甲狀旁腺的識別準確率在 72.81%～78.80% 之間，均低于不同組合的準確率。因此，使用一種成像方式不利于評估甲狀旁腺的位置。關于成像方式組合的評估，CT、US 和 MIBI 掃描的組合明顯高于其他組合的準確率。這意味著 CT、US 和 MIBI 聯合掃描對甲狀旁腺術前定位最為有利。本組 54 例繼發性甲狀旁腺功能亢進患者手術治療后，沒有患者出現持續性和復發性甲狀旁腺功能亢進，本研究這一比率低于以前的報道[19, 24-25]，但本研究樣本量較少，未來需要進行更多更大樣本量的研究來尋找精確的術前定位方式。另外，本研究是回顧性研究，因此，未來也應進行術前影像診斷準確性的前瞻性隨機研究。
綜上所述，甲狀旁腺的形態、位置和數量均常有變異，使甲狀旁腺全切除的成功率難以控制。本研究通過術前聯合應用 CT、US 和 MIBI 掃描定位甲狀旁腺，再由臨床醫生根據影像學資料將定位繪制在自制定位圖上，該方法顯著提高了手術成功率。目前對于繼發性甲狀旁腺功能亢進的術前定位沒有公認的“金標準” [26]，對于繼發性甲狀旁腺功能亢進的術前定位診斷策略仍需進一步研究。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：黃盛，醞釀并設計試驗、實施研究和獲取研究經費；劉曉芳，采集數據，起草文章；謝飛來和王露，分析和解釋數據；張再重，對文章的知識性內容作批評性審閱；王娟，給予行政、技術或材料支持；鄧琳，醞釀并設計試驗、實施研究、采集數據、起草文章及統計分析。
倫理聲明：本研究已通過中國人民解放軍聯勤保障部隊第 900 醫院的倫理審核批準（批文編號：2016-011）。
志謝：感謝林楠提供倫理指導。
隨著透析技術的發展，慢性腎功能衰竭患者的生存時間延長，繼發性甲狀旁腺功能亢進的發病率也逐年提高[1]。對于難治性繼發性甲狀旁腺功能亢進，目前唯一有效的治療方法是外科手術治療。手術治療的難點在于術中快速、準確地識別并完整切除所有的甲狀旁腺腺體，因此精確的術前定位具有重要意義。目前，對于繼發性甲狀旁腺功能亢進的術前定位方式國內外沒有公認的金標準，所以有必要探討各種定位技術的優勢和不足，以及最大限度提高術前定位準確性的聯合技術[2]。本研究探討了在繼發性甲狀旁腺功能亢進手術治療過程中，術前立體定位的方式選擇及應用價值，現總結如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
參照 2017 年《美國腎臟病與透析患者生存質量指導指南》[3]，繼發性甲狀旁腺功能亢進的手術指征為：① 繼發性甲狀旁腺功能亢進合并一系列難以改善的臨床癥狀，如皮膚瘙癢、骨骼及關節疼痛、骨質疏松等；② 藥物治療無效，具有高鈣和高磷血癥；③ PTH>800 pg/mL；④ 術前影像學檢查檢測到增大的甲狀旁腺組織（至少有 1 枚直徑>1 cm或體積>0.5 cm3）。本研究納入標準：年齡 18～60 歲，并接受 CT 增強掃描、甲狀腺彩超（US）以及甲狀旁腺平面顯像（MIBI）掃描檢查。排除標準：年齡小于 18 歲或者大于 60 歲的患者，以及不能配合術前檢查和合并有嚴重基礎疾病的患者。
2016 年 9 月至 2020 年 1 月期間，在中國人民解放軍聯勤保障部隊第 900 醫院普通外科甲狀腺乳腺病區，運用術前精確定位后完成繼發性甲狀旁腺功能亢進手術、符合納入標準的患者 54 例，其中男 23 例，女 31 例；年齡 25～59 歲、（43±1）歲。手術前所有患者均行 CT 增強掃描、US 和 MIBI 掃描。所有患者均具有慢性腎功能衰竭。
1.2 術前定位方法
