隨著內鏡診療技術的普及，食管多源癌的確診率不斷提高，但同時性食管多源癌（合并左側上葉肺癌，賁門癌）較為罕見。本文報道了1例64歲食管、肺、賁門多源癌的男性患者，完成術前評估后于全身麻醉雙腔氣管插管下行“一站式復雜根治術”（經左胸食管癌切除、食管胃胸內機械吻合術、賁門癌根治術、左肺上葉癌根治術）。術后患者出現乳糜胸合并癥，保守治療無效后，于單孔胸腔鏡下行胸導管結扎術。術后患者恢復良好，隨訪轉歸良好。
引用本文： 曹曄鋆, 張啟穎, 陳國涵, 宋櫻, 李欽傳, 洪暄. 食管肺多源癌一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(1): 125-128. doi: 10.7507/1007-4848.202005065 復制
臨床資料 患者，男，64 歲。因“進行性吞咽困難 1 月余”入院。病程中無惡心、嘔吐、返酸、噯氣及嘔血、黑便等癥狀。既往有吸煙史 40 余年，約 10 950 年支，否認長期飲酒史。上消化道造影示：食管中下段占位。胸部增強 CT 示：左肺上葉空洞性病變，考慮惡性；食管中下段占位伴周圍淋巴結腫大，考慮惡性；見圖1。中上腹增強 CT 示：食管下段增粗，食管下段-賁門可疑異常強化，賁門、胃小彎側淋巴結腫大；縱隔淋巴結腫大。下腹部增強 CT 示：直腸管壁可疑增厚。胃鏡示：食管占位，距門齒 26～32 cm 見食管不規則潰瘍，周圍黏膜不規則增生，活檢質地脆，易出血，活檢為鱗狀上皮癌；距門齒 36 cm 見黏膜粗糙，稍隆起，活檢為腺癌。心電圖提示竇性心動過緩。腸鏡示：結腸多發息肉。全身骨顯像示：未見明顯腫瘤轉移性病變。其余相關檢查未見特殊異常。診斷：食管中下段癌，賁門癌，左肺周圍型肺癌。
圖1
患者食管、肺部 CT 圖
a：賁門占位；b：食管中段占位；c：食管下段占位；d：食管中段狹窄；e、f：左肺上葉腫塊伴空洞
完善術前準備及評估后于全身麻醉雙腔氣管插管下行一站式復雜根治術［經左胸食管癌切除、食管胃（管狀胃）胸內機械吻合術、賁門癌根治術、左肺上葉癌根治術］。術中取右側臥位，經左胸第 5 肋間前外側切口進入胸腔，首先將肺牽向上前方，在胸主動脈和左下肺韌帶之間切開縱隔胸膜并向上、下延伸，游離、暴露胸內食管段（含下段食管腫瘤），并套紗布帶食管中下段進行探查。探查可見食管中下段及賁門處 3 處僵硬腫物，另見第 4R、7、8、11 組，賁門旁、胃左動脈旁等處腫大淋巴結。探查完畢后于膈肌頂部、肝左葉與脾臟之間打開膈肌，結扎膈下動脈并打開膈食管裂孔，游離胃體及頸部食管后于距賁門腫瘤 3 cm 處用切割閉合器制作管狀胃，固定胃管后縫合關閉胃前壁切口。將肺牽向后方顯露左上肺靜脈及其分支后分別予以結扎、縫扎及切斷。其后分離、切斷斜裂，游離支氣管后方的肺動脈返支并將其結扎、切斷。解剖支氣管，在距分叉 0.5 cm 處鉗夾遠端并切斷，移去病肺，系統清掃第 4R、7、8、11 組，賁門旁、胃左動脈旁淋巴結，余淋巴結未見腫大。術中冰凍病理：鱗狀細胞癌（鱗癌），支氣管切緣未見癌浸潤。
