引用本文： 于振超, 康驊. 乳腺癌手術中胸肌筋膜切除的抉擇. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(1): 125-129. doi: 10.7507/1007-9424.202004130 復制
近年來，乳腺癌已經成為威脅女性健康首位的惡性腫瘤，自 1894 年 Halsted 報道乳腺癌根治術以來，乳腺外科手術便一直占據著乳腺癌治療策略中的主體地位，直至 20 世紀 70 年代 Fisher 提出“乳腺癌發病初始即為全身性疾病”的理論后才有所變化。乳腺癌手術歷經“乳腺癌根治術－乳腺癌擴大根治術－乳腺癌改良根治術－保留乳房乳腺癌根治術”的過程，整體呈現出“減法”的發展趨勢。時至今日，保乳手術在世界上已成為早期乳腺癌的主要手術方式，保乳手術占比美國 >60%，日本>40%，而我國較多地區仍以乳腺癌改良根治術為主，保乳手術實施率不到 30%[1]。目前乳腺癌手術方式主要以改良根治術及保乳手術為主，手術方式也基本形成了統一的規范。1906 年，Tanzini 第 1 次將肌皮瓣用于乳房重建；1963 年 Cronin 和 Gerow 引入了硅膠乳房植入物，開創了現代乳房重建時代；1982 年 Radovan 首次報道了乳房重建中皮膚擴張器的應用[2]。近年來，隨著脫細胞真皮基質皮片、T-Loop 網片、乳房假體等新材料的不斷發展[3-4]，使得乳房假體重建成為近年來的發展趨勢[5]。保留胸肌筋膜為假體重建提供了許多便利，但是有關乳腺癌手術中胸肌筋膜是否保留、保乳手術中手術切緣標準等問題一直是各指南和共識中存在爭議的地方。因此，筆者通過檢索 PubMed、EBSCO、Web of Science、萬方醫學網和 SionMed 數據庫中以乳腺癌、胸肌筋膜為主題詞的文獻，就國內外對乳腺癌手術中胸肌筋膜切除的抉擇做一系統綜述。
1 胸肌筋膜的解剖及生理作用
胸肌筋膜在解剖學上屬于深筋膜，也稱固有筋膜，是位于淺筋膜深面包裹著肌肉組織的纖維組織膜。某些部位的兩層筋膜之間，或者筋膜與肌、骨等器官之間，由疏松結締組織充填構成筋膜間隙，乳房腺體基底部深面與胸肌筋膜之間便是由疏松結締組織和淋巴管構成的乳房后間隙，其內無大血管，這使得乳房有一定的活動度，同時有利于隆乳術時的假體植入。胸肌筋膜淺層覆蓋于胸大肌表面，向外側延伸至腋窩淺筋膜，向上附著于鎖骨，向下接腹外斜肌表面的筋膜，內側附著于胸骨，向后與胸背區深筋膜相續；胸肌筋膜深層位于胸大肌深面，向上附著于鎖骨，包繞鎖骨下肌與胸小肌，在胸小肌下緣與淺層匯合，并與腋筋膜相續[6]。胸大肌、胸小肌和前鋸肌三個筋膜的匯合處形成了乳房下皺襞的連續曲線[7]。胸肌筋膜厚 0.2～1.14 mm，可沿筋膜下平面鈍性分離并保持完整，但是在靠近第二肋骨的乳房上部，胸肌筋膜與乳房淺筋膜緊密相連，難以鈍性解剖。胸肌筋膜纖維方向與胸大肌纖維方向接近垂直，由上內側向下外側。胸肌筋膜發出的血管和神經穿支主要位于內側筋膜、外側筋膜和下筋膜。大量來自上胸肌筋膜的纖細纖維束附著在乳房淺筋膜的深層；而在第 4 肋間水平，存在致密的水平隔連接胸肌筋膜和乳頭，該隔向內、外側延伸，匯入乳房內和外側韌帶；乳房下皺襞處有致密的結締組織連接皺襞處皮膚和胸肌筋膜[8]。上、中胸肌筋膜中無神經和血管，但在下胸肌筋膜中可有神經和血管的穿支從胸肌筋膜伸入乳房，這些血管穿支主要來自胸肩峰動脈、胸廓外側動脈分支和第 4～5 肋間動脈，有時還來自第 6 肋間動脈。神經的分支主要來自第 4 或第 5 肋間神經[9]。
2 保留胸肌筋膜的利與弊
