引用本文： 高銘, 戴剛, 蔡卓瑋, 蔡一亭, 費哲為. 結直腸癌術后并發癥的風險預測模型. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(2): 252-255. doi: 10.7507/1007-9424.202004122 復制
結直腸癌在我國的發病率呈逐年上升趨勢，手術治療依舊是首選治療方案，但其術后并發癥發生率仍是困擾臨床的常見問題，因此，應在結直腸癌手術前后對可能發生的并發癥進行預判并作出科學評估，做好相應處理，減少不必要的糾紛。于是本研究擬采用統計學的方法對結直腸癌術后并發癥的多種危險因素進行分析并建立一個并發癥風險評估模型。
1 臨床資料
1.1 病例選擇
選取崇明地區 3 家醫療機構（新華醫院崇明分院、堡鎮醫院、廟鎮醫院）2015 年 1 月至 2016 年 12 月期間行結直腸癌根治性手術的患者進行回顧性分析。病例入選標準：① 根據 ICD-9 編碼[1]查找首診為結直腸癌且住院行結直腸癌根治術并術后石蠟病理確診為結直腸癌患者；② 患者術前均常規進行全面體格檢查且資料完整，如實驗室檢查（血、尿、糞、凝血常規、生化全套、腫瘤標志物等）、心電圖、胸部和腹部影像學檢查（B 超、CT 或 MRI），421 例患者術前行腸鏡檢查并取活組織檢查獲得病理學確診，29 例患者經過術后病理確診。病例排除標準：① 有 2 次或 2 次以上行結直腸癌手術患者；② 僅單純行剖腹探查或回結腸吻合（短路手術）患者；③ 合并有大出血、消化道穿孔的急診手術患者。
1.2 研究方法
所有的臨床資料均以臨床原始病歷為主要參考，包括年齡、性別、營養狀況、手術方式、白細胞計數、總膽紅素、凝血酶原時間、血紅蛋白水平、白蛋白水平、糖尿病、心腦血管疾病、門靜脈高壓、慢性阻塞性肺炎、美國麻醉醫師協會（ASA）分級、術前化療、淋巴結清掃范圍、手術持續時間、術中失血量、輸血量、聯合臟器切除、手術醫師、主刀手術例數、腫瘤大小、部位、組織學分型、Dukes 分期等 45 項作為變量指標，將這些資料輸入 SPSS 19.0 統計學軟件并建立數據庫，通過電話隨訪方式了解患者出院后出現并發癥及存活情況，觀察的時間截點為術后 1 個月，規定術后 30 d 內死亡為手術死亡[2]。由于本研究死亡人數較少，將死亡看作是出現的嚴重并發癥，將其歸入術后并發癥分析。
1.3 并發癥分類及診斷標準
并發癥定義為術后 30 d 內發生的并發癥即近期并發癥，主要包括術后出血（應激性潰瘍、吻合口、腹腔內）、感染（切口、腹腔內、肺部、泌尿系統）、吻合口漏、術后腸梗阻、器官功能不全、心律失常、嚴重水電解質紊亂、術后精神障礙（譫妄、淡漠）、死亡等，部分并發癥的診斷標準如下。
1.3.1 腹腔內感染
① 術后發熱、腹痛、腹脹、明顯腹膜炎體征；② 腹腔引流或穿刺液細菌學培養陽性；③ 腹腔 B 超及 CT 檢查或再次手術證實。上述情況滿足其一即可診斷腹腔內感染灶的存在。
1.3.2 肺部感染
參照中華醫學會呼吸病學分會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》肺部感染診斷標準[3]和 Dilworth 關于腹部手術后肺部感染的評分式標準[4]：① 體溫≥38 ℃ 并持續24 h 以上；② 術后發生咳嗽、呼吸困難等；③ 膿痰增多；④ 肺部聞及濕羅音；⑤ 胸部 X 線平片有新的斑片狀陰影或肺不張表現；⑥ 白細胞計數≥11×109/L。除第 3 條為 3 分外，其余各條均為1 分，累積>4 分診斷成立[5]。
1.3.3 術后腸梗阻
表現為腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣及排便，可通過 X 線、B 超、CT 等影像學檢查確診。
1.3.4 吻合口漏
