引用本文： 高峰畏, 吳泓, 趙欣, 龔杰. 腹腔鏡肝切除術中肝靜脈出血的原因分析及防治原則. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(6): 675-678. doi: 10.7507/1007-9424.202004088 復制
在精準外科已經成為全球外科發展方向的背景下，腹腔鏡技術近十年來得到長足發展。腹腔鏡肝臟切除術（laparoscopic hepatectomy，LH）已經非常廣泛地運用于肝臟外科，如果能把握好適應證，療效已經達到甚至優于傳統開放手術[1-3]。肝臟是人體最大的實質臟器，位置深在固定，在腔鏡下難以牽拉暴露，且腔鏡器械操作較為局限，導致在腔鏡下行肝切除術需要更高的技巧，術中出血尤其是靜脈的出血更難以暴露、控制和處理[4-5]。肝靜脈系統包括肝左中右3支靜脈主干及其屬支，以及肝短血管，具有管壁薄軟且埋藏于相對質硬的肝實質內、管徑大、距靜脈主干近、分支多且細、無靜脈瓣、管壁彈性差不易收縮、處理空間小等特點[6-7]。因此，肝靜脈系統的出血是整個 LH 的難點和危險點。肝臟三套血管系統均可能出現術中出血，由于肝動脈和門靜脈系統的出血預防和處理相對簡單，本文不作討論。筆者現結合近 5 年學習和工作的經歷，結合相關文獻，僅對肝靜脈系統出血的原因和防治原則進行闡述和討論。
1 影響肝靜脈系統出血的因素
肝靜脈系統易于出血的客觀因素：① 靜脈主干距腔靜脈主干近、回血量大；② 靜脈壁軟薄，與肝實質質地差異太大；③ 細小分支多且彈性差，血管壁“篩孔”出血難以自限；④ 逆向牽拉分支容易撕裂主干；⑤ 肝靜脈根部在腔鏡下難于提前控制；⑥ 腔鏡下無直觀全面的視野，且沒有直接的觸感，容易在實質內迷失方向；⑦ 鏡頭角度固定，容易誤傷視野盲區的靜脈[7-9]。主觀因素：① 肝實質內靜脈和肝短靜脈在處理時，往往暴露的長度較短；② 暴露需要助手和主刀合作完成，配合力道難以協調控制，造成靜脈撕扯；③ 術前對于肝靜脈屬支往往評估不到位；④ 器械角度固定，容易在處理靜脈時造成張力；⑤ 靜脈壁薄且殘端短，結扎夾容易脫落；⑥ 鏡下的縫合打結等操作，靈活性較差，容易加重出血[8-10]。綜合以上的因素，腹腔鏡下的肝靜脈容易出現嚴重的出血，很難通過提高技術完全杜絕。
2 肝靜脈出血應對原則
LH 術中發生肝靜脈出血后，無法通過雙手直接控制出血，若出血量大，視野迅速模糊，快速吸引又會導致氣腹塌陷，手術視野和腹腔壓力都更加不利于控制出血，處理難度以及手術風險直線上升，還要擔心氣體栓塞、肝門阻斷時間過長等問題，術者壓力更大。因此，鏡下肝靜脈的出血，重在預防，一旦出現，需要冷靜評估以及處理。
2.1 肝靜脈出血的預防
鏡下肝靜脈出血的預防，優于出血后再處理，而且術中出現的靜脈損傷，絕大部分是可通過術前充分的評估、術中仔細辨認及精細操作來避免的。
2.1.1 術前
通過影像學檢查、三維重建等技術，充分評估病灶及周圍血管的關系，制定手術方案及入路，并通過三維可視化技術模擬切肝，術中需要離斷其毗鄰的靜脈時，要制定損傷處理預案[11-12]。如果病灶緊鄰、壓迫或侵犯肝靜脈主干或根部，要對術中的各種意外情況、術者及助手腔鏡技術作充分的評估，如果對可能出現的意外情況沒有把握，果斷選擇開腹完成手術[13-14]。術者對肝內解剖、肝實質及肝靜脈組織特性要有深刻的理解，要掌握特殊質地肝實質（肝硬變、脂肪肝、淤膽、炎癥水腫等）的離斷技術。