保留胸肌筋膜可能會減少在外科手術時對胸肌的損傷，胸肌筋膜含有豐富的彈性纖維和膠原纖維，擁有良好的強度和延展性，這使得保留胸肌筋膜后可以有利于完整覆蓋乳房假體，并且能夠給植入的假體提供充足的容納空間，保持一定的松弛度，可以減少術后張力性疼痛，并且使再造乳房呈現出自然的下垂感[10]。此外，保留胸肌筋膜的即刻乳房重建對中小體積的乳房可無需使用生物補片，避免了免疫排斥反應，并能夠為患者減少醫療負擔。也有相關文獻[11]報道，保留胸肌筋膜的即刻乳房重建具有創傷小、恢復快、并發癥少、術后住院時間短、重建的乳房與對側乳房對稱性好、患者滿意率高等優點。2020 年國外的一項系統評價[12]指出：保留胸肌筋膜可以降低出血并發癥發生率、感染率、漿膜腔積液形成率和植入物擠出率，同時還能夠改善美容效果。其他的優點還有減少術中出血、縮短手術時間、減少引流量并且縮短了拔除引流管的時間。保留胸肌筋膜自然也有其弊端，保留胸肌筋膜最大的缺陷在于腫瘤學安全性尚未得到充足的循證醫學證據支持，目前大多數研究認為在腫瘤尚未累及胸肌筋膜時保留胸肌筋膜是安全的，但遺憾的是，腫瘤距離胸肌筋膜的安全距離至今仍然沒有統一的共識。胸肌筋膜相較于生物補片等強度偏弱，對于乳房體積較大、乳房明顯下垂的乳腺癌患者來說，保留胸肌筋膜的即刻乳房重建難度較大，尚需借助生物補片、人工合成補片或自體組織瓣來覆蓋假體[11]。
3 乳腺癌手術的發展
1894 年 Halsted 報道了乳腺癌根治術，該手術要求切除全部乳房及其周圍脂肪組織、胸肌和腋窩淋巴結來達到控制局部病灶的目的，使得當時的局部復發率由 60%～82% 降到了 6%[13]，因此乳腺癌根治術也被譽為乳腺癌的標準術式。20 世紀 50 年代，由于乳腺癌根治術并沒有有效控制乳腺癌遠處轉移，當時的研究者們便開始嘗試擴大清掃范圍，即 Halsted 術式+內乳淋巴結鏈切除，但該術式并沒有改善生存率，反而增加了手術并發癥發生率和死亡率，因而擴大根治術逐漸被摒棄。到了 20 世紀 70 年代，由于對乳腺癌生物學特性的深入研究，人們發現，胸肌筋膜中無淋巴管，除非腫瘤浸潤胸肌，一般不會經胸肌轉移[13]。于是 1970 年 Auchincloss提出了保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治Ⅰ式，Patey 和 Dyson 提出了保留胸大肌、切除胸小肌的乳腺癌改良根治 Ⅱ 式。此后的許多研究都表明，改良根治術與乳腺癌根治術相比生存率的差異無統計學意義。此后的 20 年，乳腺癌改良根治術便成為了乳腺癌標準術式。1971 年 Fisher 等設計的 NSABP-04 試驗發現，乳房全切除+放療及乳房全切除+腋窩淋巴結清掃患者與乳腺癌根治術患者相比腫瘤局部復發率的差異無統計學意義，由此提出“乳腺癌發病初期即為一種全身性疾病”，這為保乳手術提供了堅定的理論基礎；1973 年Fisher 等[14]又開展了 NSABP-06 試驗，前瞻性研究早期乳腺癌患者實施保乳手術的治療效果，結果顯示，行乳房切除術、單純腫瘤切除術和單純腫瘤切除術+術后放療 3 組患者的總生存期和無瘤生存期的差異無統計學意義，且接受單純腫瘤切除術+術后放療患者的同側復發率較行單純腫瘤切除術的患者明顯下降。隨后有幾大試驗[15-17]均報道了類似的結果。當然，我國也有相關研究支持保乳手術的安全性，同時也強調了保留乳房綜合治療的重要性[18]。隨著多項臨床試驗的開展，保乳手術對早期乳腺癌的治療效果不斷得到證實，保乳手術成為早期乳腺癌患者的標準術式選擇。
4 乳腺癌不同手術方式與胸肌筋膜的關系
4.1 單純改良根治術與胸肌筋膜的關系
Halsted 報道的乳腺癌根治術包括胸大、胸小肌的切除。這一手術已逐漸被摒棄，并簡化為“乳腺癌改良根治術”，該術式保留了胸大肌，但要求切除胸肌筋膜。盡管從未有過適當的試驗，胸肌筋膜一直被認為是腫瘤的屏障，也被認為是病理學家評估深層邊緣的標志。切除或保留胸肌筋膜是否會影響乳腺癌改良根治術后的局部復發率或遠處轉移率，目前尚無定論。在 2004 年瑞典的一項前瞻性隨機多中心試驗[19]中，納入了接受乳腺癌改良根治術、年齡<75 歲的患者，該研究排除了炎性乳腺癌、臨床上或乳房 X 線鉬靶上非常接近或累及胸肌筋膜的腫瘤、胰島素依賴型糖尿病和正在進行抗凝治療的患者。試驗開始 2 年后，接受新輔助治療后成功降低分期的患者也被納入其中。