引用本文： 程宦立, 仲富瑞, 張浩, 張孟瑜, 賀凱, 夏先明. 經皮射頻消融與重復肝切除治療晚期復發肝癌的長期療效觀察. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(2): 224-229. doi: 10.7507/1007-9424.202005001 復制
我國每年因肝癌（主要是肝細胞肝癌）病死人數約占全世界肝癌病死人數的 45%[1-2]。手術根治性切除是肝癌的首選治療方式，雖然肝癌早期手術切除后 5 年生存率可達 60%～70%，但術后 5 年復發率高達 70%[3-5]。因此，如何提高復發灶治療質量是延長肝癌患者生存時間的關鍵。理論上，針對肝癌復發患者行肝移植是最佳治療選擇，但由于肝臟供體的匱乏、高昂的手術費用、較高術后病死率等原因使其難以在臨床廣泛開展[6]。目前，重復肝切除、肝動脈灌注化療栓塞術及局部消融治療均是有效的治療方式[7]，但是由于肝癌復發患者肝臟體積減小、腹腔粘連嚴重、肝功能儲備差等原因限制了重復肝切除的應用[8]。隨著穿刺技術與消融裝備的改進，近年來經皮射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）治療復發肝癌的報道逐漸增多[9-11]，但目前尚缺乏肝癌晚期復發患者采用 RFA 治療療效對比的高質量隨機對照研究，也無明確標準及指南規范此類患者的治療。因此，本研究回顧性分析了西南醫科大學附屬醫院肝膽外科收治的術后首次復發肝癌、采用開腹重復肝切除（open repeated hepatec- tomy，ORH）或經皮 RFA 治療患者的臨床資料，應用傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）的方式來均衡患者術前臨床資料，配對成功后比較采用 ORH 或經皮 RFA 治療術后晚期復發肝癌患者的長期療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2013 年 1 月至 2019 年 12 月期間西南醫科大學附屬醫院肝膽外科符合納入標準的肝癌患者的臨床資料。納入標準：① 符合原發性肝癌診療規范（2019 版）臨床分期Ⅰa期或Ⅰb期患者（單個腫塊直徑≤5 cm，多發腫塊數目≤3 個且最大直徑≤3 cm）；② 在西南醫科大學附屬醫院肝膽外科行首次肝切除術且病灶不超過 2 個，術后病理檢查結果提示為肝癌且手術切緣為陰性；③ 首次復發時間距首次手術時間超過 12 個月，即晚期復發肝癌患者；④ 行 ORH 或經皮 RFA 使患者達到 R0 切除或完全消融。排除標準：① 腫瘤侵犯門靜脈、肝靜脈或發生肝外轉移；② 最大腫瘤直徑超過 5 cm 或腫塊數目超過 3 個；③ 失訪；④ 肝功能為 C 級。
1.2 治療方法
1.2.1 ORH 治療
所有 ORH 手術均由同一團隊醫師完成，手術方式分為腫瘤局部切除或肝部分切除。患者全麻后，常規消毒鋪巾，一般取肋緣下斜切口或正中切口進腹，游離腹腔粘連及肝臟周圍韌帶，充分暴露手術視野后，探查肝臟及周圍臟器，并根據術前影像學檢查以及術中超聲進一步明確腫瘤位置、大小、數目及其與周圍血管的解剖關系。根據術中情況酌情采用第一肝門阻斷法（Pringle 法）阻斷肝血流，每阻斷 10～15 min 松開 5 min。行腫瘤局部切除患者，沿腫瘤邊緣 1 cm 左右以超聲刀切開肝包膜及淺層肝實質并由淺入深剝離腫塊。肝臟創面充分止血，肝臟腫塊送至病理科行組織學檢查，常規放置腹腔引流管。
1.2.2 RFA 治療