本組患者術前甲狀旁腺的位置在術前由經驗豐富的影像科醫生通過 CT 增強掃描、US 和 MIBI 掃描確定（圖 1a–1c），并由臨床醫生繪制在自制定位圖中（圖 1d）。切除標本經由冰凍病理學檢查及石蠟病理學檢查證實是否為甲狀旁腺；術后即時抽血，通過 iPTH 水平判斷是否切除了所有甲狀旁腺。若未成功切除所有甲狀旁腺，則再次確認定位位置，仔細探查，以期進一步清除殘余甲狀旁腺。
圖1
示術前甲狀旁腺定位影像學圖像和自制的甲狀旁腺定位圖
a：US 見甲狀腺上下極背側各探及 1 枚甲狀旁腺（左白箭指示左上極，右白箭指示右下極）；b：CT 見右側上下甲狀旁腺（左上白箭指示右下甲狀旁腺，左下白箭指示右上甲狀旁腺）及左側上甲狀旁腺（右白箭）；c：MIBI 示兩葉甲狀腺下極位置異常放射性濃聚，考慮異常甲狀旁腺組織顯影（白箭）；d：自制的甲狀旁腺定位圖，圓圈代表甲狀旁腺，以圓圈大小直觀表現甲狀旁腺大小
1.2.1 CT 檢查
CT 檢查采用美國 GE 公司生產的 Light Speed 64 排 128 層螺旋 CT 掃描儀。相關參數：管電壓 120 kV，管電流 280 mAs，準直 0.75 mm，層厚 5 mm，重建層厚 0.625 mm，重建間隔 2.5 mm。患者取仰臥位，行 CT 平掃+增強掃描，自上而下掃描，范圍包括頜下至鎖骨上。掃描由 2 名經驗豐富的專業 CT 醫師完成。
1.2.2 超聲檢查
US 檢查采用飛利浦 Iu Elite 彩色超聲診斷儀 L12-5 線陣探頭，探頭頻率 5～12 MHz。患者取仰臥位，充分暴露頸前區，探頭掃查范圍上達雙側下頜角，下達雙側鎖骨水平，兩側達雙側頸內靜脈。發現甲狀旁腺后記錄其數量、位置、形態、大小、內部回聲及血供情況。US 檢查由 1 名經驗豐富的專業超聲醫師完成。
1.2.3 MIBI 掃描
MIBI 掃描采用飛利浦公司的 Forte 雙探頭 SPECT（single photon emission computed tomography）儀，配低能通用型平行孔準直器。MIBI 藥盒由北京師宏藥物研制中心提供，99Tcm-MIBI 的放化純度>98%。采用 99Tcm-MIBI 雙時相法。受檢者靜脈注射 99Tcm-MIBI 555 MBq，注射后 15～20 min 使用低能通用型平行孔準直器，矩陣 256×256，能峰 140 keV，窗寬 20%。患者取仰臥位，采集頸部 100 萬計數圖像 1 幀，得到早期相；2 h 后以同樣方法再采集 1 幀圖像作為延遲相。由 3 位有經驗的核醫學科醫生分別進行分析和診斷。
1.3 手術方式及隨訪
本組所有患者的手術方式均為甲狀旁腺全切除+自體移植術。術中根據自制甲狀旁腺定位圖探查甲狀旁腺：① 借助器械將甲狀腺下極向上翻，探查顯露下側甲狀旁腺；② 將甲狀腺向內翻，顯露背側甲狀旁腺，上甲狀旁腺需游離甲狀腺上極、向內下拉開暴露；③ 按術前定位探查甲狀旁腺（借助手觸感）；④ 找到甲狀旁腺后以針線懸吊，沿腫瘤邊緣游離切除。本組患者的甲狀旁腺直徑為 0.5～2.5 cm，標本切取后置于無菌生理鹽水冰塊上，取部分術中送冰凍病理切片檢查，證實為甲狀旁腺后，保留最小且非結節狀增生的甲狀旁腺組織 30～60 mg，切碎成約 1 mm3 的小塊，種植于健側（非動靜脈瘺側）前臂肌間[4]。
術后采用門診復查方式進行隨訪，隨訪內容包括頸部 US 檢查、抽血查 iPTH 水平及血鈣水平。本組患者隨訪截止時間為 2020 年 5 月 1 日。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 進行統計學分析。以術后病理組織學診斷結果為金標準，采用配對 χ2 檢驗對兩種檢驗方法及聯合診斷方法的一致性進行比較。κ≤0.4 時表明一致性較差，0.4<κ≤0.6 時表明一致性一般，0.6<κ≤0.8 時，表明有較高的一致性，κ>0.8 表明有很好的一致性[5]。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 手術情況