根據胸肌筋膜是否保留及引流管拔除時間不同，該試驗將 247 例患者隨機分為 4 組：① 切除胸肌筋膜，腋窩引流量≤40 mL/d 時拔除引流管；② 保留胸肌筋膜，腋窩引流量≤40 mL/d 時拔除引流管；③ 切除胸肌筋膜，術后 24 h 拔除引流管；④ 保留胸肌筋膜，術后 24 h 拔除引流管。其研究終點包括 5 年累積胸壁復發率、總生存率、無事件生存率（event free survival）等指標。該研究最后表明：術后 5 年，保留和切除胸肌筋膜的患者在總生存率和無事件生存率方面沒有差異；保留胸肌筋膜患者的 5 年累積胸壁復發率為 12%，而切除胸肌筋膜患者為 7%；保留胸肌筋膜患者中觀察到胸壁復發風險增加的趨勢 ［16/125 比 8/122；危險比=2.0，95% 置信區間為（0.9，4.7）］，切除胸肌筋膜的患者中局部復發率有降低的趨勢；但無論是否切除胸肌筋膜，在局部復發率或存活率方面差異均無統計學意義。這之后，2010 年瑞典的一項隨機化試驗[20]利用了 11 年時間來隨訪，重新評估了這 247 例乳腺癌患者的胸壁復發率和遠處轉移率，結果表明，切除或保留胸肌筋膜對胸壁復發率或乳腺癌特異性生存率沒有顯著影響；胸肌筋膜保留組共有 18 例胸壁復發，而胸肌筋膜切除組共有 10 例胸壁復發 ［危險比=1.8，95% 置信區間（0.8，4.0）］；胸肌筋膜保留組的 5 年和 10 年累積胸壁復發率分別為 13% 和 15%，胸肌筋膜切除組分別為 8% 和 9%。同時也指出了該試驗的不足之處，即目前的研究并不能評估胸壁復發對存活率的影響。這樣的研究可能需要更大的樣本量。
4.2 保留乳頭乳暈復合體乳房切除術（nipple-sparingmastectomy，NSM）+乳房假體即刻乳房重建與胸肌筋膜的關系
NSM 術中胸肌筋膜保留的重要意義是有利于隨之進行的乳房假體植入即刻乳房重建術。NSM 的安全性已得到證實并且能夠為即刻乳房重建提供更多的選擇[21-22]，NSM 還可以改善自體或植入體重建后的心理問題及美觀效果[23-24]。目前普遍認為，即刻乳房重建更加實用，而且在技術和經濟上都比延遲手術更有優勢[25]。胸大肌及其筋膜與乳腺腺體間存在潛在腔隙，因此，可在保證胸大肌完整的前提下，順利切除乳腺腺體，而保留完整的胸肌筋膜可使得胸大肌整體結構完整。由于胸肌筋膜含有豐富的彈性纖維和膠原纖維，具有較好的伸展性和延展性，可協助胸大肌覆蓋假體，加之向外側和下方延伸的筋膜與乳房下皺襞和前鋸肌筋膜的融合，為重建滿意的乳房外形提供了有利條件[26]。國內李娟娟等[26]在 2019 年的一項研究中，對 27 例即刻乳房重建患者的術后近期和遠期并發癥、術后外觀滿意度、局部復發率、遠處轉移率、死亡率等進行了評估，其納入標準為：① 經術前空芯針穿刺活檢或術中冰凍病理學檢查證實為乳腺癌；② 腫瘤直徑≤3 cm，未累及皮膚和胸肌筋膜；③ 術前各項檢查提示無遠處轉移；④ 術中冰凍病理學檢查證實前哨淋巴結無轉移；⑤ 非炎性乳腺癌；⑥ 手術前后不進行放療；⑦ 乳腺輕度下垂或不下垂；⑧ 患者要求行乳房重建。該研究的中位隨訪時間為 13 個月，無局部復發、遠處轉移及死亡。該研究者[26]認為，對于輕度下垂或不下垂、乳房體積大小適中、腫瘤未侵犯胸肌筋膜的早期乳腺癌患者，應用胸肌筋膜聯合胸大肌瓣完全覆蓋假體進行乳房切除術后即刻乳房重建是安全的，并且具有創傷小、恢復快、美觀效果好等優點。
在國外，瑞典卡羅林斯卡醫院在 1 000 多例一期重建手術中采用了保留胸肌筋膜的方法[20]，其未公布的數據顯示了 91% 的 5 年存活率。2004 年瑞典的一項回顧性研究[27]中，卡羅林斯卡醫院對 203 例患有浸潤性乳腺癌的患者在乳房切除術后立即施行乳房重建術并保留了胸肌筋膜，患者的中位年齡為 48 歲（23～70 歲），T1 期腫瘤 121 例，T2 期腫瘤 73 例，T3 期腫瘤 9 例，61 例（30%）患者有腋窩淋巴結轉移。在最后的隨訪結果中，研究者指出，保留胸肌筋膜不會對復發率產生負面影響。以上研究都為保留胸肌筋膜的安全性提供了證據。