使用 RITA 射頻消融系統（美國 ANGO 公司生產）對患者進行消融治療，根據腫瘤位置選擇合適體位，結合術前 CT 或 MRI 等影像學資料再次進行 CT 定位確定適宜的進針點及進針方位。進針點消毒鋪巾，1% 利多卡因局部麻醉，小刀切開皮膚約 5 mm 后，將 22G 穿刺引導針置入腫瘤的中央部位（CT 掃描確定）。根據腫瘤大小選擇合適功率及相應的消融時間，完成后針道消融 5～10 s，術后行 CT 觀察病灶消融情況。
1.3 評估及隨訪
所有患者均于術后 1 個月行增強 CT 或 MRI 檢查，此后每 2～3 個月門診隨訪 1 次，主要檢查項目包括：肝功能、甲胎蛋白（AFP）、CT、MRI 或超聲造影等。腫瘤復發定義為：原腫瘤區域或消融灶以外的肝臟區域或肝臟以外的其他器官組織出現新發病灶[12]。生存時間定義為：患者接受治療（ORH 或 RFA）日期至患者死亡或隨訪終止日期（2019 年 12 月）期間間隔；無瘤生存時間定義為：患者接受治療（ORH 或 RFA）日期至出現新發腫瘤（或死亡）或隨訪終止日期（2019 年 12 月）期間間隔。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 26.0 及 GraphPad8.0 對數據進行統計學分析。所有患者臨床資料均用 Excel 2019 錄入并整理，分類資料采用“例（%）”表示并用 χ2 檢驗。使用 PSM 法進行 1∶1 匹配均衡 2 組患者基線資料后，采用 Kaplan-Meier 法繪制總生存曲線和無瘤生存曲線并用 log-rank 法比較其差異性。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 PSM 前后臨床資料情況
本研究共收集了 244 例肝癌患者，其中 ORH 組 134 例，RFA 組 110 例，2 組患者的性別、年齡、有無肝硬化、體質量指數（BMI）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、凝血酶原時間（PT）、AFP、維生素 K 缺乏或拮抗劑-Ⅱ 誘導蛋白（protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ，PIVKA-Ⅱ）、Child 分級、吲哚菁綠 15 min 滯留率（ICG-R15）、腫瘤直徑及腫瘤數目比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 2 組在有無 HBV 感染（χ2=4.989，P=0.026）及復發間隔時間（χ2=4.244，P=0.039）方面比較差異有統計學意義，見表 1。采用 PSM 對 2 組患者進行 1∶1 匹配，每組匹配出 90 例患者，匹配后 2 組患者的基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
PSM 前后 2 組患者的基線資料比較［例（%） ］
2.2 匹配后 2 組患者的生存情況分析
至隨訪截止時間，2 組患者的死亡、復發及生存情況見表 2。2 組患者的總生存和累積無瘤生存曲線（圖 1a、1b）比較差異無統計學意義（P=0.221、P=0.199）。為明確 ORH 和 RFA 最適合治療的患者類型，根據患者的 AFP、腫瘤數目以及腫瘤直徑對匹配后的 2 組患者進行亞組分析。結果顯示，在AFP>400 μg/L（P=0.426）和 AFP≤400 μg/L（P=0.347）、多發腫瘤（P=0.433）和單發腫瘤（P=0.272）、腫瘤直徑≤3 cm（P=0.226）患者中，ORH 組和 RFA 組的總生存曲線比較差異均無統計學意義，但在復發腫瘤直徑 3～5 cm 的患者中，ORH 組的生存情況優于 RFA 組（P=0.035），見圖 1c-1h。