2.1.2 術中
術中超聲定位和三維可視化技術的應用可以個體化了解肝內解剖，尤其是靜脈走行及關系；需與麻醉醫生溝通控制中心靜脈壓、選擇合適的阻斷方式以保持術區干凈[15-16]，必要時可采用陳氏簡易全肝血流阻斷技術，它能達到近似全肝血流阻斷的效果[17]；輕柔牽拉暴露；選用趁手的斷肝工具，筆者推薦超聲刀或超聲吸引刀（CUSA）[18]；采用小步快走的方式避免或減輕術中肝靜脈損傷；斷肝的順序是全面由淺入深、局部從頭到足，避免隧道式操作；優先操作張力高的部位、平穩緩慢推進；在遠離主干處離斷分支靜脈；將靜脈周圍肝實質盡量離斷并游離足夠長度，明確視野盲區有無靜脈屬支，在低張力情況下完成夾閉和離斷；斷肝同時對創面的小出血點及時進行止血（推薦工具：百克鉗、射頻止血器等）[19-21]。
2.2 肝靜脈出血影響因素的調控
當破口大小固定時，影響出血的因素可以通過泊肅葉公式 Qv=ΔP/Z（適用于黏滯流體在管腔內的流動）來討論，其中 Qv 反映出血速度，ΔP 為壓力差（≈中心靜脈壓–氣腹壓–局部壓力），Z 代表流阻（流體流動時的阻滯程度）。Z 為固定值，降低中心靜脈壓、增加氣腹壓及局部壓力就能降低出血速度[22-23]。具體的措施包括以下幾個方面。① 調控中心靜脈壓：目前控制中心靜脈壓的標準尚不統一，常用方法包括調整體位（頭高腳低 15°）、術中限制補液、利尿及使用血管活性藥物擴外周血管將中心靜脈壓控制在 5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kP）以內，同時維持動脈收縮壓≥90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或平均動脈壓≥60 mm Hg，也有研究[24-26]報道通過肝下下腔靜脈阻斷能夠獲得低中心靜脈壓。由于中心靜脈壓的測量值會受到氣腹、體位等因素影響，所以筆者主要通過觀察肝后腔靜脈及肝靜脈的充盈程度來判斷：以靜脈不充盈，并隨右心房的舒縮頻率扇動為宜。② 調控氣腹壓：當調控氣腹壓與中心靜脈壓相當時，出血量最少，過低時出血嚴重，影響視野并造成失血量增加，過高時氣體栓塞的風險增加。筆者術中氣腹壓的短暫調節范圍是 8～16 mm Hg，所以 LH 術中解剖顯露肝靜脈及控制出血明顯優于開放肝切除術[27]。③ 調節局部壓力：術中出血時，調節中心靜脈壓及氣腹壓均存在滯后性，需通過及時調節局部壓力來控制出血或氣體栓塞的發生，包括局部血凝塊形成、局部填塞止血紗等等，筆者一般根據破口情況放置大小不同的止血紗輕壓于破口處，再輕壓濕紗條，壓力以封堵住破口且以不加重破口為宜。該方法能有效降低出血及氣體栓塞的風險，為從容暴露和處理爭取時間和空間。對于總體壓力控制而言，筆者傾向于盡量減小血管內外壓力差，以避免靜脈出血影響視野，達到快速有效的暴露進而止血的目的。