2012 年 Vallejo da Silva 等[28]在 The Breast 上發表的一篇文章也闡述了同樣的觀點，他們認為沒有證據表明乳腺癌改良根治術中常規切除胸肌筋膜是合理的，但是當前并沒有足夠的證據來支持這一說法，所以他們著手開展了一項前瞻性研究，旨在調查浸潤性乳腺癌婦女胸肌筋膜的實際侵犯率，并將其與腫瘤分期、腫瘤部位、腋窩受累、免疫組織化學、新輔助治療等其他變量聯系起來。目前該項研究并未完成，其結果令人期待。2001 年 Katz 等[29]對 1 031 例接受乳腺癌改良根治術的患者進行了回顧性研究，有胸肌筋膜浸潤患者的 10 年內局部復發率為 33%，而無胸肌筋膜浸潤患者的 10 年內局部復發率為 18%（P=0.000 1），但是這種差異僅見于單變量分析；多因素回歸分析結果顯示：與局部復發相關的獨立變量僅有原發腫瘤直徑、皮膚侵犯和邊緣侵犯。所以目前還不清楚胸壁復發是由于胸肌筋膜受侵襲，還是由于更具侵襲性的腫瘤生物學特性所致。此外，腫瘤直徑是否影響胸肌筋膜的保留、是否影響上述研究中的局部復發率，腫瘤與胸肌筋膜間的距離是否也會影響胸肌筋膜的保留和局部復發率，這些問題在已有的研究中并未得到重視和證實，因此，目前還需要相關的研究來為胸肌筋膜的保留提供可靠的證據。
4.3 保留乳房乳腺癌根治術與胸肌筋膜的關系
在 Fisher 理論的基礎上，隨后越來越多的前瞻性研究證明了保乳手術的安全性，經過近 50 年的發展，保乳手術已經成為治療乳腺癌的標準術式。目前包括腫瘤局部擴大切除術、象限切除術和區段或擴大區段切除術 3 種基本手術方式[30]。腫瘤局部擴大切除術即切除腫物及其周圍不少于 2 cm 范圍內的正常腺體；象限切除術即切除腫塊所在乳腺 1/4 腺體、腫塊表面皮膚及其下面的胸大肌筋膜；區段切除術即介于象限切除術和腫塊切除術之間的術式，深至胸肌筋膜，并隨標本切除其中的部分筋膜，表面覆蓋的皮膚有時也會相應切除。可見保乳手術中對胸肌筋膜的切除與否并無定論，在保乳手術領域，目前學術界的關注焦點多為手術切緣標準的確定，胸肌筋膜的切除也尚存在爭議。有學者[31-32]認為，胸肌筋膜未受累時無需切除胸肌筋膜，只有當胸肌筋膜甚至胸大肌受累時或腫瘤位于乳腺基底部時須切除部分胸肌筋膜和（或）部分胸大肌；也有其他學者[33-35]認為，保乳手術時應該切除腫瘤深部的胸大肌筋膜，保留胸肌筋膜無重要實際意義。2015 版中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范提出：切除范圍應包括腫瘤周圍一定范圍（如 1～2 cm）的乳腺組織以及腫瘤深部的胸大肌筋膜[36]。無論國內國外，保乳手術中胸肌筋膜的問題均未受到太多關注，保乳手術中保留胸肌筋膜的實際意義要遠小于其在 NSM 中的意義，切除過多組織反而可能會影響術后乳房整體外觀，所以保乳手術中是否保留胸肌筋膜的脂肪組織更多是為了減少乳房體積的丟失和追求術后美觀，對于胸肌筋膜的保留與否，我們應將目光聚焦在乳房假體即刻乳房重建術上。
5 胸肌筋膜在乳房重建中的作用及展望
通過胸壁的解剖可以得知，胸肌筋膜與乳房腺體間存在有潛在的疏松腔隙，在組織學上胸肌筋膜含有豐富的彈性纖維和膠原纖維，擁有良好的強度和延展性，在維護胸大肌完整性、參與乳房下皺襞及外側前鋸肌筋膜的構成上具有重要意義，因此可以為乳房假體重建、實現乳房假體的全面覆蓋提供有利條件。相比于傳統的胸大肌后假體植入及補片的應用，保留胸肌筋膜能夠為完整覆蓋假體提供有利條件，甚至還能夠避免或減少假體外露、包膜攣縮等風險。此外，還有使用胸肌筋膜作為移植物代替脫細胞真皮基質覆蓋乳房假體的報道[37]，因此保留胸肌筋膜能夠避免術中補片的使用，為患者節約醫療費用。所以，胸肌筋膜保留的意義更多的是為了能夠更好地實施乳腺癌術后即刻乳房重建。隨著社會的不斷發展，人們對美的追求和向往將會不斷提高，提高乳房重建技術，不僅能夠滿足對形體美的追求，而且還能更好地解決許多乳腺癌患者術后的心理問題，但是目前關于乳腺癌術中胸肌筋膜切除與否的研究尚無法為保留胸肌筋膜提供足夠的證據，因此，臨床醫生有必要進行多中心、隨機對照臨床研究來完善證據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：于振超撰寫文稿；康驊教授對本文撰寫提供意見和給予指導。