術后患者胸腔引流管持續引流出乳糜樣液體（>1 000 mL/d），經過乳糜試驗確診為乳糜胸，經禁食、腸外營養、純氧吸入等對癥治療后癥狀仍無明顯改善，后于單孔胸腔鏡下行胸導管結扎術，手術順利，術后患者胸腔引流量逐步減少，乳糜試驗陰性后拔管并逐步開放飲食，生命體征平穩后出院。
術后病理示：（1）（左肺上葉腫塊）鱗癌，大小 3 cm×2 cm×2 cm，中分化，肺切緣未見癌累及；（2）（賁門）潰瘍型管狀腺癌，中-低分化，大小 1.5 cm×1.5 cm×0.6 cm，侵及深肌層，神經（+），脈管（+）；（3）（食管下段）浸潤型管狀腺癌，低分化，大小 2 cm×2 cm×1 cm，侵及外膜外纖維脂肪組織，神經（+），脈管（+）；（4）（食管中段）潰瘍型鱗癌，中分化，大小 4 cm×3.5 cm×0.8 cm，侵及黏膜下層，神經（–），脈管（–）；（5）送檢賁門旁淋巴結（2/12）內見鱗癌轉移，第 10 組（11/12）內見腺癌轉移，第 7 組淋巴結（1/4）內見腺癌轉移，第 4R 組（0/1）、第 8 組（0/1）、第 11 組（0/2）淋巴結內未見癌轉移。第 6 組為脂肪組織。食管旁腫物淋巴結內轉移性鱗癌（1/1）。
免疫組織化學（免疫組化）示：肺腫瘤：P63（+），CAM5.2（+），細胞角蛋白7抗體（CK7）（–），細胞角蛋白5/6抗體（CK5/6）（+），甲狀腺轉錄因子-1蛋白抗體（TTF-1）（–），細胞增殖核抗原 67（Ki-67）（50%，+），P40（+），P53（+）。食管切緣：P63（+），CAM5.2（+），CK7（+），CK5/6（+），TTF-1（–），Ki-67（60%，+），P40（+），P53（+）。（賁門）潰瘍型管狀腺癌：CK（+），人表皮生長因子受體 2（HER2）（2+），CK7（+），人類錯配修復基因1（hMLH1）（+），PMS2（+），人類錯配修復基因 2（hMSH2）（+），hMSH6（+），Ki-67（70%，+）；見圖2、圖3。
圖2
肺組織術后病理及免疫組化結果
a：肺組織內鱗狀細胞癌浸潤；b：免疫組化 CK5/6 示肺鱗狀細胞癌（+）；c：免疫組化 P40 示肺鱗狀細胞癌（+）
圖3
食管術后病理及免疫組化結果
a：食管下段浸潤性管狀腺癌；b：食管中段潰瘍型鱗狀細胞癌；c：賁門腺癌，表面被覆良性鱗狀上皮，下方管狀腺癌浸潤；d：食管下段免疫組化 CK7 腺癌（+），與賁門腺癌非相同來源
術后診斷：左肺上葉支氣管鱗癌（T1cN0M0，ⅠA3 期），食管中段鱗癌（T1bN1M0，ⅡB 期），食管下段腺癌（T3N3M0，ⅣA 期），賁門腺癌（T2N3M0，ⅣA 期）。
討論 近年來隨著 CT 掃描及胃鏡技術的廣泛應用，食管多源癌的確診率不斷提高，但食管合并肺多源癌在臨床上較為少見。診斷和治療食管多源癌的關鍵是明確各病灶的性質。目前對于食管多源癌的診斷主要參照 Warren 和 Gates 標準：（1）組織學檢查明確每一病灶均為惡性腫瘤；（2）各病灶必須獨立存在且與第二原發癌具有明顯的界線；（3）各病灶必須有不同的病理形態；（4）除外其它器官轉移而來的或復發性癌。明確診斷后 6 個月內發現的被稱為同時性多源癌，6 個月以上被發現的稱為異時性多源癌[1-5]。