圖1
示匹配后 2 組患者的生存曲線
a、b：2 組患者的總生存（a）和無瘤生存（b）曲線；c、d：AFP>400 μg/L（c）和 AFP≤400 μg/L（d）患者的總生存曲線；e、f：多發（e）和單發（f）腫瘤患者的總生存曲線；g、h：腫瘤直徑≤3 cm（g）和 3～5 cm（h）患者的總生存曲線
表2
匹配后 2 組患者的生存情況
2.3 2 組患者術后嚴重并發癥比較
按 Clavein-Dindo 分級系統[13]對匹配后的 2 組患者術后嚴重并發癥（Clavein-Dindo≥Ⅲa 級）發生情況進行比較，ORH 組共 9 例（10.00%）患者發生嚴重并發癥（其中腹腔積液 2 例、胸腔積液 4 例、腹腔內出血 2 例、肝膿腫 1 例），RFA 組共 2 例（2.22%）發生嚴重并發癥（其中腹腔內出血 1 例、肝膿腫 1 例），2 組比較差異有統計學意義（χ2=4.744，P=0.029）。2 組術后發生嚴重并發癥患者均痊愈出院。
3 討論
肝臟切除術是治療肝癌的重要方式，但是術后較高的復發率影響了患者的生存時間[14]，目前尚無有效的手段來遏制肝癌術后的復發，其復發的原因可能與術前已經存在微小播散灶或多中心發生有關[15]。目前，重復肝臟切除術是治療肝癌復發患者最常用的方式，其術后 5 年生存率為 13.3%～46%，與肝癌患者首次接受肝切除術生存率相當[15-17]。然而肝癌復發患者再次切除率只有 10.4%～31%[18]，其原因主要有：第一，肝癌復發范圍廣，存在多發轉移及侵犯重要血管甚至出現其他臟器的轉移；第二，剩余肝臟體積或肝功能儲備無法滿足手術要求；第三，重復肝臟切除術后并發癥發生率高，術后患者出現肝功能衰竭可能性大。近年來，RFA 治療復發肝癌有著 ORH 不可比擬的優勢，首先，RFA 不會造成肝臟體積的減小，術后發生肝功能衰竭的可能性低；其次，RFA 創傷小，術后恢復快，對患者的耐受程度比 ORH 低，尤其是合并嚴重基礎疾病無法耐受手術的高齡患者，RFA 是重要的治療方式[19]。
本研究中研究對象為單個腫塊直徑≤5 cm，多發腫塊數目≤3 個且最大直徑≤3 cm，符合 RFA 的治療適應證[20]；其次，納入患者均為 R0 切除或完全消融；最后，使用 PSM 法均衡 2 組基線資料，以減少選擇偏倚和混雜因素對本研究的影響，使得結果更具有可比性。本研究結果表明，ORH 組和 RFA 組患者的總生存曲線和無瘤生存曲線比較差異均無統計學意義（P=0.221，P=0.199），ORH 組的術后嚴重并發癥發生率高于 RFA 組（P=0.029），結果提示，針對肝癌復發患者采用 RFA 仍能獲得與手術切除相近的療效且其安全性更高，這與文獻[21-22]報道結果基本一致。為了進一步明確每例患者最適宜的治療方式，本研究針對患者的不同類型（腫瘤單發或多發、AFP>400 μg/L 或≤400 μg/L、腫瘤直徑≤3 cm 或 3～5 cm）進行了亞組分析，結果發現，無論單發還是多發腫瘤患者，采用 RFA 和 ORH 治療后患者的生存預后比較差異亦均無統計學意義，導致此現象產生的原因可能與本研究納入研究的樣本量少、隨訪時間短有關；隨著健康意識的提高，肝癌患者術后大多能定期隨訪，復檢出的腫瘤大多在 3 cm 以內[23]，而這正是 RFA 的最佳適應證[24]。本研究發現，當復發腫瘤直徑在 3～5 cm 時，采用 ORH 治療后患者的生存時間長于 RFA 治療者（P=0.035），而復發腫瘤直徑≤3 cm 時，采用 ORH 和 RFA 治療后的生存預后相當，這可能與滿足 RFA 的最佳適應證有關；另外，有相關文獻[25-26]報道 AFP 是肝癌術后復發和影響其生存時間的重要因素，但本研究亞組分析結果顯示，不同濃度 AFP 水平的患者無論是接受 ORH 還是 RFA 治療效果均接近，這可能和本研究的納入腫瘤標準有關。