近年來，乳腺癌已經成為威脅女性健康首位的惡性腫瘤，自 1894 年 Halsted 報道乳腺癌根治術以來，乳腺外科手術便一直占據著乳腺癌治療策略中的主體地位，直至 20 世紀 70 年代 Fisher 提出“乳腺癌發病初始即為全身性疾病”的理論后才有所變化。乳腺癌手術歷經“乳腺癌根治術－乳腺癌擴大根治術－乳腺癌改良根治術－保留乳房乳腺癌根治術”的過程，整體呈現出“減法”的發展趨勢。時至今日，保乳手術在世界上已成為早期乳腺癌的主要手術方式，保乳手術占比美國 >60%，日本>40%，而我國較多地區仍以乳腺癌改良根治術為主，保乳手術實施率不到 30%[1]。目前乳腺癌手術方式主要以改良根治術及保乳手術為主，手術方式也基本形成了統一的規范。1906 年，Tanzini 第 1 次將肌皮瓣用于乳房重建；1963 年 Cronin 和 Gerow 引入了硅膠乳房植入物，開創了現代乳房重建時代；1982 年 Radovan 首次報道了乳房重建中皮膚擴張器的應用[2]。近年來，隨著脫細胞真皮基質皮片、T-Loop 網片、乳房假體等新材料的不斷發展[3-4]，使得乳房假體重建成為近年來的發展趨勢[5]。保留胸肌筋膜為假體重建提供了許多便利，但是有關乳腺癌手術中胸肌筋膜是否保留、保乳手術中手術切緣標準等問題一直是各指南和共識中存在爭議的地方。因此，筆者通過檢索 PubMed、EBSCO、Web of Science、萬方醫學網和 SionMed 數據庫中以乳腺癌、胸肌筋膜為主題詞的文獻，就國內外對乳腺癌手術中胸肌筋膜切除的抉擇做一系統綜述。
1 胸肌筋膜的解剖及生理作用
胸肌筋膜在解剖學上屬于深筋膜，也稱固有筋膜，是位于淺筋膜深面包裹著肌肉組織的纖維組織膜。某些部位的兩層筋膜之間，或者筋膜與肌、骨等器官之間，由疏松結締組織充填構成筋膜間隙，乳房腺體基底部深面與胸肌筋膜之間便是由疏松結締組織和淋巴管構成的乳房后間隙，其內無大血管，這使得乳房有一定的活動度，同時有利于隆乳術時的假體植入。胸肌筋膜淺層覆蓋于胸大肌表面，向外側延伸至腋窩淺筋膜，向上附著于鎖骨，向下接腹外斜肌表面的筋膜，內側附著于胸骨，向后與胸背區深筋膜相續；胸肌筋膜深層位于胸大肌深面，向上附著于鎖骨，包繞鎖骨下肌與胸小肌，在胸小肌下緣與淺層匯合，并與腋筋膜相續[6]。胸大肌、胸小肌和前鋸肌三個筋膜的匯合處形成了乳房下皺襞的連續曲線[7]。胸肌筋膜厚 0.2～1.14 mm，可沿筋膜下平面鈍性分離并保持完整，但是在靠近第二肋骨的乳房上部，胸肌筋膜與乳房淺筋膜緊密相連，難以鈍性解剖。胸肌筋膜纖維方向與胸大肌纖維方向接近垂直，由上內側向下外側。胸肌筋膜發出的血管和神經穿支主要位于內側筋膜、外側筋膜和下筋膜。大量來自上胸肌筋膜的纖細纖維束附著在乳房淺筋膜的深層；而在第 4 肋間水平，存在致密的水平隔連接胸肌筋膜和乳頭，該隔向內、外側延伸，匯入乳房內和外側韌帶；乳房下皺襞處有致密的結締組織連接皺襞處皮膚和胸肌筋膜[8]。上、中胸肌筋膜中無神經和血管，但在下胸肌筋膜中可有神經和血管的穿支從胸肌筋膜伸入乳房，這些血管穿支主要來自胸肩峰動脈、胸廓外側動脈分支和第 4～5 肋間動脈，有時還來自第 6 肋間動脈。神經的分支主要來自第 4 或第 5 肋間神經[9]。
2 保留胸肌筋膜的利與弊
保留胸肌筋膜可能會減少在外科手術時對胸肌的損傷，胸肌筋膜含有豐富的彈性纖維和膠原纖維，擁有良好的強度和延展性，這使得保留胸肌筋膜后可以有利于完整覆蓋乳房假體，并且能夠給植入的假體提供充足的容納空間，保持一定的松弛度，可以減少術后張力性疼痛，并且使再造乳房呈現出自然的下垂感[10]。此外，保留胸肌筋膜的即刻乳房重建對中小體積的乳房可無需使用生物補片，避免了免疫排斥反應，并能夠為患者減少醫療負擔。也有相關文獻[11]報道，保留胸肌筋膜的即刻乳房重建具有創傷小、恢復快、并發癥少、術后住院時間短、重建的乳房與對側乳房對稱性好、患者滿意率高等優點。