目前研究發現吸煙史與食管多源癌的發生有明顯關聯性，飲酒亦是潛在的危險因素。另一些研究發現，食管多源癌患者的預后較單純食管癌患者沒有顯著差異，Fang 等[6-9]通過分析包含中國香港 1 055 例患者的數據庫，驗證了上述觀點。因此，食管多源癌患者最佳的治療方案是早期手術干預并輔以術后放化療的個體化綜合治療。
對食管肺多源癌患者手術方式的選擇，目前認為同期一站式根治術在治療效果及遠期預后方面均優于分期手術，而術式的選擇則應根據肺部病變的位置確定。傳統術式中，如患者病變的位置位于左肺，則應采用標準的左后外側開胸手術以切除左肺病變和食管病變并行食管胃吻合。而當肺部病變位于右側時，術式通常采用經胸部和腹部進行雙切口（Ivor-Lewis 手術），先行上腹部剖腹術處理胃部，后行右后外側胸廓切開術切除肺和食管病變并進行食管胃造口術。近年來隨著腔鏡技術的成熟應用，術式也逐漸多變，傳統術式輔以腹腔鏡技術的根治方法亦多有報道。對于食管多源癌的手術治療，我們認為病變部位可同期切除的盡量采用復雜根治術進行一站式切除，該術式相較傳統術式具有創口小、出血量少、恢復快、并發癥發生率低等優點。同時該術式亦能避免傳統術式大創面造成的恢復周期長、胸腔內粘連發生率高以及出現合并癥時二期手術困難等不足。
本例患者通過術前評估除外了各病灶之間的關聯性，考慮為同時性食管多源癌（合并左側上葉肺癌，賁門癌），患者無手術禁忌，術中采用改良后的一站式復雜食管癌根治術對多源癌進行同期手術治療。術后患者出現乳糜胸合并癥行保守治療無效時亦及時行單孔胸腔鏡下胸導管結扎術，術后患者恢復良好。術后病理及免疫組化結果證實前期食管多源癌的判斷。
患者術后隨訪至 2020 年 5 月，后續基因檢測示 HER2+，目前靶向藥物赫賽汀口服維持治療中，轉歸良好，功能狀態評分（PS 評分）1 分。
利益沖突：無。
作者貢獻：洪暄、陳國涵、李欽傳負責臨床操作實施與論文設計；曹曄鋆、宋櫻負責數據整理與分析；曹曄鋆、張啟穎負責論文初稿撰寫；洪暄負責論文的審閱與修改。
臨床資料 患者，男，64 歲。因“進行性吞咽困難 1 月余”入院。病程中無惡心、嘔吐、返酸、噯氣及嘔血、黑便等癥狀。既往有吸煙史 40 余年，約 10 950 年支，否認長期飲酒史。上消化道造影示：食管中下段占位。胸部增強 CT 示：左肺上葉空洞性病變，考慮惡性；食管中下段占位伴周圍淋巴結腫大，考慮惡性；見圖1。中上腹增強 CT 示：食管下段增粗，食管下段-賁門可疑異常強化，賁門、胃小彎側淋巴結腫大；縱隔淋巴結腫大。下腹部增強 CT 示：直腸管壁可疑增厚。胃鏡示：食管占位，距門齒 26～32 cm 見食管不規則潰瘍，周圍黏膜不規則增生，活檢質地脆，易出血，活檢為鱗狀上皮癌；距門齒 36 cm 見黏膜粗糙，稍隆起，活檢為腺癌。心電圖提示竇性心動過緩。腸鏡示：結腸多發息肉。全身骨顯像示：未見明顯腫瘤轉移性病變。其余相關檢查未見特殊異常。診斷：食管中下段癌，賁門癌，左肺周圍型肺癌。
圖1
患者食管、肺部 CT 圖
a：賁門占位；b：食管中段占位；c：食管下段占位；d：食管中段狹窄；e、f：左肺上葉腫塊伴空洞