腹腔引流管有糞汁樣液體，B 超檢查可發現局部腹腔積液，經泛影葡胺瘺管造影可確診。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行分析。對有無并發癥患者進行 logistic 分析，建立 logistic 回歸模型，采用隨機數字表法從研究對象中隨機抽取 40 例患者作為回代樣本用以判斷結直腸癌術后并發癥 logistic 預測模型的效果[5]。對術后并發癥的相關因素首先進行單因素 logistic 回歸分析；然后以結直腸癌術后并發癥有無作為因變量、以單因素分析有統計學意義的因素作為自變量行Backward 法 logistic 多因素回歸分析，獲得 logistic 回歸預測模型。計算各個因素的比值比（OR）值及其 95% 置信區間（95%CI），并判斷回歸方程式的靈敏度及特異度。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共納入符合條件的患者 450 例，其中男 289 例，女 161 例；年齡為 28～97 歲。術前有合并癥者 128 例，其中合并糖尿病 26 例，合并心腦血管病 71 例，合并慢性阻塞性肺炎 33 例，合并肝硬化并門靜脈高壓 17 例。以上患者只存在 1 種術前合并癥者 109 例，存在 2 種或 2 種以上術前合并癥者 19 例。術后出現并發癥患者 67 例，其中出現 1 種并發癥者 50 例，出現 2 種及 2 種以上并發癥者 16 例，術后 30 d 內死亡患者 1 例。
2.2 單因素 logistic 回歸分析結果
單因素 logistic 回歸分析 45 個變量指標，結果顯示差異有統計學意義（P<0.05）即與結直腸癌術后并發癥有關的危險因素有 12 個（表 1），包括患者年齡高、合并糖尿病、合并心腦血管疾病、合并慢性阻塞性肺炎、無術前化療、ASA 分級高、手術持續時間長、TNM 分期晚、腫瘤分化程度低、主刀手術例數少、術中輸血及術前營養不良。
表1
450 例結直腸癌術后并發癥影響因素的單因素 logistic 回歸分析結果［例（%） ］
2.3 多因素 logistic 回歸分析結果
將單因素分析有統計學意義的 12 個因素進行多因素 logistic 回歸分析，結果表明，年齡高、術前伴糖尿病、術前伴心腦血管疾病、術前伴慢性阻塞性肺炎、無術前化療、ASA 分級高、手術持續時間長、TNM 分期晚、腫瘤分化程度低、主刀手術例數少、術中輸血、術前有營養不良是結直腸癌根治術后發生并發癥的危險因素（P<0.05），見表 2。
表2
結直腸癌術后并發癥影響因素的多因素 logistic 回歸分析結果
2.4 風險模型的評價
通過將包括 12 個危險因素與常數項建立的 logistic 回歸風險模型，以概率值 0.5 作為交界點，結果此模型判斷結直腸癌術后并發癥的靈敏度和特異度分別為 68.7%（46/67）和84.9%（325/383）；代入 40 例回代樣本，此模型判斷結直腸癌術后并發癥的靈敏度和特異度分別為 66.7%（18/27）和 84.6%（11/13）。
3 討論
結直腸癌為我國較為常見的胃腸道惡性腫瘤，其病死率及發病率呈上升趨勢，嚴重威脅著人們的生命與健康，手術治療是其目前主要的治療方式[6]。結直腸癌根治術后并發癥發生率較以前相比并未由于手術新技術的發展和患者圍手術期治療水平的提高而得到降低[7]，國內有大樣本研究[8]表明其術后并發癥發生率可達到 20.3%～25.3%。
結直腸癌術后并發癥通常包括術后出血（腹腔內出血、吻合口出血、應激性潰瘍）、感染（泌尿系統、肺部、切口、腹腔內）、吻合口相關并發癥（狹窄和漏）、器官嚴重功能不全、嚴重水電解質紊亂等[9]，其中術后吻合口漏發生率為 4%～15%[10]，骶前出血發生率為 2%～4.6%[11]，腸梗阻發生率為 0.6%～14%[12]，肺部感染發生率為 21.8%[13]，切口感染發生率為 5%～40%[14-15]，造口并發癥發生率為 33.1%[16-18]。由此表明，結直腸癌術后并發癥更具有其獨特性和復雜性[19-20]，一旦發生，臨床處理較為棘手，重癥者極易繼發多器官功能衰竭而危及生命，病死率較高[21]。因此，對結直腸癌手術前后可能發生的并發癥進行預判并作出科學評估顯得尤為重要。