氣腹時使用的 CO2 氣體的溶解度高，容易在肺循環時彌散排出，且發生靜脈破口后迅速用濕止血紗封堵破口，避免了持續大量 CO2 進入靜脈系統，所以發生嚴重 CO2 氣體栓塞的情況較為罕見[28-29]。筆者所經歷手術中并未遇見過典型氣體栓塞的病例，僅 1 例患者在肝靜脈主干破裂情況下出現了：動脈血氣分析顯示酸中毒，CO2 分壓顯著升高，高達 90 mm Hg 以上，該癥狀并未予以特殊處理，隨著破口的及時處理，情況得到迅速改善。但也有學者報道氣體栓塞的發生率較高，并且死亡率也較高，在腹腔鏡肝切除術中應引起重視[29-30]。
2.3 肝靜脈出血的終末處理
盡管隨著器械的升級及手術技術的成熟，LH 的安全性正逐步提高，但在切肝過程中遭遇靜脈血管破裂出血的情況仍可能發生，若處理不當可造成腹腔鏡手術失敗而中轉開腹，甚至危及患者安全。
如果術中發生了血管破裂出血，需根據出血的部位、顏色是否較暗、是否呈“脈沖狀”涌出、完全阻斷入肝血流后是否停止或更明顯等特點，迅速準確地判斷出血的系統[7, 8-10]。如為肝靜脈的出血，首先需要評估的不是損傷程度，而是當前靜脈的出血速度，因為破口大小并不是影響后續處理難度的最大因素，出血速度才是。當然，在大部分情況下破口大小和出血速度成正比，但是每臺手術靜脈內外的實際壓力差不同，所以個體差異較大。筆者曾在術中誤將肝左靜脈靠近根部橫斷，但幾乎沒有持續出血，只用大塊止血紗壓迫暫時處理，待標本移除后、操作空間充裕且暴露充分時，再進行鏡下縫合處理。絕大部分的術中靜脈出血通過壓迫、調整壓力差等方式均能有效控制。應將周圍肝實質離斷，做到充分顯露，明確血管類型、大小、走行、分支情況、破口位置、大小等，否則立即從容中轉開腹止血[7, 9]。如果采用上述方式不能有效控制出血，直接鉗夾或者直接縫合就成為最后手段，不建議腔鏡技術不夠過硬、腔鏡經驗不夠豐富或助手配合不夠默契的團隊選擇，因為鉗夾控制出血后需要單手縫合，可能因為助手牽拉、患者呼吸動度甚至自己雙手協調等原因造成更嚴重的二次損害，加重術中出血及處理的難度[31-32]。這種情況不能勉強，應迅速以紗布壓榨后盡快開腹止血。
鏡下肝靜脈出血的處理主要有以下兩種情況：① 能通過止血紗壓迫、降低血管內外壓力差有效控制住出血，從容將出血血管充分暴露，這種情況下根據實際情況選擇夾閉止血或縫合止血，處理過程中遵循視野好、張力低、速度慢和動作輕的原則，該情況下的處理相對較為簡單。② 出血兇猛，只能通過手術器械直接壓迫或鉗夾等操作才能控制出血。通常這時候由助手暴露視野，主刀左手控制出血，右手完成止血。操作要點：① 左手指關節保持緊張、腕關節稍放松，讓手術器械牢固夾閉或壓迫出血點的同時，不會因為呼吸動度產生相對位移或助手暴露力度不均勻影響出血控制效果甚至造成二次損傷；② 將出血點處的血管適當游離暴露后，可采用結扎夾或縫合的方式做確切的終末處理。縫合采用 5-0 或 6-0 血管線，長度 10 cm 左右，根據出血位置及角度，單手調針進行縫合。對比較細小的分支破裂出血，可縫合部分肝實質將其完全縫閉，對于主干側壁的破口，應避免縫扎過多血管壁造成狹窄。縫合過程中，助手可輕提線尾保持適當張力以進一步控制出血及暴露縫合視野。