2020 年國外的一項系統評價[12]指出：保留胸肌筋膜可以降低出血并發癥發生率、感染率、漿膜腔積液形成率和植入物擠出率，同時還能夠改善美容效果。其他的優點還有減少術中出血、縮短手術時間、減少引流量并且縮短了拔除引流管的時間。保留胸肌筋膜自然也有其弊端，保留胸肌筋膜最大的缺陷在于腫瘤學安全性尚未得到充足的循證醫學證據支持，目前大多數研究認為在腫瘤尚未累及胸肌筋膜時保留胸肌筋膜是安全的，但遺憾的是，腫瘤距離胸肌筋膜的安全距離至今仍然沒有統一的共識。胸肌筋膜相較于生物補片等強度偏弱，對于乳房體積較大、乳房明顯下垂的乳腺癌患者來說，保留胸肌筋膜的即刻乳房重建難度較大，尚需借助生物補片、人工合成補片或自體組織瓣來覆蓋假體[11]。
3 乳腺癌手術的發展
1894 年 Halsted 報道了乳腺癌根治術，該手術要求切除全部乳房及其周圍脂肪組織、胸肌和腋窩淋巴結來達到控制局部病灶的目的，使得當時的局部復發率由 60%～82% 降到了 6%[13]，因此乳腺癌根治術也被譽為乳腺癌的標準術式。20 世紀 50 年代，由于乳腺癌根治術并沒有有效控制乳腺癌遠處轉移，當時的研究者們便開始嘗試擴大清掃范圍，即 Halsted 術式+內乳淋巴結鏈切除，但該術式并沒有改善生存率，反而增加了手術并發癥發生率和死亡率，因而擴大根治術逐漸被摒棄。到了 20 世紀 70 年代，由于對乳腺癌生物學特性的深入研究，人們發現，胸肌筋膜中無淋巴管，除非腫瘤浸潤胸肌，一般不會經胸肌轉移[13]。于是 1970 年 Auchincloss提出了保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治Ⅰ式，Patey 和 Dyson 提出了保留胸大肌、切除胸小肌的乳腺癌改良根治 Ⅱ 式。此后的許多研究都表明，改良根治術與乳腺癌根治術相比生存率的差異無統計學意義。此后的 20 年，乳腺癌改良根治術便成為了乳腺癌標準術式。1971 年 Fisher 等設計的 NSABP-04 試驗發現，乳房全切除+放療及乳房全切除+腋窩淋巴結清掃患者與乳腺癌根治術患者相比腫瘤局部復發率的差異無統計學意義，由此提出“乳腺癌發病初期即為一種全身性疾病”，這為保乳手術提供了堅定的理論基礎；1973 年Fisher 等[14]又開展了 NSABP-06 試驗，前瞻性研究早期乳腺癌患者實施保乳手術的治療效果，結果顯示，行乳房切除術、單純腫瘤切除術和單純腫瘤切除術+術后放療 3 組患者的總生存期和無瘤生存期的差異無統計學意義，且接受單純腫瘤切除術+術后放療患者的同側復發率較行單純腫瘤切除術的患者明顯下降。隨后有幾大試驗[15-17]均報道了類似的結果。當然，我國也有相關研究支持保乳手術的安全性，同時也強調了保留乳房綜合治療的重要性[18]。隨著多項臨床試驗的開展，保乳手術對早期乳腺癌的治療效果不斷得到證實，保乳手術成為早期乳腺癌患者的標準術式選擇。
4 乳腺癌不同手術方式與胸肌筋膜的關系
4.1 單純改良根治術與胸肌筋膜的關系
Halsted 報道的乳腺癌根治術包括胸大、胸小肌的切除。這一手術已逐漸被摒棄，并簡化為“乳腺癌改良根治術”，該術式保留了胸大肌，但要求切除胸肌筋膜。盡管從未有過適當的試驗，胸肌筋膜一直被認為是腫瘤的屏障，也被認為是病理學家評估深層邊緣的標志。切除或保留胸肌筋膜是否會影響乳腺癌改良根治術后的局部復發率或遠處轉移率，目前尚無定論。在 2004 年瑞典的一項前瞻性隨機多中心試驗[19]中，納入了接受乳腺癌改良根治術、年齡<75 歲的患者，該研究排除了炎性乳腺癌、臨床上或乳房 X 線鉬靶上非常接近或累及胸肌筋膜的腫瘤、胰島素依賴型糖尿病和正在進行抗凝治療的患者。試驗開始 2 年后，接受新輔助治療后成功降低分期的患者也被納入其中。根據胸肌筋膜是否保留及引流管拔除時間不同，該試驗將 247 例患者隨機分為 4 組：① 切除胸肌筋膜，腋窩引流量≤40 mL/d 時拔除引流管；② 保留胸肌筋膜，腋窩引流量≤40 mL/d 時拔除引流管；③ 切除胸肌筋膜，術后 24 h 拔除引流管；④ 保留胸肌筋膜，術后 24 h 拔除引流管。