本研究對與結直腸癌術后并發癥相關的主要危險因素進行分析并建立了 logistic 風險模型進行預測，單因素 logistic 分析結果顯示，年齡高、合并糖尿病、合并心腦血管病、合并慢性阻塞性肺炎、無術前化療、ASA 分級高、手術持續時間長、TNM 分期晚、腫瘤分化程度低、主刀手術例數少、術中輸血及術前營養不良與結直腸癌患者術后并發癥發生有關。進一步進行多因素 logistic 分析表明，年齡高、合并糖尿病、合并心腦血管疾病、合并慢性阻塞性肺炎、無術前化療、ASA 分級高、手術持續時間長、TNM 分期晚、腫瘤分化程度低、主刀手術例數少、術中輸血、術前營養不良這 12 個因素是結直腸癌術后并發癥發生的獨立危險因素，并以此建立了并發癥的預測模型，然后經回代樣本檢驗顯示該風險模型具有較好的靈敏度和特異度，說明了該模型能夠較為準確地反映出結直腸癌術后并發癥的發生情況。
總之，本研究的風險模型為預測結直腸癌術后并發癥提供了一種較為簡便的方法，為結直腸癌手術的風險評估提供了較為科學的依據，并且為降低結直腸癌術后并發癥發生率提供了具體的指標。然而本研究仍然為小范圍的多中心研究，還需要進行大量的臨床樣本研究，從而為更準確地減少并發癥提供指導。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：高銘全程負責試驗設計、試驗實施、數據分析和文章最后的寫作；戴剛主要參與課題的實施及數據的收集匯總；蔡卓瑋主要負責課題的數據整理和分析；蔡一亭主要參與課題的設計和數據的分析；費哲為為課題的總負責人，負責課題的經費支持、設計，文章的書寫和把關，對論文內容的真實性、數據的可靠性、結論的可信性負責。
倫理聲明：本研究通過了上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院倫理委員會審批（批文編號：CMEC-2020-KT-17）。
結直腸癌在我國的發病率呈逐年上升趨勢，手術治療依舊是首選治療方案，但其術后并發癥發生率仍是困擾臨床的常見問題，因此，應在結直腸癌手術前后對可能發生的并發癥進行預判并作出科學評估，做好相應處理，減少不必要的糾紛。于是本研究擬采用統計學的方法對結直腸癌術后并發癥的多種危險因素進行分析并建立一個并發癥風險評估模型。
1 臨床資料
1.1 病例選擇
選取崇明地區 3 家醫療機構（新華醫院崇明分院、堡鎮醫院、廟鎮醫院）2015 年 1 月至 2016 年 12 月期間行結直腸癌根治性手術的患者進行回顧性分析。病例入選標準：① 根據 ICD-9 編碼[1]查找首診為結直腸癌且住院行結直腸癌根治術并術后石蠟病理確診為結直腸癌患者；② 患者術前均常規進行全面體格檢查且資料完整，如實驗室檢查（血、尿、糞、凝血常規、生化全套、腫瘤標志物等）、心電圖、胸部和腹部影像學檢查（B 超、CT 或 MRI），421 例患者術前行腸鏡檢查并取活組織檢查獲得病理學確診，29 例患者經過術后病理確診。病例排除標準：① 有 2 次或 2 次以上行結直腸癌手術患者；② 僅單純行剖腹探查或回結腸吻合（短路手術）患者；③ 合并有大出血、消化道穿孔的急診手術患者。
1.2 研究方法
所有的臨床資料均以臨床原始病歷為主要參考，包括年齡、性別、營養狀況、手術方式、白細胞計數、總膽紅素、凝血酶原時間、血紅蛋白水平、白蛋白水平、糖尿病、心腦血管疾病、門靜脈高壓、慢性阻塞性肺炎、美國麻醉醫師協會（ASA）分級、術前化療、淋巴結清掃范圍、手術持續時間、術中失血量、輸血量、聯合臟器切除、手術醫師、主刀手術例數、腫瘤大小、部位、組織學分型、Dukes 分期等 45 項作為變量指標，將這些資料輸入 SPSS 19.0 統計學軟件并建立數據庫，通過電話隨訪方式了解患者出院后出現并發癥及存活情況，觀察的時間截點為術后 1 個月，規定術后 30 d 內死亡為手術死亡[2]。由于本研究死亡人數較少，將死亡看作是出現的嚴重并發癥，將其歸入術后并發癥分析。