完善術前準備及評估后于全身麻醉雙腔氣管插管下行一站式復雜根治術［經左胸食管癌切除、食管胃（管狀胃）胸內機械吻合術、賁門癌根治術、左肺上葉癌根治術］。術中取右側臥位，經左胸第 5 肋間前外側切口進入胸腔，首先將肺牽向上前方，在胸主動脈和左下肺韌帶之間切開縱隔胸膜并向上、下延伸，游離、暴露胸內食管段（含下段食管腫瘤），并套紗布帶食管中下段進行探查。探查可見食管中下段及賁門處 3 處僵硬腫物，另見第 4R、7、8、11 組，賁門旁、胃左動脈旁等處腫大淋巴結。探查完畢后于膈肌頂部、肝左葉與脾臟之間打開膈肌，結扎膈下動脈并打開膈食管裂孔，游離胃體及頸部食管后于距賁門腫瘤 3 cm 處用切割閉合器制作管狀胃，固定胃管后縫合關閉胃前壁切口。將肺牽向后方顯露左上肺靜脈及其分支后分別予以結扎、縫扎及切斷。其后分離、切斷斜裂，游離支氣管后方的肺動脈返支并將其結扎、切斷。解剖支氣管，在距分叉 0.5 cm 處鉗夾遠端并切斷，移去病肺，系統清掃第 4R、7、8、11 組，賁門旁、胃左動脈旁淋巴結，余淋巴結未見腫大。術中冰凍病理：鱗狀細胞癌（鱗癌），支氣管切緣未見癌浸潤。
術后患者胸腔引流管持續引流出乳糜樣液體（>1 000 mL/d），經過乳糜試驗確診為乳糜胸，經禁食、腸外營養、純氧吸入等對癥治療后癥狀仍無明顯改善，后于單孔胸腔鏡下行胸導管結扎術，手術順利，術后患者胸腔引流量逐步減少，乳糜試驗陰性后拔管并逐步開放飲食，生命體征平穩后出院。
術后病理示：（1）（左肺上葉腫塊）鱗癌，大小 3 cm×2 cm×2 cm，中分化，肺切緣未見癌累及；（2）（賁門）潰瘍型管狀腺癌，中-低分化，大小 1.5 cm×1.5 cm×0.6 cm，侵及深肌層，神經（+），脈管（+）；（3）（食管下段）浸潤型管狀腺癌，低分化，大小 2 cm×2 cm×1 cm，侵及外膜外纖維脂肪組織，神經（+），脈管（+）；（4）（食管中段）潰瘍型鱗癌，中分化，大小 4 cm×3.5 cm×0.8 cm，侵及黏膜下層，神經（–），脈管（–）；（5）送檢賁門旁淋巴結（2/12）內見鱗癌轉移，第 10 組（11/12）內見腺癌轉移，第 7 組淋巴結（1/4）內見腺癌轉移，第 4R 組（0/1）、第 8 組（0/1）、第 11 組（0/2）淋巴結內未見癌轉移。第 6 組為脂肪組織。食管旁腫物淋巴結內轉移性鱗癌（1/1）。
免疫組織化學（免疫組化）示：肺腫瘤：P63（+），CAM5.2（+），細胞角蛋白7抗體（CK7）（–），細胞角蛋白5/6抗體（CK5/6）（+），甲狀腺轉錄因子-1蛋白抗體（TTF-1）（–），細胞增殖核抗原 67（Ki-67）（50%，+），P40（+），P53（+）。食管切緣：P63（+），CAM5.2（+），CK7（+），CK5/6（+），TTF-1（–），Ki-67（60%，+），P40（+），P53（+）。（賁門）潰瘍型管狀腺癌：CK（+），人表皮生長因子受體 2（HER2）（2+），CK7（+），人類錯配修復基因1（hMLH1）（+），PMS2（+），人類錯配修復基因 2（hMSH2）（+），hMSH6（+），Ki-67（70%，+）；見圖2、圖3。
圖2
肺組織術后病理及免疫組化結果