其研究終點包括 5 年累積胸壁復發率、總生存率、無事件生存率（event free survival）等指標。該研究最后表明：術后 5 年，保留和切除胸肌筋膜的患者在總生存率和無事件生存率方面沒有差異；保留胸肌筋膜患者的 5 年累積胸壁復發率為 12%，而切除胸肌筋膜患者為 7%；保留胸肌筋膜患者中觀察到胸壁復發風險增加的趨勢 ［16/125 比 8/122；危險比=2.0，95% 置信區間為（0.9，4.7）］，切除胸肌筋膜的患者中局部復發率有降低的趨勢；但無論是否切除胸肌筋膜，在局部復發率或存活率方面差異均無統計學意義。這之后，2010 年瑞典的一項隨機化試驗[20]利用了 11 年時間來隨訪，重新評估了這 247 例乳腺癌患者的胸壁復發率和遠處轉移率，結果表明，切除或保留胸肌筋膜對胸壁復發率或乳腺癌特異性生存率沒有顯著影響；胸肌筋膜保留組共有 18 例胸壁復發，而胸肌筋膜切除組共有 10 例胸壁復發 ［危險比=1.8，95% 置信區間（0.8，4.0）］；胸肌筋膜保留組的 5 年和 10 年累積胸壁復發率分別為 13% 和 15%，胸肌筋膜切除組分別為 8% 和 9%。同時也指出了該試驗的不足之處，即目前的研究并不能評估胸壁復發對存活率的影響。這樣的研究可能需要更大的樣本量。
4.2 保留乳頭乳暈復合體乳房切除術（nipple-sparingmastectomy，NSM）+乳房假體即刻乳房重建與胸肌筋膜的關系
NSM 術中胸肌筋膜保留的重要意義是有利于隨之進行的乳房假體植入即刻乳房重建術。NSM 的安全性已得到證實并且能夠為即刻乳房重建提供更多的選擇[21-22]，NSM 還可以改善自體或植入體重建后的心理問題及美觀效果[23-24]。目前普遍認為，即刻乳房重建更加實用，而且在技術和經濟上都比延遲手術更有優勢[25]。胸大肌及其筋膜與乳腺腺體間存在潛在腔隙，因此，可在保證胸大肌完整的前提下，順利切除乳腺腺體，而保留完整的胸肌筋膜可使得胸大肌整體結構完整。由于胸肌筋膜含有豐富的彈性纖維和膠原纖維，具有較好的伸展性和延展性，可協助胸大肌覆蓋假體，加之向外側和下方延伸的筋膜與乳房下皺襞和前鋸肌筋膜的融合，為重建滿意的乳房外形提供了有利條件[26]。國內李娟娟等[26]在 2019 年的一項研究中，對 27 例即刻乳房重建患者的術后近期和遠期并發癥、術后外觀滿意度、局部復發率、遠處轉移率、死亡率等進行了評估，其納入標準為：① 經術前空芯針穿刺活檢或術中冰凍病理學檢查證實為乳腺癌；② 腫瘤直徑≤3 cm，未累及皮膚和胸肌筋膜；③ 術前各項檢查提示無遠處轉移；④ 術中冰凍病理學檢查證實前哨淋巴結無轉移；⑤ 非炎性乳腺癌；⑥ 手術前后不進行放療；⑦ 乳腺輕度下垂或不下垂；⑧ 患者要求行乳房重建。該研究的中位隨訪時間為 13 個月，無局部復發、遠處轉移及死亡。該研究者[26]認為，對于輕度下垂或不下垂、乳房體積大小適中、腫瘤未侵犯胸肌筋膜的早期乳腺癌患者，應用胸肌筋膜聯合胸大肌瓣完全覆蓋假體進行乳房切除術后即刻乳房重建是安全的，并且具有創傷小、恢復快、美觀效果好等優點。
在國外，瑞典卡羅林斯卡醫院在 1 000 多例一期重建手術中采用了保留胸肌筋膜的方法[20]，其未公布的數據顯示了 91% 的 5 年存活率。2004 年瑞典的一項回顧性研究[27]中，卡羅林斯卡醫院對 203 例患有浸潤性乳腺癌的患者在乳房切除術后立即施行乳房重建術并保留了胸肌筋膜，患者的中位年齡為 48 歲（23～70 歲），T1 期腫瘤 121 例，T2 期腫瘤 73 例，T3 期腫瘤 9 例，61 例（30%）患者有腋窩淋巴結轉移。在最后的隨訪結果中，研究者指出，保留胸肌筋膜不會對復發率產生負面影響。以上研究都為保留胸肌筋膜的安全性提供了證據。2012 年 Vallejo da Silva 等[28]在 The Breast 上發表的一篇文章也闡述了同樣的觀點，他們認為沒有證據表明乳腺癌改良根治術中常規切除胸肌筋膜是合理的，但是當前并沒有足夠的證據來支持這一說法，所以他們著手開展了一項前瞻性研究，旨在調查浸潤性乳腺癌婦女胸肌筋膜的實際侵犯率，并將其與腫瘤分期、腫瘤部位、腋窩受累、免疫組織化學、新輔助治療等其他變量聯系起來。