筆者摸索出了一種“紐扣縫合”法，適用于組織張力較小時的血管縫合。具體做法：選用 5-0 或 6-0 的 PDS-Ⅱ縫線（摩擦力較血管線大，不易松脫）[33-34]，長度 10 cm 以內，末端 3 個結重疊一起，以保證線尾不能通過針道，縫合2～3針后單手即可輕易收緊，縫合完成后回縫2針并與前一針的縫線盤繞 3 次收緊，無需打結，縫線殘端留 3 cm 左右。經筆者試驗，“紐扣縫合”在體外縫合豬肝靜脈后，通過注水給壓至 50 cm H2O 并無滑脫和滲漏跡象，在術中觀察 2 h 以上，縫合并無松動出血。該縫合方式的特點：① 無需打結，要求縫合空間小；② 無需助手牽拉線尾，單手可輕易進行，能迅速有效控制出血，減少撕扯和切割風險；③ 減少打結壓線等操作，減少二次損傷；④ 可作為出血的臨時控制手段，待處理條件更好時再加做更牢固的終末處理；⑤ 目前只建議用于縫合張力較小的靜脈出血；⑥ 需術中提前制備，可能出現浪費。
也有學者[35-36]對縫合時視野及角度的選擇，做了較為系統的研究。縫合時，盡量選擇自己熟悉的操作方式來完成，整個過程輕柔緩慢有序，避免將問題嚴重化。
綜上所述，肝靜脈的出血目前仍是 LH 術中最危險最棘手的問題之一，但隨著放射影像技術、術中超聲技術和三維可視化技術在術前術中的廣泛應用，外科醫生對肝內解剖的認識更加深刻；隨著腹腔鏡技術在各類外科疾病中的廣泛推廣，外科醫生的腔鏡手術經驗得以累積、技術得以提高；隨著相關手術器械及能量平臺的發展，手術操作更便捷、手術視野更清晰。基于以上各種因素，LH 術中肝靜脈的出血在預防及處理技術上還會不斷進步，終將達到甚至超越開放手術的水平。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：高峰畏負責撰寫文章；吳泓參與工作指導及文章修改；趙欣和龔杰參與了相關文獻查閱及部分內容的撰寫。
在精準外科已經成為全球外科發展方向的背景下，腹腔鏡技術近十年來得到長足發展。腹腔鏡肝臟切除術（laparoscopic hepatectomy，LH）已經非常廣泛地運用于肝臟外科，如果能把握好適應證，療效已經達到甚至優于傳統開放手術[1-3]。肝臟是人體最大的實質臟器，位置深在固定，在腔鏡下難以牽拉暴露，且腔鏡器械操作較為局限，導致在腔鏡下行肝切除術需要更高的技巧，術中出血尤其是靜脈的出血更難以暴露、控制和處理[4-5]。肝靜脈系統包括肝左中右3支靜脈主干及其屬支，以及肝短血管，具有管壁薄軟且埋藏于相對質硬的肝實質內、管徑大、距靜脈主干近、分支多且細、無靜脈瓣、管壁彈性差不易收縮、處理空間小等特點[6-7]。因此，肝靜脈系統的出血是整個 LH 的難點和危險點。肝臟三套血管系統均可能出現術中出血，由于肝動脈和門靜脈系統的出血預防和處理相對簡單，本文不作討論。筆者現結合近 5 年學習和工作的經歷，結合相關文獻，僅對肝靜脈系統出血的原因和防治原則進行闡述和討論。
1 影響肝靜脈系統出血的因素