本組 54 例患者均在術前精確定位后完成繼發性甲狀旁腺功能亢進手術。手術時間 30～90 min，平均 45 min；術中出血量 5～30 mL，平均約 10 mL。術后 2 d 甲狀旁腺素水平在 50 ng/L 以下 49 例，在 200 ng/L 以上 5 例，病變甲狀旁腺切除率達 90.74%。術中切除 3 枚旁腺 6 例，其中 2 例術后 2 d 甲狀旁腺素水平在 50 ng/L 以下；4 例術后 2 d 甲狀旁腺素水平在 200 ng/L 以上，后續二次手術證實為 4 枚甲狀旁腺。術中切除 4 枚旁腺 47 例，術后 2 d 甲狀旁腺素水平在 50 ng/L 以下 46 例；>200 ng/L 以上 1 例，后續二次手術證實為 5 枚甲狀旁腺。術中切除 5 枚旁腺 1 例，術后 2 d 甲狀旁腺素水平在 50 ng/L 以下。2 例異位甲狀旁腺（共 2 枚）通過術前立體定位精確定位并順利切除（表 1）。本組患者的術后骨痛、肌痛等癥狀均得到緩解。本組患者首次手術共切除 211 枚甲狀旁腺（實際 216 枚，5 枚經二次手術切除），平均每例切除甲狀旁腺數量為3.91 枚。
表1
54 例患者切除甲狀旁腺數量及異位甲狀旁腺數量情況
本組患者 54 例獲訪，隨訪時間 4～43 個月，中位數為 21 個月。隨訪期間，無一例患者發生術后永久性甲狀旁腺功能減退。術后發生一過性低鈣血癥 49 例，術后 6 個月隨訪時均已恢復；術后發生喉返神經輕度損傷 3 例，術后 6 個月隨訪時均已恢復。
2.2 術前定位準確性比較
共檢出甲狀旁腺 207 枚，誤診 1 枚（異位胸腺組織），漏診 9 枚（表 2）。
表2
甲狀旁腺定位結果［%（n/N） ］
術前通過 CT、US 和 MIBI 掃描 3 種方法定位甲狀旁腺，其單獨和聯合定位結果見表 2。統計3 種方法的定位準確率后發現，術前聯合應用 CT、US 和 MIBI 定位的準確率最高，US 和 MIBI 聯合定位的準確率次之，再次為 CT+MIBI，與其他單種或 2 種方法聯合比較差異均有統計學意義（P<0.05）。CT 聯合 US 定位的準確率雖略高于單用 MIBI 掃描定位，但差別沒有統計學差異（P>0.05）；MIBI 掃描的定位準確率雖略高于 US 定位，但差異沒有統計學意義（P=0.084），見表 3。
表3
甲狀旁腺定位方法的準確率比較
進一步對US、CT 和 MIBI 檢查進行一致性 Kappa 檢驗。US 和 CT 的 κ 值=0.592（P<0.001）；US 和 MIBI 的 κ=0.117（P=0.084）；CT 和 MIBI 的 κ=0.236（P<0.001）。可見，US 和 CT 檢查存在一致性。
3 討論
慢性腎功能不全是導致繼發性甲狀旁腺功能亢進癥最常見的原因[6]。對于藥物治療無效的繼發性甲狀旁腺功能亢進，相關文獻及指南[7-8]均推薦手術治療。精確的術前定位對縮短手術時間、提高手術成功率、減少術后持續或復發有重要意義。據相關文獻[9-10]報道，甲狀旁腺數目為 2～6 枚不等，通常上下 2 對共 4 枚。上甲狀旁腺位置相對比較恒定，下甲狀旁腺位置變異最為常見，約 20% 的下甲狀旁腺可在甲狀胸腺韌帶中[10]，直至胸腺上極；或位于氣管前、氣管旁或胸骨甲狀肌內；亦有少數位于前縱隔和胸腺內，甚至主動脈弓下方，可低達肺動脈與主動脈溝內。與原發性甲狀旁腺功能亢進癥相比，繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的難點在于檢測所有的甲狀旁腺[11-13]。