1.3 并發癥分類及診斷標準
并發癥定義為術后 30 d 內發生的并發癥即近期并發癥，主要包括術后出血（應激性潰瘍、吻合口、腹腔內）、感染（切口、腹腔內、肺部、泌尿系統）、吻合口漏、術后腸梗阻、器官功能不全、心律失常、嚴重水電解質紊亂、術后精神障礙（譫妄、淡漠）、死亡等，部分并發癥的診斷標準如下。
1.3.1 腹腔內感染
① 術后發熱、腹痛、腹脹、明顯腹膜炎體征；② 腹腔引流或穿刺液細菌學培養陽性；③ 腹腔 B 超及 CT 檢查或再次手術證實。上述情況滿足其一即可診斷腹腔內感染灶的存在。
1.3.2 肺部感染
參照中華醫學會呼吸病學分會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》肺部感染診斷標準[3]和 Dilworth 關于腹部手術后肺部感染的評分式標準[4]：① 體溫≥38 ℃ 并持續24 h 以上；② 術后發生咳嗽、呼吸困難等；③ 膿痰增多；④ 肺部聞及濕羅音；⑤ 胸部 X 線平片有新的斑片狀陰影或肺不張表現；⑥ 白細胞計數≥11×109/L。除第 3 條為 3 分外，其余各條均為1 分，累積>4 分診斷成立[5]。
1.3.3 術后腸梗阻
表現為腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣及排便，可通過 X 線、B 超、CT 等影像學檢查確診。
1.3.4 吻合口漏
腹腔引流管有糞汁樣液體，B 超檢查可發現局部腹腔積液，經泛影葡胺瘺管造影可確診。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行分析。對有無并發癥患者進行 logistic 分析，建立 logistic 回歸模型，采用隨機數字表法從研究對象中隨機抽取 40 例患者作為回代樣本用以判斷結直腸癌術后并發癥 logistic 預測模型的效果[5]。對術后并發癥的相關因素首先進行單因素 logistic 回歸分析；然后以結直腸癌術后并發癥有無作為因變量、以單因素分析有統計學意義的因素作為自變量行Backward 法 logistic 多因素回歸分析，獲得 logistic 回歸預測模型。計算各個因素的比值比（OR）值及其 95% 置信區間（95%CI），并判斷回歸方程式的靈敏度及特異度。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共納入符合條件的患者 450 例，其中男 289 例，女 161 例；年齡為 28～97 歲。術前有合并癥者 128 例，其中合并糖尿病 26 例，合并心腦血管病 71 例，合并慢性阻塞性肺炎 33 例，合并肝硬化并門靜脈高壓 17 例。以上患者只存在 1 種術前合并癥者 109 例，存在 2 種或 2 種以上術前合并癥者 19 例。術后出現并發癥患者 67 例，其中出現 1 種并發癥者 50 例，出現 2 種及 2 種以上并發癥者 16 例，術后 30 d 內死亡患者 1 例。
2.2 單因素 logistic 回歸分析結果
單因素 logistic 回歸分析 45 個變量指標，結果顯示差異有統計學意義（P<0.05）即與結直腸癌術后并發癥有關的危險因素有 12 個（表 1），包括患者年齡高、合并糖尿病、合并心腦血管疾病、合并慢性阻塞性肺炎、無術前化療、ASA 分級高、手術持續時間長、TNM 分期晚、腫瘤分化程度低、主刀手術例數少、術中輸血及術前營養不良。
表1
450 例結直腸癌術后并發癥影響因素的單因素 logistic 回歸分析結果［例（%） ］
2.3 多因素 logistic 回歸分析結果