本研究中，雖然肝癌復發患者接受 ORH 和 RFA 治療有著相似的總生存預后及無瘤生存預后，但是 ORH 組 5 年累積總生存率及無瘤生存率仍高于 RFA 組患者（5 年累積總生存率：44.87% 比 40.34%；5 年累積無瘤生存率：26.05% 比 16.94%），這可能與 RFA 的有效消融范圍難以完全覆蓋腫瘤有關。消融治療是通過中心導絲向四周彌散的熱量使腫瘤組織發生凝固性壞死，對于較大的腫瘤，腫瘤邊緣的溫度達不到治療要求，致使腫瘤細胞殘存[27]，即使采用多根導絲、多點位多方向治療也難以達到滿意的效果[28]。肝臟切除術后，常規行腫塊組織學檢查，可以明確手術療效及疾病進展情況，甚至術后給予相關輔助性治療，而 RFA 治療卻往往沒有組織學標本檢查，這也可能是 RFA 組患者5 年總生存率和 5 年無瘤生存率低于 ORH 組的另一個原因。但本研究存在以下不足，首先，本研究是小樣本、單中心研究，隨訪時間短，其研究結果可能不代表其他中心的發現；其次，本研究側重觀察 2 組患者生存預后及無瘤生存預后，未對腫瘤復發情況（腫瘤大小、位置等）進行深層次分析；最后，本研究為回顧性研究，雖然進行了 PSM 分析，但是潛在的選擇性偏差仍有可能存在。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：程宦立、仲富瑞及張浩起草文章；程宦立、仲富瑞負責數據采集及對數據進行處理與統計分析；張孟瑜、賀凱給予統計學指導并輔助撰稿；夏先明對文章進行審閱。
倫理聲明：本研究通過了西南醫科大學附屬醫院倫理委員會審批（批文編號：KY2019030）。
我國每年因肝癌（主要是肝細胞肝癌）病死人數約占全世界肝癌病死人數的 45%[1-2]。手術根治性切除是肝癌的首選治療方式，雖然肝癌早期手術切除后 5 年生存率可達 60%～70%，但術后 5 年復發率高達 70%[3-5]。因此，如何提高復發灶治療質量是延長肝癌患者生存時間的關鍵。理論上，針對肝癌復發患者行肝移植是最佳治療選擇，但由于肝臟供體的匱乏、高昂的手術費用、較高術后病死率等原因使其難以在臨床廣泛開展[6]。目前，重復肝切除、肝動脈灌注化療栓塞術及局部消融治療均是有效的治療方式[7]，但是由于肝癌復發患者肝臟體積減小、腹腔粘連嚴重、肝功能儲備差等原因限制了重復肝切除的應用[8]。隨著穿刺技術與消融裝備的改進，近年來經皮射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）治療復發肝癌的報道逐漸增多[9-11]，但目前尚缺乏肝癌晚期復發患者采用 RFA 治療療效對比的高質量隨機對照研究，也無明確標準及指南規范此類患者的治療。因此，本研究回顧性分析了西南醫科大學附屬醫院肝膽外科收治的術后首次復發肝癌、采用開腹重復肝切除（open repeated hepatec- tomy，ORH）或經皮 RFA 治療患者的臨床資料，應用傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）的方式來均衡患者術前臨床資料，配對成功后比較采用 ORH 或經皮 RFA 治療術后晚期復發肝癌患者的長期療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2013 年 1 月至 2019 年 12 月期間西南醫科大學附屬醫院肝膽外科符合納入標準的肝癌患者的臨床資料。