目前該項研究并未完成，其結果令人期待。2001 年 Katz 等[29]對 1 031 例接受乳腺癌改良根治術的患者進行了回顧性研究，有胸肌筋膜浸潤患者的 10 年內局部復發率為 33%，而無胸肌筋膜浸潤患者的 10 年內局部復發率為 18%（P=0.000 1），但是這種差異僅見于單變量分析；多因素回歸分析結果顯示：與局部復發相關的獨立變量僅有原發腫瘤直徑、皮膚侵犯和邊緣侵犯。所以目前還不清楚胸壁復發是由于胸肌筋膜受侵襲，還是由于更具侵襲性的腫瘤生物學特性所致。此外，腫瘤直徑是否影響胸肌筋膜的保留、是否影響上述研究中的局部復發率，腫瘤與胸肌筋膜間的距離是否也會影響胸肌筋膜的保留和局部復發率，這些問題在已有的研究中并未得到重視和證實，因此，目前還需要相關的研究來為胸肌筋膜的保留提供可靠的證據。
4.3 保留乳房乳腺癌根治術與胸肌筋膜的關系
在 Fisher 理論的基礎上，隨后越來越多的前瞻性研究證明了保乳手術的安全性，經過近 50 年的發展，保乳手術已經成為治療乳腺癌的標準術式。目前包括腫瘤局部擴大切除術、象限切除術和區段或擴大區段切除術 3 種基本手術方式[30]。腫瘤局部擴大切除術即切除腫物及其周圍不少于 2 cm 范圍內的正常腺體；象限切除術即切除腫塊所在乳腺 1/4 腺體、腫塊表面皮膚及其下面的胸大肌筋膜；區段切除術即介于象限切除術和腫塊切除術之間的術式，深至胸肌筋膜，并隨標本切除其中的部分筋膜，表面覆蓋的皮膚有時也會相應切除。可見保乳手術中對胸肌筋膜的切除與否并無定論，在保乳手術領域，目前學術界的關注焦點多為手術切緣標準的確定，胸肌筋膜的切除也尚存在爭議。有學者[31-32]認為，胸肌筋膜未受累時無需切除胸肌筋膜，只有當胸肌筋膜甚至胸大肌受累時或腫瘤位于乳腺基底部時須切除部分胸肌筋膜和（或）部分胸大肌；也有其他學者[33-35]認為，保乳手術時應該切除腫瘤深部的胸大肌筋膜，保留胸肌筋膜無重要實際意義。2015 版中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范提出：切除范圍應包括腫瘤周圍一定范圍（如 1～2 cm）的乳腺組織以及腫瘤深部的胸大肌筋膜[36]。無論國內國外，保乳手術中胸肌筋膜的問題均未受到太多關注，保乳手術中保留胸肌筋膜的實際意義要遠小于其在 NSM 中的意義，切除過多組織反而可能會影響術后乳房整體外觀，所以保乳手術中是否保留胸肌筋膜的脂肪組織更多是為了減少乳房體積的丟失和追求術后美觀，對于胸肌筋膜的保留與否，我們應將目光聚焦在乳房假體即刻乳房重建術上。
5 胸肌筋膜在乳房重建中的作用及展望
通過胸壁的解剖可以得知，胸肌筋膜與乳房腺體間存在有潛在的疏松腔隙，在組織學上胸肌筋膜含有豐富的彈性纖維和膠原纖維，擁有良好的強度和延展性，在維護胸大肌完整性、參與乳房下皺襞及外側前鋸肌筋膜的構成上具有重要意義，因此可以為乳房假體重建、實現乳房假體的全面覆蓋提供有利條件。相比于傳統的胸大肌后假體植入及補片的應用，保留胸肌筋膜能夠為完整覆蓋假體提供有利條件，甚至還能夠避免或減少假體外露、包膜攣縮等風險。此外，還有使用胸肌筋膜作為移植物代替脫細胞真皮基質覆蓋乳房假體的報道[37]，因此保留胸肌筋膜能夠避免術中補片的使用，為患者節約醫療費用。所以，胸肌筋膜保留的意義更多的是為了能夠更好地實施乳腺癌術后即刻乳房重建。隨著社會的不斷發展，人們對美的追求和向往將會不斷提高，提高乳房重建技術，不僅能夠滿足對形體美的追求，而且還能更好地解決許多乳腺癌患者術后的心理問題，但是目前關于乳腺癌術中胸肌筋膜切除與否的研究尚無法為保留胸肌筋膜提供足夠的證據，因此，臨床醫生有必要進行多中心、隨機對照臨床研究來完善證據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：于振超撰寫文稿；康驊教授對本文撰寫提供意見和給予指導。