肝靜脈系統易于出血的客觀因素：① 靜脈主干距腔靜脈主干近、回血量大；② 靜脈壁軟薄，與肝實質質地差異太大；③ 細小分支多且彈性差，血管壁“篩孔”出血難以自限；④ 逆向牽拉分支容易撕裂主干；⑤ 肝靜脈根部在腔鏡下難于提前控制；⑥ 腔鏡下無直觀全面的視野，且沒有直接的觸感，容易在實質內迷失方向；⑦ 鏡頭角度固定，容易誤傷視野盲區的靜脈[7-9]。主觀因素：① 肝實質內靜脈和肝短靜脈在處理時，往往暴露的長度較短；② 暴露需要助手和主刀合作完成，配合力道難以協調控制，造成靜脈撕扯；③ 術前對于肝靜脈屬支往往評估不到位；④ 器械角度固定，容易在處理靜脈時造成張力；⑤ 靜脈壁薄且殘端短，結扎夾容易脫落；⑥ 鏡下的縫合打結等操作，靈活性較差，容易加重出血[8-10]。綜合以上的因素，腹腔鏡下的肝靜脈容易出現嚴重的出血，很難通過提高技術完全杜絕。
2 肝靜脈出血應對原則
LH 術中發生肝靜脈出血后，無法通過雙手直接控制出血，若出血量大，視野迅速模糊，快速吸引又會導致氣腹塌陷，手術視野和腹腔壓力都更加不利于控制出血，處理難度以及手術風險直線上升，還要擔心氣體栓塞、肝門阻斷時間過長等問題，術者壓力更大。因此，鏡下肝靜脈的出血，重在預防，一旦出現，需要冷靜評估以及處理。
2.1 肝靜脈出血的預防
鏡下肝靜脈出血的預防，優于出血后再處理，而且術中出現的靜脈損傷，絕大部分是可通過術前充分的評估、術中仔細辨認及精細操作來避免的。
2.1.1 術前
通過影像學檢查、三維重建等技術，充分評估病灶及周圍血管的關系，制定手術方案及入路，并通過三維可視化技術模擬切肝，術中需要離斷其毗鄰的靜脈時，要制定損傷處理預案[11-12]。如果病灶緊鄰、壓迫或侵犯肝靜脈主干或根部，要對術中的各種意外情況、術者及助手腔鏡技術作充分的評估，如果對可能出現的意外情況沒有把握，果斷選擇開腹完成手術[13-14]。術者對肝內解剖、肝實質及肝靜脈組織特性要有深刻的理解，要掌握特殊質地肝實質（肝硬變、脂肪肝、淤膽、炎癥水腫等）的離斷技術。
2.1.2 術中
術中超聲定位和三維可視化技術的應用可以個體化了解肝內解剖，尤其是靜脈走行及關系；需與麻醉醫生溝通控制中心靜脈壓、選擇合適的阻斷方式以保持術區干凈[15-16]，必要時可采用陳氏簡易全肝血流阻斷技術，它能達到近似全肝血流阻斷的效果[17]；輕柔牽拉暴露；選用趁手的斷肝工具，筆者推薦超聲刀或超聲吸引刀（CUSA）[18]；采用小步快走的方式避免或減輕術中肝靜脈損傷；斷肝的順序是全面由淺入深、局部從頭到足，避免隧道式操作；優先操作張力高的部位、平穩緩慢推進；在遠離主干處離斷分支靜脈；將靜脈周圍肝實質盡量離斷并游離足夠長度，明確視野盲區有無靜脈屬支，在低張力情況下完成夾閉和離斷；斷肝同時對創面的小出血點及時進行止血（推薦工具：百克鉗、射頻止血器等）[19-21]。
2.2 肝靜脈出血影響因素的調控
當破口大小固定時，影響出血的因素可以通過泊肅葉公式 Qv=ΔP/Z（適用于黏滯流體在管腔內的流動）來討論，其中 Qv 反映出血速度，ΔP 為壓力差（≈中心靜脈壓–氣腹壓–局部壓力），Z 代表流阻（流體流動時的阻滯程度）。Z 為固定值，降低中心靜脈壓、增加氣腹壓及局部壓力就能降低出血速度[22-23]。具體的措施包括以下幾個方面。