納入標準：① 符合原發性肝癌診療規范（2019 版）臨床分期Ⅰa期或Ⅰb期患者（單個腫塊直徑≤5 cm，多發腫塊數目≤3 個且最大直徑≤3 cm）；② 在西南醫科大學附屬醫院肝膽外科行首次肝切除術且病灶不超過 2 個，術后病理檢查結果提示為肝癌且手術切緣為陰性；③ 首次復發時間距首次手術時間超過 12 個月，即晚期復發肝癌患者；④ 行 ORH 或經皮 RFA 使患者達到 R0 切除或完全消融。排除標準：① 腫瘤侵犯門靜脈、肝靜脈或發生肝外轉移；② 最大腫瘤直徑超過 5 cm 或腫塊數目超過 3 個；③ 失訪；④ 肝功能為 C 級。
1.2 治療方法
1.2.1 ORH 治療
所有 ORH 手術均由同一團隊醫師完成，手術方式分為腫瘤局部切除或肝部分切除。患者全麻后，常規消毒鋪巾，一般取肋緣下斜切口或正中切口進腹，游離腹腔粘連及肝臟周圍韌帶，充分暴露手術視野后，探查肝臟及周圍臟器，并根據術前影像學檢查以及術中超聲進一步明確腫瘤位置、大小、數目及其與周圍血管的解剖關系。根據術中情況酌情采用第一肝門阻斷法（Pringle 法）阻斷肝血流，每阻斷 10～15 min 松開 5 min。行腫瘤局部切除患者，沿腫瘤邊緣 1 cm 左右以超聲刀切開肝包膜及淺層肝實質并由淺入深剝離腫塊。肝臟創面充分止血，肝臟腫塊送至病理科行組織學檢查，常規放置腹腔引流管。
1.2.2 RFA 治療
使用 RITA 射頻消融系統（美國 ANGO 公司生產）對患者進行消融治療，根據腫瘤位置選擇合適體位，結合術前 CT 或 MRI 等影像學資料再次進行 CT 定位確定適宜的進針點及進針方位。進針點消毒鋪巾，1% 利多卡因局部麻醉，小刀切開皮膚約 5 mm 后，將 22G 穿刺引導針置入腫瘤的中央部位（CT 掃描確定）。根據腫瘤大小選擇合適功率及相應的消融時間，完成后針道消融 5～10 s，術后行 CT 觀察病灶消融情況。
1.3 評估及隨訪
所有患者均于術后 1 個月行增強 CT 或 MRI 檢查，此后每 2～3 個月門診隨訪 1 次，主要檢查項目包括：肝功能、甲胎蛋白（AFP）、CT、MRI 或超聲造影等。腫瘤復發定義為：原腫瘤區域或消融灶以外的肝臟區域或肝臟以外的其他器官組織出現新發病灶[12]。生存時間定義為：患者接受治療（ORH 或 RFA）日期至患者死亡或隨訪終止日期（2019 年 12 月）期間間隔；無瘤生存時間定義為：患者接受治療（ORH 或 RFA）日期至出現新發腫瘤（或死亡）或隨訪終止日期（2019 年 12 月）期間間隔。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 26.0 及 GraphPad8.0 對數據進行統計學分析。所有患者臨床資料均用 Excel 2019 錄入并整理，分類資料采用“例（%）”表示并用 χ2 檢驗。使用 PSM 法進行 1∶1 匹配均衡 2 組患者基線資料后，采用 Kaplan-Meier 法繪制總生存曲線和無瘤生存曲線并用 log-rank 法比較其差異性。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 PSM 前后臨床資料情況