對繼發性甲狀旁腺功能亢進臨床上常用的術前定位方法主要有US、99Tcm-MIBI、CT 等[14]。US 對增生的甲狀旁腺的敏感性較高，且具有無創、低成本、無放射或電離輻射等優點。然而由于甲狀旁腺可異位至甲狀腺包膜、胸骨后、縱隔、甲狀腺韌帶等較隱蔽的位置，US 難以探測到這些異位的甲狀旁腺，尤其是位于頸深部的甲狀旁腺，所以 US 對于異位甲狀旁腺的檢測具有一定的局限性[15-17]。99Tcm-MIBI 平面顯像為功能顯像，受解剖位置的影響較小，受病變組織形態的干擾較少，對異位甲狀旁腺病灶的術前定位具有明顯優勢[18]。但 99Tcm-MIBI 平面顯像為二維圖像，分辨率較低，無法準確定位，敏感度降低，出現假陰性的原因也較多，比如腺體體積偏小，顯像范圍不夠（異位甲狀旁腺），甲狀旁腺腺瘤伴囊性變、出血、壞死、纖維化等改變，以及有的功能亢進的甲狀旁腺組織清除率并不比正常甲狀腺組織慢等。當 2 枚甲狀旁腺位置較近時，99Tcm-MIBI 平面顯像難以區分，可能誤判為1 枚甲狀旁腺。CT 成像快，分辨率高，可提供準確的解剖信息和數據，對于確定手術方式及減少術后復發起到關鍵作用，但對于較小的甲狀旁腺，精確分辨較為困難。綜合近年來國內外相關文獻分析，CT 聯合 US 及 MIBI 可彌補各自的缺點，對術前常位及異位甲狀旁腺的檢出率均較高[19]。
本研究中 54 例繼發性甲狀旁腺功能亢進患者術中共切除甲狀旁腺 216 枚（含二次手術切除），術前先應用 MIBI 定位甲狀旁腺的大致位置，再聯合應用 US 和 CT 進行精確立體定位，共檢出甲狀旁腺 207 枚，誤診 1 枚，漏診 9 枚，準確率達 95.39%。54 例患者中，有 2 例（3.70%）有 3 枚甲狀旁腺，2 例（3.70%）有 5 枚甲狀旁腺。一些研究[20-22]已經分析了術前各種常用影像學方法成像的有效性，然而由于異位和多余的甲狀旁腺常被忽略，這些結果可能高估了成像的有效性[23]。在本研究中，所有患者均行 CT、US 和 MIBI 掃描，每種方法對甲狀旁腺的識別準確率在 72.81%～78.80% 之間，均低于不同組合的準確率。因此，使用一種成像方式不利于評估甲狀旁腺的位置。關于成像方式組合的評估，CT、US 和 MIBI 掃描的組合明顯高于其他組合的準確率。這意味著 CT、US 和 MIBI 聯合掃描對甲狀旁腺術前定位最為有利。本組 54 例繼發性甲狀旁腺功能亢進患者手術治療后，沒有患者出現持續性和復發性甲狀旁腺功能亢進，本研究這一比率低于以前的報道[19, 24-25]，但本研究樣本量較少，未來需要進行更多更大樣本量的研究來尋找精確的術前定位方式。另外，本研究是回顧性研究，因此，未來也應進行術前影像診斷準確性的前瞻性隨機研究。
綜上所述，甲狀旁腺的形態、位置和數量均常有變異，使甲狀旁腺全切除的成功率難以控制。本研究通過術前聯合應用 CT、US 和 MIBI 掃描定位甲狀旁腺，再由臨床醫生根據影像學資料將定位繪制在自制定位圖上，該方法顯著提高了手術成功率。目前對于繼發性甲狀旁腺功能亢進的術前定位沒有公認的“金標準” [26]，對于繼發性甲狀旁腺功能亢進的術前定位診斷策略仍需進一步研究。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：黃盛，醞釀并設計試驗、實施研究和獲取研究經費；劉曉芳，采集數據，起草文章；謝飛來和王露，分析和解釋數據；張再重，對文章的知識性內容作批評性審閱；王娟，給予行政、技術或材料支持；鄧琳，醞釀并設計試驗、實施研究、采集數據、起草文章及統計分析。
倫理聲明：本研究已通過中國人民解放軍聯勤保障部隊第 900 醫院的倫理審核批準（批文編號：2016-011）。
志謝：感謝林楠提供倫理指導。