① 調控中心靜脈壓：目前控制中心靜脈壓的標準尚不統一，常用方法包括調整體位（頭高腳低 15°）、術中限制補液、利尿及使用血管活性藥物擴外周血管將中心靜脈壓控制在 5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kP）以內，同時維持動脈收縮壓≥90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或平均動脈壓≥60 mm Hg，也有研究[24-26]報道通過肝下下腔靜脈阻斷能夠獲得低中心靜脈壓。由于中心靜脈壓的測量值會受到氣腹、體位等因素影響，所以筆者主要通過觀察肝后腔靜脈及肝靜脈的充盈程度來判斷：以靜脈不充盈，并隨右心房的舒縮頻率扇動為宜。② 調控氣腹壓：當調控氣腹壓與中心靜脈壓相當時，出血量最少，過低時出血嚴重，影響視野并造成失血量增加，過高時氣體栓塞的風險增加。筆者術中氣腹壓的短暫調節范圍是 8～16 mm Hg，所以 LH 術中解剖顯露肝靜脈及控制出血明顯優于開放肝切除術[27]。③ 調節局部壓力：術中出血時，調節中心靜脈壓及氣腹壓均存在滯后性，需通過及時調節局部壓力來控制出血或氣體栓塞的發生，包括局部血凝塊形成、局部填塞止血紗等等，筆者一般根據破口情況放置大小不同的止血紗輕壓于破口處，再輕壓濕紗條，壓力以封堵住破口且以不加重破口為宜。該方法能有效降低出血及氣體栓塞的風險，為從容暴露和處理爭取時間和空間。對于總體壓力控制而言，筆者傾向于盡量減小血管內外壓力差，以避免靜脈出血影響視野，達到快速有效的暴露進而止血的目的。氣腹時使用的 CO2 氣體的溶解度高，容易在肺循環時彌散排出，且發生靜脈破口后迅速用濕止血紗封堵破口，避免了持續大量 CO2 進入靜脈系統，所以發生嚴重 CO2 氣體栓塞的情況較為罕見[28-29]。筆者所經歷手術中并未遇見過典型氣體栓塞的病例，僅 1 例患者在肝靜脈主干破裂情況下出現了：動脈血氣分析顯示酸中毒，CO2 分壓顯著升高，高達 90 mm Hg 以上，該癥狀并未予以特殊處理，隨著破口的及時處理，情況得到迅速改善。但也有學者報道氣體栓塞的發生率較高，并且死亡率也較高，在腹腔鏡肝切除術中應引起重視[29-30]。
2.3 肝靜脈出血的終末處理
盡管隨著器械的升級及手術技術的成熟，LH 的安全性正逐步提高，但在切肝過程中遭遇靜脈血管破裂出血的情況仍可能發生，若處理不當可造成腹腔鏡手術失敗而中轉開腹，甚至危及患者安全。
如果術中發生了血管破裂出血，需根據出血的部位、顏色是否較暗、是否呈“脈沖狀”涌出、完全阻斷入肝血流后是否停止或更明顯等特點，迅速準確地判斷出血的系統[7, 8-10]。如為肝靜脈的出血，首先需要評估的不是損傷程度，而是當前靜脈的出血速度，因為破口大小并不是影響后續處理難度的最大因素，出血速度才是。當然，在大部分情況下破口大小和出血速度成正比，但是每臺手術靜脈內外的實際壓力差不同，所以個體差異較大。筆者曾在術中誤將肝左靜脈靠近根部橫斷，但幾乎沒有持續出血，只用大塊止血紗壓迫暫時處理，待標本移除后、操作空間充裕且暴露充分時，再進行鏡下縫合處理。絕大部分的術中靜脈出血通過壓迫、調整壓力差等方式均能有效控制。應將周圍肝實質離斷，做到充分顯露，明確血管類型、大小、走行、分支情況、破口位置、大小等，否則立即從容中轉開腹止血[7, 9]。如果采用上述方式不能有效控制出血，直接鉗夾或者直接縫合就成為最后手段，不建議腔鏡技術不夠過硬、腔鏡經驗不夠豐富或助手配合不夠默契的團隊選擇，因為鉗夾控制出血后需要單手縫合，可能因為助手牽拉、患者呼吸動度甚至自己雙手協調等原因造成更嚴重的二次損害，加重術中出血及處理的難度[31-32]。這種情況不能勉強，應迅速以紗布壓榨后盡快開腹止血。