將單因素分析有統計學意義的 12 個因素進行多因素 logistic 回歸分析，結果表明，年齡高、術前伴糖尿病、術前伴心腦血管疾病、術前伴慢性阻塞性肺炎、無術前化療、ASA 分級高、手術持續時間長、TNM 分期晚、腫瘤分化程度低、主刀手術例數少、術中輸血、術前有營養不良是結直腸癌根治術后發生并發癥的危險因素（P<0.05），見表 2。
表2
結直腸癌術后并發癥影響因素的多因素 logistic 回歸分析結果
2.4 風險模型的評價
通過將包括 12 個危險因素與常數項建立的 logistic 回歸風險模型，以概率值 0.5 作為交界點，結果此模型判斷結直腸癌術后并發癥的靈敏度和特異度分別為 68.7%（46/67）和84.9%（325/383）；代入 40 例回代樣本，此模型判斷結直腸癌術后并發癥的靈敏度和特異度分別為 66.7%（18/27）和 84.6%（11/13）。
3 討論
結直腸癌為我國較為常見的胃腸道惡性腫瘤，其病死率及發病率呈上升趨勢，嚴重威脅著人們的生命與健康，手術治療是其目前主要的治療方式[6]。結直腸癌根治術后并發癥發生率較以前相比并未由于手術新技術的發展和患者圍手術期治療水平的提高而得到降低[7]，國內有大樣本研究[8]表明其術后并發癥發生率可達到 20.3%～25.3%。
結直腸癌術后并發癥通常包括術后出血（腹腔內出血、吻合口出血、應激性潰瘍）、感染（泌尿系統、肺部、切口、腹腔內）、吻合口相關并發癥（狹窄和漏）、器官嚴重功能不全、嚴重水電解質紊亂等[9]，其中術后吻合口漏發生率為 4%～15%[10]，骶前出血發生率為 2%～4.6%[11]，腸梗阻發生率為 0.6%～14%[12]，肺部感染發生率為 21.8%[13]，切口感染發生率為 5%～40%[14-15]，造口并發癥發生率為 33.1%[16-18]。由此表明，結直腸癌術后并發癥更具有其獨特性和復雜性[19-20]，一旦發生，臨床處理較為棘手，重癥者極易繼發多器官功能衰竭而危及生命，病死率較高[21]。因此，對結直腸癌手術前后可能發生的并發癥進行預判并作出科學評估顯得尤為重要。
本研究對與結直腸癌術后并發癥相關的主要危險因素進行分析并建立了 logistic 風險模型進行預測，單因素 logistic 分析結果顯示，年齡高、合并糖尿病、合并心腦血管病、合并慢性阻塞性肺炎、無術前化療、ASA 分級高、手術持續時間長、TNM 分期晚、腫瘤分化程度低、主刀手術例數少、術中輸血及術前營養不良與結直腸癌患者術后并發癥發生有關。進一步進行多因素 logistic 分析表明，年齡高、合并糖尿病、合并心腦血管疾病、合并慢性阻塞性肺炎、無術前化療、ASA 分級高、手術持續時間長、TNM 分期晚、腫瘤分化程度低、主刀手術例數少、術中輸血、術前營養不良這 12 個因素是結直腸癌術后并發癥發生的獨立危險因素，并以此建立了并發癥的預測模型，然后經回代樣本檢驗顯示該風險模型具有較好的靈敏度和特異度，說明了該模型能夠較為準確地反映出結直腸癌術后并發癥的發生情況。
總之，本研究的風險模型為預測結直腸癌術后并發癥提供了一種較為簡便的方法，為結直腸癌手術的風險評估提供了較為科學的依據，并且為降低結直腸癌術后并發癥發生率提供了具體的指標。然而本研究仍然為小范圍的多中心研究，還需要進行大量的臨床樣本研究，從而為更準確地減少并發癥提供指導。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：高銘全程負責試驗設計、試驗實施、數據分析和文章最后的寫作；戴剛主要參與課題的實施及數據的收集匯總；蔡卓瑋主要負責課題的數據整理和分析；蔡一亭主要參與課題的設計和數據的分析；費哲為為課題的總負責人，負責課題的經費支持、設計，文章的書寫和把關，對論文內容的真實性、數據的可靠性、結論的可信性負責。
倫理聲明：本研究通過了上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院倫理委員會審批（批文編號：CMEC-2020-KT-17）。