a：肺組織內鱗狀細胞癌浸潤；b：免疫組化 CK5/6 示肺鱗狀細胞癌（+）；c：免疫組化 P40 示肺鱗狀細胞癌（+）
圖3
食管術后病理及免疫組化結果
a：食管下段浸潤性管狀腺癌；b：食管中段潰瘍型鱗狀細胞癌；c：賁門腺癌，表面被覆良性鱗狀上皮，下方管狀腺癌浸潤；d：食管下段免疫組化 CK7 腺癌（+），與賁門腺癌非相同來源
術后診斷：左肺上葉支氣管鱗癌（T1cN0M0，ⅠA3 期），食管中段鱗癌（T1bN1M0，ⅡB 期），食管下段腺癌（T3N3M0，ⅣA 期），賁門腺癌（T2N3M0，ⅣA 期）。
討論 近年來隨著 CT 掃描及胃鏡技術的廣泛應用，食管多源癌的確診率不斷提高，但食管合并肺多源癌在臨床上較為少見。診斷和治療食管多源癌的關鍵是明確各病灶的性質。目前對于食管多源癌的診斷主要參照 Warren 和 Gates 標準：（1）組織學檢查明確每一病灶均為惡性腫瘤；（2）各病灶必須獨立存在且與第二原發癌具有明顯的界線；（3）各病灶必須有不同的病理形態；（4）除外其它器官轉移而來的或復發性癌。明確診斷后 6 個月內發現的被稱為同時性多源癌，6 個月以上被發現的稱為異時性多源癌[1-5]。
目前研究發現吸煙史與食管多源癌的發生有明顯關聯性，飲酒亦是潛在的危險因素。另一些研究發現，食管多源癌患者的預后較單純食管癌患者沒有顯著差異，Fang 等[6-9]通過分析包含中國香港 1 055 例患者的數據庫，驗證了上述觀點。因此，食管多源癌患者最佳的治療方案是早期手術干預并輔以術后放化療的個體化綜合治療。
對食管肺多源癌患者手術方式的選擇，目前認為同期一站式根治術在治療效果及遠期預后方面均優于分期手術，而術式的選擇則應根據肺部病變的位置確定。傳統術式中，如患者病變的位置位于左肺，則應采用標準的左后外側開胸手術以切除左肺病變和食管病變并行食管胃吻合。而當肺部病變位于右側時，術式通常采用經胸部和腹部進行雙切口（Ivor-Lewis 手術），先行上腹部剖腹術處理胃部，后行右后外側胸廓切開術切除肺和食管病變并進行食管胃造口術。近年來隨著腔鏡技術的成熟應用，術式也逐漸多變，傳統術式輔以腹腔鏡技術的根治方法亦多有報道。對于食管多源癌的手術治療，我們認為病變部位可同期切除的盡量采用復雜根治術進行一站式切除，該術式相較傳統術式具有創口小、出血量少、恢復快、并發癥發生率低等優點。同時該術式亦能避免傳統術式大創面造成的恢復周期長、胸腔內粘連發生率高以及出現合并癥時二期手術困難等不足。
本例患者通過術前評估除外了各病灶之間的關聯性，考慮為同時性食管多源癌（合并左側上葉肺癌，賁門癌），患者無手術禁忌，術中采用改良后的一站式復雜食管癌根治術對多源癌進行同期手術治療。術后患者出現乳糜胸合并癥行保守治療無效時亦及時行單孔胸腔鏡下胸導管結扎術，術后患者恢復良好。術后病理及免疫組化結果證實前期食管多源癌的判斷。
患者術后隨訪至 2020 年 5 月，后續基因檢測示 HER2+，目前靶向藥物赫賽汀口服維持治療中，轉歸良好，功能狀態評分（PS 評分）1 分。
利益沖突：無。
作者貢獻：洪暄、陳國涵、李欽傳負責臨床操作實施與論文設計；曹曄鋆、宋櫻負責數據整理與分析；曹曄鋆、張啟穎負責論文初稿撰寫；洪暄負責論文的審閱與修改。