鏡下肝靜脈出血的處理主要有以下兩種情況：① 能通過止血紗壓迫、降低血管內外壓力差有效控制住出血，從容將出血血管充分暴露，這種情況下根據實際情況選擇夾閉止血或縫合止血，處理過程中遵循視野好、張力低、速度慢和動作輕的原則，該情況下的處理相對較為簡單。② 出血兇猛，只能通過手術器械直接壓迫或鉗夾等操作才能控制出血。通常這時候由助手暴露視野，主刀左手控制出血，右手完成止血。操作要點：① 左手指關節保持緊張、腕關節稍放松，讓手術器械牢固夾閉或壓迫出血點的同時，不會因為呼吸動度產生相對位移或助手暴露力度不均勻影響出血控制效果甚至造成二次損傷；② 將出血點處的血管適當游離暴露后，可采用結扎夾或縫合的方式做確切的終末處理。縫合采用 5-0 或 6-0 血管線，長度 10 cm 左右，根據出血位置及角度，單手調針進行縫合。對比較細小的分支破裂出血，可縫合部分肝實質將其完全縫閉，對于主干側壁的破口，應避免縫扎過多血管壁造成狹窄。縫合過程中，助手可輕提線尾保持適當張力以進一步控制出血及暴露縫合視野。
筆者摸索出了一種“紐扣縫合”法，適用于組織張力較小時的血管縫合。具體做法：選用 5-0 或 6-0 的 PDS-Ⅱ縫線（摩擦力較血管線大，不易松脫）[33-34]，長度 10 cm 以內，末端 3 個結重疊一起，以保證線尾不能通過針道，縫合2～3針后單手即可輕易收緊，縫合完成后回縫2針并與前一針的縫線盤繞 3 次收緊，無需打結，縫線殘端留 3 cm 左右。經筆者試驗，“紐扣縫合”在體外縫合豬肝靜脈后，通過注水給壓至 50 cm H2O 并無滑脫和滲漏跡象，在術中觀察 2 h 以上，縫合并無松動出血。該縫合方式的特點：① 無需打結，要求縫合空間小；② 無需助手牽拉線尾，單手可輕易進行，能迅速有效控制出血，減少撕扯和切割風險；③ 減少打結壓線等操作，減少二次損傷；④ 可作為出血的臨時控制手段，待處理條件更好時再加做更牢固的終末處理；⑤ 目前只建議用于縫合張力較小的靜脈出血；⑥ 需術中提前制備，可能出現浪費。
也有學者[35-36]對縫合時視野及角度的選擇，做了較為系統的研究。縫合時，盡量選擇自己熟悉的操作方式來完成，整個過程輕柔緩慢有序，避免將問題嚴重化。
綜上所述，肝靜脈的出血目前仍是 LH 術中最危險最棘手的問題之一，但隨著放射影像技術、術中超聲技術和三維可視化技術在術前術中的廣泛應用，外科醫生對肝內解剖的認識更加深刻；隨著腹腔鏡技術在各類外科疾病中的廣泛推廣，外科醫生的腔鏡手術經驗得以累積、技術得以提高；隨著相關手術器械及能量平臺的發展，手術操作更便捷、手術視野更清晰。基于以上各種因素，LH 術中肝靜脈的出血在預防及處理技術上還會不斷進步，終將達到甚至超越開放手術的水平。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：高峰畏負責撰寫文章；吳泓參與工作指導及文章修改；趙欣和龔杰參與了相關文獻查閱及部分內容的撰寫。