本研究共收集了 244 例肝癌患者，其中 ORH 組 134 例，RFA 組 110 例，2 組患者的性別、年齡、有無肝硬化、體質量指數（BMI）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、凝血酶原時間（PT）、AFP、維生素 K 缺乏或拮抗劑-Ⅱ 誘導蛋白（protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ，PIVKA-Ⅱ）、Child 分級、吲哚菁綠 15 min 滯留率（ICG-R15）、腫瘤直徑及腫瘤數目比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 2 組在有無 HBV 感染（χ2=4.989，P=0.026）及復發間隔時間（χ2=4.244，P=0.039）方面比較差異有統計學意義，見表 1。采用 PSM 對 2 組患者進行 1∶1 匹配，每組匹配出 90 例患者，匹配后 2 組患者的基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
PSM 前后 2 組患者的基線資料比較［例（%） ］
2.2 匹配后 2 組患者的生存情況分析
至隨訪截止時間，2 組患者的死亡、復發及生存情況見表 2。2 組患者的總生存和累積無瘤生存曲線（圖 1a、1b）比較差異無統計學意義（P=0.221、P=0.199）。為明確 ORH 和 RFA 最適合治療的患者類型，根據患者的 AFP、腫瘤數目以及腫瘤直徑對匹配后的 2 組患者進行亞組分析。結果顯示，在AFP>400 μg/L（P=0.426）和 AFP≤400 μg/L（P=0.347）、多發腫瘤（P=0.433）和單發腫瘤（P=0.272）、腫瘤直徑≤3 cm（P=0.226）患者中，ORH 組和 RFA 組的總生存曲線比較差異均無統計學意義，但在復發腫瘤直徑 3～5 cm 的患者中，ORH 組的生存情況優于 RFA 組（P=0.035），見圖 1c-1h。
圖1
示匹配后 2 組患者的生存曲線
a、b：2 組患者的總生存（a）和無瘤生存（b）曲線；c、d：AFP>400 μg/L（c）和 AFP≤400 μg/L（d）患者的總生存曲線；e、f：多發（e）和單發（f）腫瘤患者的總生存曲線；g、h：腫瘤直徑≤3 cm（g）和 3～5 cm（h）患者的總生存曲線
表2
匹配后 2 組患者的生存情況
2.3 2 組患者術后嚴重并發癥比較
按 Clavein-Dindo 分級系統[13]對匹配后的 2 組患者術后嚴重并發癥（Clavein-Dindo≥Ⅲa 級）發生情況進行比較，ORH 組共 9 例（10.00%）患者發生嚴重并發癥（其中腹腔積液 2 例、胸腔積液 4 例、腹腔內出血 2 例、肝膿腫 1 例），RFA 組共 2 例（2.22%）發生嚴重并發癥（其中腹腔內出血 1 例、肝膿腫 1 例），2 組比較差異有統計學意義（χ2=4.744，P=0.029）。2 組術后發生嚴重并發癥患者均痊愈出院。
3 討論
肝臟切除術是治療肝癌的重要方式，但是術后較高的復發率影響了患者的生存時間[14]，目前尚無有效的手段來遏制肝癌術后的復發，其復發的原因可能與術前已經存在微小播散灶或多中心發生有關[15]。目前，重復肝臟切除術是治療肝癌復發患者最常用的方式，其術后 5 年生存率為 13.3%～46%，與肝癌患者首次接受肝切除術生存率相當[15-17]。然而肝癌復發患者再次切除率只有 10.4%～31%[18]，其原因主要有：第一，肝癌復發范圍廣，存在多發轉移及侵犯重要血管甚至出現其他臟器的轉移；第二，剩余肝臟體積或肝功能儲備無法滿足手術要求；第三，重復肝臟切除術后并發癥發生率高，術后患者出現肝功能衰竭可能性大。近年來，RFA 治療復發肝癌有著 ORH 不可比擬的優勢，首先，RFA 不會造成肝臟體積的減小，術后發生肝功能衰竭的可能性低；其次，RFA 創傷小，術后恢復快，對患者的耐受程度比 ORH 低，尤其是合并嚴重基礎疾病無法耐受手術的高齡患者，RFA 是重要的治療方式[19]。
本研究中研究對象為單個腫塊直徑≤5 cm，多發腫塊數目≤3 個且最大直徑≤3 cm，符合 RFA 的治療適應證[20]；其次，納入患者均為 R0 切除或完全消融；最后，使用 PSM 法均衡 2 組基線資料，以減少選擇偏倚和混雜因素對本研究的影響，使得結果更具有可比性。本研究結果表明，ORH 組和 RFA 組患者的總生存曲線和無瘤生存曲線比較差異均無統計學意義（P=0.221，P=0.199），ORH 組的術后嚴重并發癥發生率高于 RFA 組（P=0.029），結果提示，針對肝癌復發患者采用 RFA 仍能獲得與手術切除相近的療效且其安全性更高，這與文獻[21-22]報道結果基本一致。為了進一步明確每例患者最適宜的治療方式，本研究針對患者的不同類型（腫瘤單發或多發、AFP>400 μg/L 或≤400 μg/L、腫瘤直徑≤3 cm 或 3～5 cm）進行了亞組分析，結果發現，無論單發還是多發腫瘤患者，采用 RFA 和 ORH 治療后患者的生存預后比較差異亦均無統計學意義，導致此現象產生的原因可能與本研究納入研究的樣本量少、隨訪時間短有關；隨著健康意識的提高，肝癌患者術后大多能定期隨訪，復檢出的腫瘤大多在 3 cm 以內[23]，而這正是 RFA 的最佳適應證[24]。本研究發現，當復發腫瘤直徑在 3～5 cm 時，采用 ORH 治療后患者的生存時間長于 RFA 治療者（P=0.035），而復發腫瘤直徑≤3 cm 時，采用 ORH 和 RFA 治療后的生存預后相當，這可能與滿足 RFA 的最佳適應證有關；另外，有相關文獻[25-26]報道 AFP 是肝癌術后復發和影響其生存時間的重要因素，但本研究亞組分析結果顯示，不同濃度 AFP 水平的患者無論是接受 ORH 還是 RFA 治療效果均接近，這可能和本研究的納入腫瘤標準有關。
本研究中，雖然肝癌復發患者接受 ORH 和 RFA 治療有著相似的總生存預后及無瘤生存預后，但是 ORH 組 5 年累積總生存率及無瘤生存率仍高于 RFA 組患者（5 年累積總生存率：44.87% 比 40.34%；5 年累積無瘤生存率：26.05% 比 16.94%），這可能與 RFA 的有效消融范圍難以完全覆蓋腫瘤有關。消融治療是通過中心導絲向四周彌散的熱量使腫瘤組織發生凝固性壞死，對于較大的腫瘤，腫瘤邊緣的溫度達不到治療要求，致使腫瘤細胞殘存[27]，即使采用多根導絲、多點位多方向治療也難以達到滿意的效果[28]。肝臟切除術后，常規行腫塊組織學檢查，可以明確手術療效及疾病進展情況，甚至術后給予相關輔助性治療，而 RFA 治療卻往往沒有組織學標本檢查，這也可能是 RFA 組患者5 年總生存率和 5 年無瘤生存率低于 ORH 組的另一個原因。但本研究存在以下不足，首先，本研究是小樣本、單中心研究，隨訪時間短，其研究結果可能不代表其他中心的發現；其次，本研究側重觀察 2 組患者生存預后及無瘤生存預后，未對腫瘤復發情況（腫瘤大小、位置等）進行深層次分析；最后，本研究為回顧性研究，雖然進行了 PSM 分析，但是潛在的選擇性偏差仍有可能存在。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：程宦立、仲富瑞及張浩起草文章；程宦立、仲富瑞負責數據采集及對數據進行處理與統計分析；張孟瑜、賀凱給予統計學指導并輔助撰稿；夏先明對文章進行審閱。
倫理聲明：本研究通過了西南醫科大學附屬醫院倫理委員會審批（批文編號：KY2019030）。
